INTRODUÇÃO

Fístulas arteriovenosas (FAV) e enxertos arteriovenosos (EAV) são os acessos vasculares preferidos para pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. As evidências apontam para a superioridade da FAV e do EAV em relação aos cateteres e, em menor grau, da FAV sobre o EAV.^1-4

Em 2014, os dados do Censo Brasileiro de Diálise mostraram que havia 44.616 pacientes em hemodiálise em 312 unidades de diálise no Brasil. A FAV foi o tipo de acesso vascular em 35.380 (79,3%) pacientes e o EAV em 1.829 (4,1%)⁵.

Muitos fatores influenciam a sobrevida do acesso vascular em hemodiálise. Características do paciente, tipo de terapia dialítica e técnica cirúrgica, além do procedimento de canulação, estão envolvidas na longevidade do acesso vascular.⁶ Embora alguns estudos tenham demonstrado a importância da técnica de punção na sobrevida do acesso vascular, há falta de evidência para corroborar um tipo particular de canulação.^7,8

As recomendações para canulação do acesso vascular têm recebido pouca atenção. Aspectos como localização anatômica, direção da inserção da agulha, calibre de agulha, rotação da agulha, agulha com olhal traseiro ou não, orientação do bisel e as diferenças entre os três métodos de canulação - escada de corda, área e casa de botão - são pouco discutidos na literatura médica. Essa falta de conhecimento pode estar associada a falhas de punção e consequente aumento da morbimortalidade em diálise.

Neste estudo, relatamos nossa experiência na realização de cânula de acesso vascular para hemodiálise e investigamos as características mais importantes que influenciam a técnica de canulação.

MATERIAIS E MÉTODOS

Neste estudo transversal, analisamos 260 pacientes em hemodiálise de manutenção no Instituto de Nefrologia (Inefro) de Taubaté e São José dos Campos, Brasil. As duas unidades de diálise estão sob a mesma coordenação técnica e a equipe de enfermagem recebe o mesmo treinamento.

O tipo de acesso vascular (FAV ou EAV), a localização da anastomose arteriovenosa (artéria proximal-braquial ou artéria distal-radial), a direção da cânula da punção (anterógrada ou retrógrada), a posição do bisel (para cima ou para baixo), o calibre de agulhas (17G, 16G ou 15G), a distância entre a ponta das agulhas no interior do lúmen vascular e, finalmente, a rotação da agulha ou não após a canulação foram registradas para cada paciente. Em um paciente, a direção da cânula da punção não foi registrada e as informações não foram incluídas. A dose de diálise foi avaliada por ureia Kt/V por meio do modelo de pool único, usando a equação de Daugirdas de 2ª geração.⁹ A dose de diálise foi mensurada no mesmo mês em que a técnica de canulação foi avaliada.

Todos os pacientes foram submetidos a três sessões de hemodiálise por semana. A duração da sessão foi de 3,5 a 4 horas. A taxa de fluxo sanguíneo foi de 300 a 450 mL/min. A taxa de fluxo do dialisado foi de 500 mL/min. As membranas de diálise eram de polissulfona de alto fluxo com área superfície de 1,8 a 2,2 m².

O alvo Kt/V foi ≥ 1,4. Para atingir esse valor, foram realizados ajustes na prescrição de diálise na seguinte sequência: superfície do filtro, taxa de fluxo sanguíneo e tempo de tratamento. Se a dose mínima de diálise não fosse atingida após essas medições, os locais da punção eram revistos para aumentar a distância entre as agulhas. Nessa condição, o objetivo era aumentar a distância entre os locais de punção ou realizar a canulação com as agulhas em posição retrógrada.

A análise estatística foi realizada pelo teste exato de Fisher para comparar variáveis categóricas e pelo teste-t não pareado para variáveis numéricas. O programa estatístico foi o GraphPad Prism^® versão 5.0. Os dados são relatados como média ± DP para variáveis contínuas e porcentagens para variáveis categóricas. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.

