Câncer de pulmão no Brasil

Câncer de pulmão no Brasil

Autores:

Luiz Henrique Araujo,
Clarissa Baldotto,
Gilberto de Castro Jr,
Artur Katz,
Carlos Gil Ferreira,
Clarissa Mathias,
Eldsamira Mascarenhas,
Gilberto de Lima Lopes,
Heloisa Carvalho,
Jaques Tabacof,
Jeovany Martínez-Mesa,
Luciano de Souza Viana,
Marcelo de Souza Cruz,
Mauro Zukin,
Pedro De Marchi,
Ricardo Mingarini Terra,
Ronaldo Albuquerque Ribeiro,
Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima,
Gustavo Werutsky,
Carlos Henrique Barrios

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.44 no.1 São Paulo jan./fev. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000135

INTRODUÇÃO

O câncer de pulmão é a doença maligna mais comum em todo o mundo; de todos os novos casos de câncer, 13% são de câncer de pulmão.1 De acordo com o Global Burden of Disease Study 2015, o câncer de pulmão é também a principal causa de mortalidade por câncer - mais de 1,7-1,8 milhões de mortes por ano e, de todos os tipos de câncer, o que apresenta a maior taxa de mortalidade padronizada pela idade (26,6 mortes por 100.000 habitantes).2 No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou em 596.000 o número de novos casos de câncer em 2016, 28.220 (4.7%) dos quais foram casos de neoplasia maligna primária de pulmão.3 O câncer de pulmão é o segundo tipo de câncer de maior incidência em homens e o quarto tipo de câncer de maior incidência em mulheres no país (Figura 1).3

Figura 1 Estimativa do Instituto Nacional de Câncer de novos casos de câncer em 2016, de acordo com o sexo. Adaptado do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva.3  

Como na maioria dos países, o câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer no Brasil. A taxa de sobrevida em 5 anos padronizada pela idade no país é de 18%, semelhante às taxas globais, que variam de 10% a 20%.4 Em 2012, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão padronizadas pela idade foram de 16,5 mortes/100.000 habitantes e 8,6 mortes/100.000 habitantes em homens e mulheres, respectivamente.5 No Brasil, de 1979 a 2004, a mortalidade aumentou de 10,6 mortes/100.000 habitantes para 31,1 mortes/100.000 habitantes em homens e de 3,0 mortes/100.000 habitantes para 5,4 mortes/100.000 habitantes em mulheres.6 As taxas de mortalidade (tanto as brutas como as ajustadas pela idade) em homens e mulheres diferiram em magnitude em todos os períodos (1980-2007), com um aumento relativo mais significativo nas mulheres que nos homens (78,4% vs. 8,2%), provavelmente em virtude de diferenças na prevalência do tabagismo (Figura 2). Além disso, as taxas de mortalidade por idade aumentaram em homens com idade igual ou superior a 65 anos e em mulheres de todas as idades.7

Figura 2 Taxas de mortalidade do câncer de pulmão brutas e ajustadas pela idade, de acordo com o sexo. Brasil, 1980-2007.7  

O sistema de saúde brasileiro é dividido em cobertura privada e cobertura pública (27% e 73%, respectivamente).8 Como será discutido mais adiante na presente análise, é evidente que há discrepância significativa entre o sistema público e o privado no tocante à disponibilidade de recursos de saúde e aos desfechos dos pacientes.

FATORES DE RISCO E EXPOSIÇÃO AO TABACO

As tendências da mortalidade por câncer de pulmão no Brasil refletem o modelo epidemiológico da mortalidade relacionada com o tabaco. O uso do tabaco aumentou durante as décadas de 1950 e 1960 e atingiu o ponto máximo na década de 1970. Fortes políticas de saúde pública no Brasil resultaram em redução do consumo de tabaco, o que pode servir de exemplo para outros países de baixa e média renda. Estudos conduzidos no Brasil indicam que tanto a prevalência do tabagismo como as mortes com ele relacionadas diminuíram aproximadamente 50%.9 Os dados provenientes de um estudo nacional de vigilância por telefone sobre fatores de risco de doenças crônicas e fatores de proteção contra essas doenças mostraram que 12,7% dos homens e 8,0% das mulheres com 18 anos de idade ou mais eram fumantes em 201610; em 1989, as porcentagens eram de 43,3% e 27,0%, respectivamente.11

Os principais componentes das políticas brasileiras antitabaco são a proibição do tabagismo em locais públicos, impostos mais altos sobre produtos do tabaco e alertas de saúde nos rótulos das embalagens de cigarros. Apesar dessa diminuição do consumo de tabaco, pesquisas nacionais com crianças no Brasil ainda mostram uma prevalência significativa de fumantes na população jovem em diversas cidades.12 Além disso, as doenças relacionadas com o tabagismo continuam a ser um grande fardo para a saúde econômica. Estima-se que, até 2020, a fração atribuível à população da carga de câncer de pulmão relacionada com o tabagismo no Brasil será de 83,3% em homens e 64,8% em mulheres.13 Esses dados são relevantes para reforçar o papel do controle local do tabagismo. Não há dados a respeito da prevalência do câncer de pulmão relacionado com outros fatores de risco, tais como exposição ao amianto, exposição à fumaça proveniente da combustão da lenha no domicílio e exposição ao radônio.

