Introdução

Ao longo dos anos, a distribuição da adiposidade tem sido o foco de pesquisa, pois é um importante preditor de distúrbios cardiovasculares e metabólicos. O acúmulo de gordura localizado na região central, periférica, visceral ou subcutânea está fortemente associado ao risco de desenvolvimento de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, dislipidemias e doenças coronarianas, entre outras intimamente relacionadas à progressão de um grupo de disfunções que determinam a Síndrome Metabólica (SM) - um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares e metabólicos relacionados ao acúmulo de gordura e à resistência à insulina.^(1–3)

Embora a vida universitária ofereça recursos educacionais positivos e oportunidades que levem a hábitos saudáveis, os comportamentos apresentados por universitários têm sido majoritariamente negativos e associados ao ganho de peso, maior consumo de álcool, sedentarismo e dietas não nutritivas, ideais para o acúmulo de obesidade e riscos cardiovasculares para doenças crônicas.⁽⁴⁾ A questão é: que tipo de intervenções são necessárias para essa população?

Nesse sentido, é indiscutível que a obesidade predomina como uma das condições determinantes para o aparecimento da SM, e, portanto, pesquisadores demonstraram interesse em marcadores antropométricos e índices que medem a concentração de gordura em regiões do corpo diferentes das habituais.^(1,5,6) Destacamos o acúmulo de gordura subcutânea do tronco superior e inferior, medido pela circunferência do pescoço (CP) e pela circunferência da coxa (CCx), respectivamente. Estudos mostraram que, individualmente, as estimativas obtidas por CP e CCx são capazes de indicar riscos para o desenvolvimento de doenças crônicas, sendo melhores que outras medidas antropométricas conhecidas como índice de massa corporal (IMC).^(7–12)

Da mesma forma, pesquisas também enfatizaram o uso de indicadores de obesidade, tais como a relação cintura-quadril e a relação cintura-estatura (RCE), na determinação de condições adversas cardiovasculares e metabólicas.^(13–16) No entanto, mesmo com resultados significativos com relação à capacidade preditiva das estimativas CP e CCx, não há dados demonstrando a relação pescoço-coxa (RPCx) como um índice antropométrico para medir o papel das doenças crônicas que condicionam a SM.

Também deve ser notado que estudos em diferentes países mostraram resultados diferentes com relação à superioridade de um ou outro índice de obesidade, bem como pontos de corte para estimar diagnósticos de obesidade, ou mesmo MS e disfunções associadas a essa síndrome.^{(11,12,16–18)} Portanto, as evidências indicam que variações na idade, condições clínica, étnica e racial de diferentes populações são características que influenciam a determinação de marcadores e índices antropométricos e pontos de corte para o diagnóstico de SM, e precisam ser extensivamente investigadas com o objetivo de facilitar a prática clínica nos diferentes contextos de saúde.^(14,19)

Até o momento, os pesquisadores desconhecem estudos brasileiros ou internacionais que investigam o consenso sobre um melhor índice antropométrico para a obesidade. Também é desconhecido um ponto de corte adequado para a previsão ou o componente diagnóstico da MS. Assim, levando-se em consideração que há pouca variabilidade nas regiões anatômicas do pescoço e da coxa ao longo do dia, e que as medidas da CP e CCx são de baixo custo e fácil de estimar na triagem de indivíduos com acúmulo de adiposidade, há uma lacuna no conhecimento sobre os índices para a SM, motivo pelo qual o presente estudo propõe investigar a RPCx como um índice antropométrico para o diagnóstico da SM.

Métodos

Estudo transversal envolvendo pacientes adultos de base populacional (≥ 18 anos) de ambos os sexos. Este estudo faz parte de um projeto do qual foram extraídos dados, intitulado “Prevalência da Síndrome Metabólica e seus componentes em uma população de estudantes universitários de Fortaleza, Ceará, Brasil”, desenvolvido por pesquisadores vinculados à Universidade Federal do Ceará entre março de 2010 e junho de 2011, na cidade de Fortaleza, Ceará, Brasil.

