Capacidade Funcional na Cardiopatia Congênita: Revisão Sistemática e Metanálise

Capacidade Funcional na Cardiopatia Congênita: Revisão Sistemática e Metanálise

Autores:

Camila Wohlgemuth Schaan,
Aline Chagastelles Pinto de Macedo,
Graciele Sbruzzi,
Daniel Umpierre,
Beatriz D. Schaan,
Lucia Campos Pellanda

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.109 no.4 São Paulo out. 2017 Epub 04-Set-2017

https://doi.org/10.5935/abc.20170125

Resumo

Fundamento:

Crianças e adolescentes com cardiopatia congênita frequentemente apresentam alterações na sua capacidade de exercício que pode ser avaliada através de vários testes funcionais.

Objetivo:

Avaliar a capacidade funcional de crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas (CC) através de revisão sistemática e metanálise.

Métodos:

A revisão incluiu estudos observacionais, dados da primeira avaliação de ensaios clínicos randomizados ou acompanhamento após ensaios clínicos que avaliaram a capacidade funcional através teste de exercício cardiopulmonar, teste ergométrico, teste de caminhada de seis minutos ou teste do degrau em crianças e adolescentes. Foram incluídos indivíduos com CC, idade entre seis e 18 anos e seus controles saudáveis. A avaliação quantitativa foi realizada por metanálise, comparando o consumo máximo de oxigênio (VO2max) entre crianças e adolescentes com CC e seus pares saudáveis.

Resultados:

Vinte e cinco dos 2.683 estudos identificados na pesquisa atenderam aos critérios de inclusão. A medida do VO2máx mostrou que os pacientes com CC apresentaram uma diminuição de 9,31 ml/Kg/min (IC 95%: -12,48 a -6,13; I2, 94,3%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação ao grupo controle. A metanálise dos dados de frequência cardíaca máxima (FCM) alcançada durante o teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico, avaliado por 18 estudos, mostrou um valor de -15,14 bpm (IC 95%: -20,97 a -9,31; I2; 94,3%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação ao grupo controle.

Conclusão:

Crianças e adolescentes com CC apresentam menor VO2máx e FCM em relação a controles saudáveis.

Palavras-chave: Cardiopatias Congênitas; Criança; Adolescente; Tolerância ao Exercício; Revisão, Metánalise

Abstract

Background:

Children and adolescents with congenital heart disease often have alterations in their exercise capacity that can be evaluated by various functional testing.

Objective:

To evaluate the functional capacity of children and adolescents with congenital heart disease (CHD) with systematic review and meta-analyses.

Methods:

The review included observational studies, data from the first evaluation of randomized clinical trials or observational follow-up periods after clinical trials which evaluated functional capacity by cardiopulmonary exercise test, stress testing, six-minute walk test or step test, in children and adolescents with CHD, aged between six and 18 years, and comparisons with healthy controls in the same age group. The quantitative assessment was performed by meta-analysis, by comparing the maximal oxygen consumption (VO2max) of children and adolescents with CHD and respective control groups.

Results:

Twenty-five of 2.683 studies identified in the search met the inclusion criteria. The VO2max measurement showed that patients with CHD have a decrease of 9.31 ml/Kg/min (95% CI. -12.48 to -6.13; I2, 94.3%, P for heterogeneity < 0.001) compared with the control group. The meta-analysis of the data of maximum heart rate (HR) reached during cardiopulmonary test and stress testing, retrieved from 18 studies, showed a HR value of -15.14 bpm (95% CI. -20.97 to -9.31; I2, 94.3%, P for heterogeneity < 0.001) compared with the control group.

Conclusion:

Children and adolescents with CHD have lower VO2max and HR compared to controls.

