INTRODUÇÃO

A artroscopia total do quadril (ATQ) é um dos procedimento ortopédicos mais comuns nos Estados Unidos, com aproximadamente 300 mil cirurgias realizadas anualmente e cujos números devem aumentar com o envelhecimento da população.¹ Na era dos protocolos fast-track para artroplastias totais, não parece haver um padrão-ouro para o manejo da dor no pós-operatório.¹

O bloqueio do quadrado lombar (BQL) foi descrito pela primeira vez em 2007 como bloqueio posterior do plano transverso abdominal (PTA) para analgesia satisfatória pós-abdominoplastia.² Existem muitas técnicas de BQL, com a deposição do anestésico local lateral, posterior ou anteriormente (transmuscular) ao músculo quadrado lombar.³

Desde a descrição inicial, o BQL tem sido usado para analgesia pós-operatória de cirurgias abdominais, incluindo cesarianas, herniorrafia inguinal e laparotomia.^{4 - 6} Além disso, existem relatos de casos de analgesia pós-operatória satisfatória após ATQ.^{7 - 11} Em pacientes submetidos à hemiartroplastia para fratura de colo do fêmur, o BQL lateral obteve escores de Escala Visual Analógica (EVA) de dor mais baixos, e consumo menor de opioide comparado ao bloqueio do nervo femoral.¹² Os possíveis mecanismos de ação subjacentes do BQL levando à analgesia de quadril podem ser por conta da dispersão do anestésico local para as raízes nervosas e ramos do plexo lombar.^{13 - 15}

OBJETIVO

Avaliar os efeitos clínicos na analgesia de pacientes submetidos ao bloqueio posterior do quadrado lombar no pré-operatório de artroplastia total de quadril primária, considerando-se o consumo de opioide e o escore da escala visual analógica de dor.

MÉTODOS

Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (300000976) de acordo com a Declaração de Helsinki. Os registros de cobrança hospitalares de nossa instituição, a University of Alabama, em Birmingham, foram utilizados para localizar todas as artroplastias totais do quadril, realizadas entre 1^ode janeiro de 2017 e 31 de março de 2018, por meio dos códigos do Sistema de Codificação de Procedimento da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (SCP CID-10). A busca identificou 559 casos, e a amostragem aleatória foi usada para selecionar os pacientes. Os casos submetidos à revisão de ATQ, à abordagem anterior para ATQ e aos BQL no pós-operatório foram excluídos, permanecendo somente 355 pacientes submetidos à ATQ primária, com ou sem BQL posterior antes da cirurgia. Além disso, 117 pacientes com dados incompletos foram excluídos do estudo, permanecendo 238 prontuários analisados.

O presente estudo comparou pacientes submetidos ao BQL posterior antes de ATQ primária com pacientes submetidos à ATQ primária sem bloqueio. Dados referentes ao tipo de anestesia usado, presença ou ausência de BQL posterior, momento de admissão na unidade de recuperação pós-anestésica (RPA) e momento de alta da RPA também foram coletados. Os escores de dor da EVA de zero a 10, no pós-operatório durante a internação, e o consumo de opioide, durante a internação, foram coletados até 48 horas após cirurgia nos seguintes momentos: admissão na RPA, alta da RPA, 24, e 48 horas após o início da cirurgia. O consumo total de opioide foi convertido em unidades equivalentes (mg) de morfina oral. Os escores EVA de dor mais próximos aos momentos de interesse foram coletados. O desfecho primário do estudo foi o consumo de opioide nas 24 horas do pós-operatório. Os desfechos secundários incluídos foram consumo de opioide no intraoperatório, na RPA e nas 48 horas do pós-operatório; escores da EVA de dor na admissão e alta da RPA, 12, e 48 horas do pós-operatório; e tempo de permanência na RPA.

Os BQL posteriores foram realizados na área pré-operatória de bloqueio em decúbito lateral, com monitorização padrão de oximetria de pulso, monitor de pressão arterial não invasiva e eletrocardiograma. Foi utilizada sonda curvilínea de baixa frequência ( Figura 1 ), para o BQL posterior, usando abordagem lateromedial, em plano, com 20mL de bupivacaína 0,25% com adrenalina na concentração de 1:400. Os pacientes foram, então, submetidos à ATQ, sob anestesia geral ou raquianestesia.