RESULTADOS

Dos 260 pacientes avaliados neste estudo, 164 (63,1%) eram do sexo masculino e 96 (36,9%) do sexo feminino. A idade média foi de 58,9 ± 15,1 anos, variando de 15 a 94 anos, e o tempo em diálise foi de 81,7 ± 54,8 meses, variando de 17,2 a 267,4 meses.

A Tabela 1 mostra o tipo de acesso vascular, localização anatômica, direção da punção, calibre das agulhas, distância entre a ponta das agulhas e valor de Kt/V. Em nossos pacientes, 88,1% tinham FAV, em 79,5% as punções eram anterógradas e a distância média entre as agulhas era de 7,57 ± 4,43 cm. A localização anatômica do acesso vascular foi distal (artéria radial) em 53,5% dos pacientes e proximal (artéria braquial) em 46,5%. Houve predominância no uso de agulhas 15G (59,6%) em comparação com agulhas 16G (40%). O valor de Kt/V foi de 1,58 ± 0,36.

As Tabelas 2 a 6 mostram a análise de uma característica particular da técnica de canulação em relação às demais variáveis. No EAV, a localização foi predominantemente proximal, a punção foi anterógrada e o calibre das agulhas foi 16G (Tabela 2). Os acessos vasculares distais foram predominantemente FAV, canuladas com agulhas 15G, e a distância entre as agulhas foi maior. Nos acessos vasculares proximais, a canulação anterógrada foi predominante (Tabela 3).

Em relação à direção da cânula, a punção retrógrada com agulhas 15G predominou nas FAVs distais. Essas características foram associadas à maior distância entre as agulhas (tabela 4). Quanto ao calibre, a agulha 15G foi utilizada nas FAVs distais e associou-se a maior distância entre as agulhas. Nas punções anterógradas, as agulhas 16G foram mais utilizadas (Tabela 5).

Finalmente, nas punções em que a distância entre as agulhas foi menor que 5 cm, a dose de diálise foi menor e a punção anterógrada foi a mais utilizada. Por outro lado, quando a distância foi superior a 5 cm, as punções foram realizadas com cânulas 15G (Tabela 6).

DISCUSSÃO

As principais complicações associadas à canulação do acesso vascular para HD são trombose, hemorragia, infecção e dilatação aneurismática. A experiência do canulador e da técnica selecionada podem reduzir a frequência dessas complicações.

Vários fatores têm sido associados à sobrevida do acesso vascular.^10,11 Pacientes menores de idade, do sexo masculino, não diabéticos, com menor índice de massa corporal, capazes de realizar compressão do acesso vascular após hemodiálise, sem insuficiência cardíaca congestiva e sem prescrição de anticoagulantes são fatores associados à maior sobrevida do acesso vascular. Por outro lado, idade avançada, curto tempo de maturação, enxertos, fístula distal, fístula canulada com agulhas de pequeno diâmetro, fístulas que não permitem fluxo sanguíneo adequado, fístulas com maior pressão para retorno venoso e aquelas com canulação retrógrada estão associadas a uma maior taxa de falhas. Portanto, além das características do paciente, vários fatores associados à técnica de canulação têm impacto na sobrevida do acesso vascular.

De preferência, o acesso vascular deve ser confeccionado usando uma veia distal no membro superior não dominante. Entretanto, variações dessa regra são muito frequentes devido ao aumento da sobrevida da diálise, implantação prévia de cateteres venosos centrais, esgotamento das veias nativas e aumento do uso de enxertos. Dependendo do tipo de acesso vascular, localização, grau de maturação e extensão disponível para canulação, a melhor técnica de punção é determinada. Além disso, as técnicas de canulação variam entre as instituições de saúde, principalmente devido às abordagens de treinamento.

