Caminhada e gastos com saúde em adultos usuários do sistema público de saúde brasileiro: estudo transversal retrospectivo

Caminhada e gastos com saúde em adultos usuários do sistema público de saúde brasileiro: estudo transversal retrospectivo

Autores:

Bruna Camilo Turi,
Jamile Sanches Codogno,
Rômulo Araújo Fernandes,
Henrique Luiz Monteiro

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.11 Rio de Janeiro nov. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152011.00092015

Introdução

A inatividade física é reconhecida como um dos maiores desafios à saúde pública do século 21 devido à sua associação com diversas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e outros agravos à saúde1. Estima-se que 6% das doenças cardíacas, 7% dos quadros de diabetes tipo 2, 10% dos casos de câncer de mama e cólon e ainda 9% da mortalidade prematura ao redor do mundo sejam devidas à inatividade física2.

Além de elevar o risco de DCNT, estudos apontam que a inatividade física pode provocar impacto econômico direto sobre o sistema público de saúde3, aumentando significativamente o consumo de medicamentos4 e a demanda pelo uso de serviços médicos5, tanto os mais básicos quanto os de alta complexidade.

Sendo caracterizado como uma rede articulada entre a atenção básica, média e de alta complexidade, o sistema público de saúde brasileiro enfrenta hoje diversos problemas, entre eles o fluxo desordenado de pessoas e a demanda alta e não programada, causando precária regulação do acesso aos serviços de saúde pela população, especialmente na atenção primária, porta de entrada do serviço e maior abrangência no país6.

Como alternativa para reduzir a carga de doenças, tem-se priorizado o desenvolvimento de políticas e programas visando o aumento dos níveis de atividade física da população7, e entre as modalidades com maior taxa de adesão está a caminhada. Recomendada para portadores de DCNT e/ou idade mais avançada, condições essas que os tornam mais susceptíveis ao sedentarismo e à limitação funcional, e por ser uma das formas de atividade física de menor custo e amplamente acessível, a prática regular da caminhada pode propiciar inúmeros benefícios à saúde, entre eles, melhoria do condicionamento físico, da composição corporal e de variáveis fisiológicas8-10.

Diante da praticidade e das possíveis vantagens que a prática regular de caminhada pode proporcionar e ao crescente impacto econômico causado pela inatividade física, o objetivo da presente investigação foi verificar, na população usuária do SUS, se existem associações entre prática de caminhada no lazer, presença de fatores de risco e gastos relacionados ao uso de serviços de saúde na atenção primária.

Metodologia

Tipo de estudo, população e amostra

O estudo em questão é do tipo transversal com componente retro-analítico, foi realizado na cidade de Bauru, São Paulo, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da UNESP – Campus de Bauru e pela Comissão de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru/SP.

Este manuscrito foi elaborado com base em um estudo maior, o qual selecionou aleatoriamente um conjunto de pessoas representativo dos usuários da atenção básica do SUS da cidade de Bauru – SP (neste estudo, 963 pessoas foram sorteadas e entrevistadas/avaliadas)11. Para a realização deste estudo, por se tratar de um desfecho sem parâmetros prévios na população em questão (prática de caminhada em pessoas atendidas na atenção básica), foi considerada uma equação para a estimativa de tamanho de amostra baseada em valores percentuais com um desfecho de 50% (o qual gera o maior tamanho de amostra neste tipo de equação). Somado a este percentual de 50%, adotou-se um erro 3,5% (arbitrário, pois não há estudos anteriores) e significância de 5% (z = 1,96 por utilizar um IC95%). Por fim, o tamanho amostral mínimo para a realização deste estudo foi estipulada em 784 pessoas. Como critérios de inclusão foram adotados: i) cadastro de no mínimo um ano na UBS; ii) idade > 50 anos; iii) ter registro ativo no serviço de saúde, sendo necessário ter realizado pelo menos uma consulta médica nos últimos seis meses; iv) assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Em cada uma das cinco UBS selecionadas, houve triagem inicial das agendas médicas, nas quais foram computados todos os pacientes consultados na UBS nos últimos seis meses. Os pacientes que atendiam aos critérios de inclusão tiveram os respectivos números de prontuários inseridos em planilha computacional para realização de sorteio aleatório de 250 a 500 indivíduos por UBS. Este procedimento foi realizado através do software estatísticoStatistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0. Os pacientes selecionados foram convidados a comparecer na UBS para realização de avaliação e entrevista dirigida11. O período de coletas foi de Agosto a Dezembro de 2010.

