Breastfeeding self-efficacy and length of exclusive breastfeeding among adolescent mothers

Breastfeeding self-efficacy and length of exclusive breastfeeding among adolescent mothers

Autores:

Raquel Germano Conde,
Carolina Maria de Sá Guimarães,
Flávia Azevedo Gomes-Sponholz,
Mônica Oliveira Batista Oriá,
Juliana Cristina dos Santos Monteiro

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.30 no.4 São Paulo July/Aug. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201700057

Introdução

A prática do aleitamento materno é considerado fundamental para a saúde materno-infantil. As evidências científicas apontam que o aleitamento materno é o alimento mais adequado para a criança, desde o nascimento até os primeiros anos de vida, contribuindo para a saúde das crianças e das mães, além dos benefícios para a família e para a sociedade.(1,2) Devido a estas evidências, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) brasileiro recomendam que todos os bebês recebam aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês de vida e, após este período, a amamentação deve ser complementada com outros alimentos até 2 anos ou mais.(3,4)

Apesar destas evidências de benefícios do aleitamento materno, tanto para a saúde da criança quanto da mulher, constata-se que os índices de amamentação estão aquém do que é recomendado pela OMS e, consequentemente, tanto a mãe quanto a criança não consegue desfrutar plenamente dos benefícios desta prática a curto e em longo prazo.(5)

A idade materna tem sido considerada um fator de significância para a amamentação exclusiva. Dados da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal, realizado no ano de 2009, apontam que as mães entre a faixa etária de 20 a 35 anos compunham os maiores índices de AME, 44%, quando comparadas com as mães adolescentes, 35,8%,(3) demonstrando as dificuldades que podem existir quando analisamos a amamentação das adolescentes.

Desta forma, vários estudos científicos têm atentado para esta especificidade das mães adolescentes que influencia no início e manutenção do aleitamento materno e têm reforçado a necessidade de um olhar biopsicossocial para estas mães, além da importância do apoio dos profissionais, parceiros e familiares durante todas as etapas deste processo.(6,7)

A confiança materna para amamentar também é evidenciada como uma variável que influencia o início e a manutenção do aleitamento materno.(8,9) Estudos demonstram que as mulheres que se percebem competentes como mães, tendem a amamentar por mais tempo do que aquelas que não têm esta percepção, o que engloba também o quão confortável elas se sentem nesta fúnção de nutriz.(1012)

O conceito de confiança materna na habilidade para amamentar, teoricamente conceituada como autoeficácia na amamentação (Breastfeeding Self-efficacy - BSE), foi desenvolvido com base na Toria Social Cognitiva proposta por Bandura e relaciona-se à percepção da mulher sobre sua capacidade para amamentar seu filho; isto significa que as mães precisam acreditar que têm conhecimentos e habilidades para realizar a amamentação de seu filho com êxito para que esta prática seja bem sucedida.(13)

Apesar destes achados, a confiança materna ainda foi pouco explorada entre as mães adolescentes. O conhecimento prévio da confiança da mãe adolescente para realizar a prática da amamentação pode contribuir para a diminuição das taxas do desmame precoce e da morbimortalidade infantil. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a associação entre a autoeficácia para amamentar entre mães adolescentes e a duração do aleitamento materno exclusivo, no intervalo de 30, 60 e 180 dias pós-parto, e também, verificar a associação das variáveis sociodemográficas e obstétricas com os níveis de autoeficácia das mães adolescentes.

Métodos

Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo, observacional e analítico desenvolvido na Unidade de Alojamento Conjunto de uma maternidade pública situada no município de Ribeirão Preto, São Paulo. A população de referência foi constituída por todas as mães adolescentes admitidas na maternidade em alojamento conjunto com seus filhos. O cálculo amostral foi realizado com informações do Relatório Anual de Enfermagem da maternidade onde o estudo foi realizado e de pesquisa anterior envolvendo a confiança materna para amamentar(14) baseado no acompanhamento longitudinal mensal das unidades amostrais selecionadas. Assim, considerando erro amostral tolerável de 5%, nível de confiança de 95%, e perda prevista de 10%, a amostra foi composta por 160 mães adolescentes.

