Capacidade de produção de força de preensão isométrica máxima em mulheres com artrite reumatoide: um estudo piloto
Capacidade de produção de força de preensão isométrica máxima em mulheres com artrite reumatoide: um estudo piloto
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão impressa ISSN 1809-2950
Fisioter. Pesqui. vol.22 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/12371922012015
RESUMEN
Este artículo tuvo como objetivo verificar la capacidad de producción de fuerza de prensión manual máxima (FPMmax) en mujeres con artritis reumatoide (AR) y su relación con la actividad de la enfermedad. Han sido elegidas nueve mujeres con AR y diez saludables. Se han registrado datos demográficos de los dos grupos, además de las características clínicas de las mujeres con AR. La determinación del nivel de actividad de la enfermedad se realizó por el protocolo Disease Activity Score (DAS-28) a través de la Proteína C-Reactiva (PCR). Para la adquisición de la FPMmax se utilizó el dinamómetro de tipo extensómetro. Los resultados muestran una diferencia significativa de la FPMmax entre los participantes (Artritis y Control: 129,41±52,10 e 192,46±38,98 N). Con respeto a la dominación, las mujeres con AR no presentaron diferencias significativas en la FPMmax Se obtuvo resultados para la mano dominante en el cual mostró una fuerte relación lineal con la PCR (r=0,751). También se comprobó una moderada relación no lineal de la FPMmax para la mano dominante y la no dominante con el número de articulaciones dolorosas e inflamadas. De esta manera, resulta evidente que las mujeres con AR presentan reducción en la capacidad de producción de la FPMmax ndependiente de la dominancia, además de mostrar a través de esta investigación la relación directa entre la FPMmax y el nivel de actividad de la enfermedad.
Palabras-clave: Artritis Reumatoide; Dinamómetro de Fuerza Muscular; Proteína C-Reactiva
INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, associada a déficits funcionais em decorrência das lesões articulares(1) , (2), que afetam principalmente as articulações das mãos(3) , (4).
Uma medida comumente utilizada para a avaliação da funcionalidade, em pacientes com AR, é o teste de força de preensão manual (FPM) (5), que constitui um marcador eficaz para estabelecer o nível de disfunção em indivíduos com AR(6) , (7). O teste fornece uma avaliação quantitativa que se relaciona com a funcionalidade, pois a capacidade de preensão desempenha um papel importante na exploração e manipulação de objetos, bem como contribui para as funções de membros superiores e tronco vinculadas às atividades do cotidiano(8) , (9).
No âmbito clínico, a FPM apresenta diversas finalidades, sendo recomendada para auxiliar no diagnóstico, na avaliação e comparação de técnicas cirúrgicas, bem como no registro durante o processo de reabilitação e na resposta ao tratamento(10) , (11).
Embora alguns estudos já tenham verificado a redução da FPM(12) , (13), o mecanismo que causa a perda funcional ainda é pouco compreendido(14). As restrições funcionais na AR podem estar relacionadas à característica progressiva e sistêmica da doença, principalmente ao efeito do processo inflamatório que acarreta em lesões articulares(15). Alguns estudos têm verificado relação entre a FPM e o nível de atividade da doença por meio do DAS-28(16) , (17). Neste sentido, a avaliação do nível de atividade da doença fornece evidência objetiva do processo inflamatório(18), contribuindo para a compreensão da influência do processo inflamatório na redução da FPM em indivíduos com AR.
Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a capacidade de produção de força de preensão manual máxima (FPMmax) em mulheres com AR e sua relação com atividade da doença.
METODOLOGIA
Participantes do estudo
Foram selecionadas, por conveniência, nove mulheres com AR (grupo artrite = GA) e dez mulheres saudáveis (grupo controle = GC), pareadas por idade (±2 anos). O GA foi encaminhado por reumatologistas, seguindo os critérios de classificação da American College of Rheumatology (19), e todas apresentavam artrite ativa (DAS-28≥2,6) (20). Foram excluídas do estudo participantes com outras doenças imunes, deficiência cognitiva, sensorial ou física de membros superiores, cegueira, uso de estrogênios, antibióticos ou de anticonvulsivantes, fumantes ativas e gestantes.
Exames clínicos
As participantes preencheram uma ficha padronizada, para registro de dados demográficos de ambos os grupos, além de características clínicas das mulheres com AR.
A determinação do nível da atividade da doença foi conduzida por meio do protocolo Disease Activity Score (DAS-28), onde contou-se o número de articulações doloridas (NAD) e edemaciadas (NAE) (ombros, cotovelos, punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e joelhos) bilateralmente. Também verifi a percepção do paciente com relação ao seu estado de saúde (EGS), utilizando uma escala unidimensional com marca de 0-100mm(21). Somado aos parâmetros anteriores, utilizou-se o valor da dosagem sérica de Proteína C-Reativa (PCR), para a realização do cálculo fi do DAS-28(22). O escore fi do DAS-28 varia de 0 a 10(23) e quanto maior o valor, maior o nível de atividade da doença.