Prática de caminhada

Informações referentes à prática de caminhada foram extraídas da seção “Atividades de locomoção e do tempo livre” do questionário de Baecke et al.12, validado para a população brasileira por Florindo e Latorre13. A referida seção avalia a frequência de caminhada no lazer com as seguintes opções de resposta: (i) nunca; (ii) raramente; (iii) algumas vezes; (iv) quase sempre; (v) sempre.

Gastos com saúde

Os gastos com o tratamento/ano de cada paciente foi avaliado pela demanda dos serviços que foram registrados nos prontuários clínicos retroagindo 12 meses à data da entrevista. As seguintes informações foram obtidas: medicamentos fornecidos ao paciente, exames laboratoriais realizados e o número de consultas. Para transformar os procedimentos em moeda corrente, foram utilizados os valores informados pela Secretaria Municipal de Saúde, referentes ao ano de 2012. Os valores dos gastos foram computados e distribuídos em quartis, no qual, para o tratamento dos dados categóricos, o quartil mais elevado (> P75) foi utilizado como indicador de alto gasto com procedimentos de saúde14.

Possíveis fatores de confusão

Entrevista estruturada face-a-face e medidas antropométricas foram realizadas em uma sala silenciosa na UBS por um pesquisador treinado. Os seguintes dados foram obtidos e confirmados no respectivo prontuário clínico de cada paciente, os quais, para efeito de análise estatística, foram dicotomizados como segue: (i) variáveis sociodemográficas (sexo [feminino e masculino] e idade cronológica [estruturada como variável categórica: < 65 anos (adultos) e ≥ 65 anos (idosos)]), (ii) hábito de fumar (classificado como “sim” [fumantes atuais, independentemente do número de cigarros por dia] e “não”: ex-fumantes ou nunca fumaram, (iii) condição econômica, avaliado por um questionário brasileiro específico e previamente validado15 que estima a renda familiar (dicotomizado em baixa ou alta renda) e inclui nível de educação formal; (iv) obesidade geral, identificada pelo índice de massa corporal (IMC) que foi calculado através da utilização dos valores do peso corporal e estatura (kg/m2). A presença de sobrepeso foi diagnosticada quando o IMC apresentou-se 25kg/m2 e obesidade para 30kg/m2,16; (v) obesidade abdominal, obtida com valores de circunferência de cintura (CC) com pontos de corte de 1,02 metro para homens e 0,88 metro para mulheres17; (vi) pressão arterial foi aferida na posição sentada e em repouso e valores iguais ou inferiores a 120/80 mmHg para pressão arterial sistólica e diastólica foram considerados normais (PAS e PAD, respectivamente). O diagnóstico de hipertensão arterial foi identificado através de registros nos prontuários clínicos.

Procedimentos estatísticos

As variáveis categóricas foram expressas como prevalência e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados. O teste qui-quadrado (χ2) analisou a existência de associações entre prática de caminhada, presença de fatores de risco e gastos com saúde. Posteriormente, a regressão logística binária foi conduzida para identificar estas mesmas associações sob o ajuste de outras variáveis. Este processo gerou valores deodds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (ORIC95%). Foram considerados estatisticamente significativos p-valor ≤ 0,05 e todas as análises foram realizadas no software estatístico BioEstat (versão 5.0). O ajuste dos modelos multivariados criados foi identificado pelo teste de Hosmer-Lemeshow (valores de p-valor superiores a 5% denotam que houve adequado ajuste do modelo criado).