A população alvo foi composta por 17.228 universitários matriculados em 2011 em 24 cursos de graduação, divididos em seis grandes áreas do conhecimento (ciências humanas, agrárias, saúde, ciências e tecnologia), em diferentes campi universitários localizados na cidade de Fortaleza, Ceará, Brasil. Para selecionar os participantes, foram escolhidos pelo menos dois cursos de graduação em cada área do conhecimento e, em cada curso, foram selecionados alunos de diferentes semestres acadêmicos. Com base nessa população, uma amostra aleatória simples sem reposição foi calculada a partir de uma fórmula para populações infinitas.

A amostra foi calculada de acordo com um percentual de 50% (P = 50%, Q = 50%), nível de significância (α = 0,05) e erro amostral de 8% (erro absoluto = 4%). A fórmula aplicada foi para populações infinitas (n = t²5% × P × Q / e²).

Uma taxa de 10% foi adicionada devido à perda de informações em questionários por meio de respostas erradas ou incompletas, resultando na necessidade de investigar 606 pessoas. No entanto, a amostra final foi composta por 691 pessoas. A amostra foi constituída por conglomerados, em que cada departamento (área do conhecimento) representou uma unidade de análise amostral nesta pesquisa. Após estratificação e cálculo do percentual representativo de cada área de conhecimento na composição da amostra total, foram obtidos os seguintes valores: Humanidades (21,5%), Exatas (17,5%), Agrária (14,5%), Saúde (14%), Ciências (17%) e Tecnologia (15,5%).

A amostra foi estratificada e as proporções foram calculadas por área. O critério de seleção dos participantes foi por amostragem probabilística por meio de sorteio simples, utilizando-se o número de matrícula, dando aos estudantes a mesma chance de participação no estudo.

Os eleitos para participar do estudo tinham de estar matriculados em cursos de graduação na modalidade presencial, residir na cidade de Fortaleza, participar de todas as etapas da coleta de dados e ter um telefone e e-mail para contato. Indivíduos com condição que interferiu na medição de dados antropométricos, pressão arterial e coleta de sangue, que estavam grávidas ou que não cumpriram o jejum de 12 horas, necessários para coletar amostras de sangue, foram excluídos da pesquisa.

Vale ressaltar que as informações sobre a pesquisa foram postadas nos murais, colocadas no site da universidade e enviadas aos e-mails dos alunos para facilitar a participação dos que não estavam na sala de aula no momento do primeiro recrutamento. A coleta de dados ocorreu em dois momentos. Primeiramente, na sala de aula, os alunos responderam a um questionário sobre dados sociodemográficos. Em seguida, os alunos foram encaminhados para a medida da pressão arterial e para a medição dos dados antropométricos: peso, altura, circunferência da cintura, circunferência do pescoço e circunferência da coxa. Na segunda etapa, uma sala foi preparada para receber os participantes da pesquisa, bem como para receber o laboratório de análises clínicas, que foi contratado com seus respectivos funcionários e materiais. Vale ressaltar que, anteriormente, os estudantes universitários eram instruídos por telefone e e-mail sobre a necessidade de jejum de 12 horas e abstinência de álcool, tabaco e atividade física. A coleta foi realizada por três enfermeiras treinadas.

Neste estudo, investigamos a Síndrome Metabólica, diagnosticada pelos critérios da International Diabetes Federation (IDF): circunferência abdominal ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres, acrescida de pelo menos dois componentes: triglicérides ≥ 150mg/dL; lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) <40mg/dL (homens) ou <50mg/dL (mulheres); pressão arterial > 130/85mmHg ou uso de anti-hipertensivo e glicemia em jejum ≥100mg/dL ou diagnóstico de diabetes tipo 2.