Quanto à introdução das agulhas, existem três métodos diferentes para a canulação do acesso vascular: escada de corda, área e casa de botão.^12-14

A técnica de escada de corda é a mais indicada, pois utiliza toda a extensão do vaso e está associada a menos trombose, estenose, infecções e dilatações aneurismáticas. No entanto, a técnica exige uma superfície extensa para a introdução das agulhas. A punção na área envolve a introdução de agulhas em uma área restrita. A destruição progressiva das fibras nervosas na área da punção resulta em diminuição da dor durante a canulação; no entanto, está associado a uma maior frequência de aneurismas, pseudoaneurismas, estenose, trombose e infecção, particularmente no EAV.⁷

A punção de botão está associada a menos dor e pode ser o método de escolha na FAV com extensão reduzida para punção e para pacientes em diálise domiciliar. A técnica está associada a uma maior taxa de infecção e não deve ser utilizada para a canulação do EAV, pois causa esgotamento do material e formação de pseudoaneurismas.¹⁵

Na técnica de escada de corda, dois novos locais são escolhidos para inserção da agulha em cada sessão de hemodiálise. As agulhas devem estar a pelo menos 5 a 7 cm de distância e 4 cm da anastomose arteriovenosa. Existem situações em que não é possível seguir essas regras, principalmente quando o comprimento do acesso vascular é limitado ou a veia se torna muito profunda. Robbin et al.¹⁶ e Van Loon et al.¹⁰ sugerem que o comprimento mínimo da veia para punção deve ser 10 cm de forma a garantir o rodízio e a distância entre agulhas, o que resulta em taxas de sucesso mais elevadas e menos complicações. Em nosso estudo, não avaliamos com precisão o comprimento da superfície da punção.

Não há definição da distância mínima da punção anterior para considerar a canulação como não sendo área. Essa falta de critérios pode causar confusão. De fato, unidades de diálise que acreditam usar a técnica de escada de corda podem estar usando canulação de área. Unidades de diálise com alta prevalência de aneurismas de acesso vascular provavelmente estão usando canulação de área. Acreditamos que quando a distância de inserção da agulha for menor que 2,0 cm da canulação anterior, a técnica deve ser considerada punção de área.

A ordem de inserção da agulha depende da experiência e conhecimento do canulador. Sempre que possível, a agulha venosa é introduzida primeiro para garantir o retorno do sangue ao paciente. A canulação arterial é realizada na região mais próxima da anastomose venosa e é mais suscetível a erros, principalmente quando a introdução da agulha é retrógrada. Nas fístulas com comprimento de canulação muito curto, a punção arterial deve ser realizada antes da venosa.

Vários resultados do nosso estudo estão de acordo com os relatados por outros. Gauly e cols.¹⁷, em 2011, publicaram um extenso estudo multicêntrico envolvendo 10.807 pacientes de 171 clínicas Fresenius Medical Care, em nove países europeus e na África do Sul. A Tabela 7 mostra as principais características das técnicas de canulação observadas naquele estudo em comparação aos nossos resultados. Embora as fístulas tenham características semelhantes em relação ao tipo e localização, houve diferenças na técnica de punção que podem ser explicadas pelas práticas e preferências locais. Por exemplo, em nossa unidade, a canulação da área é usada em 100% dos pacientes. Essa prática deve ser modificada, uma vez que a canulação da escada de corda parece ser a técnica ideal.

Os EAVs são reservados para pacientes com privação de veia distal. Além disso, o enxerto requer uma alta taxa de fluxo sanguíneo para reduzir o risco de trombose intravascular; consequentemente, a maioria é confeccionada com a artéria braquial.^18,19 Em nosso centro, 97% dos enxertos são proximais e canulados com a técnica anterógrada (100%), com agulhas 16G (100%). Essa técnica de punção provavelmente está associada ao medo de trauma durante a canulação, desenvolvimento de pseudoaneurismas e alto risco de sangramento após a retirada da agulha.

Em nosso centro, o acesso vascular distal é principalmente uma FAV (99%) e a distância entre agulhas é maior. Provavelmente, isso está associado à maior extensão da superfície da punção e à canulação com direção retrógrada das agulhas (40%). Nas fístulas proximais, a distância entre as agulhas foi menor por serem EAV (25%), possivelmente com uma superfície menor para canulação, e puncionadas com agulhas na posição anterógrada (89%).

