On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.30 no.4 São Paulo July/Aug. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201700057
A prática do aleitamento materno é considerado fundamental para a saúde materno-infantil. As evidências científicas apontam que o aleitamento materno é o alimento mais adequado para a criança, desde o nascimento até os primeiros anos de vida, contribuindo para a saúde das crianças e das mães, além dos benefícios para a família e para a sociedade.(1,2) Devido a estas evidências, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) brasileiro recomendam que todos os bebês recebam aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês de vida e, após este período, a amamentação deve ser complementada com outros alimentos até 2 anos ou mais.(3,4)
Apesar destas evidências de benefícios do aleitamento materno, tanto para a saúde da criança quanto da mulher, constata-se que os índices de amamentação estão aquém do que é recomendado pela OMS e, consequentemente, tanto a mãe quanto a criança não consegue desfrutar plenamente dos benefícios desta prática a curto e em longo prazo.(5)
A idade materna tem sido considerada um fator de significância para a amamentação exclusiva. Dados da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal, realizado no ano de 2009, apontam que as mães entre a faixa etária de 20 a 35 anos compunham os maiores índices de AME, 44%, quando comparadas com as mães adolescentes, 35,8%,(3) demonstrando as dificuldades que podem existir quando analisamos a amamentação das adolescentes.
Desta forma, vários estudos científicos têm atentado para esta especificidade das mães adolescentes que influencia no início e manutenção do aleitamento materno e têm reforçado a necessidade de um olhar biopsicossocial para estas mães, além da importância do apoio dos profissionais, parceiros e familiares durante todas as etapas deste processo.(6,7)
A confiança materna para amamentar também é evidenciada como uma variável que influencia o início e a manutenção do aleitamento materno.(8,9) Estudos demonstram que as mulheres que se percebem competentes como mães, tendem a amamentar por mais tempo do que aquelas que não têm esta percepção, o que engloba também o quão confortável elas se sentem nesta fúnção de nutriz.(10–12)
O conceito de confiança materna na habilidade para amamentar, teoricamente conceituada como autoeficácia na amamentação (Breastfeeding Self-efficacy - BSE), foi desenvolvido com base na Toria Social Cognitiva proposta por Bandura e relaciona-se à percepção da mulher sobre sua capacidade para amamentar seu filho; isto significa que as mães precisam acreditar que têm conhecimentos e habilidades para realizar a amamentação de seu filho com êxito para que esta prática seja bem sucedida.(13)
Apesar destes achados, a confiança materna ainda foi pouco explorada entre as mães adolescentes. O conhecimento prévio da confiança da mãe adolescente para realizar a prática da amamentação pode contribuir para a diminuição das taxas do desmame precoce e da morbimortalidade infantil. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a associação entre a autoeficácia para amamentar entre mães adolescentes e a duração do aleitamento materno exclusivo, no intervalo de 30, 60 e 180 dias pós-parto, e também, verificar a associação das variáveis sociodemográficas e obstétricas com os níveis de autoeficácia das mães adolescentes.
Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo, observacional e analítico desenvolvido na Unidade de Alojamento Conjunto de uma maternidade pública situada no município de Ribeirão Preto, São Paulo. A população de referência foi constituída por todas as mães adolescentes admitidas na maternidade em alojamento conjunto com seus filhos. O cálculo amostral foi realizado com informações do Relatório Anual de Enfermagem da maternidade onde o estudo foi realizado e de pesquisa anterior envolvendo a confiança materna para amamentar(14) baseado no acompanhamento longitudinal mensal das unidades amostrais selecionadas. Assim, considerando erro amostral tolerável de 5%, nível de confiança de 95%, e perda prevista de 10%, a amostra foi composta por 160 mães adolescentes.
As adolescentes foram selecionadas por meio de sorteio aleatório no alojamento conjunto seguindo os critérios de inclusão: mães com no mínimo 24 horas pós-parto; mães que estavam em condições físicas para amamentar e já tinham amamentado; mães que tiveram filhos com idade gestacional a termo; mães que estavam acompanhadas pelos seus filhos no alojamento conjunto; mães que estavam acompanhas por um responsável legal; ter telefone fixo ou celular.
Após terem ciência da pesquisa e dos aspectos éticos, aquelas que aceitaram participar assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). Além disso, foi solicitada a autorização do responsável legal da adolescente por meio da assinatura do TALE, para que a mesma pudesse participar da pesquisa.