Resultados

Considerando toda a amostra, foram avaliados 963 adultos de ambos os sexos (mulheres 73,4% [IC95%: 70,6 - 76,2]) e com idade oscilando entre 50 e 96 anos (Tabela 1). A prática de caminhada no lazer foi observada como segue: 15,8% (IC95%: 13,4% - 18,1%) nunca, 4,5% raramente, 13% algumas vezes, 2,4% quase sempre e 64,4% (IC95%: 61,3% - 67,4%) sempre. Os grupos de maior prática de caminhada no lazer apresentaram menor idade (grupo “sempre” 1,5% mais novo comparado ao grupo “nunca”; p-valor = 0,009), menores valores de IMC (grupo “sempre” com valores 1,4% menores comparados ao grupo “nunca”; p-valor = 0,019), CC (grupo “sempre” com valores 4% mais baixos comparados ao grupo “nunca”; p-valor = 0,001) e gastos com medicamentos (grupo “sempre” com valores 25,9% menores comparados ao grupo “nunca”; p-valor = 0,014). Nestes mesmos grupos também foi possível identificar menor ocorrência de obesidade abdominal (grupo “nunca” 75,1% [IC95%: 68,1%-81,8%] e grupo “sempre” 66,3% [IC95%: 62,5%-70,1%]; p-valor = 0,003) e HA (grupo “nunca” 83,6% [IC95%: 77,6%-89,4%] e grupo “sempre” 74,8% [IC95%: 71,4%-78,2%]; p-valor = 0,015).

Tabela 1 Características gerais da amostra de acordo com o envolvimento em caminhada no lazer. 

Na amostra analisada, a prática de caminhada não foi associada com maiores valores para consultas, exames e medicamentos (todos com p-valor > 5%). Porém, foi possível observar que a maior prática de caminhada foi associada com menor percentual de pacientes inseridos no grupo de maior gasto total (p-valor = 0,002) (Tabela 2).

Tabela 2 Associação entre prática de caminhada no lazer e gastos com saúde na atenção primária. 

Ademais, independente dos ajustes efetuados, foi possível identificar que o paciente inserido na categoria de maior envolvimento em caminhada durante o lazer (quando comparado ao paciente inserido na categoria “Nunca”) apresentou chance 41% menor de estar inserido no grupo de maior gasto total (OR = 0.59 [0.39-0.89]). O modelo multivariado também identificou que tanto a obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2; OR = 1.32 [1.01-1.74]) como o diagnóstico de hipertensão arterial (OR = 2.07 [1.34-3.22]) mantiveram-se associados a maiores gastos totais, independentemente da prática de caminhada.

Vale ressaltar que o modelo multivariado criado explicou 75,4% da variação no desfecho, bem como que o teste de Hosmer-Lemeshow apontou que houve um ajuste adequado no modelo (p-valor > 5%) (Tabela 3).

Tabela 3 Associação ajustada entre prática de caminhada no lazer e gastos totais com saúde na atenção primária. 

Quanto aos gastos de acordo com a frequência de prática de caminhada, foi encontrada diferença significativa entre a mediana do grupo caminhada “Sempre” e o aglomerado dos demais grupos para medicamento (5,9 reais por paciente; teste de Mann-Whitney com p-valor = 0,012) e custo total (9,5 reais por paciente; teste de Mann-Whitney com p-valor = 0,010).

Discussão

Os principais achados do presente estudo foram: (i) alta adesão à prática de caminhada como atividade física de lazer; (ii) associação dessa prática com menores gastos com uso de medicamentos e menor percentual de praticantes inseridos no grupo de maior gasto total. Além disso, tanto a obesidade como o diagnóstico de hipertensão arterial se associaram a maiores gastos totais, independentemente da prática de caminhada.

Em se tratando da alta adesão à prática regular de caminhada, foi encontrado que 64,4% dos pacientes a referiram como atividade física de lazer. Este padrão é compatível com os achados de pesquisa realizada no Brasil que avaliou padrões de atividade física através de inquérito telefônico, encontrando que 67,9% dos homens e 79,8% das mulheres com idade igual ou superior a 45 anos praticam caminhada por pelo menos 30 minutos em cinco ou mais dias da semana18. Não diferente dos dados encontrados em nosso país, pesquisa americana encontrou que a prevalência de caminhada aumentou significativamente de 2005 a 2010, sendo prática comum para 62% da população19. Estes dados apontam que, tanto no Brasil como no exterior, a prática de caminhada apresenta-se como uma importante manifestação da atividade física no lazer e, assim, deve ser considerada importante agente de promoção da prática de atividades físicas na população adulta.