As adolescentes foram selecionadas por meio de sorteio aleatório no alojamento conjunto seguindo os critérios de inclusão: mães com no mínimo 24 horas pós-parto; mães que estavam em condições físicas para amamentar e já tinham amamentado; mães que tiveram filhos com idade gestacional a termo; mães que estavam acompanhadas pelos seus filhos no alojamento conjunto; mães que estavam acompanhas por um responsável legal; ter telefone fixo ou celular.

Após terem ciência da pesquisa e dos aspectos éticos, aquelas que aceitaram participar assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). Além disso, foi solicitada a autorização do responsável legal da adolescente por meio da assinatura do TALE, para que a mesma pudesse participar da pesquisa.

Os dados foram coletados entre janeiro a dezembro de 2014. No alojamento conjunto foi aplicado um questionário, após no mínimo 24 horas pós-parto e após as mães já terem amamentado, que continha informações sociodemográficas e obstétricas das participantes e a versão brasileira da Breastfeeding Self-Efficacy Scale (BSES) para avaliação da autoeficácia na amamentação.

A BSES é uma escala do tipo Likert contendo 33 questões divididas em dois domínios: Técnico e Pensamento Intrapessoal. Cada questão apresenta cinco possibilidades de resposta que variam de 1 a 5, sendo 1- discordo totalmente; 2- discordo; 3-às vezes concordo; 4- concordo; 5- concordo totalmente.(14) A pontuação total do instrumento varia de 33 a 165 pontos e os níveis de autoeficácia na amamentação são classificados de acordo com a pontuação obtida da seguinte maneira: autoeficácia baixa (33 a 118 pontos), autoeficácia moderada (119 a 137 pontos) e autoeficácia alta (138 a 165 pontos). Assim, as puérperas responderam se e com qual intensidade concordavam ou discordavam de cada afirmativa.

Posteriormente foi realizado contato telefônico no intervalo de 30, 60 e 180 dias pós-parto com cada mãe adolescente, as quais responderam ao terceiro instrumento de coleta de dados composto por questões referentes à alimentação oferecida à criança (aleitamento materno e/ou alimentação complementar) e intercorrências durante o período de amamentação.

Para caracterizar a amostra, a análise dos dados foi fundamentada na estatística descritiva. Para verificar a relação entre a autoeficácia na amamentação e os tempos de aleitamento materno, foi realizada a análise de variância (ANOVA) e o Coeficiente de Correlação de Pearson; para verificar a associação entre as variáveis qualitativas, os dados foram submetidos ao Teste Exato de Fisher. Para todas as análises estatísticas, foram considerados nível de significância de 5% (α = 0,05).

Resultados

Participaram deste estudo 160 mães adolescentes, com idade média de 16,88 anos (DP=1,30). 45,60% das participantes se declararam ser da cor parda, a maioria delas (60,60%) referiu ter o Ensino Fundamental Completo e 51,90% não parou de estudar devido à gestação. A maioria (66,90%) declarou ter alguma religião, 45,60% ser amasiada, porém uma parcela significativa relatou estar solteira (43,80%). 49,40% das adolescentes referiram residir em casa própria, 86,30% não realizava trabalho remunerado fora do lar, e a média da renda familiar mensal foi de 2,14 salários mínimos. Quanto ao auxílio nos cuidados com o recém-nascido, 98,80% afirmaram que teriam algum tipo de ajuda, e entre estas, 59,49% referiram que contariam com auxílio da mãe.

A maioria das adolescentes declarou ser primigesta (92,50%) e primípara (93,10%). 93,80% relataram ter um filho vivo. Em relação à gestação atual, a maioria (71,30%) referiu não ter planejado a gravidez, ter iniciado o pré-natal no primeiro trimestre da gestação (64,20%) e ter realizado seis consultas de pré-natal ou mais (84,20%). A maioria das adolescentes (81,30%) teve parto normal, 32,50% apresentaram algum tipo de intercorrência durante o período gestacional, 6,30% algum tipo de intercorrência durante o trabalho de parto e/ou parto e 6,90% referiram algum tipo de intercorrência no pós-parto. 50,60% tiveram bebê do sexo masculino e 49,40% do sexo feminino, e 98,75% dos recém-nascidos apresentaram peso adequado ao nascer. A maioria das participantes (53,10%) referiu ter amamentado seu bebê na primeira hora de vida, sendo que no momento da coleta de dados no alojamento conjunto 148 (92,50%) estavam em aleitamento materno exclusivo.