Em nosso estudo, a punção anterógrada foi associada a menor distância entre as pontas das agulhas, provavelmente porque predominavam as fístulas nativas (85%) e proximais (52%), condição em que é tecnicamente mais fácil realizar uma canulação anterógrada.

Em nosso centro, as agulhas de calibre 15G são usadas nas FAVs (100%), nas canulações distais (65%) com agulhas na posição anterógrada (73%), provavelmente porque a punção retrógrada está sujeita a uma maior frequência de complicações graves quando o calibre da agulha é maior.

Os principais determinantes da dose de hemodiálise (Kt/V) são o tempo de tratamento, a superfície do filtro, a taxa de fluxo do dialisato e as características da punção como distância, direção, calibre da agulha e taxa de fluxo sanguíneo.²⁰

Dias et al. relataram que uma distância entre as agulhas maior que 5 cm está associada a menor recirculação sanguínea no acesso vascular e maior dose de diálise.²¹ Da mesma forma, em nosso estudo, quando a distância entre a ponta das agulhas foi maior que 5 cm, o Kt/V foi significativamente maior. No entanto, para atingir essa distância, uma proporção maior de agulhas foi inserida em posição retrógrada com agulhas 15G, sugerindo que a superfície para canulação era maior e o acesso vascular mais desenvolvido. Em conjunto, essas características permitiram maior fluxo sanguíneo e maior dose de diálise.

Em resumo, nosso estudo mostrou que quando a distância entre as agulhas de punção é menor que 5 cm, o Kt/V foi menor que 1,4 em 59,6% dos pacientes. Quando essa distância é superior a 5 cm, essa proporção aumenta para 72,6%; no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significante. Portanto, mesmo quando a distância entre as cânulas é inferior a 5 cm, ainda é possível atingir a dose alvo de diálise se os outros parâmetros da prescrição estiverem ajustados adequadamente.

Estudos em que a distância entre as agulhas de punção foi analisada não descrevem como a distância foi medida.^17,21 Em nosso estudo, o acesso vascular com a menor distância entre as agulhas foi FAV (93%), proximal (55%) e com canulação anterógrada (98%). Essas características sugerem que as fístulas provavelmente tiveram menor extensão para canulação. Embora a canulação anterógrada seja mais comumente usada em nosso centro, a distância entre a ponta das agulhas foi suficiente para permitir uma dose de diálise satisfatória para a maioria dos pacientes. Portanto, a canulação retrógrada não é uma condição para uma dose adequada de diálise.

As agulhas devem ter um olho traseiro. Esse dispositivo favorece o suprimento de sangue para o circuito de diálise, bem como o retorno de sangue à circulação sistêmica.¹² Há uma controvérsia considerável em relação à rotação da agulha. Enquanto alguns autores contraindicam essa técnica devido ao risco de trauma endotelial e maior tendência ao sangramento local¹¹, outros acreditam que a rotação da agulha após atingir o lúmen do vaso diminui o risco de perfuração acidental da parede posterior do acesso vascular.²²

Em nossa unidade de diálise, 100% das agulhas têm olho traseiro, a punção é realizada com o bisel para cima e as agulhas são sempre giradas nas punções arteriais, mas não nas venosas. Essas são as preferências de nossa unidade e não há estudos que comprovem que nossa técnica seja superior a outras. Em relação a essas variáveis, Gauly et al. relataram que há grande variação entre as unidades de diálise, possivelmente porque a rotina local influencia a técnica.¹⁷

Em relação ao diâmetro das agulhas, as agulhas 17G são as mais utilizadas para novas fístulas. Quando a FAV está madura, podem ser usadas agulhas 14, 15 ou 16G, sendo a escolha guiada pelo fluxo sanguíneo no circuito extracorpóreo. Quanto maior a taxa de fluxo sanguíneo, maior o calibre. O controle da pressão antes da bomba sanguínea e a pressão venosa após o filtro de diálise ajudam a escolher o calibre da agulha.^12,23,24