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

Embora haja relativamente poucos dados no Brasil a respeito de como o câncer de pulmão é diagnosticado e classificado, foram publicados alguns dados nos últimos 15 anos. Assim como ocorre em países desenvolvidos, o câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP) no Brasil é geralmente diagnosticado em estágios avançados e apresenta baixas taxas de sobrevida. No geral, aproximadamente 70% dos pacientes apresentam doença localmente avançada ou metastática (estágio III e IV, respectivamente). De acordo com um grande banco de dados de casos de câncer no estado de São Paulo, apenas 8,8% dos 20.850 pacientes com câncer de pulmão registrados no sistema entre 2000 e 2010 apresentavam doença no estágio I.14 Essas porcentagens contrastam com as de 15,4% e 14,5% referentes a um período semelhante nos EUA e no Reino Unido, respectivamente.15,16 Um ensaio brasileiro de rastreamento de câncer de pulmão foi realizado a fim de determinar a eficácia do rastreamento no país.17 Entre janeiro de 2013 e julho de 2014, 790 voluntários se ofereceram para participar do estudo, cujos critérios de elegibilidade foram os mesmos que os aplicados em um ensaio nacional de rastreamento pulmonar realizado nos EUA. Do total de participantes, 10 receberam o diagnóstico de CPCNP (prevalência de 1,3%), a maioria dos quais foi classificada em estágio I.17

Foram publicadas várias séries retrospectivas nas quais foram relatados dados provenientes de uma única instituição a respeito da histologia, estadiamento e desfechos do câncer de pulmão (Tabela 1).18-26 Curiosamente, a presença de células escamosas no exame histológico parece ser mais prevalente em serviços públicos de saúde, ao passo que o adenocarcinoma predomina em instituições privadas. Nos EUA, as taxas de carcinoma de células escamosas e carcinoma de pequenas células do pulmão (CPCP) diminuíram após a década de 1990, e as taxas de adenocarcinoma aumentaram no período entre 2006 e 2010 em todas as raças/etnias/sexos.27 Um importante centro oncológico no estado de São Paulo analisou dados coletados entre 1997 e 2008 referentes a 1.887 pacientes com câncer de pulmão.18 Houve uma queda da proporção de CPCP em dois períodos diferentes (1997-2002 e 2003-2008), embora não tenham ocorrido alterações significativas nos subgrupos histológicos de CPCNP.18 No entanto, em um estudo epidemiológico no qual foram avaliados dados de casos de 35.018 pacientes com diagnóstico de CPCNP nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo entre 2000 e 2011, observou-se uma tendência a maior prevalência de adenocarcinoma que de carcinoma de células escamosas no exame histológico nos últimos anos (43,3% vs. 36,5%).28

Tabela 1 Distribuição do câncer de pulmão de acordo com a histologia e o estadiamento.  

Autor N Tipo de instituição CPCNP, % Relação CCE/Ad III-IV, %
Ismael et al.(18) 1.887 Pública 89 0,93 71
Younes et al.(19) 737 Pública 100a 1,20 74
Westphal et al.(20) 352 Pública 91 2,54 66
Barros et al.(21) 263 Pública 87 1,96 94
Novaes et al.(22) 240 Pública 80 1,25 72
Araujo et al.(23) 566 Privada 100a 0,33 80
Caires-Lima et al.(26) 232 Pública 92 0,48 93
Mascarenhas et al.(24) 338 Privada 83 0,38 78
Freitas et al.(25) 93 Privada 100a 0,33 88

CPCNP: (casos de) câncer pulmonar de células não pequenas; CCE: (casos de) carcinoma de células escamosas; Ad: (casos de) adenocarcinoma; e III-IV: pacientes com doença no estágio III ou IV. aEstudos nos quais foram incluídos apenas CPCNP.

