Bruxismo e qualidade de vida em escolares de 11 a 14 anos
Bruxismo e qualidade de vida em escolares de 11 a 14 anos
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Ciência & Saúde Coletiva
versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561
Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.11 Rio de Janeiro nov. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152011.20772014
Introdução
Bruxismo é uma atividade repetitiva da musculatura mandibular, caracterizada pelo ranger ou apertar dos dentes, e/ou empurrar da mandíbula. Essa condição pode ocorrer durante o sono ou estado de vigília1.
A prevalência do bruxismo do sono (BS) em escolares varia de 3,5 a 40,6%, de acordo com a faixa etária, gênero e metodologias utilizadas2-6. Existe relação inversa entre a prevalência de BS e a idade, com diminuição significativa na adolescência3,7-8.
A presença de BS na fase de crescimento e desenvolvimento pode contribuir para o desencadeamento de alterações craniofaciais e temporomandibulares, como fadiga muscular, cefaleia, dificuldades respiratórias, desgastes dentários, além de efeitos deletérios na qualidade de vida8-10.
A etiologia do BS é ainda controversa, apresentando tendência para multifatoriedade, com associação a fatores locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e hereditários6,11-16.
A avaliação da qualidade de vida de indivíduos relacionada à saúde bucal tem sido estudada17-21, no entanto, a literatura é escassa no que concerne à associação entre qualidade de vida e BS em escolares na faixa etária de 11-14 anos.
Qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB) avalia o impacto que doenças bucais desencadeiam em atividades cotidianas dos indivíduos, interferindo em seu bem-estar psicoemocional22.
Com isso, o objetivo do estudo foi avaliar o impacto que o BS desencadeia na qualidade de vida de escolares na faixa etária de 11 a 14 anos.
Materiais e métodos
Amostra
Trata-se de um estudo observacional transversal desenvolvido com amostra representativa dos escolares, na faixa etária de 11 a 14 anos, matriculados em escolas públicas e privadas do município de Teresina, Piauí, Brasil. Em 2011, havia 54.056 escolares matriculados nas escolas de Teresina23.
A amostra foi probabilística estratificada e aleatória, com o cálculo realizado no software Epi-info 7.0, no módulo STATCALC que aplica a fórmula: n= ∂2.p.q.N / e2.(N-1) + ∂2.p.q, em que “n” é a amostra que foi calculada, “∂” é o nível de confiança, “p.q” é a prevalência pelo qual o fenômeno ocorre, “N” é a população, “e” é o erro amostral. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em dados publicados por Serra-Negra et al.24, que relataram prevalência de BS de 35,3% (~36%) em crianças brasileiras na faixa etária de 7 a 10 anos, e na população de escolares matriculados em 2011. Foi aplicado fator de correção de 1,5 para aumentar a precisão da amostragem estratificada, com intervalo de confiança (IC) de 95% e erro padrão de 5%. Assim, o tamanho da amostra ideal deveria ser constituído por, no mínimo, 524 escolares. Foram acrescidos 20% a fim de compensar eventuais perdas. Um total de 629 escolares foi convidado a participar do estudo.
A amostra foi estratificada proporcionalmente por tipo de escola (25,9% particular e 74,1% pública) e por zonas de localização (norte, sul, sudeste, leste e centro), de acordo com o quantitativo de escolas públicas e privadas vinculadas à rede de ensino de Teresina/PI. Três escolas foram sorteadas aleatoriamente para cada zona de localização. Após este sorteio, prosseguiu-se com a aleatorização das turmas e dos escolares.
Foram incluídos escolares na faixa etária de 11 a 14 anos, que concordaram em participar do estudo e que os responsáveis legais também autorizaram a participação na pesquisa. Os critérios de exclusão utilizados foram: escolares fora da faixa etária de 11 a 14 anos, relato de dor de dente, ausência no dia da coleta de dados e/ou escolares que não aceitaram participar do estudo. Dessa forma, foram excluídos 24 escolares que não aceitaram participar do estudo e 11 que estavam ausentes no dia da coleta de dados.
A amostra final, considerando as perdas de 5,6%, ficou constituída de 594 escolares e foi dividida em dois grupos: grupo 1, representado por escolares com BS; e grupo 2 representado por escolares que não apresentavam BS. Essa divisão foi baseada apenas no relato dos responsáveis legais sobre a presença ou não de BS.
Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu no período de setembro a novembro de 2013 e foi realizada através da aplicação de questionários com os escolares e seus responsáveis legais (Figura 1).
Figura 1 Protocolo do estudo.
