Introdução

Com os recentes avanços nas terapias renais substitutivas, a expectativa de vida dos indivíduos com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento hemodialítico tem aumentado.¹ No entanto, com os anos de tratamento, há comprometimento da função cognitiva² que influencia, consideravelmente, a qualidade de vida, inclusive prejudicando a aderência às terapias e ao programa de diálise.³

Indivíduos em estágio avançado de doença renal têm prevalência de comprometimento cognitivo e demência duas vezes maior que a população em geral.² A primeira meta-análise que avaliou esta associação concluiu que indivíduos com DRC têm risco 65% maior de apresentar declínio cognitivo comparado a pessoas saudáveis.⁴ Além disso, o comprometimento da cognição entre indivíduos renais é mais pronunciada naqueles em programa de hemodiálise (HD) crônica.^5,6 Estudo comparando eventuais mudanças na capacidade cognitiva de indivíduos em programa de HD e idosos (acima de 65 anos) demonstrou que hemodialíticos apresentaram maior redução na capacidade cognitiva que os idosos.⁷

As causas que poderiam explicar esta relação não são claras. Estado nutricional de proteína comprometido,² menor taxa de filtração glomerular,^3,8,9 especialmente, valores menores que 45 ml/min por 1,73 m²,³ presença de doenças cardiovasculares,^5,10 complicações ateroscleróticas,¹¹ albuminúria⁹ e anemia⁴ têm sido associados ao declínio cognitivo na DRC. Além disso, indivíduos renais crônicos, geralmente, somam comorbidades, o que acarreta o uso de múltiplas medicações, cujos efeitos e interações podem afetar o sistema nervoso.⁴ A relação entre DRC e comprometimento cognitivo é consenso, porém, há muitos elementos considerados "confundidores", como os fatores de risco cardiovasculares, que têm relação já estabelecida com declínio cognitivo, e estão, também, frequentemente, presentes em indivíduos renais,¹⁰ dificultando a mensuração do possível efeito negativo da DRC sobre a função cognitiva.

O Miniexame do Estado Mental (MEEM), proposto por Folstein et al.¹² e adaptado à população brasileira,^13-15 é um instrumento de rastreio e monitoramento cognitivo recomendado pelo Ministério da Saúde e Academia Brasileira de Neurologia, dentre outros organismos internacionais. Sua utilização na avaliação da memória e cognição de indivíduos renais crônicos tem sido frequente.^2,3,6,9,16

A avaliação da cognição dos indivíduos com DRC é fundamental, visto que muitas informações são oferecidas, devido à complexidade da doença, cuja adesão às orientações depende, dentre outras coisas, da compreensão da mensagem transmitida. O diagnóstico precoce contribui para o estabelecimento de intervenções para conter ou reduzir a progressão do declínio cognitivo.^4,5 Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a capacidade cognitiva de indivíduos renais crônicos em hemodiálise por meio do Miniexame do Estado Mental e a relação com as características sociodemográficas e clínicas desses indivíduos.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional e analítico, realizado num Serviço de Nefrologia, em Viçosa, MG.

Os critérios de inclusão para o presente estudo foram: idade superior a 18 anos; terapia renal substitutiva do tipo HD há, pelo menos, três meses e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Indivíduos cujos prontuários atestavam deficiências auditiva e/ou visual, além de usuários com insuficiência renal aguda, com cateteres recém-implantados, com vírus da hepatite B ou C e em uso de glicocorticoides não foram incluídos no estudo. Dos 101 indivíduos em tratamento, 81 cumpriam os critérios de inclusão e foram convidados a participar do estudo, o que foi consentido por 75 indivíduos (Figura 1).

Figura 1 Representação da seleção dos participantes. 