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

A demora no diagnóstico de câncer em geral e, em particular, de câncer de pulmão é um dos principais desafios enfrentados no Brasil. Não há informações suficientes a respeito do tempo necessário para que um indivíduo com sintomas suspeitos receba o diagnóstico de câncer de pulmão, visite um serviço terciário de saúde e inicie a terapia. No entanto, a alta taxa de diagnósticos em estágio tardio, a baixa frequência de pacientes que recebem terapia com intenção curativa e o grande número de pacientes que não recebem tratamento voltado à doença refletem significativo atraso e ineficiência do processo diagnóstico, pelo menos no sistema público de saúde.21,29 Em geral, o acesso a exames de diagnóstico por imagem é limitado em muitas regiões. Um estudo retrospectivo de duas instituições mostrou que 89% dos pacientes receberam diagnóstico de câncer feito por meio de radiografia de tórax, ao passo que apenas 20% foram diagnosticados por meio de TC.21 Além disso, o acesso a procedimentos diagnósticos invasivos é limitado: poucos serviços realizam broncoscopia ou biópsia transtorácica.

Em uma pesquisa realizada em 2005, a taxa de tomógrafos por um milhão de habitantes no Brasil foi de 4,9 no sistema público de saúde e 30,8 no sistema privado.30 Essas taxas revelam as dificuldades no acesso à avaliação diagnóstica adequada no sistema público de saúde, ao passo que as taxas referentes ao sistema privado são semelhantes às observadas em países desenvolvidos, como os EUA e o Japão (31,5 e 32,2, respectivamente). Há também desproporção geográfica da distribuição da tecnologia, com mais serviços de diagnóstico nas regiões sudeste e sul e menos nas regiões norte e nordeste.30 Em 2010, a agência que regula o setor médico privado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, aprovou o uso da positron emission tomography (PET, tomografia por emissão de pósitrons) para o estadiamento do câncer de pulmão; entretanto, o sistema público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), só incorporou a tecnologia em 2014. O número de serviços que fornecem PET aumentou bastante no país, com 124 tomógrafos e 15 cíclotrons em 2014, distribuídos em 21 dos 26 estados brasileiros e o Distrito Federal (comunicação pessoal). Vale notar que a disponibilidade da tecnologia no sistema público de saúde é menor.

Os relatos a respeito da experiência brasileira com procedimentos diagnósticos invasivos são também escassos ou desatualizados. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia enviou pelo correio 576 questionários a médicos, a maioria deles pneumologistas, sobre sua experiência com a broncoscopia.31 Dos que completaram o questionário, 111 (19,2%) declararam estar familiarizados com a broncoscopia flexível e rígida; a maioria deles (n = 63; 56,7%) realizava pelo menos 100 fibrobroncoscopias por ano, o que está de acordo com as recomendações internacionais.32,33 Em 2007, especialistas do INCA relataram sua experiência com a aspiração transbrônquica com agulha guiada por broncoscopia, um procedimento que é considerado seguro e eficaz.34 As amostras foram consideradas satisfatórias em 57% dos casos, 81% das quais levaram ao diagnóstico definitivo.34 Alguns grupos também adquiriram experiência com a aspiração transtorácica com agulha fina guiada por TC, a qual apresentou grande rendimento diagnóstico, precisão e segurança.35 Após 2010, a ultrassonografia endobrônquica foi introduzida em algumas instituições de grande porte, e a experiência inicial com 50 casos foi relatada.36,37 Na maioria dos casos, a ultrassonografia endobrônquica foi recomendada para diagnóstico (76%), tendo proporcionado espécimes adequados em 74% dos casos.36 Em geral, esses dados sugerem que os centros de referência têm experiência adequada, mas não se sabe a proporção de pacientes que têm acesso a eles.

TESTES MOLECULARES

A introdução de testes moleculares para casos de câncer de pulmão é fundamental para melhorar os resultados terapêuticos. Infelizmente, as estratégias de acesso, acessibilidade e incorporação continuam a ser desafios significativos em países de baixa e média renda.38 O acesso a testes moleculares é limitado no Brasil, e os dados sobre a frequência de mutações clinicamente úteis ainda são escassos, especialmente no sistema público de saúde. Informações não publicadas (comunicação pessoal) a respeito de aproximadamente 1.700 casos, provenientes de uma pesquisa de mercado realizada no primeiro semestre de 2014, sugerem que, no geral, menos da metade dos pacientes no Brasil são submetidos a testes de mutações do gene EGFR. Aproximadamente dois terços dos testes são realizados no setor privado, e apenas um terço é realizado em instituições públicas. É provável que as taxas de teste do gene anaplastic lymphoma kinase (ALK, quinase do linfoma anaplásico) sejam menores.39 As principais questões relativas à genotipagem molecular são: 1) reembolso e logística; 2) acesso a terapia específica; 3) informação por parte do médico e do paciente (isto é, desconhecimento); 4) infraestrutura laboratorial limitada para a realização de testes moleculares (restritos a alguns grandes centros ou cidades). As empresas farmacêuticas envolvidas na distribuição de inibidores da tirosina quinase (ITQ) do EGFR forneceram a maioria dos testes moleculares realizados nos últimos anos. As agências reguladoras recentemente aprovaram o teste de EGFR e o reembolso de seus custos pelas empresas privadas de seguro de saúde. A elaboração de diretrizes locais, a definição de algoritmos de teste e a aplicação de políticas abrangentes que relacionem os testes com um tratamento personalizado são essenciais para permitir um processo funcional que torne a terapia específica uma realidade para uma proporção maior de pacientes.39