Keywords: Heart Defects, Congenital; Child; Adolescent; Exercise Tolerance; Review; Meta-Analysis

Introdução

Crianças com cardiopatia congênita (CC) frequentemente tem estilo de vida sedentário, que pode ser reflexo de limitações psicológicas inerentes à doença, além da superproteção dos pais.1 Isto pode resultar na manutenção desse padrão durante a vida adulta, podendo culminar em risco aumentado para doenças cardíacas adquiridas.1 Em crianças orientadas a não realizar atividade física, observa-se um aumento no risco de sobrepeso (RR, 2,51; IC 95%: 1,24-3,52) e obesidade (RR, 6,14; IC a 95%, 2,54-8,82) a longo prazo.2

A capacidade funcional pode indicar disfunção cardiovascular, pulmonar ou motora. Em crianças com doença crônica, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) pode predizer diversos desfechos, como por exemplo, a maior aptidão aeróbica está associada a uma redução de risco de quase 10% na hospitalização de crianças com fibrose cística.3 A avaliação da capacidade funcional em pacientes com doença cardíaca é um importante instrumento clínico para o diagnóstico, quantificação dos sintomas, prognóstico e avaliação da resposta ao tratamento.4 Vários testes estão disponíveis para determinar a capacidade funcional,5 mas em crianças e adolescentes as informações obtidas podem ser diferentes das observadas em adultos, devido as diferenças nas respostas fisiológicas e metabólicas ao estresse. As crianças apresentam respostas cronotrópicas maiores e inotrópicas menores durante o esforço máximo.5 Além disso, as informações dos testes não são padronizadas em termos de valores, o que limita a comparação de diferentes estudos.

A capacidade funcional varia de acordo com o tipo de CC, resultado cirúrgico, idade e sexo do paciente. Os pacientes com reparo incompleto de seu defeito cardíaco apresentam menor capacidade de exercício e ventilação máxima em comparação a pacientes que realizaram o reparo completo.6 A maioria dos estudos publicados tem um pequeno tamanho de amostra e inclui crianças, adolescentes e adultos com ampla faixa etária.7 Assim, o presente estudo objetivou revisar sistematicamente a literatura para sumarizar a capacidade funcional de crianças e adolescentes com CC, através de uma metanálise de estudos observacionais.

Métodos

Critérios de elegibilidade

Esta revisão incluiu estudos observacionais (estudos de coorte, estudos transversais ou casos-controles), dados da primeira avaliação de estudos clínicos randomizados ou não ou períodos de acompanhamento observacional após estudos clínicos, nos quais a amostra foi constituída por crianças e adolescentes com CC, com idade entre seis e 18 anos comparadas a controles saudáveis. Outra condição para a inclusão dos estudos foi a avaliação da capacidade funcional por meio do teste ergoespirométrico, teste ergométrico, teste de caminhada de seis minutos (TC6) ou teste do degrau.

Foram incluídos apenas estudos publicados em inglês. Além disso, foram considerados apenas aqueles publicados após 1980, uma vez que os métodos de avaliação da capacidade funcional não eram padronizados antes desse período.

Estratégia de busca e seleção dos estudos

Os seguintes bancos de dados eletrônicos foram pesquisados até a data de junho de 2015: MEDLINE (acessado através do Pubmed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Central) e EMBASE. Além disso, as referências de estudos publicados também foram pesquisadas manualmente. Estudos em duplicata foram excluídos na primeira etapa de seleção dos artigos. Os termos MeSH e estratégia de busca estão apresentados no Box 1 (Material Suplementar).

Todos os títulos e resumos dos artigos identificados na estratégia de busca foram avaliados em duplicata por investigadores independentes (C.W.S e A.C.). Todos os artigos dos quais os resumos não forneciam informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para avaliação em texto integral. Na segunda fase, os mesmos revisores avaliaram de forma independente esses artigos pelo texto completo e fizeram sua seleção de acordo com os critérios de elegibilidade. Quaisquer desacordos entre os revisores foram resolvidos por consenso e, em casos de desacordo persistente, um terceiro revisor (G.S.) avaliou as publicações.