As informações utilizadas neste estudo foram obtidas dos prontuários do Serviço de Nefrologia e da aplicação do MEEM. Dos prontuários médicos, foram coletados dados pessoais e referentes à doença renal, como a patologia de base, data da primeira sessão de hemodiálise e tipo de acesso venoso para HD. Dados laboratoriais e de prescrição médica também foram obtidos dos prontuários e incluíram número de medicamentos prescritos, Kt/V e valores séricos de: albumina, ureia pré e pós-diálise, creatinina, cálcio, fósforo, potássio e paratormônio (PTH). O produto cálcio x fósforo (mg²/dL²) foi calculado para analisar a relação entre esses minerais e, ainda, segundo as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo (DMO) na DRC,¹⁷ foi utilizado o cálcio sérico corrigido pelos níveis de albumina, segundo a fórmula: cálcio corrigido = cálcio sérico total + [(4-albumina sérica) x 0,8].

Para avaliação da memória e cognição dos indivíduos, foi aplicado o MEEM, o qual foi conduzido durante a segunda sessão de HD da semana (no intervalo entre os 30 minutos iniciais até 30 minutos finais das sessões), caso a fístula arteriovenosa, cateter ou outra condição do indivíduo não o impedisse de escrever e/ou desenhar, ou durante visita domiciliar. Para classificar a função cognitiva, foi utilizado o ponto de corte indicado por Folstein et al.¹² de escore menor ou igual a 24 e, ainda, os pontos de corte propostos por Murden et al.,¹⁸ Bertolucci et al.,¹³ Almeida,¹⁴ Brucki et al.¹⁵ e Lourenço & Veras¹⁹ para a população em geral, nos quais há distinção dos escores segundo a escolaridade (Quadro 1). As classificações obtidas pelos diversos pontos de corte foram comparadas, assim como os grupos de indivíduos com e sem comprometimento, pelas diferentes propostas dos autores para analisar possíveis diferenças entre os grupos.

Os dados foram tabulados por um único pesquisador e as informações foram apresentadas de forma descritiva em média, desvio-padrão (DP), mediana, valores mínimo e máximo e em tabelas. A normalidade da distribuição das variáveis foi determinada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, indicando o emprego de testes paramétricos ou não paramétricos para as análises.

A diferença entre as variáveis contínuas foi avaliada utilizando os testes t de Student e Mann Whitney, quando apropriado, além do teste de comparações múltiplas ANOVA. Associações entre as variáveis clínicas e demográficas e os escores do MEEM foram verificadas por meio das correlações de Pearson ou Spearman, de acordo com a distribuição das variáveis. Adotou-se nível de 95% de confiabilidade para rejeição da hipótese de nulidade. Todas as análises estatísticas foram realizadas no software SPSS para Windows (versão 20.0).

O protocolo do presente estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Estágios da unidade hospitalar e pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPH) da Universidade Federal de Viçosa (Nº 002/2012/CEPH).

Resultados

O presente estudo foi realizado com 75 indivíduos. A maioria dos participantes eram homens (60%; n = 45) e de cor branca (57,4%; n = 41). A idade média dos participantes foi de 59,2 anos (DP = 13,44), com 37 indivíduos (49,3%) na faixa etária de 41 a 59 anos. As principais causas da DRC na população em estudo foram o diabetes mellitus (33,3%; n = 25) seguida pela hipertensão arterial (32%; n = 24). O tempo de tratamento dialítico variou de três a 220 meses, com média de 62,88 meses (DP = 53,08), sendo que a maior parte dos indivíduos estava em HD havia menos de 60 meses (57,3%; n = 43). O acesso venoso mais comum foi a fístula arteriovenosa (FAV), utilizada por 68 (90,7%) hemodialíticos e o valor médio de Kt/V foi de 1,69 (DP = 0,34).

Para avaliação da função cognitiva por meio da aplicação do MEEM, foi encontrado escore médio de 24,16 pontos (DP = 4,49), sendo o mínimo sete e o máximo 30, e o domínio que apresentou menor escore foi o que estimou a atenção e a capacidade de cálculo, com resultado de dois, num total de cinco pontos. Não houve diferença no resultado do MEEM entre as diferentes causas da DRC (p = 0,140).

