Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.32 no.3 São Paulo May/June 2019 Epub July 29, 2019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900036
Construir un bundle para la prevención de infección primaria del flujo sanguíneo relacionada con el catéter, que contemple cuidados de enfermería para la manipulación del catéter de acceso vascular central por inserción periférica en neonatos.
Investigación metodológica, llevada a cabo en 2017 en tres etapas: análisis bibliográfico, construcción del instrumento y validación de contenido por cinco jueces. El instrumento para validación consistía en 21 cuidados de enfermería seleccionados en la primera etapa. El índice de validez del contenido superior a 80% fue utilizado para evaluar la concordancia entre los jueces, esta etapa se realizó en una única ronda.
De los 21 ítems analizados por los jueces, 10 fueron excluidos por presentar índice de validez de contenido inferior a 0,80 y se agruparon otros 3 con los demás cuidados presentados. La versión final del bundle quedó compuesta por ocho ítems. Los cuidados que se incluyeron están relacionados con la higienización de las manos antes y después de la manipulación, el uso de jeringas de calibre adecuado, cambio y desinfección de llaves de tres vías y de conectores con alcohol 70%, prueba de permeabilidad y cuidados con los vendajes.
El estudio permitió elaborar y validar con jueces un bundle para la manipulación del catéter central de inserción periférica en neonatos con el objetivo de reducir la infección primaria del flujo sanguíneo relacionada con el catéter de acceso vascular central por inserción periférica.
Palabras-clave: Paquetes de atención al paciente; Recién nacido; Cateterismo; Infecciones Relacionadas con cateteres; Unidades de cuidados intensivos
A incidência das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e as bacteremias nosocomiais em neonatos, estão relacionadas diretamente com o peso ao nascimento, com o tempo de ventilação mecânica e a utilização de cateter venoso central (CVC), 1 elevando a taxa de morbimortalidade, causando maior tempo de internação e aumento dos custos relacionados à assistência. 2 O atendimento em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) dispõe de melhor tecnologia, entretanto apresenta maior número de procedimentos invasivos e consequentemente das IRAS. 3, 4
O Cateter de Acesso Venoso Central por Inserção Periférica (PICC) é amplamente utilizado em neonatos, devido vantagens como o tempo de permanência prolongado, redução do número de punção, menor risco de flebite, infiltração e extravasamento. 5, 6
A inserção do PICC é uma atividade de enfermeiros e médicos capacitados. 5 No cenário atual o enfermeiro é responsável por capacitar a equipe de enfermagem em relação as recomendações para manuseio e manutenção do dispositivo, bem como identificar precocemente os sinais e sintomas associados às complicações mecânicas, trombóticas e infecciosas. 5, 7 Mesmo com a capacitação dos profissionais, o desenvolvimento de protocolos e diretrizes não são suficientes para garantir a adesão na prática ao cuidado com o PICC, evidenciado pelo alto índice das Infecções Primárias da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter (IPCS-RC). 8, 9
Uma das estratégias para minimizar as IPCS-RC e garantir a segurança do paciente é a sistematização dos cuidados, uma vez que reduz a variabilidade na assistência. 10 O bundle consiste em um conjunto de cuidados específicos, quando utilizados juntos conferem melhorias substanciais na assistência à saúde. 11 - 13 Trata-se de uma tecnologia leve, proposta pelo Institute for Healthcare Improvement, 14 desde então tem sido utilizada para prevenção de diversos agravos. 8, 15 - 18 Assim como protocolos, guidelines e checklists, os bundles são ferramentas desenvolvidas por especialistas, embasadas nas melhores evidências para a prática de saúde mais seguras, sua utilização proporciona a diminuição de eventos adversos. 19
Os fatores considerados na seleção dos cuidados incluídos no bundle são; os custos, a facilidade de implementação e a adesão a essas intervenções. O sucesso da implantação depende de que todas as medidas sejam executadas conjuntamente, sem que haja exclusão de etapas. 11 A implementação dessa estratégia em UTIN tem se mostrado viável na prevenção e redução das IPCS-RC 14, 20, 21 e associada ao melhor tempo de permanência do PICC sem complicações. 14
Com a finalidade de estimular a adesão às práticas seguras para melhoria na qualidade da assistência e redução de infecção relacionada ao cateter, o objetivo desse estudo foi construir um bundle para prevenção de IPCS-RC que contemple cuidados de enfermagem para manuseio do PICC em neonatos.
Pesquisa metodológica, desenvolvida no ano de 2017 em três etapas: levantamento bibliográfico, construção do instrumento e validação de conteúdo por juízes.