A concentração sérica de PCR foi determinada por método turbidimétrico, utilizando kit PCR turbilátex (Biotécnica) e um Espectrofotômetro (BTLyzer 100(r)), a um comprimento de onda 540nm. Os valores foram expressos em mg/L, sendo considerados normais valores até 6mg/L.
A determinação da dominância manual foi efetuada e PCR. A relação entre a FPMmax, com o inventário de Edinburgh(24) , (25).
Para aquisição da FPMmax, foi utilizado o dinamômetro do tipo extensômetro. O componente do dinamômetro responsável por mensurar a força é uma célula de carga em S modificada, com quatro strain gauges (Kyowa, Japão). O dinamômetro possui limite de carga de 1000N (newtons) e um excelente coeficiente de linearidade (r2=0,9999)(26).
Procedimento de coleta da FPMmax
Inicialmente foi feita a medição do tamanho da mão para o cálculo da empunhadura do dinamômetro, de forma individualizada, conforme descrito por Ruiz-Ruiz(27). Para a realização do teste foram adotadas as diretrizes da American Society of Hand Therapists (28). O início e o final do teste foram determinados por feedback visual, onde as participantes visualizavam na tela do computador o comando "pressione" e executavam uma contração voluntária máxima durante 10 segundos, conforme protocolo de Ronningen e Kjeyen(29). Foram realizadas três repetições em cada mão, de maneira alternada, iniciando pela mão dominante(28). O intervalo de tempo entre as repetições foi de 1 minuto, baseado no protocolo de Ikemoto, et al. (30).
Processamento dos dados da FPMmax
Os dados foram processados por meio de uma rotina específica, programada no Software Scilab v.4.1.2 (INRIA, ENPS, França), que fornecia a média das três curvas de força máxima(31). A FPMmax foi definida como o valor mais elevado da curva força vs tempo(32). Os sinais obtidos foram gravados em um disco rígido e filtrados utilizando um filtro passa baixa de primeira ordem com frequência de corte de 25Hz.
Análise estatística
A caracterização do GA foi feita por estatística descritiva, empregando distribuições de frequência relativa nas variáveis categóricas e média e desvio-padrão para as variáveis contínuas. Para determinar a diferença da FPMmax entre GA e GC, foi realizado o teste t independente. Para identificar diferenças nos grupos em função da dominância, foi realizado o Teste t pareado. Por fim, foi feito o teste de correlação de Pearson entre a FPMmax vs DAS-28, EGS NAD e NAE foi verificada pelo teste de Spearman.
As análises foram feitas no Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Versão 20.0), adotando o nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Foram avaliadas 19 mulheres, sendo 9 do GA, e 10 do GC, com média de idade de 56,31 anos. Dentre as características clínicas do GA, verificou-se que todas as participantes estavam com artrite ativa, apresentavam fator reumatoide positivo e tinham a dor como queixa principal (Tabela 1).
Tabela 1 Características clínicas das participantes do GA (n=9)
| Variáveis | Média±DP ou Frequência (%) |
| Idade (anos) | 56,66±11,81 |
| Diagnóstico (anos) | 9,77±6,70 |
| Queixa principal | |
| Dor | 88,90 |
| Rigidez articular | 11,10 |
| DAS28 | 5,04±1,00 |
| PCR (mg/L) | 3,78±3,11 |
| Fator Reumatoide | |
| Positivo | 77,80 |
| Negativo | 22,20 |
Na avaliação da FPMmax observou-se diferença estatisticamente significativa entre o GA e GC em ambas as mãos. A FPMmax do GA foi de 129,41±52,10N, já para o GC foi de 192,46±38,98N (Gráfico 1). Em relação à dominância, as mulheres do GA não apresentaram diferença significativa na FPMmax. Já no GC, foi encontrado diferença significativa para a FPMmax, em relação à dominância (Gráfico 1).
Gráfico 1 Força de preensão manual isométrica máxima da mão dominante e não dominante dos grupos do GA e GC
A partir dos testes de correlação, em ambas as mãos a FPMmax não apresentou relação linear com o escore total do DAS-28. Entretanto, os resultados da FPMmax para a mão dominante evidenciaram moderada relação linear com EGS e uma forte relação linear com a PCR. Já para a mão não-dominante, foi confirmada uma forte relação linear entre a FPMmax e o EGS, enquanto que com a PCR não foi acusada relação linear significativa. Também constatou-se uma moderada relação não linear da FPMmax para a mão dominante e não-dominante com o NAD e NAE (Tabela 2).