Os dados foram coletados entre janeiro a dezembro de 2014. No alojamento conjunto foi aplicado um questionário, após no mínimo 24 horas pós-parto e após as mães já terem amamentado, que continha informações sociodemográficas e obstétricas das participantes e a versão brasileira da Breastfeeding Self-Efficacy Scale (BSES) para avaliação da autoeficácia na amamentação.
A BSES é uma escala do tipo Likert contendo 33 questões divididas em dois domínios: Técnico e Pensamento Intrapessoal. Cada questão apresenta cinco possibilidades de resposta que variam de 1 a 5, sendo 1- discordo totalmente; 2- discordo; 3-às vezes concordo; 4- concordo; 5- concordo totalmente.(14) A pontuação total do instrumento varia de 33 a 165 pontos e os níveis de autoeficácia na amamentação são classificados de acordo com a pontuação obtida da seguinte maneira: autoeficácia baixa (33 a 118 pontos), autoeficácia moderada (119 a 137 pontos) e autoeficácia alta (138 a 165 pontos). Assim, as puérperas responderam se e com qual intensidade concordavam ou discordavam de cada afirmativa.
Posteriormente foi realizado contato telefônico no intervalo de 30, 60 e 180 dias pós-parto com cada mãe adolescente, as quais responderam ao terceiro instrumento de coleta de dados composto por questões referentes à alimentação oferecida à criança (aleitamento materno e/ou alimentação complementar) e intercorrências durante o período de amamentação.
Para caracterizar a amostra, a análise dos dados foi fundamentada na estatística descritiva. Para verificar a relação entre a autoeficácia na amamentação e os tempos de aleitamento materno, foi realizada a análise de variância (ANOVA) e o Coeficiente de Correlação de Pearson; para verificar a associação entre as variáveis qualitativas, os dados foram submetidos ao Teste Exato de Fisher. Para todas as análises estatísticas, foram considerados nível de significância de 5% (α = 0,05).
Participaram deste estudo 160 mães adolescentes, com idade média de 16,88 anos (DP=1,30). 45,60% das participantes se declararam ser da cor parda, a maioria delas (60,60%) referiu ter o Ensino Fundamental Completo e 51,90% não parou de estudar devido à gestação. A maioria (66,90%) declarou ter alguma religião, 45,60% ser amasiada, porém uma parcela significativa relatou estar solteira (43,80%). 49,40% das adolescentes referiram residir em casa própria, 86,30% não realizava trabalho remunerado fora do lar, e a média da renda familiar mensal foi de 2,14 salários mínimos. Quanto ao auxílio nos cuidados com o recém-nascido, 98,80% afirmaram que teriam algum tipo de ajuda, e entre estas, 59,49% referiram que contariam com auxílio da mãe.
A maioria das adolescentes declarou ser primigesta (92,50%) e primípara (93,10%). 93,80% relataram ter um filho vivo. Em relação à gestação atual, a maioria (71,30%) referiu não ter planejado a gravidez, ter iniciado o pré-natal no primeiro trimestre da gestação (64,20%) e ter realizado seis consultas de pré-natal ou mais (84,20%). A maioria das adolescentes (81,30%) teve parto normal, 32,50% apresentaram algum tipo de intercorrência durante o período gestacional, 6,30% algum tipo de intercorrência durante o trabalho de parto e/ou parto e 6,90% referiram algum tipo de intercorrência no pós-parto. 50,60% tiveram bebê do sexo masculino e 49,40% do sexo feminino, e 98,75% dos recém-nascidos apresentaram peso adequado ao nascer. A maioria das participantes (53,10%) referiu ter amamentado seu bebê na primeira hora de vida, sendo que no momento da coleta de dados no alojamento conjunto 148 (92,50%) estavam em aleitamento materno exclusivo.
Com relação a autoeficácia na amamentação, a maioria das puérperas (56,90%) apresentaram nível de autoeficácia alto, 35% delas apresentaram autoeficácia moderada e 8,10% apresentaram baixo nível de autoeficácia na amamentação.