Alguns esforços vêm sendo feitos a fim de compilar dados sobre a frequência de anormalidades moleculares em pacientes brasileiros (Tabela 2).40-48 Em geral, os dados sugerem que a frequência de mutações do EGFR é menor no Brasil (aproximadamente 25%) que na Ásia, porém maior que em populações brancas na América do Norte e Europa (Figura 3), o que confirma achados de outros países da América Latina.49 Especula-se que a origem étnica poderia ser responsável pelo perfil molecular distinto visto nesses casos, talvez em virtude da mistura genética característica observada em brasileiros, herdada de antepassados europeus, africanos e indígenas. A frequência de translocações ALK é descrita como sendo de 3% a 4%.48,50,51 Para explorar melhor esses pontos, foram iniciados dois estudos multicêntricos, liderados pela Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Câncer e pelo Latin American Cooperative Oncology Group. Esses consórcios são apoiados pela indústria farmacêutica, bem como por sociedades norte-americanas, tais como a American Society of Clinical Oncology e a American Association for Cancer Research.

Tabela 2 Frequência de mutações do gene EGFR e características clínicas em coortes brasileiras.  

Autor N Mutação do EGFR, % NF, % Mulheres, % CCNE, % Cenário
Pontes et al.(40) 3.371 25 NR 58 100 Clínico
Yen et al.(45) 417 25 34 57 100 Clínico
Saito et al.(46) 395 26 27 51 91 Clínico
Domingues et al.(43) 288 27 26 56 95 Clínico
Bacchi et al.(41) 207 30 54 58 82 Clínico
Gomes et al.(48) 162 33 32 48 100 Clínico
Melo et al.(42) 157 22 15 47 68 Pesquisa
De Sa et al.(44) 100 28 NR NR 100 Clínico

NF: nunca fumou; CCNE: carcinoma de células não escamosas; e NR: não relatado.

Figura 3 Prevalência de mutações do gene EGFR em todo o mundo. Mutações do EGFR são, em geral, mais prevalentes em países asiáticos, ao passo que países latino-americanos tendem a apresentar prevalência intermediária entre a da Ásia e a da Europa/América do Norte. NR: não relatada. Baseada em Werustky et al.49  

TRATAMENTO

Cirurgia

Não há dados exatos a respeito do número de procedimentos cirúrgicos realizados para tratar pacientes com câncer de pulmão. De acordo com o Departamento de Informática do SUS - um banco de dados do sistema público de saúde, que cobre aproximadamente 75% da população brasileira - uma mediana de 964 lobectomias e segmentectomias pulmonares foram realizadas anualmente entre 2007 e 2014.52 No entanto, há a possibilidade de que esse número não seja exato: é possível que lobectomias e segmentectomias tenham sido realizadas para tratar doenças que não o câncer de pulmão. O banco de dados é restrito ao sistema público de saúde, e a qualidade dos dados é questionável.

Apenas uma pequena proporção de pacientes é submetida a cirurgia com intenção curativa. Os dados sugerem que aproximadamente 25% dos pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico.19,22,23 O acesso à cirurgia curativa é provavelmente influenciado por diferenças socioeconômicas, performance status, comorbidades, idade avançada e distribuição geográfica.22 Segundo a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, a probabilidade de realização de cirurgia é menor em pacientes com menor escolaridade.14 Atualmente, existem 763 cirurgiões torácicos no Brasil, concentrados nas regiões sul e sudeste do país.53 Em uma pesquisa promovida pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica, 51% dos participantes disseram que trabalhavam em cidades com mais de um milhão de habitantes.54 Portanto, mesmo que o número absoluto de cirurgiões torácicos seja adequado, sua distribuição é motivo de preocupação. Cidades de tamanho médio e regiões densamente povoadas no centro, norte e nordeste do Brasil estão mal servidas no tocante à cirurgia torácica.