Com relação a autoeficácia na amamentação, a maioria das puérperas (56,90%) apresentaram nível de autoeficácia alto, 35% delas apresentaram autoeficácia moderada e 8,10% apresentaram baixo nível de autoeficácia na amamentação.

Em relação à prevalência do aleitamento materno exclusivo entre as mães adolescentes nos três tempos de acompanhamento no período pós-parto, verificou-se que 62% das participantes mantiveram AME até 30 dias após o parto; 52,59% mantiveram AME até 60 dias após o parto e 16% mantiveram AME até 180 dias.

A análise entre a autoeficácia na amamentação e o aleitamento materno exclusivo em 30, 60 e 180 dias pós-parto está apresentada na tabela 1. Verificase que não houve diferença estatisticamente significativa entre estas variáveis (p=0,1519, p=0,2570 e p=1,0000 respectivamente).

Tabela 1 Análise da autoeficácia na amamentação associada à prevalência do aleitamento materno exclusivo em 30, 60 e 180 dias pós-parto 

Variáveis Autoeficácia Total n(%) p-value*
Baixa n(%) Moderada n(%) Alta n(%)
AME em 30 dias pós-parto
Sim 07(4,67) 27(18,00) 59(39,33) 93(62,00) 0,1519
Não 06(4,00) 24(16,00) 27(18,00) 57(38,00)
Total 13(8,67) 51(34,00) 86(57,33) 150(100,00)
AME em 60 dias pós-parto
Sim 04(2,96) 22(16,30) 45(33,33) 71(52,59) 0,2570
Não 07(5,19) 25(18,52) 32(23,70) 64(47,41)
Total 11(8,15) 47(34,81) 77(57,04) 135(100,00)
AME em 180 dias pós-parto
Sim 01(1,00) 06(6,00) 09(9,00) 16(16,00) 1,0000
Não 08(8,00) 28(28,00) 48(48,00) 84(84,00)
Total 09(9,00) 34(34,00) 57(57,00) 100(100,00)

*Teste Exato de Fisher, AME - Aleitamento Materno Exclusivo

Observa-se desmame precoce no decorrer dos meses, sendo que no primeiro mês 10 (n=150) mães tinham cessado o aleitamento materno, no segundo mês 25 (n=135) e no sexto mês 60 (n=100) mães adolescentes haviam desmamado seus bebês. Ressalta-se que os contatos telefônicos continuaram a ser realizados somente para as mães que mantinham aleitamento materno.

Na tabela 2 observa-se a análise do tempo final de aleitamento materno exclusivo em dias, distribuídos de acordo com a classificação dos níveis de autoeficácia na amamentação: baixa, moderada e alta. Entre as participantes que apresentaram baixa confiança para amamentar, a média de AME foi de 64,15 dias. Em relação às adolescentes que apresentaram confiança moderada na amamentação, a média de AME foi de 66,38 dias. Para aquelas que demonstraram alta confiança, a média de AME foi de 82,85 dias.

Tabela 2 Autoeficácia na amamentação relacionada ao tempo final de aleitamento materno exclusivo em dias 

Variáveis Autoeficácia
Baixa (n=13) Moderada (n=56) Alta (n=91)
Média do AME 64,15 dias 66,38 dias 82,85 dias
Mediana 39,00 33,50 60,00
Mínimo 6,00 6,00 2,00
Máximo 180,00 180,00 180,00
Desvio padrão 59,82 61,82 60,90

AME - Aleitamento Materno Exclusivo

A associação entre a variável autoeficácia e as características sociodemográficas e obstétricas mostrou que as variáveis “intercorrência na gestação” e “intercorrência no trabalho de parto e/ou parto” apresentaram associações estatisticamente significativas. As adolescentes que não tiveram intercorrências na gestação apresentaram maior confiança na amamentação (p=0,0069), quando comparadas àquelas que tiveram algum tipo de intercorrência neste período. Ainda, as adolescentes que não tiveram intercorrências durante o trabalho de parto e/ou parto apresentaram maior nível de confiança para amamentar (p=0,0316), como demonstrado na tabela 3.