Com objetivo de identificar as informações existentes na literatura nacional e internacional, relacionadas à temática foi realizada uma busca de estudos primários nas bases de dados: National Library of Medicine, Biblioteca Virtual em Saúde, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scopus Info Site, a Cochrane e a Web of Science. Foram incluídos estudos de nível de evidência I, II e III, protocolos internacionais, nacionais e locais, publicados nos últimos cinco anos que abordavam estratégias para minimizar as IPCS-RC.
O instrumento para validação foi construído em padrão HyperText Markup Language (HTML ) como um formulário on- line, no Google Drive. A primeira parte do instrumento descreveu as características dos especialistas como idade, formação profissional, instituição de trabalho e tempo de atuação com a temática. A segunda constituiu 21 itens relacionados a cuidados de enfermagem com o PICC em neonatos, identificados nos estudos incluídos na etapa de levantamento bibliográfico.
Cada um dos itens tinha cinco opções de escolha pontuados de acordo com a escala tipo Likert: discordo totalmente, discordo parcialmente, concordo, concordo parcialmente e concordo totalmente. A referida escala permite analisar a concordância das opiniões mediante uma graduação ordinal de informações onde o número cinco representa concordância máxima e o número um, concordância mínima. 22 Foi viabilizado um campo em branco, para os comentários ou sugestões em relação a concordância semântica para retirada, acréscimo e/ou modificações em cada item.
O instrumento foi submetido à validação aparente e de conteúdo quanto à adequação dos atributos e da construção teórica, por cinco juízes da área de enfermagem. A Seleção dos juízes ocorreu por meio de uma amostragem de conveniência, a partir da análise de currículos existentes na base de dados do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (CNPq). Os critérios de seleção foram estabelecidos segundo titulação, especialização, produção científica, conhecimento e tempo de atuação com a temática em discussão e/ou avaliação de instrumentos.
Os participantes selecionados como juízes foram contatados por endereço eletrônico, mediante uma carta convite, a qual apresentava os objetivos do estudo e o link do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido juntamente com o instrumento a ser avaliado. Dada a anuência em participar mediante seleção de um item específico, o especialista tinha acesso ao instrumento, e caso não aceitasse participar, o processo era encerrado. Foram convidados a participar do estudo 11 juízes, desses cinco aceitaram e retornaram à avaliação no período estipulado de 15 dias, quatro não retornaram a tempo e dois recusaram. A validação foi realizada em uma única rodada.
Os dados foram armazenados em um banco de dados no formato Excel®, empregou-se a técnica de dupla digitação para posterior validação. Em seguida foram importados para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0 e analisados por meio da estatística descritiva. O Índice de Validade de Conteúdo (IVC) foi utilizado para avaliar o consenso dos especialistas quanto à representatividade dos cuidados a serem incluídos no instrumento mediante a soma dos itens concordo plenamente, concordo parcialmente e concordo, divididos pelo número total desses. O nível de consenso estipulado entre os especialistas foi em 80%, como recomenda a literatura. 22, 23
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, parecer nº 2.175.928, identificador CAAE 65534817.6.0000.5154 e atendeu os critérios éticos das recomendações da Resolução Nº 466/12.
Em relação aos cinco juízes, todas eram enfermeiras, com idade média de 40 anos, três eram docentes em Enfermagem, duas atuavam em UTIN.
Dos 21 itens, relacionados aos cuidados de enfermagem para prevenção de IPCS-RC em neonatos que estejam fazendo o uso do PICC, avaliados pelos juízes, desses foram excluídos os 4, 11, 12, 13, 14, 16, 17 e 18 por apresentarem ICV menor que 0,80. Os itens dois, oito e 21( Tabela 1 ) foram agrupados aos um, cinco e dez ( Tabela 2 ) respectivamente, por apresentarem continuidade das ações de enfermagem. O IVC individual foi descrito na tabela 1.