Correlações entre o resultado do MEEM e variáveis sociodemográficas, clínicas e bioquímicas foram avaliadas (Tabela 1). Os escores do MEEM se correlacionaram (p < 0,05) apenas com dados sociodemográficos, sendo diretamente associado aos anos de escolaridade e renda per capita e inversamente com a idade. Houve diferença significativa de resultado do MEEM entre os sexos (p = 0,008) e faixas etárias (p = 0,018), sendo melhor entre os homens e indivíduos com menos de 60 anos. Não foram encontradas diferenças entre os sexos quanto à escolaridade (p = 0,144) e renda per capita (p = 1,000) e participantes com menos de 60 anos não diferiram dos indivíduos com mais de 60 anos quanto à escolaridade (p = 0,165) e renda per capita (p = 0,206), indicando influência do sexo e da idade no resultado do MEEM, independente dos anos de instrução e da renda per capita.

Os escores do MEEM juntamente com a escolaridade foram analisados segundo os pontos de corte propostos por diversos autores,^12-15,18,19 obtendo a classificação de comprometimento cognitivo e de memória de seis a 34 participantes (Tabela 2). Apenas três indivíduos foram classificados com comprometimento cognitivo e de memória por todos os pontos de corte propostos, tendo apresentado escolaridade de zero, dois e 11 anos e escores de sete, 16 e 23, respectivamente.

Ao separar a amostra em grupos de indivíduos sem comprometimento e com comprometimento cognitivo e de memória, segundo o MEEM, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes (p < 0,05) quanto às características sociodemográficas e bioquímicas para a classificação dos indivíduos, segundo Murden et al.,¹⁸ Bertolucci et al.¹³ e Brucki et al.¹⁵ Já de acordo a classificação de Almeida,¹⁴ participantes com maior escolaridade (p = 0,036) e renda per capita (p = 0,016) não apresentam comprometimento cognitivo e de memória. Considerando a proposta de Lourenço & Veras,¹⁹ indivíduos sem comprometimento cognitivo apresentam maior (p = 0,027) renda per capita que aqueles com déficit cognitivo. Os indivíduos com maior escolaridade (p = 0,000) e renda per capita (p = 0,007) e, ainda, maiores valores de cálcio sérico, tanto corrigido pela albumina (p = 0,046) quanto não corrigido (p = 0,039) não apresentaram, segundo Folstein et al.,¹² comprometimento cognitivo e de memória.

Discussão

Com intuito de avaliar a capacidade cognitiva e esclarecer possíveis relações desta com variáveis clínicas e sociodemográficas de indivíduos renais crônicos em programa de HD, foram avaliados 75 indivíduos. A população em estudo apresentou características comuns às mostradas por estudos nacionais e internacionais com indivíduos em HD: maioria do sexo masculino^3,6,20-24 e da raça branca.^24,25 Assim como no presente estudo, Sehgal et al.² e Frankenfield et al.²⁰ encontraram o diabetes respondendo pela maioria dos casos de DRC, seguida pela hipertensão arterial, demonstrando que o diabetes pode ser a principal causa de falência renal, não só na população de países desenvolvidos²⁵ mas, também, de países em desenvolvimento, como indicado pelo presente estudo. Com as previsões de aumento na prevalência de hipertensão e diabetes, além da obesidade,²⁶ fator de risco e agravante das primeiras, pode-se supor, também, a elevação dos casos de DRC, o que carece de atenção.

O tempo médio de 62,88 meses de tratamento dialítico da população em estudo foi próximo ao encontrado em outros trabalhos com hemodialíticos brasileiros.^6,23 Grande parte dos indivíduos é adulta e a idade média foi próxima à encontrada por Condé et al.⁶ com dialíticos atendidos em Juiz de Fora, MG, Brasil, e maior que a idade média encontrada em populações norte-americanas.^21,24 A elevada prevalência de FAV como acesso para a hemodiálise pode representar economia para o sistema de saúde e benefícios aos indivíduos renais crônicos, uma vez que a FAV está relacionada à menor incidência de complicações e infecções, além de ser um acesso duradouro.²⁷