EO: external oblique ; IO: internal oblique ; TA: transversus abdominis ; QL: quadratus lumborum .

Figura 1 Abordagem guiada por ultrassom para bloqueio do quadrado lombar posterior. A seta branca indica a borda posterior do músculo quadrado lombar 

Todas as variáveis demográficas e clínicas com medidas contínuas foram expressas como médias e desvios padrão; variáveis categóricas foram expressas em proporções. Para dados de distribuição não normal, foi usado o programa NPAR1WAY SAS para testes não paramétricos para realizar análise de variância padrão. Os tamanhos desiguais de amostra foram ajustados para maximizar o poder estatístico. A distribuição das variáveis contínuas foi estudada usando o teste Kolmogorov-Smirnov. Para dados com distribuição normal, a Análise de Variância (ANOVA) one-way e o teste t de Student foram usados para comparar os grupos de dados. Foram usados o teste Kruskal-Wallis e o teste de Wilcoxon para comparar dados que geralmente não apresentam distribuição normal. O teste χ² e o teste exato de Fisher foram usados para analisar as variáveis categóricas. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p≤0,05 (bicaudal) para todas as comparações. O teste t de Student e a ANOVA foram usados para comparar o consumo de opioide, os escores EVA e tempo de permanência na RPA.

RESULTADOS

O estudo avaliou 238 pacientes, sendo 79 submetidos ao BQL e 159 não submetidos ao bloqueio. Para os pacientes submetidos ao bloqueio posterior do quadrado lombar, a dose total equivalente de morfina oral (mg) consumida em 24 horas foi 53,82mg±37,41, em comparação ao Grupo Controle, em que foi de 77,59mg±58,42 (média± desvio padrão − DP), com p=0,0011. Os valores de opioide necessários foram significativamente menores para os pacientes submetidos ao BQL, de forma consistente em cada momento estudado: intraoperatório (13,06mg±14,71 versus 25,09mg±22,50; p<0,001), na RPA (4,50mg±8,05 versus 8,70mg±9,76; p=0,0012), e nas 48 horas (83,07mg±53,78 versus 131,51mg±159,54; p=0,0093) ( Tabelas 1 a 3 ; Figura 2 ). O consumo de opioides foi significativamente menor em todos os momentos estudados ao se analisarem os pacientes por subgrupo de raquianestesia, ou anestesia geral durante o procedimento cirúrgico.

RPA: recuperação pós-anestésica; BQL: bloqueio do quadrado lombar.

Figura 2 Consumo total de opioide em unidades equivalentes de morfina oral (mg) em diferentes momentos para pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (com barras de erro padrão) 

No grupo submetido a bloqueio, os escores de dor segundo a EVA referidos pelos pacientes foram menores na admissão à RPA (1,13 versus 2,65; p=0,0012), na alta da RPA (1,20 versus 2,74; p<0,0001) e 12 horas após a cirurgia (2,54 versus 4,12; p=0,0021) ( Tabelas 4 a 6 ). Não houve diferenças significativas nas escalas de dor nas 24 horas (4,56 versus 4,22; p=0,359) ou 48 horas (4,11 versus 3,95; p=0,704) pós-operatórias ( Figura 3 ). A EVA foi significativamente menor na admissão na RPA, na alta da RPA e nas 12 horas após a cirurgia, quando os pacientes foram analisados por subgrupo em termos de raquianestesia ou anestesia geral durante o procedimento cirúrgico ( Tabela 2 ). O tempo de permanência na RPA para pacientes submetidos à ATQ sob anestesia geral foi significativamente menor para o grupo submetido ao BQL em comparação ao controle ( Tabela 7 , Figura 4 ).

EVA: Escala Visual Analógica; BQL: bloqueio do quadrado lombar; RPA: recuperação pós-anestésica.

Figura 3 Pontuação na Escala Visual Analógica de dor no pós-operatório, em diferentes momentos, para pacientes submetidos à artroplastia total de quadril (com barras de erro padrão) 

RPA: recuperação pós-anestésica; BQL: bloqueio do quadrado lombar.