A cirurgia torácica videoassistida está crescendo rapidamente no país. As taxas de mortalidade em 30 dias nas duas maiores séries de casos cirúrgicos relatados, que incluíram pacientes submetidos a lobectomia em virtude de câncer de pulmão, foram de 2,9% e 4,3%.55,56 Grandes séries de casos internacionais publicadas nos anos 2000 revelaram uma taxa de mortalidade um pouco menor (de aproximadamente 1%).57 Esses números sugerem que é possível melhorar a cirurgia de câncer de pulmão no Brasil. Espera-se que a disseminação e disponibilidade de novas técnicas, tais como a cirurgia videoassistida e a cirurgia robótica, acelerem esse processo.

Radioterapia

De acordo com a Comissão Nacional de Energia Nuclear, há atualmente no Brasil 224 unidades de radioterapia (RT), 65% das quais são públicas; entretanto, elas estão desigualmente distribuídas pelo país: 2 dos 26 estados brasileiros não possuem unidades de RT.58 Essas unidades possuem aproximadamente 250 aceleradores lineares capazes de fornecer tratamento para mais de 150.000 pacientes com câncer por ano. A Organização Mundial da Saúde recomenda que haja um aparelho de megavoltagem para cada 600.000 habitantes, a fim de proporcionar disponibilidade adequada de tratamento. Com uma população estimada em 200 milhões de habitantes, o Brasil precisa de aproximadamente 335 aparelhos de megavoltagem. Isso corresponde a uma carência de quase 100 aparelhos de RT para fornecer cobertura completa de tratamento para cerca de 100.000 pacientes não tratados por ano.59

Aproximadamente 550 rádio-oncologistas trabalham no Brasil, principalmente na região Sudeste, onde está centralizada a maioria dos aceleradores lineares (124/235 unidades; 52,7%).60 Há longas listas de espera para iniciar o tratamento (média de tempo de espera: 113 dias), principalmente nos centros públicos de saúde, com potencial impacto no desfecho do paciente. A fim de minimizar esse problema, o governo tem implantado diferentes estratégias.60 A mais recente e notável foi a aquisição de 80 aceleradores lineares capazes de fornecer terapia de alta qualidade, incluindo RT tridimensional e potencial para atualizações para fornecer RT de intensidade modulada. Ao mesmo tempo, há planos para expandir 39 das unidades de RT existentes, e 41 unidades de RT serão criadas, com investimento de mais de 250 milhões de dólares por parte do governo federal. Com isso, espera-se que todas as áreas geográficas do país sejam devidamente atendidas em um futuro próximo, evitando a migração de pacientes para tratamento. Não obstante, o acúmulo de pacientes que necessitam de terapia e a necessidade de formação de recursos humanos qualificados ainda são desafios críticos que necessitam de medidas urgentes.

De acordo com uma pesquisa enviada a todos os serviços de RT registrados na Sociedade Brasileira de Radioterapia, aproximadamente 25% de todos os procedimentos de RT são realizados em pacientes com câncer de pulmão. Destes, cerca de metade recebe apenas tratamento paliativo, e muito poucos estão nos estágios iniciais (I ou II). Poucos centros têm RT estereotáxica corporal ou RT estereotáxica ablativa para tratar doença localizada, e apenas um deles atende a pacientes do sistema público de saúde. Dos 13 centros que fornecem essa tecnologia, apenas 10 a usam para o tratamento de câncer de pulmão. A experiência preliminar (21 pacientes; média de idade: 81 anos) com RT estereotáxica corporal em uma instituição privada de saúde mostrou que o tratamento é recomendado principalmente a pacientes idosos ou clinicamente inoperáveis. Com mediana de acompanhamento de 12 meses, obteve-se controle local em 95% dos pacientes, e a taxa de complicações foi muito baixa.61

Faltam no Brasil dados de desfecho bem anotados a respeito de CPCNP localmente avançado. Embora a radioquimioterapia seja o padrão de tratamento na maioria dos serviços, os protocolos de tratamento são bastante diversos. Por exemplo, em uma análise retrospectiva de 171 pacientes idosos com CPCNP localmente avançado e irremovível cirurgicamente, 39% receberam o melhor tratamento de suporte; 32% receberam RT definitiva apenas (pelo menos 40 Gy) e apenas 29% receberam radioquimioterapia combinada.62 Para melhorar a descrição dos resultados dessa questão no Brasil, o Latin American Cooperative Oncology Group e o Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica estão coordenando um estudo multicêntrico para coletar dados sobre CPCNP localmente avançado provenientes de 7 centros de referência para casos de câncer no país.

