INTRODUÇÃO

Hipertensão arterial sistêmica é um problema de saúde pública com prevalência nacional estimada em 23,3% em 2010¹. A hipertensão aumenta o risco de morte por doenças cardiovasculares (DCV)² e está associada a adaptações anatomofuncionais arteriais que induzem a lesões de órgãos-alvo como o coração, os rins e o cérebro². A remodelagem arterial também ocorre nos vasos do músculo esquelético³, o que individualmente compromete sua função e globalmente resulta em limitação funcional do adulto com hipertensão⁴. A investigação da capacidade funcional pode contribuir para a compreensão das limitações decorrentes da hipertensão, bem como para a determinação dos efeitos das intervenções e o planejamento de estratégias visando à prevenção de desabilidades decorrentes das lesões de órgãos-alvo.

Entre os métodos de avaliação da capacidade funcional em hipertensos^{5 - 10}, o teste de caminhada de seis minutos (TC6) é utilizado em razão de sua simplicidade e praticidade^{11 , 12}. O TC6 avalia a tolerância ao exercício autolimitado e se assemelha às atividades de vida diária (AVDs), o que o torna atrativo clinicamente^{9 , 11 , 12}. A American Thoracic Society (ATS) estabeleceu indicações, medidas de segurança e procedimentos para a realização do TC6¹³. A distância caminhada durante o TC6 (DC6) é utilizada como desfecho para a avaliação das adaptações oriundas de protocolos de reabilitação física e para o estudo dos fatores associados à capacidade funcional, em valores absolutos ou percentuais preditos por equações obtidas da população saudável^{13 , 14}. Entretanto, não está evidente se o TC6 é um marcador de incapacidade funcional na hipertensão e se captura as adaptações decorrentes de programas de reabilitação física. Portanto, este trabalho revisou sistematicamente os estudos sobre TC6 para avaliar a capacidade funcional de adultos com hipertensão submetidos ou não à reabilitação física, com foco na DC6 e pressão arterial (PA).

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática¹⁵ nas bases eletrônicas gratuitas PubMed, Scielo, LILACS, PEDro, Cochrane e Redalyc com as palavras-chave "hipertensão" (hypertension) e "teste de caminhada de seis minutos" (six-minute walk test), sem restrição de idioma e período. Buscas adicionais foram feitas nos sítios de periódicos nacionais de fisioterapia (Revista Brasileira de Fisioterapia; Revista Fisioterapia e Pesquisa; Revista Fisioterapia em Movimento). A última pesquisa foi efetuada em abril de 2013 (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do estudo 

Os resumos dos artigos identificados foram examinados quanto aos critérios de inclusão: artigos (originais), delineamento (todos exceto revisão), população-alvo (>18 anos; ambos os sexos), diagnóstico (hipertensão arterial sistêmica, sem ou com comorbidades), intervenção (nenhuma; reabilitação física) e desfechos de observação ou intervenção (DC6; PA sistólica e diastólica). Foram excluídas duplicatas entre bases consultadas e os estudos sobre outras doenças (ex.: hipertensão arterial pulmonar).

Após leitura na íntegra dos estudos incluídos, foram extraídas as seguintes informações: delineamento; amostras (grupos caso e controle, se aplicável); características clínicas; valores de PA sistólica e diastólica (basal e pós-intervenção, se aplicável); valores absolutos da DC6 (em metros); e valores preditos de DC6 (em percentual e equações utilizadas). Informações incompletas foram obtidas por meio de correspondência com os autores, quando possível. Os dados foram digitados em planilha eletrônica com controle automático de validação dos dados quanto à consistência, estando disponível mediante solicitação aos autores.

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pelos critérios de viés¹⁶: seleção, desempenho, detecção, atrito e reportagem. A qualidade foi categorizada como baixo/impreciso/alto risco de viés (baixo risco: "Sim"; alto risco: "Não"; outros casos: "Impreciso"). Os estudos foram categorizados em três níveis: baixo risco de viés (todos os itens = "baixo risco"), alto risco (pelo menos um item = "alto risco") e impreciso (pelo menos um item = "risco impreciso"). Todos os procedimentos foram realizados por dois examinadores de modo independente, e discordâncias foram resolvidas consensualmente.