Todos os indivíduos foram submetidos a um exame antropométrico detalhado enquanto usavam roupas leves e estavam sem sapatos. O peso corporal foi avaliado em balança digital portátil (Tec-Silver Techline^®), com capacidade para 150 kg e precisão de 0,1 kg. A altura foi medida com uma precisão de 0,1 cm e, para garantir a precisão da altura, os participantes foram instruídos a ficarem eretos e imóveis, com as mãos apoiadas nas coxas e a cabeça ajustada ao plano de Frankfurt. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela relação entre o peso (kg) e a altura (m), ao quadrado. Os alunos com valores entre 25,0 e 29,9 kg/m² foram considerados com excesso de peso, e aqueles com valores ≥ 30 kg/m² foram obesos.

A circunferência abdominal foi medida com fita inelástica, com precisão de 0,5 cm, no ponto médio entre a última costela e a borda superior da crista ilíaca, no final do movimento expiratório. Valores ≥ 90 cm e ≥ 80 cm foram considerados altos em homens e mulheres, respectivamente.⁽²⁰⁾ Para medir a circunferência do pescoço, uma fita métrica inelástica com precisão de 0,1 cm foi colocada logo abaixo da borda superior da proeminência da laringe, sendo aplicada perpendicularmente ao longo do eixo do pescoço e medida no ponto médio. Para o público masculino, a medida foi realizada logo abaixo do pomo de Adão e pode indicar um viés de medida. Os pontos de corte foram> 39 cm para homens e> 35 cm para mulheres.⁽⁷⁾ Os seguintes valores foram considerados como ponto de corte para determinar indivíduos com SM: homens com circunferência do pescoço ≥ 39 cm e mulheres ≥ 35 cm. Para a circunferência da coxa, a fita inelástica, com precisão de 0,1 cm, foi posicionada horizontalmente no ponto médio da coxa entre a prega inguinal e a borda proximal da patela, mantendo-se uma ligeira flexão do joelho. A coxa esquerda foi medida em indivíduos dextros e a direita naqueles em que a mão esquerda era dominante.

A relação pescoço-coxa (RPCx) é um resultado da relação entre a circunferência do pescoço (cm), medida no ponto médio do pescoço, e a mediana do perímetro da coxa (cm), que tem sido usada como tecido adiposo subcutâneo das regiões superior e inferior do corpo, respectivamente. O modelo de composição corporal tricompartimental (tecido adiposo subcutâneo e visceral e massa magra) foi seguido, após ajuste para massa magra e tecido adiposo visceral.^(13,21–23)

O diagnóstico de SM foi melhor identificado quando correlacionado com a RPCx, mas não está claro. Os estudos sugerem associações de medidas antropométricas combinadas para determinar a RVC e alterações na pressão arterial, IMC e outras relacionadas à resistência à insulina ou ao diagnóstico de SM.^(13,21–23)

A aplicação das medidas antropométricas adotadas segue estudos que relacionam essas medidas com a resistência à insulina, doenças cardiovasculares ou complicações relacionadas à síndrome metabólica. Até o momento, nenhum outro estudo envolvendo estudantes universitários foi realizado utilizando essas medidas antropométricas.

As medidas da pressão arterial foram realizadas com os esfigmomanômetros aneróides Tycos e os manguitos Welch Allyn^® (Estados Unidos), com largura de borracha correspondente a 40% da circunferência do braço e o comprimento envolvendo pelo menos 80%. Os estetoscópios binaurais (Littmann^® Master Cardiology, Estados Unidos) também foram utilizados para a técnica auscultatória. Inicialmente, para a escolha adequada do braço, as medidas foram obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, aquele que apresentou o maior nível de pressão arterial foi utilizado para as medidas subsequentes. Em seguida, foram realizadas três medidas com intervalo mínimo de um minuto entre cada uma. A média das duas últimas medidas foi considerada como a pressão arterial do indivíduo investigado. Para não serem considerados hipertensos, os valores pressóricos devem ser ≤ 130/85mmHg.(²⁴⁾

