Bola fungica por Aspergillus fumigatus no pulmao nativo apos transplante unilateral de pulmao

Bola fungica por Aspergillus fumigatus no pulmao nativo apos transplante unilateral de pulmao

Autores:

Fernando Ferreira  Gazzoni,
Bruno  Hochhegger,
Luiz Carlos  Severo,
José Jesus  Camargo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.39 no.3 São Paulo maio/jun. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132013000300020

Ao Editor:

Uma mulher de 49 anos de idade foi submetida a transplante pulmonar unilateral direito em virtude de enfisema pulmonar, com evolução favorável no pós-operatório inicial. Um ano depois, a paciente foi readmitida a nosso departamento com tosse produtiva. Durante essa internação, a paciente recebeu tratamento para pneumonia por citomegalovírus e terapia antibacteriana de amplo espectro.

No acompanhamento ambulatorial, surgiram cavidades no pulmão nativo, cujo tamanho aumentou gradualmente. Dez meses depois, a paciente foi internada para ressecção de uma cavidade hiperinsuflada. A radiografia de tórax revelou um aumento da cavidade no lobo superior esquerdo, com herniação pulmonar e compressão do pulmão transplantado. A TCAR de tórax em várias posições revelou uma massa arredondada com densidade de partes moles dentro de uma cavidade pulmonar que se movia quando a paciente mudava de posição, fortalecendo, assim, a hipótese de bola fúngica (Figura 1). Realizou-se a bulectomia, e o exame histopatológico mostrou colonização fúngica por Aspergillus fumigatus em bolhas enfisematosas e bronquiectasia. A paciente foi tratada com itraconazol e apresentou resposta satisfatória.

Figura 1  TCAR axial. Em A, lesão pulmonar cavitária no lobo superior esquerdo preenchida com uma opacidade semelhante a uma bola fúngica (seta). Em B, imagem obtida após mudar a paciente da posição supina para a posição prona, demonstrando a mobilidade da massa (seta). 

O transplante pulmonar tornou-se uma opção de tratamento aceitável para muitas doenças pulmonares terminais e pode ser unilateral ou bilateral.(1,2) No entanto, infecções por Aspergillus sp. continuam a ser uma importante causa de morbidade e mortalidade nesses pacientes. Aspergillus sp. é um fungo ubíquo que pode causar entidades clínicas de gravidade variável, tais como colonização assintomática, aspergiloma, traqueobronquite, doença parenquimatosa ativa e aspergilose angioinvasiva.(1-6)

A colonização das vias aéreas é comum nesses pacientes por causa da exposição do pulmão transplantado ao meio ambiente e do comprometimento das defesas locais do hospedeiro, incluindo a depuração mucociliar. Além disso, a colonização do pulmão nativo, que comumente ocorre na doença pulmonar terminal, é uma importante fonte de aspergilose pós-transplante em receptores de transplante pulmonar unilateral. A colonização por Aspergillus sp. foi também relacionada com infecção por citomegalovírus e rejeição crônica.(1-4)

Os pacientes que se submetem a transplante unilateral são frequentemente mais velhos e apresentam maior prevalência de DPOC como doença de base, uma condição que pode predispor à colonização das vias aéreas por Aspergillus sp.(1-3)

O modo mais preciso de estabelecer o diagnóstico é a demonstração de características hifas septadas largas com ramificação em ângulo agudo e zonas de crescimento em espécimes de biópsia/cirurgia/autópsia e culturas positivas para Aspergillus sp.(3,5,6)

Nossa paciente apresentou bola fúngica por A. fumigatus (aspergiloma) em bolhas enfisematosas e bronquiectasia no pulmão nativo 26 meses após o transplante, com resposta satisfatória ao tratamento médico e cirúrgico. Além disso, apresentou história de infecção por citomegalovírus um ano após o transplante como outro fator de risco. O diagnóstico foi feito por meio de métodos de imagem e avaliação de espécimes cirúrgicos. De fato, em estudos retrospectivos, são raros os relatos de aspergiloma no pulmão nativo em receptores de transplante pulmonar unilateral.(3,4)

O aspergiloma é caracterizado por infecção por Aspergillus sp. sem invasão tecidual. Leva à conglomeração de hifas fúngicas emaranhadas misturadas com muco e restos celulares dentro de uma cavidade pulmonar, bolha ou brônquio ectásico pré-existente. As causas básicas mais comuns são a tuberculose e a sarcoidose. Embora os pacientes possam permanecer assintomáticos, a manifestação clínica mais comum é a hemoptise.(5,6) Os fatores de risco de mau prognóstico de aspergiloma incluem a gravidade da doença pulmonar de base, o aumento do tamanho ou do número de lesões na radiografia de tórax, imunossupressão (incluindo o transplante), o aumento dos títulos de IgG específica para Aspergillus sp., hemoptise recorrente de grande volume e sarcoidose. Isso sublinha a importância de achados radiológicos, culturas, análises do nível de imunossupressão e fatores ambientais para o diagnóstico precoce e prevenção de outras complicações, tais como a doença angioinvasiva. O tratamento deve ser considerado apenas quando os pacientes se tornam sintomáticos, geralmente com hemoptise. Não há consenso sobre a melhor forma de tratamento; no entanto, a ressecção cirúrgica da cavidade e a remoção da bola fúngica são geralmente indicadas em pacientes com hemoptise recorrente se sua função pulmonar for suficiente para permitir a cirurgia.(4-6)

Na TC e na radiografia, os aspergilomas são caracterizados pela presença de uma massa arredondada ou oval com densidade de partes moles dentro de uma cavidade pulmonar. A massa pode ser separada da parede da cavidade por um espaço aéreo de tamanho variável, resultando no sinal do "crescente aéreo". O aspergiloma geralmente se move quando o paciente muda de posição, como foi visto no caso apresentado aqui. Outro achado de aspergilomas é o espessamento da parede da cavidade e da pleura adjacente, que pode ser o primeiro sinal radiológico.(5,6)

Em suma, a suscetibilidade do pulmão nativo a infecções por Aspergillus sp. pode ser um fator adicional a ser considerado na escolha do procedimento ideal de transplante. Em casos de transplante pulmonar unilateral, as atenções radiológicas e clínicas são voltadas especialmente para o órgão transplantado. No entanto, o pulmão nativo, estruturalmente danificado, pode ser um ninho para Aspergillus sp. e ser uma fonte de infecção.

REFERÊNCIAS

1. Singh N, Husain S. Aspergillus infections after lung transplantation: clinical differences in type of transplant and implications for management. J Heart Lung Transplant. 2003;22(3):258-66.
2. McAdams HP, Erasmus JJ, Palmer SM. Complications (excluding hyperinflation) involving the native lung after single-lung transplantation: incidence, radiologic features, and clinical importance. Radiology. 2001;218(1):233-41. PMid:11152808
3. Westney GE, Kesten S, De Hoyos A, Chapparro C, Winton T, Maurer JR. Aspergillus infection in single and double lung transplant recipients. Transplantation. 1996;61(6):915-9.
4. Fitton TP, Bethea BT, Borja MC, Yuh DD, Yang SC, Orens JB, et al. Pulmonary resection following lung transplantation. Ann Thorac Surg. 2003;76(5):1680-5; discussion 1685-6.
5. Franquet T, Müller NL, Giménez A, Guembe P, de La Torre J, Bagué S. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics. 2001;21(4):825-37. PMid:11452056
6. Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev. 2011;20(121):156-74.
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