RESULTADOS

Foram encontrados 76 artigos, dos quais 6 foram incluídos neste estudo: 1 estudo caso-controle¹⁷, 1 ensaio clínico¹⁸, 2 quase-experimentais^{19 , 20} e 2 séries de casos^{21 , 22} (Tabela 1). O tamanho amostral variou de 8 no ensaio clínico¹⁸ a 45 indivíduos no estudo caso-controle¹⁷. Os estudos analisaram pacientes agrupados por sexo, estágio de hipertensão e/ou faixa etária. A maioria dos estudos seguiu integral ou parcialmente as recomendações da ATS¹³ para o TC6. Dois estudos^{18 , 21} calcularam a distância predita com equações de referência da população saudável^{23 - 25}. Todos os estudos incluídos relataram o uso de terapia medicamentosa para hipertensão e boa tolerância ao TC6, e nenhum reportou efeitos adversos do TC6.

Características dos estudos

Ribeiro et al.¹⁷ compararam a capacidade funcional de mulheres hipertensas e diabéticas (G1), hipertensas (G2) e saudáveis (G3). O TC6 foi aplicado de acordo com as recomendações da ATS¹³ por duas vezes com intervalo de uma hora entre as repetições. Valores significativamente maiores no segundo TC6 (p<0,05) foram observados em todos os grupos. Observou-se uma diferença significativa entre os três grupos (G1<G2<G3; p<0,05). Os valores de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e de frequência cardíaca (FC) mostraram aumentos significativos no pós-TC6 (p<0,05), confirmando as características de segurança e de teste submáximo.

Accyoli e Piotto¹⁸ analisaram as adaptações cardiovasculares induzidas por um programa de reabilitação cardíaca em mulheres sedentárias hipertensas. As voluntárias foram divididas aleatoriamente em dois grupos e submetidas a um programa em piscina terapêutica (G1) e no solo (G2) por oito semanas, duas vezes por semana, durante uma hora. O TC6 foi realizado obedecendo aos requisitos da ATS¹³. Embora o estudo refira a utilização de uma equação de predição²³, os resultados numéricos de DC6 e os valores preditos não são apresentados. Houve redução significativa das PAS (p=0,034) e PAD (p=0,020), sugerindo um efeito benéfico do exercício físico no controle da PA.

Lima et al.¹⁹ analisaram o efeito de 12 semanas de treinamento aeróbico na capacidade funcional e no controle da PA de mulheres hipertensas estágio I sedentárias na menopausa. O programa de reabilitação consistiu em atividade aeróbia de intensidade moderada (aquecimento, alongamento, caminhada, alongamento e relaxamento) durante 50 minutos. O TC6 foi realizado conforme o protocolo da ATS¹³. O estudo mostrou elevação da DC6 (p=0,009) após o período de treinamento e redução dos valores de PA (p=0,033), sugerindo que o treinamento aeróbico pode contribuir para a melhora hemodinâmica e funcional.

Souza et al.²⁰ analisaram a correlação entre capacidade funcional e qualidade de vida de mulheres submetidas a um programa de treinamento resistido e autoalongamento por dez semanas. As mulheres realizaram o TC6 de acordo com as recomendações da ATS¹³, e a qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF36. Foi observada redução dos valores de PA após o período de treinamento (p<0,05), mas não houve aumento significativo na DC6 (p=0,081) nem no domínio de capacidade funcional do SF36 (p=0,72). Os autores sugerem uma correlação positiva moderada entre a DC6 e domínios do SF36 que expressam a capacidade funcional.

Costa et al.²¹ testaram a associação entre PA, índice de esforço percebido (IEP) e DC6 em homens com hipertensão estágio I. O TC6 foi realizado de acordo com a ATS (2002), e a DC6 predita foi estimada por três equações^{23 - 25}. Os resultados mostraram DC6 preditas pela equação de Enright et al.²⁵ significativamente superestimadas (p=0,022), mas não foram observadas diferenças significativas de acordo com outras equações^{23 , 24}.

Pedrosa e Holanda²² testaram a correlação entre teste de marcha estacionária de dois minutos (TME2), teste timed up and go (TUG) e o TC6. Foram avaliadas idosas hipertensas sem reposição hormonal para menopausa. O estudo não relatou ter seguido as recomendações da ATS¹³. As participantes realizaram três testes com intervalo de dez minutos. Todas as mulheres selecionadas realizaram os testes sem intercorrências. Correlações significativas entre DC6 e o TUG (r=-0,59; p<0,001) e entre DC6 e o TME2 (r=-0,66; p<0,001) sugeriram uma relação entre resistência cardiovascular e mobilidade funcional.