Estudos têm evidenciado que indivíduos em hemodiálise apresentam menores escores para cognição e memória que a população em geral.^3,6,7 Segundo Murray et al.,²⁸ a chance de comprometimento cognitivo entre hemodialíticos é 3,54 vezes maior que em indivíduos saudáveis, de mesma idade. O escore médio da população em estudo foi semelhante ao escore mediano para indivíduos saudáveis com baixa escolaridade,^13,15 acima do escore obtido para um grupo de idosos em HD⁷ e idosos sem DRC com, pelo menos, um ano de escolaridade,²⁹ mas abaixo do escore médio obtido para uma amostra de brasileiros saudáveis,³⁰ apontando para as divergências sobre os efeitos negativos da hemodiálise sobre a cognição e memória.

A influência do nível educacional e da idade encontrada no presente estudo e já estabelecida em populações saudáveis^13,15,30 também foi confirmada em indivíduos em HD.^2,7 No entanto, quando os participantes foram separados em grupos com e sem comprometimento cognitivo pelos diversos pontos de corte sugeridos na literatura, apenas a escolaridade e a renda foram reafirmadas como maiores entre indivíduos sem prejuízos cognitivos. Destaca-se que, mesmo na proposta de Folstein et al.,¹² em que os pontos de corte não são estratificados por grau de instrução, indivíduos classificados com cognição comprometida apresentaram menos anos de estudo.

Não há consenso na literatura de que o maior grau de instrução proteja contra menores desempenhos em teste de avaliação cognitiva.⁶ É possível que o letramento seja mais determinante que o grau de escolaridade e não só para a avaliação da função cognitiva, mas refletindo a capacidade do indivíduo em compreender a mensagem e executá-la, como forma de adesão ao tratamento proposto.³¹ No entanto, ainda não há instrumentos capazes de mensurar o letramento, sobretudo, em saúde.

Quanto à diferença entre os gêneros, assim como no presente estudo, outros autores também encontraram melhores resultados entre homens.^7,15 Estudo com população saudável evidenciou que mulheres com menos anos de escolaridade apresentam menores escores no MEEM que homens com baixa e alta escolaridade.³⁰ No presente estudo, não se encontrou diferença entre os sexos quanto à renda e escolaridade, sugerindo que a diversidade nos resultados pode ser devida a distinções mais específicas entre os gêneros, como fatores sociais (maiores estímulos) e mesmo biológicos.

No presente trabalho, idosos apresentaram menores escores no MEEM, porém, não foram encontradas diferenças quanto à renda e escolaridade. Declínio das capacidades físicas e cognitivas, com diminuição na velocidade de processamento de informações são consequências do processo natural de envelhecimento.⁶ O processo hemodialítico e/ou o intenso catabolismo característico da DRC podem contribuir e até maximizar o envelhecimento cerebral, já que comparados a outros indivíduos, hemodialíticos, mesmo com idade média menor⁶ ou igual,^7,8 apresentaram pior performance em testes cognitivos. Bossola et al.³² encontraram menores escores para o MEEM entre indivíduos em HD mais idosos, o que foi relacionado ao maior número de comorbidades e a sintomas de depressão. A relação entre sintomas de depressão e menores resultados de testes cognitivos já foi relatada.⁷ Interessante notar que tanto a depressão quanto a demência ou comprometimento cognitivo são frequentes entre indivíduos renais crônicos e podem apresentar importante relação, o que, ainda, não foi esclarecido. Birmelé et al.³³ mostraram que, numa população de 300 indivíduos em HD, quanto mais sinais de depressão e comorbidades menores escores de avaliação mental. Nesta população, os autores constataram 10,3% de indivíduos com demência e Feroze et al.,³⁴ ao avaliarem 170 indivíduos em diálise, encontraram 36% deles com algum grau de depressão, dos quais 21% estavam em estágio de moderado a grave.