Em relação à prevalência do aleitamento materno exclusivo entre as mães adolescentes nos três tempos de acompanhamento no período pós-parto, verificou-se que 62% das participantes mantiveram AME até 30 dias após o parto; 52,59% mantiveram AME até 60 dias após o parto e 16% mantiveram AME até 180 dias.
A análise entre a autoeficácia na amamentação e o aleitamento materno exclusivo em 30, 60 e 180 dias pós-parto está apresentada na tabela 1. Verificase que não houve diferença estatisticamente significativa entre estas variáveis (p=0,1519, p=0,2570 e p=1,0000 respectivamente).
Tabela 1 Análise da autoeficácia na amamentação associada à prevalência do aleitamento materno exclusivo em 30, 60 e 180 dias pós-parto
| Variáveis | Autoeficácia | Total n(%) | p-value* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Baixa n(%) | Moderada n(%) | Alta n(%) | ||||
| AME em 30 dias pós-parto | ||||||
| Sim | 07(4,67) | 27(18,00) | 59(39,33) | 93(62,00) | 0,1519 | |
| Não | 06(4,00) | 24(16,00) | 27(18,00) | 57(38,00) | ||
| Total | 13(8,67) | 51(34,00) | 86(57,33) | 150(100,00) | ||
| AME em 60 dias pós-parto | ||||||
| Sim | 04(2,96) | 22(16,30) | 45(33,33) | 71(52,59) | 0,2570 | |
| Não | 07(5,19) | 25(18,52) | 32(23,70) | 64(47,41) | ||
| Total | 11(8,15) | 47(34,81) | 77(57,04) | 135(100,00) | ||
| AME em 180 dias pós-parto | ||||||
| Sim | 01(1,00) | 06(6,00) | 09(9,00) | 16(16,00) | 1,0000 | |
| Não | 08(8,00) | 28(28,00) | 48(48,00) | 84(84,00) | ||
| Total | 09(9,00) | 34(34,00) | 57(57,00) | 100(100,00) | ||
*Teste Exato de Fisher, AME - Aleitamento Materno Exclusivo
Observa-se desmame precoce no decorrer dos meses, sendo que no primeiro mês 10 (n=150) mães tinham cessado o aleitamento materno, no segundo mês 25 (n=135) e no sexto mês 60 (n=100) mães adolescentes haviam desmamado seus bebês. Ressalta-se que os contatos telefônicos continuaram a ser realizados somente para as mães que mantinham aleitamento materno.
Na tabela 2 observa-se a análise do tempo final de aleitamento materno exclusivo em dias, distribuídos de acordo com a classificação dos níveis de autoeficácia na amamentação: baixa, moderada e alta. Entre as participantes que apresentaram baixa confiança para amamentar, a média de AME foi de 64,15 dias. Em relação às adolescentes que apresentaram confiança moderada na amamentação, a média de AME foi de 66,38 dias. Para aquelas que demonstraram alta confiança, a média de AME foi de 82,85 dias.
Tabela 2 Autoeficácia na amamentação relacionada ao tempo final de aleitamento materno exclusivo em dias
| Variáveis | Autoeficácia | ||
|---|---|---|---|
| Baixa (n=13) | Moderada (n=56) | Alta (n=91) | |
| Média do AME | 64,15 dias | 66,38 dias | 82,85 dias |
| Mediana | 39,00 | 33,50 | 60,00 |
| Mínimo | 6,00 | 6,00 | 2,00 |
| Máximo | 180,00 | 180,00 | 180,00 |
| Desvio padrão | 59,82 | 61,82 | 60,90 |
AME - Aleitamento Materno Exclusivo
A associação entre a variável autoeficácia e as características sociodemográficas e obstétricas mostrou que as variáveis “intercorrência na gestação” e “intercorrência no trabalho de parto e/ou parto” apresentaram associações estatisticamente significativas. As adolescentes que não tiveram intercorrências na gestação apresentaram maior confiança na amamentação (p=0,0069), quando comparadas àquelas que tiveram algum tipo de intercorrência neste período. Ainda, as adolescentes que não tiveram intercorrências durante o trabalho de parto e/ou parto apresentaram maior nível de confiança para amamentar (p=0,0316), como demonstrado na tabela 3.