Extração de dados

Os dados foram extraídos de forma independente por dois revisores (C.W.S e A.C.), utilizando tabela padronizada que compreendeu: descrição das intervenções e resultados.Desacordos foram resolvidos por consenso ou por um terceiro revisor (G.S.).

Para quantificar possíveis diferenças na capacidade funcional, foram considerados desfechos primários o VO2max e a distância percorrida no TC6. Além disso, a frequência cardíaca máxima (FCM) e outras variáveis fisiológicas extraídas do teste de exercício cardiopulmonar (avaliação cardiovascular e análises de gases com medida direta do consumo de oxigênio), TC6 e teste ergométrico (avaliação cardiovascular em que os sintomas foram observados, pressão arterial e eletrocardiograma) também foram incluídos nas análises. As outras variáveis extraídas do teste de exercício cardiopulmonar foram o primeiro e segundo limiares ventilatórios e, a partir do teste ergométrico, extraímos a pressão arterial sistólica (PAS) máxima.

Avaliação do risco de viés

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por dois pesquisadores (C.W.S e A.C.), previamente treinados e qualificados. A Escala Newcastle-Ottawa foi utilizada para estudos de caso-controle e de coorte, enquanto estudos transversais foram avaliados com uma adaptação da mesma escala. A pontuação da qualidade metodológica dos estudos de coorte e caso-controle foi calculada em três componentes: seleção dos grupos (0-4 pontos), qualidade de ajuste para confusão (0-2 pontos) e avaliação da exposição após desfecho (0-3 pontos). A avaliação dos estudos de coorte foi utilizada para estudos quase-experimentais. Nos estudos transversais, a pontuação foi calculada em dois componentes: seleção dos grupos (0-3 pontos) e avaliação do desfecho (pontos 0-4). A pontuação máxima pode ser de nove pontos para estudos de caso-controle e coorte e sete pontos para estudos transversais, o que representa alta qualidade metodológica.8 Desacordos entre os pesquisadores foram resolvidas por consenso e, em caso de desacordo persistente, a avaliação foi feita por um terceiro revisor (G.S.).

Análise de dados

A avaliação quantitativa dos estudos incluídos foi realizada por metanálise, comparando-se o VO2máx em relação à massa corporal de crianças e adolescentes com CC e respectivos grupos controle sem CC. As estimativas combinadas dos efeitos foram geradas através dos valores máximos obtidos nos estudos revisados e são apresentadas como diferença das médias ponderadas. A heterogeneidade estatística entre os resultados sobre a capacidade funcional dos estudos foi avaliada pelo teste Q de Cochran, com nível de significância de 0,1 e pelo teste de inconsistência I2, em que valores acima de 50% foram considerados indicativos de alta heterogeneidade.9

A heterogeneidade entre os estudos foi explorada utilizando duas estratégias. Inicialmente, cada estudo foi individualmente removido da metanálise, a fim de verificar qualquer influência particular sobre os resultados. Em segundo lugar, a influência da idade e da FCM durante o teste de esforço foi avaliada por meta-regressão univariada e um limiar de p < 0,05 foi utilizado para indicar significância estatística.

As análises foram realizadas utilizando o software Stata versão 11.0.

Resultados

Vinte e cinco dos 2.683 estudos identificados na pesquisa preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise. A Figura 1 mostra o fluxograma dos estudos desta revisão. A idade dos participantes variou de seis a 18 anos. Foram incluídos dezessete estudos transversais, três estudos quase-experimentais e cinco estudos transversais com seguimento, totalizando 770 pacientes com CC e 754 controles saudáveis.

Figura 1 Fluxograma dos estudos avaliados para a metanálise. 