Tabela 1 Descrição dos cuidados de enfermagem avaliados pelos juízes
| Itens | Cuidados de enfermagem | IVC |
|---|---|---|
| 1 | Realizar higienização das mãos durante 40 a 60 segundos, antes e após o manuseio do cateter com solução antisséptica degermante de Gluconato de clorexidina e/ou álcool gel 70%. | 1 |
| 2 | Usar luva de procedimento para manipular as dânulas. | 0,8 |
| 3 | Usar seringas de 10 e 20 ml para medicações. | 1 |
| 4 | Realizar desinfecção das conexões, ou injetor lateral ou e hub antes do manuseio, com solução de clorexedina alcóolica por meio da fricção rigorosa com no mínimo cinco movimentos circulares. | 0,6 |
| 5 | Realizar desinfecção das conexões a cada manuseio antes de serem acessados, com álcool à 70% como segunda escolha por meio da fricção rigorosa com no mínimo cinco movimentos circulares. | 1 |
| 6 | Trocar as dânulas e os conectores imediatamente quando houver presença de coágulos, e de 72h caso permaneçam integras. | 0,8 |
| 7 | Realizar o teste de permeabilidade do PICC antes e após utiliza-lo injetando solução contendo 0,9% de cloreto sódio duas vezes o valor mínimo do priming do cateter. | 1 |
| 8 | Utilizar a técnica da pressão positiva ou a flushing pulsátil, antes e após o uso, para minimizar o retorno de sangue para o lúmen do PICC. | 1 |
| 9 | Realizar banho de leito do neonato que estiver com o PICC e evitar molhar o curativo. | 1 |
| 10 | Utilizar técnica asséptica para realização da troca do curativo estéril transparente e semipermeável sobre o local de inserção. | 1 |
| 11 | Usar precauções de barreira estéreis para troca de curativos. | 0,4 |
| 12 | Realizar a primeira troca do curativo estéril com gaze em 48 horas. | 0,6 |
| 13 | Realizar a primeira troca do curativo estéril com gaze em 24 horas. | 0,6 |
| 14 | Realizar a troca de curativo a cada sete dias. | 0,4 |
| 15 | Realizar a troca de curativos se sujidade ou risco de descolamento. | 1 |
| 16 | Utilizar solução antisséptica alcoólica de Gluconato de clorexidina para assepsia da inserção na troca do curativo estéril independente do peso do recém-nascido. | 0,4 |
| 17 | Utilizar solução antisséptica alcoólica de Gluconato de clorexidina, em maiores de 1500g, para assepsia da inserção na troca do curativo estéril. | 0,6 |
| 18 | Utilizar solução antisséptica aquosa de Gluconato de clorexidina, em menores de 1500g, para assepsia da inserção na troca de curativo estéril. | 0,4 |
| 19 | Realizar a inspeção da integralidade do PICC e seu funcionamento diariamente e quando houver evento adverso ou queixa técnica durante a terapia intravenosa. | 1 |
| 20 | Avaliar o sítio de inserção diariamente, no mínimo a cada troca de plantão. | 1 |
| 21 | Avaliar diariamente a necessidade de permanência do cateter. | 1 |
IVC – Índice de validade de conteúdo
Tabela 2 Cuidados de enfermagem incluídos na versão final do bundle
| Itens | Bundle para manuseio do cateter central de inserção periférica em neonatos |
|---|---|
| 1 | Realizar higienização das mãos durante 40 a 60 seg, antes e após a manipulação do PICC com solução antisséptica degermante de gluconato de clorexidina e/ou álcool gel 70%, utilizar luvas de procedimento e retirar adornos. |
| 2 | Realizar a inspeção da integralidade do cateter e seu funcionamento diariamente e quando houver evento adverso ou queixa técnica durante a infusão de medicamentos e soroterapia. |
| 3 | Realizar desinfecção das dânulas e conexões a cada manuseio, com álcool à 70% por meio da fricção rigorosa com no mínimo cinco movimentos circulares. |
| 4 | Realizar o teste de permeabilidade do acesso antes e após o uso, injetando solução contendo 0,9% de cloreto sódio no dobro do volume interno do cateter, utilizando a técnica da pressão positiva ou flushing pulsátil. |
| 5 | Usar seringas de 10 e 20 ml para infusão de medicamentos e soroterapia. |
| 6 | Realizar banho de leito do neonato que estiver com o PICC e nunca molhar o curativo. |
| 7 | Realizar a troca de curativos, com técnica asséptica, se sujidade, risco de descolamento ou se umidade. |
| 8 | Trocar as dânulas, conectores, extensores e equipos imediatamente quando houver presença de coágulos ou administração de hemoderivados, e a cada 72h a 96h caso permaneçam integras, identificando a data de troca dos dispositivos. |
Os itens 10 e 21 apesar de apresentarem alta concordância entre os juízes não foram contemplados neste bundle, por demandarem uma outra investigação.
A versão final do bundle foi composta por oito itens após as adequações mediante as sugestões dos juízes ( Tabela 2 ).