Tabela 3 Análise da autoeficácia na amamentação, associada às características obstétricas
| Variáveis | Autoeficácia | Total n(%) | p-value* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Baixa n(%) | Moderada n(%) | Alta n(%) | ||||
| Gestação planejada | ||||||
| Sim | 02(1,25) | 15(9,38) | 29(18,13) | 46(28,75) | 0,4718 | |
| Não | 11(6,88) | 41(25,63) | 62(38,75) | 114(71,25) | ||
| Total | 13(8,13) | 56(35,00) | 91(56,88) | 160(100,00) | ||
| Intercorrência na gestação no início do pré-natal (semanas) | ||||||
| Até 12 | 07(5,11) | 27(19,71) | 51(37,23) | 85(62,04) | 0,8524 | |
| Mais que 12 | 03(2,19) | 18(13,14) | 31(22,63) | 52(37,96) | ||
| Total | 10(7,30) | 45(32,85) | 82(59,85) | 137(100,00) | ||
| Número de consultas no pré-natal | ||||||
| Até 5 | 0(0,00) | 10(6,58) | 14(9,21) | 24(15,79) | 0,3749 | |
| 6 ou mais | 12(7,89) | 46(30,26) | 70(46,05) | 128(84,21) | ||
| Total | 12(7,89) | 56(36,84) | 84(55,26) | 152(100,00) | ||
| Tipo de parto | ||||||
| Vaginal | 11(6,88) | 43(26,88) | 76(47,50) | 130(81,25) | 0,5772 | |
| Cesária | 02(1,25) | 13(8,13) | 15(9,38) | 30(18,75) | ||
| Total | 13(8,13) | 56(35,00) | 91(56,88) | 160(100,00) | ||
| Intercorrência na gestação | ||||||
| Sim | 08(5,00) | 11(6,88) | 33(20,3) | 52(32,50) | 0,0069 | |
| Não | 05(3,13) | 45(28,13) | 58(36,25) | 108(67,50) | ||
| Total | 13(8,13) | 56(35,00) | 91(56,88) | 160(100,00) | ||
| Intercorrência no trabalho de parto e/ou parto | ||||||
| Sim | 03(1,88) | 01(0,63) | 06(3,75) | 10(6,25) | 0,0316 | |
| Não | 10(6,25) | 55(34,38) | 85(53,13) | 150(93,75) | ||
| Total | 13(8,13) | 56(35,00) | 91(56,88) | 160(100,00) | ||
| Intercorrência no pós-parto | ||||||
| Sim | 00(0,00) | 02(1,25) | 09(5,63) | 11(6,88) | 0,2819 | |
| Não | 13(8,13) | 54(33,75) | 82(51,25) | 149(93,13) | ||
| Total | 13(8,13) | 56(35,00) | 91(56,88) | 160(100,00) | ||
Neste estudo a maioria das adolescentes apresentou autoeficácia alta para amamentar, sendo que a média dos escores da BSES foi de 139,01 pontos; ressaltase que para todas as participantes foi respeitado o tempo de 24 horas pós-parto e todas foram abordadas para a pesquisa após terem realizado a prática do aleitamento materno. Estudo realizado no Nordeste com 172 mães adolescentes em que foi aplicada a versão reduzida da BSES (BSES - Short Form) mostrou predominância de autoeficácia alta para amamentar em 84% das participantes.(15) Apesar disso, as adolescentes apresentaram déficit no que diz respeito ao conhecimento sobre a importância da amamentação para a saúde do binômio mãe e bebê, além de menor escore de autoeficácia quanto à complementação de leite em pó para o bebê e quanto a prática de amamentação em ambiente público.(15) Considerando que a literatura aponta que as mães mais jovens apresentam-se menos confiantes para a prática da amamentação, quando comparadas com as mães adultas,(16) estes achados demonstram a importância de abordar e trabalhar estes aspectos junto às adolescentes, para que se sintam mais tranquilas e seguras ao amamentar, o que pode influenciar diretamente no aumento das taxas de aleitamento nesta faixa etária.