As características dos estudos estão apresentadas na Tabela 1. A maioria dos estudos investigou crianças submetidas a correção cirúrgica para CC cianótica, tais como tetralogia de Fallot (T4F), transposição das grandes artérias (TGA) e corações univentriculares. Apenas um estudo avaliou crianças que não foram submetidas à correção cirúrgica, previamente. Considerando a avaliação da capacidade funcional, 22 estudos realizaram testes de esforço máximo (18 testes de exercício cardiopulmonar e quatro utilizaram o teste ergométrico). Além do teste de esforço máximo, Moalla et al.10 também realizaram teste submáximo através do TC6. Três estudos realizaram avaliação submáxima: 1. Hjortdal et al.11 utilizaram o teste ergométrico para avaliar a capacidade funcional até 1 W/kg no cicloergômetro e, como os participantes não atingiram sua FCM com essa carga de trabalho, o teste foi considerado submáximo; 2. Reybrock et al.12 realizaram um teste de exercício cardiopulmonar, considerando-o como um teste submáximo, uma vez que a avaliação foi realizada com uma frequência cardíaca (FC) de até 170 bpm; 3. Marcuccio et al.13 utilizaram o teste de exercício cardiopulmonar, mas a FCM dos participantes não foi atingida e o teste foi considerado submáximo.