Uma taxa de fluxo sanguíneo dentro da fístula entre 800 e 1200 mL/min permite uma taxa de fluxo sanguíneo no circuito extracorpóreo de 300 a 450 mL/min. Nessas condições, se a pressão na linha arterial for inferior a - 200 a - 250 mmHg e na linha venosa superior a 200 a 250 mmHg, é possível que o calibre da cânula precise de revisão.^25,26 Em nosso estudo, não avaliamos as pressões nas linhas arterial e venosa.

Nosso estudo tem várias limitações. Trata-se de um estudo observacional envolvendo um pequeno número de pacientes e realizado em um único centro de diálise. Não avaliamos o comprimento e a profundidade do acesso vascular, variáveis que podem influenciar na escolha da técnica de canulação. No entanto, acreditamos que nossos resultados são relevantes porque fornecem informações adicionais sobre um tópico pouco discutido na literatura.

Em 2011, as diretrizes sobre acesso vascular para hemodiálise da UK Renal Association¹³ sugeriram que a preservação da fístula por meio de uma boa técnica de punção, principalmente no que diz respeito à prevenção de aneurismas, é fundamental. Essas diretrizes recomendam as técnicas de escada de corda e casa de botão para canulação de FAV e a escada de corda para EAV.¹³

A iniciativa K-DOQI sobre acesso vascular¹², publicada em 2006, afirma que, para FAV, o ângulo da punção deve ser de 25°, feito com o bisel da agulha para cima, utilizando cânula com olho traseiro, sem rotação da agulha. A punção arterial pode estar na direção anterógrada ou retrógrada e a punção venosa sempre na direção anterógrada. As agulhas devem ser retiradas no final da diálise no mesmo ângulo usado para a punção e a pressão é aplicada ao vaso somente após a remoção completa das agulhas. Em relação à punção do EAV, o K-DOQI recomenda que o ângulo de punção seja de 45° sem rotação da agulha no enxerto superficial e com a rotação da agulha após atingir o lúmen do vaso no enxerto profundo, na tentativa de reduzir o risco de transposição da parede posterior da prótese.¹²

Em resumo, durante a canulação do acesso vascular, as seguintes recomendações devem ser seguidas: localizar a punção anterior; escolher a técnica de escada de corda; selecionar um segmento de veia com comprimento suficiente para canulação; manter distância de 3 a 4 cm da anastomose arteriovenosa; manter 5 cm ou mais entre as punções arteriais e venosas e evitar a canulação nos locais de aneurisma ou pseudoaneurisma.

Em nossa unidade de diálise, desenvolvemos um programa de educação continuada para padronizar a técnica de canulação vascular. A Figura 1 mostra as recomendações feitas em nossa unidade. A supervisão constante reforça a implementação desses padrões. Acreditamos que, com o tempo e com a confiança da equipe, será possível modificar crenças e costumes.

Figura 1 Recomendações para canular a fistula arteriovenosa e o enxerto arteriovenoso em hemodiálise. 

Finalmente, a técnica ideal para a canulação do acesso vascular não está totalmente estabelecida. A comparação dos resultados apresentados pelos diferentes centros de diálise mostra que a técnica de canulação é muito variável e sujeita a fatores como experiência e preferência local. Sem dúvida, o tipo de canulação do acesso vascular depende da experiência e do treinamento dos canuladores e das características do acesso vascular. Portanto, na ausência de ensaios clínicos randomizados e controlados comparando diferentes técnicas de canulação, cada centro de diálise deve comparar seus resultados com os disponíveis na literatura. A partir dessa comparação, alterações na técnica de canulação do acesso vascular podem ser feitas com o objetivo de reduzir as taxas de falha e melhorar a sobrevida da fistula e do enxerto arteriovenoso.