Apesar da autoeficácia para amamentar ter sido alta no presente estudo, verificou-se redução no índice de AME entre as mães adolescentes durante o acompanhamento longitudinal até o sexto mês de vida da criança. A duração média do AME foi 75,56 dias, corroborando a média encontrada no município de Ribeirão Preto, que foi de 71,1 dias, de acordo com a última pesquisa realizada.(17) Outra pesquisa brasileira analisou prevalência do aleitamento materno entre as adolescentes, em que também foi verificado queda nos índices de amamentação com o passar dos meses.(18) A taxa de AME aos seis meses entre as participantes (16,0%) está aquém da recomendação da OMS, e também é inferior aos índices encontrados no Brasil (41%) e em outros países, com mães de todas as idades, como Paraguai (24,4%), Chile (48,8%) e Venezuela (29,90%).(19)
No que diz respeito à relação entre a autoeficácia na amamentação e a prevalência do AME em 30, 60 e 180 dias pós-parto, não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre estas variáveis. Corroborando um estudo realizado em São Paulo, que acompanhou 100 mães entre 17 a 44 anos até 60 dias pós-parto e também não verificou associação entre a confiança da mãe e o tempo de aleitamento materno exclusivo.(20) Entretanto, outros estudos apontaram que mães adolescentes com maiores níveis de autoeficácia na amamentação, no período pré-natal ou no pós-parto mantiveram o AME por mais tempo nos primeiros meses.(8,21)
A análise de associação entre a autoeficácia na amamentação e as variáveis sociodemográficas e obstétricas mostrou que houve associação estatisticamente significativa para as variáveis “intercorrência na gestação” e “intercorrência no trabalho de parto e/ou parto”. Sabe-se que a capacidade da mãe de julgar-se capaz de amamentar seu filho (expectativa de autoeficácia) está vinculada ao estado emocional e fisiológico, sendo que experiências como fadiga, dor, estresse e ansiedade reduzem a confiança desta mãe em amamentar.(14) Deste modo, pressupõe-se que as participantes, ao enfrentarem intercorrências durante o ciclo gravídico-puerperal, vivenciaram uma fase de possível dor, fadiga e/ou estresse, que influenciou na confiança para amamentar.
A identificação da confiança para amamentar entre as adolescentes permite melhorar o apoio ao aleitamento materno. Isto pode colaborar para a compreensão de seu contexto situacional e remoção de obstáculos sociais e estruturais que possam interferir na capacidade da mulher amamentar de maneira confiante, segura e tranquila.(22) Ressaltase, assim, a praticidade e facilidade de aplicação do instrumento BSES, que é de baixo custo e tem comprovada evidência científica de confiabilidade e validade para avaliação da confiança materna em amamentar entre as mães adultas e também entre as mães adolescentes.
Apesar de não ter sido verificado associação estatisticamente significativa entre a autoeficácia na amamentação e a duração do AME, nota-se que, na prática clínica, as adolescentes que apresentaram autoeficácia alta amamentaram exclusivamente por mais tempo. No que se refere à associação da autoeficácia para amamentar e as variáveis sociodemográficas e obstétricas, houve associação entre a confiança na amamentação e a presença de intercorrências na gestação e no período de trabalho de parto e/ou parto. Assim, para a prática clínica, evidencia-se a necessidade de esforços por parte dos profissionais de saúde, para que as adolescentes que passam por intercorrências nestes períodos sejam acolhidas e auxiliadas para a realização da amamentação de forma prazerosa e efetiva, tanto para elas quanto para seus filhos. Como implicações para a pesquisa, destaca-se que o presente estudo foi realizado em uma maternidade de risco habitual, com índice reduzido de intercorrências durante o ciclo gravídico-puerperal. Assim, novos estudos poderiam ser realizados para investigar o quanto estas variáveis influenciam na construção da confiança para amamentar entre as mães adolescentes, considerando outros contextos regionais, outros serviços de saúde (que atendem alto risco obstétrico, por exemplo) e sob outros desenhos metodológicos. O presente estudo teve como limitação a dificuldade de se realizar o acompanhamento direto das participantes por meio de consultas individuais ou de visitas domiciliarias. No entanto, salienta-se a importância das buscas fonadas para o desenvolvimento da pesquisa, que permitiu o acompanhamento das participantes de acordo com o planejado, até 180 dias pós-parto.
Este estudo contribui com resultados relevantes para a melhoria na assistência às mães adolescentes e a seus filhos, pois fornece subsídios que podem auxiliar na construção de estratégias para o empoderamento destas mães, possibilitando a superação das dificuldades e obstáculos, facilitando a continuidade do AME até o sexto mês de vida da criança, e favorecendo a diminuição da morbi-mortalidade materno-infantil.