Embora a caminhada tenha se popularizado entre a população adulta, isso não significa que a sua prática regular feita pelos pacientes esteja respeitando as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva, que define que benefícios à saúde podem ser alcançados com o acúmulo de pelo menos 150 minutos de atividade física em intensidade moderada durante a semana. Nesta amostra, dentre os sujeitos que reportaram praticar “sempre” caminhada, apenas 19,5% (IC95%: 16,4% - 22,6%) cumpriram tal recomendação.

Da mesma forma, a inserção de tal variável no modelo multivariado não afetou a associação entre caminhada e gastos com saúde (OR = 0.62 [0.41 - 0.94]) e não aumentou a explicação do modelo (mantida em 75,4%). Estes dados identificam que, mesmo abaixo das recomendações vigentes, a prática de caminhada pode estar associada a benefícios à saúde. Assim, visando possíveis benefícios adicionais, sugere-se a confecção de estratégias de saúde pública a fim de informar a população sobre como deve ser feita a caminhada em termos de intensidade, duração e frequência ideais.

Além disso, foi encontrado que os praticantes de caminhada apresentaram menor idade, menor IMC e CC, corroborando com resultados do CDC19. Divergente dos achados deste estudo, Malta et al.18 observaram aumento da prática de caminhadas com aumento da idade para ambos os sexos, com a justificativa de que, quando mais velhos, a motivação para prática de atividade física torna-se mais relacionada à manutenção da saúde do que à recreação20. Porém, deve-se considerar que a amostra em questão foi composta por pessoas atendidas no SUS e com mais de 50 anos, perfil que os difere da amostra de Malta et al.18.

Quanto à associação entre gastos em saúde e pratica de caminhada, encontrou-se que o grupo mais ativo apresentou menores valores de gastos com medicamentos e 41% menos chances de estar inserido no grupo de maior gasto total. Em concordância com esses achados, pesquisa brasileira apontou que um ano de intervenção em programa de caminhada orientada foi capaz de reduzir em 25% a utilização de medicamentos e em 35% os custos ambulatoriais de mulheres hipertensas21.

A esse propósito, Bertoldi et al.4observaram que indivíduos insuficientemente ativos usaram 39% mais medicamentos que os ativos e, similarmente, Codogno et al.5 encontraram que diabéticos insuficientemente ativos apresentaram 63% mais gastos com consultas com clínico geral e 128% superiores com medicamentos para o tratamento de outras doenças quando comparados com o grupo ativo.

Extrapolando dados sobre impacto econômico e prática de atividades físicas, pesquisa australiana estimou que, se todos os adultos inativos do país caminhassem durante uma hora por dia em pelo menos cinco dias da semana, a economia anual seria de 419.900 mil dólares australianos22. Estudo similar realizado em Pelotas/RS encontrou que se todas as pessoas moradoras da cidade fossem ativas, a economia para o sistema público de saúde brasileiro com consumo de medicamentos e internações oriundas da hipertensão arterial e diabetes mellitus seria de aproximadamente 2,2 milhões de reais3.

Nesta amostra, a mediana da diferença entre o grupo caminhada “Sempre” e o aglomerado dos demais grupos para medicamento (5,9 reais por paciente; teste de Mann-Whitney com p –valor = 0,012) e custo total (9,5 reais por paciente; teste de Mann-Whitney com p - valor = 0,010) foi significativa. Se considerarmos que a cidade de Bauru tem 83.104 adultos com mais de 50 anos vivendo na região urbana da cidade23, dos quais 60% seriam atendidos exclusivamente pelo SUS (49.862 habitantes) e, destes, 35,6% (17.751 habitantes) não praticariam caminhada sempre, existiria, caso estes pacientes passassem a praticar sempre a caminhada no lazer, a projeção de uma economia anual de R$ 104.730,90 para gastos com medicamentos e de R$ 168.634,5 com gastos totais apenas na atenção primária, sem computar a demanda por atendimento especializado, cujos gastos são potencialmente mais elevados. Vale destacar que claramente esta amostra é representativa apenas dos usuários da atenção básica da cidade de Bauru/SP e, assim, inferências para a população em geral da cidade não são precisas. Por outro lado, este simples exercício, se analisado a luz de suas limitações, pode fornecer informações interessantes sobre a possível associação da prática de caminhada com menores gastos com saúde na população geral.