Tabela 1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática 

Ano do estudo Características dos participantes Participantes (n) Idade Média (SD) Mulheres Uso de medicação Resultados e métodos de avaliação Valores do teste de capacidadefuncional
Estudos transversais
Arvidsson, 2009 24 Pacientes cirurgicamente corrigidos (54 pacientes foram submetidos a reparo ventricular),incluindo: EA, DSAV, DVSVD, VEH, SCDH, AM, AP, DVAPP, EP, TGA, CIV.NYHA classe funcional. 79 9 - 11 anos14 - 16 anos 37 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; protocolo em rampa, duração de 8-12 min e recuperação. O paciente foi instruído a manter
60 rpm durante todo o teste de exercício.
Média e desvio padrão deVO2max = 42,28 ± 8,8 ml/Kg/min
Giordano, 200325 Pacientes com coarctação da aorta corrigidos cirurgicamente. 20 13,7 ± 4,2 8 Sem medicaçãoanti-hipertensiva. Teste ergométrico com esteira protocolo de Bruce. Média do tempo do teste = 10,5 ± 2 minutos. Média e desvio padrão da frequência cardíaca = 171 ± 17 bpm
Goldstein, 201126 Pacientes pós procedimento de Fontan, excluindo pacientes com marca‑passo, hipoxemia grave (saturação de oxigênio < 80% em repouso), arritmia atrial ou disfunções ventriculares.NYHA classe funcional I (94%). 51 15 (10,9‑17,.8) 20 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; protocolo Bruce. Mediana e intervalo interquartil de VO2máx = 28,8 (25,6-33,2)
Grant, 199127 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F e, NYHA classe funcional I. 13 14,1 ± 3 7 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; protocolo Godfrey. Média e desvio padrão de
VO2max = 28,7 ± 6,6 ml/Kg/min
Groen, 200928 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F procedimento de Fontan. 13 14 ± 2,8 6 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; protocolo Godfrey. Média e desvio padrão de
VO2max = 33,7 ± 8,9 ml/Kg/min
Hjortdal, 200811 Participantes pós procedimento de Fontan, NYHA classe funcional I e II. 14 9,1 ± 5,2 6 Nãoinformado Teste ergométrico submáximo (até 1W/kg) com cicloergômetro. Média e desvio padrão da frequência cardíaca = 111,5 ± 64,2 bpm
Ishi, 200529 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F. 26 9,6 ± 3,3 Inespecífico Nãoinformado Teste de esforço máximo com cicloergômetro; protocolo de rampa. Média e desvio padrão da frequência cardíaca = 143 ± 11 bpm
Marcuccio, 201213 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F. 21 15 (11-17) Inespecífico Nãoinformado Teste para ergométrico submáximo com esteira. Protocolo Bruce. Mediana e intervalo interquartil VO2máx = 35,8 (23,8‑47,8)
Moalla, 200830 Participantes corrigidos cirurgicamente para: T4F, TGA, CIA, AP. NYHA classe funcional II e III. 12 13,0 ± 1,2 Inespecífico Diuréticos, cardiotônicos, inibidores da ECA. Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro. Protocolo de Wasserman. Média e desvio padrão de
VO2máx = 30,2 ± 6,1 ml/Kg/min
Mocelin, 199931 Participantes corrigidos cirurgicamente para: TGA, CIV, AP,T4F. 35 10,8 ± 2,2 12 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira, protocolo de carga constante. Média e desvio padrão de VO2max = 42,6 ± 8,6ml/Kg/min
Page, 199615 Participantes corrigidos cirurgicamente para TGA. 7 10,4 ± 1,2 4 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; protocolo rampa. Média e desvio padrão de
VO2max = 37,6 ± 1,4 ml/Kg/min
Reybrouk, 200012 Participantes corrigidos cirurgicamente para: TGA e T4F. 59 11,2 ± 7,6 24 Nãoinformado Teste ergométrico (até 170 bpm) com esteira. Média de VO2max = 40 ml/Kg/min
Sarubbi, 200032 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F. 41 11,2 ± 3,9 12 Medicação cardiotônica não diurética. Teste ergométrico com cicloergômetro. Média e desvio padrão da frequência cardíaca = 167,5 ± 17,4 bpm
Tomassoni, 199133 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F. 20 9,9 ± 2,8 9 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; protocolo Bruce para > 8 anos de idade e protocolo de Bruce modificado para < 8 anos de idade. Média e desvio padrão de
VO2max = 34,1 ± 2,9 ml/Kg/min
Van Beck, 200934 Participantes corrigidos cirurgicamente para TGA, NYHA classe funcional I. 17 12,2 ± 2 5 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; Rampa. Média e desvio padrão de
VO2max = 41,1 ± 6,6 ml/kg/min
Muller, 201235 Pacientes com PS, CIV, CIA, T4F, coarctação aórtica, estenose / regurgitação valvar pós cirurgia, anomalia de Ebstein, coração univentricular,
TGA e TAC.NYHA classe funcional I e II.
88 12,7 (12,0‑13,3) 36 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico submáximo com cicloergômetro. Mediana e intervalo interquartil de VO2max = 35,5 (31,3-41,0)
Su, 201336 Pacientes corrigidos e não- corrigidos para CIA. 50 11,2 ± 3,5 31 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira, protocolo
de Bruce.
Média e desvio padrão do
VO2máx = 31,8 ± 6,8 ml/kg/min
Estudos quase-experimentais
Amiard, 200837 Participantes corrigidos cirurgicamente para: ventrículo único e AP, AP com septo intacto, T4F, TGA, CIA. 23 15 ± 1,4 10 Inibidor ACE; Diuréticos, anticoagulantes, cardiotônicos, imunossupressores. Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; protocolo de Wasserman. Média e desvio padrão de
VO2max = 34,4 ± 10,9 ml/Kg/min
Moalla, 200510 Participantes corrigidos cirurgicamente para: T4F, TGA, CIA, AP. NYHA classe funcional II e III. 17 12,9 ± 0,3 Inespecífico Diuréticos, cardiotônicos, inibidores da ECA, exceto betabloqueador. Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; protocolo de Wasserman.
Teste submáximo com TC6.
Média e desvio padrão de
VO2max = 28,9 ± 1,7 ml/Kg/min
Rutenberg, 198338 Participantes corrigidos cirurgicamente para: TGA, T4F, doença valvar e aórtica. 24 12,8 ± 3,4 8 Não informado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; protocolo Bruce. Média e desvio padrão de
VO2max = 39,3 ± 8,8 ml/kg/min
Estudos transversais com acompanhamento
Binkhorst, 200839 Pacientes com CIV corrigido e não corrigido. 27 (13 CIV pós-correção e 14 não corrigidos), três foram excluídos da análise da capacidade funcional. Grupo corrigido = 6Grupo não corrigido = 8 = 6Grupo não corrigido = 8 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro, protocolo de rampa. Média e desvio padrão de
VO2max = 45,5 ± 29,2 ml/kg/min
Carvalho, 199240 Participantes corrigidos cirurgicamente para T4F. 12 11,3 ± 2,7 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; protocolo Bruce. Média e desvio padrão de VO2max = 48,0 ± 8,8 ml/kg/min
Hovels-Gurich, 200341 Participantes corrigidos cirurgicamente para TGA, NYHA classe funcional I. 56 10,5 ± 1,6 13 Nãoinformado Teste ergométrico em esteira; protocolo
de Bruce.
Média e desvio padrão da frequência cardíaca = 191,1 ± 10,0 bpm
Musewe, 198842 Participantes corrigidos cirurgicamente para TGA, NYHA classe funcional I. 18 12,8 ± 1,6 7 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com cicloergômetro; protocolo Jones e Campbell. Média e desvio padrão de
VO2max = 31,0 ± 7,0 ml/Kg/min
Pfamatter, 200214 Pacientes com CIA corrigida. 14 11,4 (6,8‑16,1) 9 Nãoinformado Teste de exercício cardiopulmonar com esteira; Protocolo
de rampa.
Média e desvio padrão de
VO2max = 37,8 ± 14,8 ml/Kg/min