A análise de risco de viés pode ser vista na Figura 2. Observou-se alto risco de viés de seleção nos estudos longitudinais em razão da descrição insuficiente ou ausente da aleatorização. Outros estudos apresentaram alto risco para viés de desfecho por não apresentar todos os dados dos desfechos. A maioria dos estudos apresentou risco de viés impreciso em decorrência da insuficiência na descrição dos métodos.

Figura 2 Risco de viés nos estudos incluídos 

DISCUSSÃO

Este trabalho revisou sistematicamente os estudos sobre TC6 para avaliação da capacidade funcional de adultos com hipertensão submetidos ou não à reabilitação física. Os estudos seccionais sugerem que em estágios leves de hipertensão não há alteração significativa da capacidade funcional conforme avaliada pelo TC6²², mas reduções significativas podem ser observadas nos estágios mais graves e/ou na presença de comorbidades^{17 , 22}. Por sua vez, os estudos longitudinais sugerem que o TC6 é sensível ao aumento da capacidade funcional em razão das adaptações oriundas dos programas de reabilitação física^{18 - 20}. Dois estudos^{18 , 20} calcularam a DC6 predita, mas somente um estudo²¹ relatou os valores preditos usando equações internacionais^{23 - 25}. Esta revisão identificou ainda risco de viés alto ou impreciso para a maioria dos critérios analisados.

O risco alto ou impreciso de viés nos estudos incluídos não é incomum em revisões sistemáticas, mas compromete as inferências dos autores sobre os resultados dos estudos individual e coletivamente²⁶. Duas importantes limitações metodológicas foram comuns aos estudos revisados e contribuíram para o risco de viés: a abordagem de fenótipos específicos (mesmo sexo, mesmo estágio de hipertensão, faixa etária estreita) e o pequeno tamanho amostral. O estudo de subgrupos populacionais é justificável pela maior homogeneização do grupo em decorrência do fenótipo variado da hipertensão, mas caracteriza também um viés de espectro²⁷ que, quando combinado ao pequeno tamanho amostral, limita ainda mais a validade externa desses estudos. Outro ponto interessante é a identificação de estudos brasileiros somente. Embora tanto a quantidade de estudos longitudinais quanto seccionais em adultos com DCV esteja aumentando em todo o mundo, a maioria dos estudos internacionais aborda pacientes com insuficiência cardíaca (associada ou não à hipertensão) ou hipertensão arterial pulmonar^{12 , 14}, o que explica a quantidade reduzida de estudos incluídos na análise qualitativa.

A DC6 predita foi significativamente superestimada por uma²⁵ das três^{23 - 25} equações internacionais utilizadas em um estudo incluído²¹. Equações nacionais de predição da DC6 na população adulta saudável^{28 - 30} não estavam disponíveis à época do estudo de Costa et al.²¹ e merecem preferência nos estudos futuros em razão das diferenças regionais na DC6³¹.

Faz-se relevante destacar que a condução de uma revisão sistemática não supera os problemas dos delineamentos dos estudos incluídos, sendo uma de suas principais limitações³². Entretanto, o seguimento das recomendações internacionais¹⁵ para a sua execução minimizam a subjetividade dos resultados e do seu impacto nas interpretações dos estudos incluídos³². Dada a elevada prevalência de hipertensão na população adulta brasileira¹ e sua relação com a desabilidade funcional⁴, novos estudos com amostras mais representativas (espectro amplo de fenótipos) devem ser conduzidos visando à determinação de valores de referência do TC6 em adultos com hipertensão para uso em reabilitação física e à descoberta de fatores associados à DC6 nessa população.

CONCLUSÕES

A capacidade funcional pode estar reduzida em estágios mais graves de hipertensão e/ou na presença de comorbidades. O TC6 parece sensível ao aumento da capacidade funcional resultante dos programas de reabilitação física em pacientes com hipertensão. A baixa qualidade metodológica dos estudos reforça a necessidade de pesquisas com amostras maiores e espectro mais amplo de fenótipos da hipertensão.