A experiência brasileira com RT paliativa revela altas taxas de controle dos sintomas (70-84%) e mediana de sobrevida global (SG) de aproximadamente 3 meses após regimes hipofracionados.63,64 Os regimes baseados em menos frações de RT podem ser muito convenientes em centros com longas filas de espera. A braquiterapia de alta taxa de dose também está disponível em cerca de metade dos centros, embora o reembolso em serviços públicos de saúde seja limitado a casos de câncer ginecológico.65 O procedimento endobrônquico é usado principalmente para fins paliativos e em muito poucos centros (11 de 59 centros pesquisados), sendo que apenas 1 faz parte do sistema público de saúde. A taxa global de alívio dos sintomas foi de 70% em uma série de casos nacionais com 78 pacientes.66

Terapia sistêmica

Em comparação com países desenvolvidos, o Brasil está significativamente atrasado no que tange à incorporação de terapias sistêmicas e tecnologias para o diagnóstico e tratamento de câncer de pulmão. Mais importante ainda, são surpreendentes as desigualdades de acesso a medicamentos e testes moleculares entre o sistema público de saúde e o privado. Por exemplo, quimioterápicos-padrão de terceira geração, tais como taxanos e gencitabina, só foram incorporados no sistema público de saúde no fim da primeira década do século XXI, e o pemetrexede ainda não está disponível. Terapias específicas, tais como anticorpos monoclonais (bevacizumabe) e ITQ do EGFR de primeira geração, estão disponíveis apenas para pacientes com cobertura privada de saúde. Embora os ITQ do EGFR tenham sido incluídos no sistema público de saúde em 2015, nem o teste de mutações nem os medicamentos estão adequadamente disponíveis ou são rotineiramente fornecidos aos pacientes ainda. O primeiro inibidor de ALK aprovado para uso no Brasil foi o crizotinibe, em fevereiro de 2016. O ceritinibe ainda está sendo avaliado. Estima-se que o atraso na aprovação do crizotinibe tenha resultado na morte prematura de mais de 700 pacientes em consequência da falta de acesso a esse medicamento eficaz.67

Em uma grande revisão retrospectiva, Younes et al. coletaram dados referentes a 2.673 pacientes com CPCNP metastático tratados em dois centros oncológicos na cidade de São Paulo entre 1990 e 2008.68 É interessante notar que 49% dos pacientes apresentavam índice de Karnofsky ≤ 70%, refletindo o acesso tardio a centros oncológicos especializados. A maioria dos pacientes (57,9%) foi tratada com quimioterapia de primeira linha, ao passo que a quimioterapia de segunda e terceira linha foi oferecida a 23,4% e 8,0% dos pacientes, respectivamente. Em 61% dos pacientes, foi usado como tratamento de primeira linha um regime baseado em platina (mediana de SG: 8,0 meses).68 Naime et al. analisaram a heterogeneidade dos regimes sistêmicos empregados em uma coorte de 564 pacientes com CPCNP metastático, também na cidade de São Paulo, entre 1990 e 2003.69 Do total de pacientes, 47% apresentaram performance status = 2-3 na escala do Eastern Cooperative Oncology Group; a quimioterapia foi usada em 59% dos pacientes, sendo usados 47 regimes diferentes. Embora a maioria dos pacientes (83,5%) tenha recebido uma platina, apenas 57,3% foram tratados com um regime duplo de platina. Taxanos e gencitabina foram oferecidos a apenas 19,0% e 15,8% dos pacientes, respectivamente. A mediana de SG foi de 8,3 meses.69 Araujo et al. relataram os resultados da quimioterapia paliativa em 339 pacientes com CPCNP tratados em uma instituição privada de saúde na cidade do Rio de Janeiro entre 1998 e 2010.23 A maioria dos pacientes recebeu um regime de primeira linha baseado em platina; o mais comum foi a combinação com paclitaxel (em 31%), seguido de pemetrexede (em 21%) e gencitabina (em 17%). A mediana de SG foi de 12,2 meses.23 Os estudos supracitados e outros estão resumidos na Tabela 3.

Tabela 3 Resumo dos estudos mais relevantes sobre o tratamento sistêmico paliativo do câncer pulmonar de células não pequenas no Brasil.  