Foi realizada uma busca dos principais cuidados de prevenção de IPCS-RC com o PICC em neonatos no momento do manuseio, identificou-se escassez de estudos sobre a temática relacionada a essa população especifica, sendo este, um dos fatores limitante do estudo. 9, 24 - 27
A adesão ao uso do bundle tem tido resultados significativos na redução de IPCS-RC em UTIN, vinculada a ações de educação permanente. 9, 26 Uma metanálise cujo objetivo foi avaliar a eficácia de bundles de prevenção de IPCS-RC em UTIN, pediátrica e adulta, identificou que a implementação dessa estratégia em países distintos tem resultados positivos na redução dos custos. 28
O primeiro item elencado para compor o bundle foi a “Realizar higienização das mãos durante 40 a 60 segundos, antes e após a manipulação do PICC com solução antisséptica degermante de gluconato de clorexidina e/ou álcool gel 70%, utilizar luvas de procedimento e retirar adornos”. É imprescindível enfatizar que o uso de luvas de procedimento não substitui a higienização das mãos. Sendo essa é uma medida simples, de baixo custo e essencial no controle de IPCS-RC. Entretanto, há uma dificuldade de abordagem da equipe de saúde quando outro profissional não executa essa prática antes da inserção e manipulação do PICC 18 Foi incluído o termo “retirar adornos” (alianças, anéis, pulseiras, relógios de uso pessoal, colares, brincos, broches, piercings expostos), para atender as recomendações da norma regulamentadora 32. 29 O uso de adornos dificultam a higienização adequada das mãos, caso não sejam retirados resíduos da carga microbiana ficarão retidos, tornando-os veículos de transmissão de infecção. 30
O Item dois foi referente ao uso de seringas de 10 e 20 ml infusão de medicamentos e soroterapia. Seringas de menor calibre podem exercer uma pressão capaz de romper o cateter ou causar embolia, esses calibres são recomendados para maior segurança. 24
O terceiro incluiu a desinfecção das dânulas e conexões, a cada manuseio com álcool 70% por meio da fricção rigorosa com no mínimo cinco movimentos circulares. Esses cuidados proporcionam reduções significativas da IPCS-RC, no entanto, não há um consenso sobre o uso do álcool 70% e da solução antisséptica alcoólica de Gluconato de clorexidina em neonatologia. 23, 25, 26 Neste estudo, o uso de álcool 70% teve uma melhor adesão pelos juízes (IVC=1).
A desinfecção das conexões auxilia na prevenção da colonização extraluminal, reduzindo as chances de IPCS-RC, uma vez que se trata de uma porta de entrada do circuito de infusão. 9 O número mínimo de cinco fricções estabelecidas neste estudo atende ao tempo de desinfecção de 15 a 30 segundos indicado na literatura. 9, 24
Em relação a troca das dânulas e dos conectores, item quatro do Bundle, seguiu-se as orientações da Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA), com a recomendação de realizar imediatamente quando houver presença de coágulos ou após a realização de coleta de sangue ou administração de hemoderivados, e com intervalo menor que 96h caso permaneçam integras; corroborando as recomendações de outros estudos. 16, 25, 27
O item cinco contempla a realização do teste de permeabilidade do acesso antes e após o uso, para minimizar o retorno de sangue para o lúmen do cateter, e evitar que haja precipitações entre agentes incompatíveis. 24 O volume recomendado pela Infusion Nurses Society e pela ANVISA é de pelo menos o dobro do volume interno do cateter mais o dobro do volume interno das conexões. 1, 31
Os itens seis e sete são referentes ao curativo. Recomenda-se realizar banho de leito do recém-nascido que estiver com o PICC, no intuito de que o mesmo não molhe, suje ou perca sua integridade, e deve-se proteger o sítio de inserção e as conexões com um plástico. 1 Em neonatos não é recomendada a troca do curativo a cada sete dias, e sim a realização da troca se sujidade, risco de descolamento ou umidade. 23
O item oito relacionado a inspeção da integridade do cateter e a avaliação do sitio de inserção e tempo de permanência do PICC são cuidados essenciais para reduzir e prevenir as IPCS-RC, uma vez que a taxa de infecção aumenta durante duas semanas após a inserção do PICC e com a permanência, associadas a colonização intra-luminal e a formação do biofilme. 32
Estudos têm sido realizados para propor cuidados de enfermagem para prevenção de IPCS-RC em neonatos que estejam fazendo o uso do PICC. Quanto ao manuseio a produção encontra-se limita a poucos estudos, nesse sentido esse estudo poderá abrir oportunidades para novos estudos e alguns itens poderão ser explorados com diferentes metodologias.
A limitação desse estudo foi tratar-se especificamente de uma validação, outras investigações são necessárias para verificar aplicabilidade dos itens elencados. Contudo considera-se válido este bundle quanto ao conteúdo e melhor nível de evidência dos cuidados.
Este estudo permitiu construir e validar um bundle que contemple cuidados de enfermagem para manuseio do PICC em neonatos, com vistas a prevenção de infecção primária da corrente sanguínea relacionada a cateter baseadas nas melhores evidências. Os cuidados incluídos foram relacionados a higienização das mãos antes e após as manuseio utilizando solução antisséptica degermante de gluconato de clorexidina e/ou álcool gel 70%, realizar a inspeção da integralidade do cateter e seu funcionamento diariamente e quando houver evento adverso ou queixa técnica durante a infusão, realizar a desinfecção das dânulas dos conectores com álcool 70%, testar a permeabilidade a cada manuseio, utilizar seringas com calibre adequado, não molhar e realizar cuidados com curativos e trocar dânulas, conectores, extensores e equipos caso apresente coágulos e em intervalos pré-estabelecidos.