Após a coleta dos dados antropométricos, as amostras de sangue foram coletadas. As amostras bioquímicas foram coletadas por profissionais treinados, em salas reservadas para esse fim, na universidade escolhida, através do uso do sistema de coleta a vácuo BD Vacuteiner^®, por meio de punção venosa. Os sujeitos do estudo foram submetidos a jejum alimentar de 12 horas para determinações bioquímicas de glicose no sangue venoso em jejum, triglicérides e HDL-colesterol. O sangue foi coletado em dois tubos de ensaio de 2 ml, um sem anticoagulante (para dosagens de triglicérides e HDL-colesterol) e outro com o anticoagulante fluoreto de sódio (para determinação da glicose venosa em jejum). O soro foi separado por centrifugação a 3000 rpm durante 15 min. A glicose plasmática foi medida usando o método da hexoquinase glicose-6-fosfato desidrogenase. Os níveis de trigliceríde e colesterol HDL foram determinados enzimaticamente com o uso de um autoanalisador (Tipo C8000, Roche Ltd, Alemanha).

A análise dos dados secundários foi utilizada. Os dados foram digitados por diferentes profissionais em uma planilha no software Excel, comparados e depois exportados para o Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (SPSS), versão 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) para fins de processamento e geração dos resultados. O processamento dos resultados abrangeu a validação da consistência interna das informações digitadas e o cálculo dos indicadores definidos para a investigação.

Medidas estatísticas de tendência central foram calculadas com base em um intervalo de confiança de 95% das variáveis quantitativas. Para verificar as diferenças entre as proporções das características analisadas, foram utilizados os testes qui-quadrado, teste de Pearson e teste exato de Fisher.

As variáveis contínuas do estudo foram avaliadas quanto à normalidade por meio do teste de Shapiro-Wilk, verificando a não normalidade (p <0,001). Testes de associação foram realizados entre as variáveis. Para analisar a relação entre as variáveis antropométricas, adotou-se o teste de correlação linear de Spearman.

A correlação de Pearson foi verificada entre a coxa, a circunferência da coxa, a circunferência abdominal, triglicérides, pressão sistólica e diastólica e glicemia. Algumas relações foram correlacionadas bi-caudais, o que demonstra a associação com a SM em geral. A curva ROC foi construída a partir da variável relação pescoço-coxa e determinação da síndrome metabólica.

O nível de confiança utilizado foi de 95%, com intervalo de confiança definido por x¯±Za/2*σ/√(n) , onde Za / 2 = coeficiente de confiança, a = nível de confiança, σ = desvio padrão, n = tamanho amostral.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará, sob o número de protocolo 208/2010. A inclusão dos participantes deste estudo foi realizada por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, contendo orientações sobre a pesquisa.

Resultados

Dos 691 estudantes (idade entre 18 e 58 anos, DP ± 4,52), 62,2% eram mulheres, 53,3% com idade entre 20 e 24 anos (21,5 ± 1,57), 52,4% pardos, 69,1% matriculados entre o primeiro e o quinto semestre e 39,5% com renda familiar mensal de US$ 1.705 (DP=200). A inatividade física esteve presente em 70,5%, sendo a mulher mais sedentária (p <0,001). Quanto ao uso de álcool, apenas 6,7% eram dependentes dessa substância. A maioria dos universitários não se declarou fumante (90,6%).

Quanto aos dados antropométricos, os homens foram mais altos que as mulheres, e o excesso de peso foi significativamente mais presente nesse gênero (p <0,001). Os valores medidos pelo cálculo do IMC revelaram que 26,6% da amostra apresentavam sobrepeso, com 21,3% de sobrepeso (25,0-29,9kg/m²) e 5,3% de obesidade (≥30kg/m²). A circunferência da cintura (83,59 ± 10,68 cm), do pescoço (37,1 ± 2,36 cm), da coxa (52,00 ± 5,60 cm) e a relação pescoço-coxa (0,72 ± 0,07 cm) foram maiores no sexo masculino (p <0,001). Os valores de glicemia em jejum estavam entre 73,5-112 mg/dL nesta amostra.