Figura 4 Tempo de permanência na unidade de recuperação pós-anestésica (minutos) para pacientes submetidos à artroplastia total de quadril (com barras de erro padrão) 

DISCUSSÃO

Estudamos os efeitos do BQL posterior pré-operatório na ATQ primária, especialmente em relação ao consumo total de opioide, e observamos que os pacientes que receberam tal bloqueio em ambos os subconjuntos (anestesia geral ou raquianestesia) tiveram consumo de opioide significativamente menor em comparação aos controle. Além disso, a pontuação na EVA de dor no grupo BQL em ambos os subconjuntos foram significativamente menores durante a permanência na RPA (admissão e alta) e no período inicial de 12 horas. É interessante a observação de que os escores da EVA não foram significativamente diferentes nas 24 horas e 48 horas entre os dois grupos. O estudo corrobora a evidência existente de que o BQL resulta em analgesia após ATQ.^{7 - 12} O menor consumo de opioide pode ter contribuído para o menor tempo de permanência na RPA observado no grupo com BQL posterior.

Na nossa instituição, realizamos BQL posterior para ATQ injetando o anestésico local no plano fascial da borda posterior do músculo quadrado lombar, entre o músculo quadrado lombar, e os músculos sacroespinal e grande dorsal. Existe pouca evidência que sugira a superioridade de uma técnica de BQL sobre as demais em relação a duração, dispersão ou efeitos clínicos. Já se demonstrou que o efeito e duração do BQL se estendem até 48 horas após injetar 150mg de ropivacaína para cirurgia laparoscópica.¹⁶ Na prática clínica da nossa instituição, 20mL de bupivacaína a 0,25% com adrenalina na concentração de 1:400 são usualmente usados para BQL posterior. As doses conservadoras de anestésico local usadas na nossa prática clínica podem explicar a duração do benefício anestésico limitado a 12 horas, segundo a avaliação feita usando-se a EVA de dor. Existe a possibilidade potencial de aumentar a dose total de anestésico local e prolongar a duração da analgesia.

O menor consumo de opioide pode também potencialmente resultar em menos efeitos adversos relacionados a opioide, introdução precoce de fisioterapia, e recuperação e alta mais rápidas. Também existe o benefício potencial de menor dependência ou vício aos opioides, pelos efeitos poupadores deles, ao empregarmos o BQL posterior para ATQ. Embora não tenhamos conseguido avaliar essa teoria de forma definitiva a partir de nossos dados, estudos randomizados no futuro podem conseguir avaliar esses benefícios a curto e longo prazo do consumo reduzido de opioides.

Os tamanhos desiguais das amostras dos dois grupos foram ajustados estatisticamente para otimizar o poder do estudo. As características demográficas em ambos os grupos foram semelhantes, e a coleta de dados foi feita usando técnica de amostragem aleatória para evitar viés de seleção. O presente estudo retrospectivo possui limitações. Não avaliamos os níveis de dermátomo do bloqueio após o estabelecimento do bloqueio para avaliar a funcionalidade do mesmo. Como se tratava de bloqueio novo na nossa prática, empregamos dose conservadora de anestésico local por razões de segurança. Os efeitos do BLQ posterior na deambulação e na fraqueza motora não foram avaliados neste estudo por falta de dados, mas podem ser objeto de estudo futuro.

Até onde sabemos, o presente estudo foi o primeiro retrospectivo comparando BQL posterior a Grupo Controle em pacientes submetidos à ATQ. Este estudo retrospectivo mostrou evidentes benefícios do BQL posterior para estabelecer analgesia efetiva e reduzir o consumo pós-operatório de opioide em pacientes submetidos à ATQ primária. Um estudo randomizado cego prospectivo é necessário para aprofundar a investigação do efeito analgésico e o perfil de segurança do BQL na ATQ.

CONCLUSÃO

O bloqueio do quadrado lombar posterior para artroplastia total de quadril é associado a menor necessidade de opioide até 48 horas. O bloqueio posterior pré-operatório do quadrado lombar para artroplastia total de quadril diminuiu os escores da Escala Visual Analógica de dor em até 12 horas e reduziu o tempo de permanência na sala de recuperação anestésica. Em suma, o presente estudo fornece evidência de que o bloqueio posterior do quadrado lombar melhora a analgesia pós-operatória depois de artroplastia total de quadril, de forma a poupar o consumo de opioide.