No presente estudo, não houve associação entre os resultados do MEEM e as variáveis bioquímicas albumina, o que foi encontrado também por Hailpern et al.,⁸ creatinina, como nos resultados de Hailpern et al.,⁸ Condé et al.⁶ e Bossola et al.,⁷ ureia, semelhante aos trabalhos de Condé et al.⁶ e Bossola et al.,⁷ cálcio e fósforo, conforme relatado por Condé et al.⁶ e PTH, também verificado no estudo de Bossola et al.⁷ Não foram encontradas associações, no presente estudo, dos resultados do MEEM com o número de comorbidades e o tempo de HD, conforme demonstrado por Sehgal et al.,² Griva et al.³⁵ e Bossola et al.⁷ No entanto, outros autores relataram associação entre o comprometimento cognitivo e pobre estado nutricional de proteína,² maiores valores de creatinina,³ menores níveis de hemoglobina⁶ e de albumina³⁵ séricas.

A evolução na eficácia do processo dialítico¹ pode ter reduzido o possível impacto da hemodiálise sobre a função cognitiva dos indivíduos. Ao avaliar a influência do processo hemodialítico sobre a função cognitiva de indivíduos renais crônicos, Kurella Tamura et al.³⁶ não verificaram diferença entre os tratamentos de três e seis vezes por semana, sugerindo que a uremia residual não seja a causa do comprometimento cognitivo comum entre indivíduos em HD. Os parâmetros bioquímicos analisados na população em estudo não se mostraram muito aquém ou além do desejado (dados não mostrados), o que sugere adesão aos tratamentos propostos, com controle da DRC e das comorbidades existentes diminuindo o eventual impacto sobre os resultados do teste.

Ao serem classificados segundo Folstein et al.¹², indivíduos sem comprometimento cognitivo e de memória, no presente estudo, apresentaram maiores valores séricos de cálcio corrigido ou não pela albumina, o que não era esperado. A associação entre elevados níveis de fósforo e de cálcio sérico podem propiciar calcificações extraósseas, representando incremento no risco cardiovascular.³⁷ As doenças cardiovasculares são as principais causas de problemas cognitivos na população em geral³⁸ e elevados níveis de cálcio encontrados em indivíduos com comprometimento cognitivo, independentemente de apresentarem ou não DRC, poderia ter associação com a possível calcificação de vasos sanguíneos, reduzindo a irrigação cerebral e interferindo nas sinapses entre os neurônios.³ Beck et al.³⁹, ao estudarem dois casos de calcinose tumoral hiperfosfatêmica com demência, apontaram como possível causa do problema cognitivo o depósito anormal de cálcio e fósforo nas artérias.

Neste estudo, os valores de cálcio sérico, corrigidos pela albumina ou não, variaram de 7,44 a 11,4 mg/dL e 7,2 a 10,8 mg/dL, respectivamente, o que mostra que os maiores valores encontrados entre os indivíduos não se referem à hipercalcemia, mas a valores dentro do desejável, entre 9 a 11 mg/dL,¹⁷ o que pode ser favorável à saúde mental, quando comparado a condições de hipocalcemia.

Conclusões

O escore médio do MEEM reduziu com o aumento da idade e se elevou com os anos de escolaridade e com a renda per capita. Seis a 34 participantes apresentaram comprometimento cognitivo e de memória, segundo os diferentes pontos de corte utilizados. Porém, não foram encontradas relações que justificassem efeitos prejudiciais do processo hemodialítico.

Contudo, é inegável a importância de se avaliar a capacidade cognitiva e de memória dos indivíduos renais crônicos, uma vez que apresentam uma patologia complexa, que exige a compreensão das recomendações para aderência às informações prestadas. Enquanto ferramenta de avaliação da memória e cognição, o MEEM é de fácil e rápida aplicação e sua utilização para triagem e, principalmente, para acompanhamento dos indivíduos renais crônicos mostra-se importante aliada no tratamento da DRC, em todas as fases da doença.

No entanto, mais estudos e com população representativa dos indivíduos renais crônicos, nas diversas fases da doença, são necessários a fim de se propor pontos de corte adequados às características desses indivíduos.