Apenas 4,05% (n = 28) da amostra foi identificada com SM segundo os critérios da IDF. Na comparação entre as médias dos universitários com e sem SM com RPCx, a baixa amplitude impossibilitou considerar este índice antropométrico como preditor de SM (Tabela 1).

A diferença de médias foi realizada para a variável relação pescoço-coxa. Essa relação mostrou diferença estatisticamente significante, apresentando menor variabilidade no grupo com síndrome metabólica.

Na análise dos componentes da SM, a RPCx revelou uma correção linear positiva estatisticamente significante com todos, com resultados mais altos para a circumferência de coxa (p<,000) e circumferência de pescoço (p<,000) (Tabela 2). Além disso, variáveis analíticas importantes como RPCx apresentaram uma relação significativa com determinantes da SM como triglicérides e pressão arterial.

Na figura 1 mostra-se a avaliação da RPCx como índice para identificar a SM. A area sob a curva ROC não foi estatísticamente significante (p = 0,943 / AUC = 0,504), indicando que esta relação não é um teste dsicriminatório adequada na população investigada.

Figura 1 Curva ROC da RPCx na identificação da SM em estudantes universitários 

Não é possível determinar o ponto de corte devido à homogeneidade dos dados. Isso foi demonstrado pela curva (área sob a curva). Tampouco é possível determinar um modelo de regressão que explica o desfecho com relação às variáveis preditoras devido à homogeneidade dos dados avaliados. Somente pode-se descrever, associar e correlacionar os achados que mostraram significância com os componentes isolados da SM.

Além disso, com base nos achados deste estudo, pode haver um viés nessa proposição da relação (pescoço-coxa), uma vez que praticamente houve empate nos valores.

Discussão

O objetivo deste estudo foi investigar a RPCx como um indicador para o diagnóstico de SM. Tradicionalmente, CA e IMC têm sido utilizados para prever o risco de disfunções cardiovasculares e metabólicas associadas ao acúmulo de adiposidade, como na SM. Entretanto, estudos sugerem a introdução de novos indicadores para compor a lista de critérios antropométricos relacionados ao diagnóstico da síndrome, como a circunferência do pescoço e a circunferência da coxa. Além disso, a correlação de marcadores antropométricos também tem sido foco de investigações que apontam riscos cardiovasculares metabólicos.^{(1,7,15,21,25–26)}

Este estudo mostrou que a RPCx não é a medida mais adequada para estimar a SM em uma população de universitários brasileiros. No entanto, CP e CCx mostraram-se úteis na predição de disfunções metabólicas e cardiovasculares relacionadas à progressão de doenças como diabetes, doença aterosclerótica, hipertensão arterial sistêmica ou outras envolvendo o acúmulo de adiposidade visceral e subcutânea, influenciando o desenvolvimento de componentes para SM.^(27–30)

Na análise da correlação entre RPCx e componentes da SM, observou-se que o estabelecimento desse índice antropométrico tem impacto positivo em quase todos, sendo um excelente indicador de risco por meio desses biomarcadores. As alterações nos biomarcadores que sinalizam a SM, indicadas pela RPCx, estão diretamente ligadas à gênese do sobrepeso/obesidade, que por sua vez são os principais determinantes da dislipidemia, diabetes e hipertensão. Ressalta-se que quanto maior o número de componentes que um indivíduo apresenta, maior a patogenicidade associada aos eventos cardiovasculares. Assim, a utilização da RPCx é importante para ajudar a identificar mais rápida e economicamente os componentes que indicam SM, em comparação com tecnologias mais avançadas como a tomografia computadorizada, que demanda alto custo e profissionais treinados.