Tabela 2 Relação entre a FPM da mão dominante e não-dominante com os parâmetros de atividade da doença no GA
| FPMmax | NAD | NAE | EGS | PCR | DAS28 |
|---|---|---|---|---|---|
| Dominante | rho=-0,542* p=0,00 | rho=-0,537* p=0,00 | r=-0,527** p=0,01 | r=0,751** p=0,01 | r=0,336 p=0,18 |
| Não-Dominante | rho=-0,528* p=0,01 | rho=-0,435* p=0,03 | r=-0,681** p=0,00 | r=0,533 p=0,07 | r=0,000 p=0,50 |
* Significa p<0,05 na Correlação de Spearman's (rho);
** Significa p<0,05 na Correlação de Pearson (r), (p<0,05). NAD: número de articulações dolorosas; NAE: número de articulações edemaciadas; EGS: estado geral de saúde
DISCUSSÃO
Os resultados de FPMmax obtidos, corroboram com dados publicados, reforçando que mulheres com AR possuem menor FPMmax em comparação com mulheres saudáveis(33) , (34) , (35) , (36).
Quanto à diferença da FPMmax em relação à dominância, os dados da literatura são controversos. Fraser, et al. (37) verificaram que a mão dominante de pacientes com AR foi em média 20% mais fraca do que a mão contralateral. Já nos indivíduos saudáveis, a mão dominante foi mais forte do que a mão não dominante. Outro estudo(38) verificou que a mão dominante de indivíduos com AR apresentou maior FPMmax. Devido a esta falta de coerência, é difícil tirar conclusões sobre a influência da dominância na força de preensão(39).
Na avaliação da relação da FPMmax com os parâmetro de atividade da doença, tem sido descrito que a FPMmax apresenta boa associação com esta variável(40). Nesse sentido, Dedeoglu, et al. encontraram uma correlação negativa entre a FPMmax e o DAS28. Esta relação foi reforçada por West e Wallber-Jonsson(42), em estudo longitudinal, no qual foi observada uma relação negativa entre a FPM com o DAS28 e a PCR. Arvidson, et al. (43) , (44) também demonstraram associação negativa entre a PCR e a FPMmax. No presente estudo, apesar de não ter sido verificada correlação entre a FPM e o escore total do DAS28, foi encontrada correlação negativa com NAD, NAE e EGS e uma correlação positiva com a PCR.
A PCR pode servir como um marcador de regulação da via inflamatória e outros marcadores de inflamação(45). A atividade da doença possui um papel importante no mecanismo que contribui para o comprometimento físico e funcional nos pacientes com AR(46). A associação entre os parâmetros da atividade da doença e a FPMmax sugere que o processo inflamatório pode agir no músculo como mediadores catabólicos(47).
Häkkinen, et al.(48) acreditam que a diminuição da força está relacionada ao processo infl io, que consequentemente leva ao desuso do membro afetado, acarretando em alterações funcionais e estruturais vinculadas ao sistema neuromuscular, como a diminuição da ativação neural voluntária e atrofia muscular. A inflamação é um dos primeiros sinais relacionado à destruição articular, frouxidão ligamentar e desequilíbrio na função muscular na AR. A progressão deste processo patológico pode gerar graves deformidades, acarretando em signifi ativas limitações funcionais(49).
Outro mecanismo decorrente da infl ção que contribui para a perda do comando motor, para atrofia e fraqueza muscular, é a dor(50). O processo que desencadeia a dor na AR relaciona-se com a sensibilização periférica, onde os nervos aferentes se tornam hipersensíveis ao movimento(51) , (52). Considerando que a dor foi a principal queixa clínica mencionada pelos pacientes, bem como que foi verifi ada correlação negativa entre FPMmax e NAD, estes dados reforçam o envolvimento do processo infl io na redução da FPMmax de indivíduos com AR.
Contudo, salientamos que o número reduzido de indivíduos avaliados, onde a seleção das participantes ocorreu por conveniência, bem como a ausência de exame radiológico para determinar o estado da doença, representam uma limitação do estudo, prejudicando a generalização dos resultados obtidos. Tais limitações ocorreram em virtude da difi de de conseguirmos pacientes com AR que se disponibilizassem a ir até o laboratório para participar do estudo, bem como da ausência de fi para a realização de exames radiológicos. Apesar de preliminares, consideramos estes dados importantes para a caracterização da FPM dos pacientes com AR, participantes dos estudos desenvolvidos em nosso laboratório. Por fi reconhecemos que novos trabalhos devem ser realizados com um número maior de sujeitos e para estudar e caracterizar a relação entre a FPM e o nível de atividade da doença. Estas informações contribuirão para melhorar a qualidade de vida desses indivíduos, ressaltada a importância e relevância do tratamento multidisciplinar, conduzindo a uma melhor gestão e terapêutica da patologia.
CONCLUSÃO
Verificou-se que mulheres com AR apresentam redução na capacidade de produzir a FPMmax, independente da dominância. Adicionalmente, demonstrou-se que existe relação direta entre a FPMmax e os parâmetros determinantes do nível de atividade da doença.