Os escolares levaram para casa o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o questionário para ser respondido pelos responsáveis legais com questões sobre aspectos sociodemográficos, segundo as variáveis: gênero, idade, renda familiar mensal, tipo de escola, presença de problemas de saúde referida e presença ou não de hábito de ranger os dentes durante o sono. Na avaliação dos questionários, quando detectadas perguntas sem respostas, foi feito contato telefônicos com os responsáveis legais, para obtenção dos dados.
Os escolares que possuíam TCLE assinado pelo responsável legal, foram escolhidos de forma aleatória, sendo organizados em pequenos grupos e encaminhados a uma sala especifica para a aplicação do questionário sobre QVRS.
Para avaliação da Qualidade de Vida foi utilizado o CPQ11-14 ISF:16, validado por Torres et al.25, autoaplicado sob supervisão da pesquisadora responsável. O CPQ11-14ISF:16 é composto por 16 itens distribuídos em 4 domínios: 1. sintomas bucais (questões 1 a 4), 2. limitações funcionais (questões 5 a 8), 3. bem-estar emocional (questões 9 a 12) e 4. bem-estar social (questões 13 a 16). Os valores dos escores utilizados na escala de respostas foram: Nunca = 0; Uma/Duas vezes = 1; Às vezes = 2; Frequentemente = 3; e Todos os dias / quase todos os dias = 4. O escore total varia entre 0 e 64 pontos, valores mais altos demonstram maior impacto da condição sobre a qualidade de vida25.
A avaliação do impacto na qualidade de vida foi realizada através da mediana de pontuação no escore total do CPQ11-14. A presença de BS foi definida através de relato dos responsáveis legais, critério proposto pela AAMS (American Academy of Sleep Medicine)26, indicado por Lobezoo et al.1 para fins de pesquisa.
As variáveis gênero e tipo de escola foram dicotomizadas em feminino e masculino, pública e privada, respectivamente. A idade é uma variável quantitativa contínua que foi categorizada em 11, 12, 13 e 14 anos. A renda mensal foi categorizada em menor que 2 salários mínimos (SM) e maior ou igual a 2SM, de acordo com o ponto de corte determinado pela mediana. A condição geral de saúde foi referida pelos responsáveis legais e categorizada em presença ou ausência de problemas de saúde, de acordo com a citação de pelo menos um dos problemas listados no questionário (problemas psicológicos, neurológicos, respiratórios, circulatórios, imunológicos e parasitoses).
Antes da coleta de dados, foi realizado um estudo piloto para avaliar a metodologia proposta, desenvolvido com 52 escolares, que não participaram da amostra, selecionados em uma escola que não foi sorteada para o estudo. Após essa etapa observou-se que não houve necessidade de modificar a metodologia do estudo.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada através do software estatístico para geração dos resultados: SPSS® versão 21.0. Na análise univariada realizou-se a análise descritiva dos dados através de medidas de tendência central, dispersão e porcentagens.
Na análise bivariada, utilizou-se o teste Qui-quadrado (χ2) e o teste de Razão de Verossimilhança, utilizados para determinar associação entre presença ou não do BS e os escores do CPQ11-14 (ISF:16), de cada domínio, e o escore total.
Foi realizada ainda uma análise multivariada por meio da regressão logística binária para avaliar a associação do BS e das características sociodemográficas e clínicas na qualidade de vida, através do escore total do CPQ11-14(ISF:16), sendo utilizada a Odds Ratio (OR) como medida de efeito com todas as variáveis que apresentaram um p < 0,20 na análise bivariada, utilizando o método stepwise forward. O nível de significância estabelecido foi de 5%.
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (UFPI). A participação dos escolares foi voluntária. Os responsáveis legais assinaram o TCLE e os escolares o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE), dando ciência e aceitação sobre a participação na pesquisa, conforme Resolução 466/1227 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
Um total de 594 (94,4%) escolares participou do estudo. As características sociodemográficas e clínicas da amostra estão demonstradas na Tabela 1, de acordo com o relato dos responsáveis, essa amostra ficou dividida em 2 grupos: grupo 1 (com BS, n = 132, 22,2%) e grupo 2 (sem BS, n = 462, 77,8%). Dentre as relações entre BS e variáveis sociodemográficas e clínicas, houve associação significativa do BS com gênero (p = 0,012) e idade (p = 0,031) (Tabela 1).
Tabela 1 Perfil sociodemográfico e clínico dos escolares com e sem BS (n = 594).
A Tabela 2 representa a descrição e a comparação quanto à utilização do CPQ11-14 nos grupos da amostra (com e sem BS), tanto com referência ao escore total quanto à contagem de cada domínio. Houve diferença estatisticamente significativa entre os escores totais encontrados nos grupos com BS e sem BS (p = 0,048), assim como também nos domínios de limitação funcional (p = 0,033) e bem-estar social (p = 0,020). A mediana de pontuação no CPQ11-14 foi maior no grupo com BS, principalmente nos domínios de limitação funcional e bem-estar social.