Autor Desenho N Período de estudo PS ≥ 2, % Tipo de instituição mSG, meses
Quimioterapia
Younes et al.(68) Re 2.673 1990-2008 49a Privada 8,0
Naime et al.(69) Re 564 1990-2003 47 Privada 8,3
Araujo et al.(23) Re 339 1998-2010 11 Privada 12,2
Leite et al.(75) Re 163 2006-2013 ND Pública ND
Zukin et al.(70) Pro 205 2008-2011 100 Pública 5,3/9,3b
Pereira et al.(76) Re 82 2007-2011 ND Privada 26,4/16,4c
Jardim et al.(77) Re 56 2006-2011 7,2 Privada 14,8
Pereira et al.(71) Pro 44 1996-1998 50a Pública 7,5d
ITQ do EGFR
Caires-Lima et al.(72) Re 49 2010-2013 ND Pública NAe
Domingues et al.(43) Re 32 2011-2014 ND Pública 62,9
Freitas et al.(73) Re 61 2010-2014 ND Privada 36,3/NAf

PS: Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mSG: mediana de sobrevida global; Re: retrospectivo; Pro: prospectivo; ND: não disponível; NA: não atingida; e ITQ: inibidor da tirosina quinase. aÍndice de Karnofsky ≤ 70%. bSobrevida referente aos braços com um e dois quimioterápicos, respectivamente. cSobrevida referente aos protocolos com bevacizumabe e pemetrexed, respectivamente. dSó foram incluídos pacientes idosos (com idade ≥ 70 anos). eSobrevida não atingida após uma mediana de 14 meses de acompanhamento. fSobrevida de pacientes que receberam um ITQ do EGFR como tratamento de primeira ou segunda linha, respectivamente.

Em virtude da taxa relativamente alta de pacientes diagnosticados tardiamente e com doença avançada e performance status ruim, os pesquisadores brasileiros estabeleceram uma infraestrutura nacional de pesquisa para investigar a melhor maneira de cuidar de pacientes frágeis. Em um ensaio multi-institucional de fase III, Zukin et al. compararam o uso de carboplatina e pemetrexed combinados com o uso de pemetrexed apenas em 205 pacientes com CPCNP metastático e performance status = 2.70 Os autores confirmaram o benefício do regime duplo de platina, com melhora da taxa global de resposta, da sobrevida livre de progressão e da SG no grupo que recebeu a terapia combinada. Paralelamente, Pereira et al. demonstraram a viabilidade do uso de cisplatina e vinorelbina combinadas em pacientes idosos com CPCNP em um ensaio prospectivo de fase II.71

Vários grupos relataram sua experiência com terapias específicas no Brasil, especialmente no que tange a sua experiência local com ITQ do EGFR. Caires-Lima et al. relataram a eficácia e segurança do erlotinibe em pacientes com adenocarcinoma avançado com mutação sensibilizante do EGFR.72 Nessa experiência em um único centro na cidade de São Paulo, foram avaliados 49 casos consecutivos tratados entre 2010 e 2013; do total de casos, 22% foram tratados com um regime de primeira linha, ao passo que 63% e 14% foram tratados com regimes de segunda e terceira linha, respectivamente. O tratamento foi bem tolerado e resultou em uma taxa de benefício clínico de 64%. A taxa de SG em um ano foi de 94%, e a mediana de sobrevida não havia sido alcançada no momento da publicação.72 Domingues et al. descreveram os desfechos de 32 casos com mutação do EGFR tratados com ITQ do EGFR na cidade do Rio de Janeiro.43 A mediana de SG foi impressionante: 62,9 meses.43 Freitas et al. relataram os desfechos de 61 pacientes tratados com ITQ (de uma coorte de 115 pacientes com CPCNP metastático e mutação do EGFR) entre 2010 e 2014 em outra instituição oncológica na cidade de São Paulo.73 A mediana de sobrevida livre de progressão foi de 13,9 meses nos pacientes tratados com regime de primeira linha e de 11,4 meses naqueles tratados com regime de segunda linha. Não houve diferença entre os dois grupos quanto à mediana de SG (36,3 meses vs. não alcançada; p = 0,61).73 Esses dados confirmam o benefício de selecionar pacientes localmente e reforçam a importância da identificação correta de casos de mutação do EGFR para terapia específica.

Como esses medicamentos só foram aprovados recentemente, ainda não há informações sobre o uso de imunoterapia no país.