Estudos que investigaram a SM por meio da análise do nível de acúmulo de gordura na região do pescoço indicam uma forte associação entre mudanças nas variáveis lipídicas e glicêmicas. Pesquisadores indianos que investigaram a SM usando índices antropométricos mostraram que a CP tem sido um bom preditor de SM e fatores de risco cardiovascular, impactando triglicérides, colesterol HDL e doenças como diabetes e hipertensão.^(10,31–32) Na Coréia do Sul, um estudo revelou que a medida da CP é uma proxy para avaliação da adiposidade epicárdica e da circunferência abdominal, indicando alterações glicêmicas.⁽³³⁾ Com relação ao Brasil,⁽⁷⁾ a medida cervical mostrou ser uma alternativa eficaz e inovadora na determinação da distribuição de gordura. Também tem sido associado com SM e resistência à insulina. Além disso, a estimativa da gordura subcutânea através da CP também indicou o desenvolvimento de perfis de risco cardiorrespiratório em diferentes faixas etárias, gêneros e grupos étnicos.⁽³⁴⁾

Por outro lado, a CCx tem sido identificada como fator de proteção para eventos cardiovasculares adversos. A presença de elevação do perímetro da coxa, composta de massa muscular ao invés de gordura, estimou melhores níveis lipídicos e menores disfunções metabólicas que levam à SM, sendo importantes para o rastreamento de medidas preventivas contra lesões.^(29,35–36)

Nenhum dos componentes individuais da síndrome consegue predizer o diagnóstico da síndrome metabólica isoladamente. No entanto, a RPCx está diretamente relacionada a todos os componentes e é um indicador positivo para o MS.

Algumas das limitações a serem consideradas estão relacionadas ao viés quanto à extensão do pescoço, sendo que, enquanto alguns estudos consideram a medida do colo abaixo da proeminência laríngea, outros utilizam apenas medidas no ponto médio, independentemente do sexo. Quanto à medida da CCx, este estudo utilizou os valores obtidos na linha média da coxa. No entanto, outras investigações consideraram a porção superior ou inferior da coxa. Além disso, neste contexto, é impossível estabelecer um ponto de corte para RPCx. É importante notar também que o critério utilizado para identificar a SM influenciou a prevalência. A população estudada era composta predominantemente por jovens, marcados por uma grande miscigenação entre indígenas, brancos e negros, de diferentes etnias e com baixa ocorrência de patologias crônicas, impedindo a generalização dos dados.

O presente estudo também apresenta algumas limitações na análise estatística derivadas da composição da amostra (diferenças médias diretas por exemplo). Isso prejudicou uma análise ajustada entre variáveis dependentes e independentes. Os cálculos de sensibilidade e especificidade, instrumentos preditoras da curva ROC, não podem ser calculados devido à homogeneidade entre casos reais positivos e negativos reais.

Assim, recomenda-se que novas investigações sejam realizadas a fim de esclarecer o uso da RPCx como um índice antropométrico a ser incluído nos critérios previamente estabelecidos pelas organizações competentes para auxiliar na identificação da SM. Além disso, considerando que a própria SM ainda levanta dúvidas sobre o diagnóstico, é importante considerar outras populações com diferentes especificidades para que a RPCx possa servir como subsídio para outros profissionais de saúde utilizarem esse marcador na prática clínica.

As medidas antropométricas são importantes para serem utilizadas na triagem de doenças crônicas ou no acúmulo de disfunções crônicas como a síndrome metabólica. Na linha de frente dos cuidados de saúde, os enfermeiros podem usar essas ferramentas para determinar intervenções prévias, especialmente no nível primário da assistência à saúde.

Conclusão

Concluindo, verificou-se que a RPCx está relacionada a todos os componentes da SM individualmente, e está relacionada a fatores de risco cardiovasculares, mas não pode ser considerada um marcador antropométrico direto capaz de rastrear a SM. Os universitários precisam de medidas preventivas para evitar o desenvolvimento de problemas de saúde como a síndrome metabólica, e podem ser investigados por medidas simples e de baixo custo, tais como a antropometria acurada. Mais investimentos e pesquisas devem ser direcionados para reduzir o risco de doenças crônicas ou o acúmulo de doenças crônicas em uma população tão jovem e mutável.