Tabela 2 Dados descritivos e comparativos dos CPQ11-14 total e subescalas de escolares com e sem BS.
A classificação da qualidade de vida ocorreu utilizando a mediana de pontuação dos escores totais no CPQ11-14 como ponto de corte. As pontuações no CPQ11-14 variaram de 0 a 47, com mediana de 10, em que valores de 0-10 representaram baixo impacto e > 10 foram classificados como alto impacto na qualidade de vida. A maioria dos escolares (51%) apresentou baixo impacto. No entanto, dentre o grupo com BS (n = 132), a maioria (n = 81) demonstrou alto impacto do BS na qualidade de vida, conforme teste Qui-quadrado (Tabela 3).
Tabela 3 Associação entre qualidade de vida e BS nos escolares participantes da pesquisa (n = 594).
A análise de regressão logística revelou que renda familiar mensal maior ou igual a 2 (dois) SM {ORaj = 0,72 (0,51-0,98)}, estudante de escola particular {ORaj = 0,61 (0,39-0,97)} e com ausência de problemas de saúde {ORaj = 0,70 (0,50-0,98)} diminuem o impacto na qualidade de vida dos escolares com bruxismo. As variáveis independentes gênero (p = 0,285) e idade (p = 0,757) não foram estatisticamente significativas. A presença do BS aumentou em 82% (ou 1,82 vezes) a chance de alto impacto na qualidade de vida dos escolares {ORaj = 1,82 (1,54 - 2,1); IC = 95%}, com significância estatística (p < 0,001) (Tabela 4).
Tabela 4 Modelo de regressão logística para o impacto na qualidade de vida pelo CPQ11-14, considerando o BS e todos os possíveis fatores de confusão (n = 594).
Discussão
Bruxismo do Sono é uma condição de alta prevalência que pode interferir na qualidade de vida dos indivíduos28, estudada através de questionários validados25,29.
Estudos que abordam prevalência, etiologia e os possíveis fatores associados ao bruxismo são controversos, dependendo da metodologia e da faixa etária da amostra do estudo2,4,30,31. Na análise do perfil sociodemográfico e clínico da amostra, dentre as variáveis estudadas, somente gênero e idade apresentaram relação significativa para a amostra. No entanto, a AASM26 afirma que não existe influência do gênero na prevalência do BS. Estudos realizados no Irã9, Brasil30 e Israel31 também não encontraram associação entre o gênero e BS.
A intensa variabilidade dos estudos sobre o bruxismo, também dificulta a associação do BS à idade, dessa forma não é possível afirmar e nem encontrar uma justificativa para explicar a maior frequência de adolescentes com BS com a idade de 12 anos, uma vez que a literatura é contraditória aos resultados encontrados nessa amostra, pois pesquisas expõem que a prevalência do bruxismo diminui com o avançar da idade7,32.
Estudos comprovam que distúrbios bucais exercem influência nas dimensões funcional, psicológica e social das pessoas18,33-35. Limitações funcionais e de bem-estar social impactaram na qualidade de vida dos escolares dessa amostra, resultados que corroboram com aqueles apresentados por outros autores18,34,35. Esse resultado pode ser explicado, pelas dores musculares provocadas pelo BS2,8-10 e pelo fato da população na faixa etária estudada apresentar melhor percepção sobre sua saúde e qualidade de vida, e capacidade de criar julgamentos sobre o seu bem-estar social36.
O domínio limitação funcional é composto por questões que abordam a experiência dos escolares quanto às dificuldades nas funções fisiológicas de morder ou mastigar os alimentos, pronunciar algumas palavras e de comer ou beber alimentos quentes ou frios. O domínio de bem-estar social investiga questões associadas ao convívio social, como evitar sorrir ou dar risadas em público, discutir com outro escolar ou familiar, sofrer aborrecimentos e ser apelidado por conta de seus dentes, lábios, boca ou maxilares25.
A literatura que associa bruxismo e qualidade de vida na faixa etária de 11 a 14 anos, utilizando o instrumento CPQ11-14, ainda é muito escassa, por isso os dados foram comparados com outras faixas etárias e/ou outras condições que afetam a saúde bucal. Estudo que relaciona bruxismo e qualidade de vida utilizou o instrumento AUQUEI em crianças na faixa etária de 6 a 8 anos e não encontrou associação entre a presença de bruxismo e impacto na qualidade de vida37. Fazer comparações com metodologias e faixas etárias diferentes torna a discussão fragilizada, por este motivo sugerimos a realização de outros estudos utilizando o mesmo questionário com populações de condições sociodemográficas diferentes.