PESQUISA CLÍNICA COMO UMA OPORTUNIDADE

A participação de pacientes em ensaios clínicos internacionais patrocinados pela indústria tem sido significativa em várias instituições acadêmicas no Brasil e tem facilitado o acesso a novas terapias. Por exemplo, Zylberberg et al. relataram a experiência com 97 pacientes consecutivos com CPCNP avançado em ensaios clínicos no INCA.74 Metade dos pacientes foi inicialmente incluída em um ensaio com um regime de primeira linha; 31% desses pacientes também participaram de um ensaio posterior com um regime de segunda linha ou linhas subsequentes. É interessante notar que todos os pacientes acabaram recebendo um tratamento-padrão contemporâneo, a saber: taxanos, em 49% dos pacientes; pemetrexed, em 30%; gencitabina, em 31%; ITQ, em 37%. Esse grupo altamente selecionado apresentou mediana de SG de 17,2 meses, maior que os dados históricos fora de um ensaio clínico.74 À medida que mais ensaios são abertos nacionalmente, a participação de instituições comunitárias tende a aumentar, fazendo com que a pesquisa seja uma opção para mais pacientes. A pesquisa clínica no Brasil enfrenta uma série de desafios, dentre os quais o processo regulatório lento e longo que reduz e limita significativamente as oportunidades de participar de ensaios clínicos. A média de tempo para a aprovação regulatória de um protocolo de pesquisa no Brasil é três vezes maior que nos EUA e outros países líderes de pesquisa, o que afeta a disponibilidade de estudos e reduz o tempo disponível para aumentar o número de pacientes participantes.

PERSPECTIVAS

Investir em pesquisa epidemiológica e no tratamento do câncer de pulmão baseado em evidências deveria ser uma prioridade estratégica para o sistema de saúde brasileiro. Foram dados passos importantes para melhorar os dados de registro de casos; no entanto, os dados disponíveis ainda cobrem apenas uma pequena proporção da população, e a qualidade da coleta de dados é muitas vezes questionável. O controle do câncer de pulmão certamente enfrenta desafios significativos no Brasil (Quadro 1). A coleta de dados de alta qualidade sobre epidemiologia e economia da saúde ajudará a entender o cenário atual e contribuirá para o processo de definição de planos estratégicos. Exemplos promissores incluem estudos locais que mostram relações favoráveis entre custo e eficácia, que suportam a incorporação de PET-TC para o estadiamento do câncer de pulmão no sistema público de saúde, além de esquemas de poliquimioterapia para o tratamento de primeira linha de pacientes com CPCNP metastático com performance status = 2. Reunir representantes da comunidade, profissionais de saúde, empresas farmacêuticas, contribuintes, pesquisadores e autoridades governamentais é uma estratégia importante para permitir a definição e implantação de programas que terão impacto nas áreas de prevenção, diagnóstico e acesso a terapias-padrão. A participação de sociedades e grupos de trabalho de oncologia será fundamental para orquestrar esses esforços. Essas estratégias necessitam de colaboração internacional e de grande concentração na diminuição das discrepâncias relativas à assistência à saúde.

Quadro 1 Resumo do cenário atual e ações propostas para melhorar o controle do câncer de pulmão no Brasil.  

enário atual Ação
O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte por câncer no Brasil.
O câncer de pulmão causado pelo tabagismo continua a ser um grande fardo para a saúde.
São escassos os dados sobre o diagnóstico, estadiamento, tratamento e desfechos do câncer de pulmão.
Não há aparelhos de radioterapia suficientes para fornecer cobertura completa de tratamento no país.
As agências reguladoras locais demoram muito a aprovar terapias sistêmicas.
São notáveis as desigualdades de acesso a diagnóstico, terapia e testes moleculares entre o sistema público de saúde e o privado.
Um longo processo de aprovação de pesquisa clínica limita o acesso a oportunidades de ensaios clínicos.
Reforçar o papel do controle do tabagismo e estimular programas dirigidos a toda a população, particularmente aos adolescentes.
Coletar dados de alta qualidade sobre epidemiologia e economia da saúde com o objetivo de descrever o diagnóstico, estadiamento, acesso a terapia e desfechos.
Fortalecer, reunir e estimular um diálogo produtivo entre sociedades médicas, grupos de apoio (advocacy), governo, empresas farmacêuticas e agências reguladoras.
Propor e implantar programas que tenham impacto positivo na prevenção, diagnóstico e acesso a terapia.
Aumentar o financiamento local para prevenção, diagnóstico e pesquisa de tratamento de câncer de pulmão.
Estimular o desenvolvimento de unidades de pesquisa e a participação em ensaios clínicos.
Estimular e implantar colaborações internacionais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão abrangente mostra o cenário atual e os diversos pontos fracos do tratamento do câncer de pulmão no Brasil. O fato de que dados específicos são frequentemente escassos ou ausentes em vários casos deveria motivar esforços concentrados para abordar esses temas em um futuro próximo. A legislação antitabagismo e as campanhas educativas devem continuar e se intensificar, com foco específico na população mais jovem. Programas para aumentar a conscientização do público a respeito do câncer de pulmão, estimular a cessação do tabagismo, diminuir o tempo de diagnóstico e melhorar o acesso a serviços de saúde especializados são algumas das necessidades mais relevantes para combater o câncer de pulmão e melhorar os resultados terapêuticos.

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