EA: estenose aórtica; DSAV: defeito do septo atrioventricular; DVSVD: dupla via de saída do ventrículo direito; VEH: ventrículo esquerdo hipoplásico; SCDH: síndrome do coração direito hipoplásico; AM: atresia mitral; AP: atresia pulmonar; DVAPP: drenagem venosa anômola pulmonar parcial; DVAPT: drenagem venosa anômola pulmonar total; EP: estenose pulmonar; TGA: transposição das grandes artérias; CIV: comunicação interventricular; T4F: tetralogia de Fallot; CIA: comunicação interatrial; TAC: tronco arterioso comum; NYHA: New York Heart Association; VO2max = consumo máximo de oxigênio;TC6 = teste de caminhada dos seis minutos.

A qualidade metodológica dos estudos de coorte variou de dois a sete pontos, com média de 6,0 ± 1,8 pontos. Para os estudos transversais, a pontuação variou de três a sete pontos, com média de 5,4 ± 1,0. O estudo de coorte com menor pontuação (por Pfammater et al.14 não descreveu a origem da coorte, os métodos para avaliar desfecho e como as perdas foram controladas. Entre os estudos transversais, a publicação por Page et al.15 teve apenas três pontos, uma vez que não apresentou taxas de não-resposta e não informou sobre a representatividade da amostra, origem do grupo controle e situação desse grupo (se estava livre de doença). Entre os estudos quase-experimentais, dois tiveram quatro pontos e um recebeu cinco pontos.

Na metanálise, incluindo 17 estudos que realizaram avaliações através do teste de exercício cardiopulmonar a medida de VO2máx foi menor em 9,31 ml/kg/min em pacientes com CC (IC 95%, -12,48 a -6,13; I2, 94,3% P para heterogeneidade < 0,001), em comparação com o grupo controle. Conforme mostrado na Figura 2, os estudos foram estratificados de acordo com o tipo de ergômetro utilizado para o teste máximo. Onze estudos utilizaram o cicloergômetro. Nestes estudos, a diferença entre VO2max no grupo CC e no grupo controle foi -9,71 ml/Kg/min (95% CI -14,06 a -5,36; I2 = 94,2%, P para heterogeneidade < 0,00001). Considerando os seis estudos que utilizaram a esteira, a diferença entre VO2max no grupo CC e o grupo controle foi -8,58 ml/Kg/min (IC 95%: -12,73 a -4,44; I2 91,5%, P para heterogeneidade < 0,00001).