A maioria dos escolares diagnosticada com BS apresentou escores mais elevados no questionário CPQ11-14. De acordo com o modelo de regressão logística, escolares com BS apresentaram quase o dobro de chances de um alto impacto na qualidade de vida quando comparado aos escolares sem BS. Esses resultados podem ser justificados pela associação do BS com problemas psicoemocionais e/ou sistêmicos2,38-42.
A saúde e o bem-estar são influenciados por idade e gênero, no qual crianças mais velhas apresentam percepção sobre o impacto que as doenças desencadeiam em suas vidas35. Na amostra estudada, o gênero não apresentou interferência na qualidade de vida, resultado corroborado por outros autores33,43. Outros estudos demonstraram que escolares do gênero feminino portadores de outros problemas de saúde bucal apresentaram pior qualidade de vida18,44.
A variável idade não interferiu na qualidade de vida da amostra estudada. Em consonância a esse resultado, está o estudo com escolares em tratamento ortodôntico de Costa et al.18. Todavia, estudo de Oliveira e Sheiham45, realizado com indivíduos de 15 a 16 anos em tratamento ortodôntico utilizando o instrumento OIDP, contrasta com esse resultado. Na construção das versões curtas do CPQ11-14 (ISF:8 e ISF:16) foram selecionadas perguntas de sua versão longa que mais representavam as principais queixas de escolares, por isso as versões curtas demonstraram boa sensibilidade para detecção de alterações na qualidade de vida de escolares na faixa etária de 11 a 14 anos46.
Fatores sociodemográficos, psicossociais e estilo de vida adotados pelos indivíduos também podem influenciar o comportamento com relação à saúde em qualquer fase da vida47. O modelo de regressão final demonstrou que nessa amostra, a qualidade de vida foi influenciada positivamente pela renda familiar mais alta, escola particular e boa condição de saúde, podendo ser consideradas como fator de proteção para a qualidade de vida dos escolares com BS.
A análise da associação da qualidade de vida a fatores socioeconômicos demonstrou que a renda familiar mais alta foi fator de proteção para o alto impacto na qualidade de vida dos escolares com BS. As doenças bucais inflamatórias são mais frequentes em populações carentes44,47,48. Dessa forma, a qualidade de vida está diretamente associada às condições e estilo de vida29,47,49. O resultado encontrado neste estudo corrobora com resultados apresentados em outras pesquisas que avaliaram a qualidade de vida em escolares na mesma faixa etária50,51. No entanto, o estudo de Nurelhuda et al.52, realizado no Sudão com escolares de 12 anos, utilizando o instrumento OIDP, contrasta com esses resultados.
O status econômico também reflete um poder maior de condições de moradia, propriedade e níveis de educação. A associação significativa do tipo de escola à qualidade de vida, em que indivíduos de escola particular reduziram as chances de alto impacto na qualidade de vida, pode ser considerada um reflexo dos resultados encontrados na análise da situação econômica apresentado na amostra. Esse resultado foi também foi observado no estudo de Paula et al.51 e contraria Costa et al.18, que não encontraram associação estatisticamente significativa entre qualidade de vida e tipo de escola.
A associação de outras condições clínicas a problemas bucais aumentam o impacto na qualidade de vida45,49,53. A boa condição geral de saúde, neste estudo, apresentou associação significativa na melhoria da qualidade de vida dos escolares com bruxismo, resultados que concordaram com os apresentados por Di Francesco et al.54 e Liu et al.55.
Diante dos resultados encontrados nessa amostra, que demonstraram impacto negativo do BS na qualidade de vida, este estudo tem relevância clínica para que sirva de base para pesquisas e para a assistência aos pacientes, a fim de proporcionar melhor qualidade de vida. No entanto, estudos transversais apresentam limitações, as informações coletadas foram relativas a um determinado momento da vida dos escolares e por isso as associações encontradas não podem ser consideradas uma relação causal.
O relato das variáveis BS e as condições gerais de saúde também podem ser considerados uma limitação da pesquisa, uma vez que os responsáveis legais podem não perceber os sinais e sintomas do BS por não dormirem no mesmo ambiente dos escolares e pela falta de confirmação da existência de problemas de saúde. O diagnóstico do BS foi baseado apenas no autorrelato dos responsáveis legais, que apesar de ser um dos critérios propostos pela AASM, pode ser utilizado em associação a outros critérios diagnósticos como exame clínico, eletromiografia e polissonografia (considerada padrão ouro para este diagnóstico), o uso desses critérios daria maior viabilidade epidemiológica ao estudo.
Recomenda-se que mais pesquisas sejam realizadas, para fins de comparação aos resultados encontrados na amostra estudada, através de estudos longitudinais que permitam maior compreensão dos efeitos do BS na qualidade de vida dos indivíduos.