Tabela 3 Análise da autoeficácia na amamentação, associada às características obstétricas 

Variáveis Autoeficácia Total n(%) p-value*
Baixa n(%) Moderada n(%) Alta n(%)
Gestação planejada
Sim 02(1,25) 15(9,38) 29(18,13) 46(28,75) 0,4718
Não 11(6,88) 41(25,63) 62(38,75) 114(71,25)
Total 13(8,13) 56(35,00) 91(56,88) 160(100,00)
Intercorrência na gestação no início do pré-natal (semanas)
Até 12 07(5,11) 27(19,71) 51(37,23) 85(62,04) 0,8524
Mais que 12 03(2,19) 18(13,14) 31(22,63) 52(37,96)
Total 10(7,30) 45(32,85) 82(59,85) 137(100,00)
Número de consultas no pré-natal
Até 5 0(0,00) 10(6,58) 14(9,21) 24(15,79) 0,3749
6 ou mais 12(7,89) 46(30,26) 70(46,05) 128(84,21)
Total 12(7,89) 56(36,84) 84(55,26) 152(100,00)
Tipo de parto
Vaginal 11(6,88) 43(26,88) 76(47,50) 130(81,25) 0,5772
Cesária 02(1,25) 13(8,13) 15(9,38) 30(18,75)
Total 13(8,13) 56(35,00) 91(56,88) 160(100,00)
Intercorrência na gestação
Sim 08(5,00) 11(6,88) 33(20,3) 52(32,50) 0,0069
Não 05(3,13) 45(28,13) 58(36,25) 108(67,50)
Total 13(8,13) 56(35,00) 91(56,88) 160(100,00)
Intercorrência no trabalho de parto e/ou parto
Sim 03(1,88) 01(0,63) 06(3,75) 10(6,25) 0,0316
Não 10(6,25) 55(34,38) 85(53,13) 150(93,75)
Total 13(8,13) 56(35,00) 91(56,88) 160(100,00)
Intercorrência no pós-parto
Sim 00(0,00) 02(1,25) 09(5,63) 11(6,88) 0,2819
Não 13(8,13) 54(33,75) 82(51,25) 149(93,13)
Total 13(8,13) 56(35,00) 91(56,88) 160(100,00)

Discussão

Neste estudo a maioria das adolescentes apresentou autoeficácia alta para amamentar, sendo que a média dos escores da BSES foi de 139,01 pontos; ressaltase que para todas as participantes foi respeitado o tempo de 24 horas pós-parto e todas foram abordadas para a pesquisa após terem realizado a prática do aleitamento materno. Estudo realizado no Nordeste com 172 mães adolescentes em que foi aplicada a versão reduzida da BSES (BSES - Short Form) mostrou predominância de autoeficácia alta para amamentar em 84% das participantes.(15) Apesar disso, as adolescentes apresentaram déficit no que diz respeito ao conhecimento sobre a importância da amamentação para a saúde do binômio mãe e bebê, além de menor escore de autoeficácia quanto à complementação de leite em pó para o bebê e quanto a prática de amamentação em ambiente público.(15) Considerando que a literatura aponta que as mães mais jovens apresentam-se menos confiantes para a prática da amamentação, quando comparadas com as mães adultas,(16) estes achados demonstram a importância de abordar e trabalhar estes aspectos junto às adolescentes, para que se sintam mais tranquilas e seguras ao amamentar, o que pode influenciar diretamente no aumento das taxas de aleitamento nesta faixa etária.