Figura 2 Metanálise do consumo máximo de oxigênio (VO2max) em crianças e adolescentes com CC e em controles, avaliada em cicloergômetro ou em esteira. WMD: diferença das médias ponderadas. 

A metanálise do limiar anaeróbio incluiu seis estudos, mostrando que o grupo CC apresentou um limiar anaeróbio de -4,27 mL/kg/minuto (IC 95%, -10,84-2,31; I2, 97,6%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação com o grupo controle.

A Figura 3 mostra a metanálise da FCM alcançada durante o teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico, obtido de 18 estudos. O grupo CC apresentou FC de -15,14 bpm (IC 95%, -20,97 a -9,31; I2, 94,3%, P para heterogeneidade < 0,001) em comparação com o grupo controle.

Figura 3 Metanálise da frequência cardíaca máxima (FCM) em crianças e adolescentes com CC e em controles, conforme avaliado em estudos que utilizaram teste de exercício cardiopulmonar e teste ergométrico. WMD: diferença das médias ponderadas. 

Considerando a variável FC de acordo com o tipo de teste, 14 estudos avaliaram a FCM através do teste de esforço. Nestes estudos, o grupo CC apresentou uma diferença de -17,70 bpm (95% CI -24,37 a -11,03; I2, 94,4%, P para heterogeneidade < 0,00001) em relação ao grupo controle. Nos quatro estudos que utilizaram o teste ergométrico para avaliação, todos apresentaram dados de FCM. A metanálise destes estudos mostrou que o grupo CC apresentou menor FC quando comparado ao grupo controle (diferença de -4,68 bpm (95% CI -9,32 a -0,04; I2, 43,4%, P para heterogeneidade = 0,15) (Figura 3).

A meta-regressão mostrou que a idade (n = 16) não foi associada à heterogeneidade observada no VO2máx (R2 = 18,43% p = 0,09). No entanto, a FCM (n = 13) teve uma influência significativa na heterogeneidade observada no VO2máx (R2 = 69,20%, p = 0,005), como mostrado na Figura 4. Observa-se uma relação inversa entre o deficit cronotrópico e o VO2máx (( = -0,688; p = 0,005).

Figura 4 Associação entre consumo máximo de oxigênio e frequência cardíaca máxima entre os grupos durante o teste de exercício máximo. WMD: diferença das médias ponderadas. 

Como apenas um estudo avaliou a capacidade funcional através do TC6, a distância percorrida não pôde ser analisada. Nenhum dos estudos incluídos utilizou o teste do degrau para avaliação da capacidade funcional.

Discussão

Esta revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais mostrou que crianças e adolescentes com CC apresentam diminuição da capacidade funcional e do limiar anaeróbio durante o teste de exercício cardiopulmonar em comparação com indivíduos saudáveis da mesma faixa etária, mesmo quando tratados. Além disso, crianças e adolescentes com CC apresentam déficit cronotrópico que explicou 69,20% da variância do VO2máx observada entre os 13 estudos analisados.

O consumo máximo de oxigênio (VO2max) tem sido amplamente utilizado como padrão-ouro para a avaliação da capacidade funcional em indivíduos saudáveis ou doentes. Há uma diferença nas respostas cardiorrespiratórias entre adultos e crianças.5 O tamanho anatômico menor do coração em crianças resulta em menor retorno venoso e, portanto, menor débito cardíaco, o que por sua vez resulta em menor VO2máx quando comparado com adultos. Portanto, o mecanismo compensatório mais importante para as crianças é o aumento da FC.16 Durante o exercício, o volume sistólico aumenta em torno de 20% em um coração normal e o aumento do débito cardíaco é devido a um aumento da FC.17 Embora esperado que crianças e adolescentes com CC tenham menor capacidade funcional comparado a seus pares saudáveis, mesmo após correção cirúrgica, este é o primeiro estudo a sintetizar este achado por meio de metanálise.