Da mesma forma, destaca-se novamente que baixo percentual dos pacientes que reportaram sempre fazer caminhada no lazer cumpriram diretrizes para prática de atividade físicas de intensidade moderada a vigorosa nos últimos quatro meses24,25, evidenciando que, se esta atividade fosse melhor supervisionada, as associações observadas poderiam ser fortalecidas.

Quanto ao achado da obesidade e o diagnóstico de hipertensão arterial se associarem a maiores gastos totais, existem evidências em todo o mundo que são condizentes com os resultados encontrados em nosso estudo. Investigação brasileira sobre diabetes mellitus encontrou que maior IMC e valores de razão cintura-quadril foram significativamente relacionados com maiores gastos com medicação para outras doenças crônicas que não o diabetes14. Complementarmente, Bahia et al.26encontraram que os custos totais estimados em um ano com todas as doenças relacionadas ao excesso de peso e obesidade foram de 2,1 bilhões de dólares, sendo 68,4% devido a hospitalizações e 679 mil dólares a procedimentos ambulatoriais. Em nossa amostra, medicamentos foram significativamente afetados pela prática de caminhada e representaram um peso total próximo de 35% dos gastos totais. Estes dados apontam que tais intervenções visando os aumentos da atividade física no lazer podem afetar uma parcela significativa dos custos com atenção primária.

Em se tratando do impacto econômico da hipertensão arterial, é consenso que os custos médicos, monetários e humanos da pressão arterial sem tratamento e/ou inadequadamente controlada são enormes27. Inquérito de base populacional realizado na região Sul do Brasil demonstrou que o tratamento para a doença consome cerca de 23% da renda per capita de seus portadores28. Adicionalmente, pesquisa indicou que, no ano de 2001, valores de pressão arterial fora do recomendado custaram 370 milhões de dólares, o que representou cerca de 10% dos gastos totais em saúde no mundo29. No Brasil, o Ministério da Saúde possui programas destinados ao acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e ampliação do acesso a medicamentos, conhecidos como HiperDia30 e Farmácia Popular31. Tais iniciativas permitem conhecer o perfil epidemiológico da doença no país e possibilitam ao paciente acesso a medicamentos de forma regular e sistemática, porém em nenhum dos programas há indicação de prática de atividades físicas, visto que a inclusão do educador físico no contexto do SUS é recente32.

Assim, evidenciados os benefícios da caminhada para a redução de causas de mortalidade33, suas vantagens para diabéticos34, portadores de doenças cardiovasculares35,36 e mentais37, ganhos em componentes fisiológicos e de capacidade funcional8, além da contribuição em diminuir gastos relacionados ao uso de serviços de saúde3, espera-se que sejam cada vez mais estimulados programas e ações que promovam a sua prática, uma vez que o controle desses fatores de risco tem sido apontado como prioridade no plano de ações do governo brasileiro38.

Como limitações do estudo destacam-se: i) o autorrelato dos pacientes sobre a prática da caminhada como atividade de lazer, que pode ter superestimado os níveis de atividade física devido a maior consciência da importância desta prática; ii) a carência de dados quantitativos sobre a caminhada, já que a percepção de raramente, algumas vezes, quase sempre e sempre pode ser diferente de pessoa para pessoa, e iii) o delineamento transversal do estudo, que não permite estabelecer relações de causalidade.

Em conclusão, verificou-se que, entre a população estudada, existe associação entre prática de caminhada no lazer com menores gastos com uso de medicamentos, assim como menor percentual de praticantes inseridos no grupo de maior gasto total. Além disso, tanto a obesidade como o diagnóstico de hipertensão arterial se associaram a maiores gastos totais, independentemente da prática de caminhada.

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