Apesar da autoeficácia para amamentar ter sido alta no presente estudo, verificou-se redução no índice de AME entre as mães adolescentes durante o acompanhamento longitudinal até o sexto mês de vida da criança. A duração média do AME foi 75,56 dias, corroborando a média encontrada no município de Ribeirão Preto, que foi de 71,1 dias, de acordo com a última pesquisa realizada.(17) Outra pesquisa brasileira analisou prevalência do aleitamento materno entre as adolescentes, em que também foi verificado queda nos índices de amamentação com o passar dos meses.(18) A taxa de AME aos seis meses entre as participantes (16,0%) está aquém da recomendação da OMS, e também é inferior aos índices encontrados no Brasil (41%) e em outros países, com mães de todas as idades, como Paraguai (24,4%), Chile (48,8%) e Venezuela (29,90%).(19)

No que diz respeito à relação entre a autoeficácia na amamentação e a prevalência do AME em 30, 60 e 180 dias pós-parto, não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre estas variáveis. Corroborando um estudo realizado em São Paulo, que acompanhou 100 mães entre 17 a 44 anos até 60 dias pós-parto e também não verificou associação entre a confiança da mãe e o tempo de aleitamento materno exclusivo.(20) Entretanto, outros estudos apontaram que mães adolescentes com maiores níveis de autoeficácia na amamentação, no período pré-natal ou no pós-parto mantiveram o AME por mais tempo nos primeiros meses.(8,21)

A análise de associação entre a autoeficácia na amamentação e as variáveis sociodemográficas e obstétricas mostrou que houve associação estatisticamente significativa para as variáveis “intercorrência na gestação” e “intercorrência no trabalho de parto e/ou parto”. Sabe-se que a capacidade da mãe de julgar-se capaz de amamentar seu filho (expectativa de autoeficácia) está vinculada ao estado emocional e fisiológico, sendo que experiências como fadiga, dor, estresse e ansiedade reduzem a confiança desta mãe em amamentar.(14) Deste modo, pressupõe-se que as participantes, ao enfrentarem intercorrências durante o ciclo gravídico-puerperal, vivenciaram uma fase de possível dor, fadiga e/ou estresse, que influenciou na confiança para amamentar.

A identificação da confiança para amamentar entre as adolescentes permite melhorar o apoio ao aleitamento materno. Isto pode colaborar para a compreensão de seu contexto situacional e remoção de obstáculos sociais e estruturais que possam interferir na capacidade da mulher amamentar de maneira confiante, segura e tranquila.(22) Ressaltase, assim, a praticidade e facilidade de aplicação do instrumento BSES, que é de baixo custo e tem comprovada evidência científica de confiabilidade e validade para avaliação da confiança materna em amamentar entre as mães adultas e também entre as mães adolescentes.

Apesar de não ter sido verificado associação estatisticamente significativa entre a autoeficácia na amamentação e a duração do AME, nota-se que, na prática clínica, as adolescentes que apresentaram autoeficácia alta amamentaram exclusivamente por mais tempo. No que se refere à associação da autoeficácia para amamentar e as variáveis sociodemográficas e obstétricas, houve associação entre a confiança na amamentação e a presença de intercorrências na gestação e no período de trabalho de parto e/ou parto. Assim, para a prática clínica, evidencia-se a necessidade de esforços por parte dos profissionais de saúde, para que as adolescentes que passam por intercorrências nestes períodos sejam acolhidas e auxiliadas para a realização da amamentação de forma prazerosa e efetiva, tanto para elas quanto para seus filhos. Como implicações para a pesquisa, destaca-se que o presente estudo foi realizado em uma maternidade de risco habitual, com índice reduzido de intercorrências durante o ciclo gravídico-puerperal. Assim, novos estudos poderiam ser realizados para investigar o quanto estas variáveis influenciam na construção da confiança para amamentar entre as mães adolescentes, considerando outros contextos regionais, outros serviços de saúde (que atendem alto risco obstétrico, por exemplo) e sob outros desenhos metodológicos. O presente estudo teve como limitação a dificuldade de se realizar o acompanhamento direto das participantes por meio de consultas individuais ou de visitas domiciliarias. No entanto, salienta-se a importância das buscas fonadas para o desenvolvimento da pesquisa, que permitiu o acompanhamento das participantes de acordo com o planejado, até 180 dias pós-parto.

Conclusão

Este estudo contribui com resultados relevantes para a melhoria na assistência às mães adolescentes e a seus filhos, pois fornece subsídios que podem auxiliar na construção de estratégias para o empoderamento destas mães, possibilitando a superação das dificuldades e obstáculos, facilitando a continuidade do AME até o sexto mês de vida da criança, e favorecendo a diminuição da morbi-mortalidade materno-infantil.

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