Os indivíduos com CC têm resposta cronotrópica insuficiente, o que leva a uma diminuição da FCM, consequentemente reduzindo o VO2máx nesta população.17 Fedriksen et al.7 investigaram crianças entre oito e 17 anos de idade com vários tipos de CC e observaram que aqueles com idades entre 10 e 13 anos anos com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo apresentaram valores de VO2máx superiores daqueles com TGA ou T4F. As crianças com T4F tiveram um desenvolvimento natural da capacidade de exercício físico, porém inferior ao das crianças saudáveis; crianças com TGA apresentaram declínio do consumo de oxigênio entre 12 e 13 anos, provavelmente devido à redução da função ventricular direita.7 Na presente metanálise, a FCM foi menor em 15,14 bpm no grupo CC em relação ao grupo controle. Essa incompetência cronotrópica implica em uma incapacidade de aumentar a FC em resposta à demanda metabólica.18 A atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático, que desempenha um papel importante na modulação da FC durante o exercício, pode ser afetada pela isquemia e/ou desnervação resultante de procedimento cirúrgico em casos de CC cianótica, pela hipoxemia crônica.19 Ohuchi et al.20 observaram que tanto a pressão arterial sistólica em repouso ou durante o pico de exercício quanto a variabilidade da FC foram menores no grupo de crianças com corações univentriculares em comparação a controles saudáveis,20 o que sustenta esta hipótese, que a FC influencia diretamente o VO2max.

O limiar anaeróbio, definido como a intensidade máxima do exercício realizado por um indivíduo usando o metabolismo aeróbio, está inversamente relacionado com a idade.21 Em um estudo com 17 crianças com CC complexa, avaliadas pelo teste de exercício cardiopulmonar, Ohuchi et al.22 observaram que o limiar anaeróbio foi menor nessas crianças em comparação ao grupo controle.22 Com o mesmo teste, Paridon et al.23 avaliaram 411 crianças de uma coorte de pacientes submetidos ao procedimento de Fontan na infância. O VO2max dentro dentro da normalidade foi observado em apenas 28% da amostra. No entanto, o limiar anaeróbio estava na faixa normal predita na maioria dos indivíduos (63%), sugerindo que esta população com corações univentriculares poderia tolerar um alto nível de atividade submáxima e não tolerar níveis máximos.23

A maioria dos estudos mostrou alta qualidade metodológica na avaliação das variáveis de exposição e desfecho. Estudos transversais descreveram avaliações mais detalhadas sobre essas variáveis quando comparados com estudos de coorte.

A principal limitação do presente estudo é devido a maioria dos estudos incluir indivíduos com diferentes CC e utilizar diferentes protocolos de avaliação com heterogeneidade de ergômetros para avaliação da capacidade funcional, mesmo que estes protocolos estejam padronizados na literatura. Dessa forma, os estudos mostraram diferenças importantes em relação a esses aspectos metodológicos, embora todos tenham preenchido os critérios de inclusão para essa metanálise. A alta heterogeneidade observada nesta metanálise, parcialmente reflete estes aspectos metodológicos, e por isso foi explorada utilizando análise de meta-regressão para fatores de interesse. Além disso, a natureza heterogênea das CC também pode limitar a ampla exploração dos estudos neste campo, uma vez que muitas lesões têm diferentes comportamentos fisiopatológicos e um amplo espectro de gravidade. Neste contexto, é importante rever sistematicamente toda a informação disponível, a fim de estabelecer evidências mais detalhadas e úteis para este grupo específico.

Conclusão

A presença de CC em crianças e adolescentes está associada à menor capacidade funcional comparado a seus controles saudáveis, medida pelo VO2máx no teste de exercício cardiopulmonar, sendo influenciada pela resposta cronotrópica prejudicada e não pela idade. Além disso, observou-se um limiar ventilatório inferior no mesmo grupo, sugerindo uma menor capacidade de realizar exercícios aeróbicos e consequentemente tolerar menores cargas de exercício quando comparado a controles saudáveis da mesma idade.

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