versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.24 no.4 São Paulo out./dez. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/16775424042017
El objetivo de este estudio ha sido analizar las características antropométricas, capacidad funcional de ejercicio y actividad física, así como verificar si hay asociación entre las variables antropométricas y de actividad física con la gravedad de la quemadura en niños después del alta hospitalaria. El estado nutricional ha sido establecido por la puntuación Z, se evaluó la actividad física a través cuestionario Physical Activity Questionnaire for Older Children (PAQ-C), y la capacidad funcional de ejercicio por la prueba de marcha de seis minutos (TM6M). Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para verificar la normalidad de los datos. Para el análisis de asociación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se estableció una significancia a 5%. La edad fue de 10.0±2.7 años, la mayoría de los participantes fue clasificada como quemadura grave. Después de 12.7±5.5 meses del alta hospitalaria, 13 (61.9%) participantes se encontraban eutróficos y 7 (33.3%) con la estatura inferior a la esperada. Con relación a la actividad física, 11 (52.3%) participantes fueron clasificados como activos, y la distancia recorrida en el TM6M fue de 564.7±70.6 metros. En el análisis de asociación, no hubo diferencia significante entre las variables eutróficos o sobrepeso con activos o sedentarios (p=0.65); y entre quemadura mediana o grave con activos o sedentarios (p=0.31). Los hallazgos mostraron que no hubo asociación entre los niños considerados quemados graves o sobrepeso/obesas con el sedentarismo, tampoco hubo reducción de la capacidad funcional de ejercicio, aunque parte de los participantes demuestre alteración en los datos antropométricos y sedentarismo.
Palabras clave: Quemaduras; Niño; Caminata; Tolerancia al Ejercicio; Peso Corporal
As queimaduras são consideradas um problema de saúde pública, especialmente nos países de baixa e média renda, visto que neles a taxa de mortalidade é maior1. As crianças são frequentemente acometidas pela queimadura1), (2, as causas mais comuns são os acidentes por meio de contato com líquidos e superfícies superaquecidos e fogo, mas podem ocorrer devido ao contato com outros agentes, como substâncias químicas, elétricas ou radioativas3. A maioria das internações ocorre por queimaduras mais graves, como as de segundo e terceiro graus4, sendo que esta causa maior número de sequelas funcionais e estéticas5.
A melhora nos desfechos das queimaduras pode ser atribuída aos centros especializados, devido à cobertura da ferida, tratamento de infecções e controle das respostas hipermetabólicas6), (7. Os profissionais devem estar preparados para o manejo da resposta pós-traumática, que persiste após o período da alta hospitalar e pode levar ao catabolismo e fraqueza musculoesquelética acentuada e prolongada8. A fase de cicatrização da ferida pode durar até dois anos, período crítico para a formação de queloides, cicatrizes hipertróficas9 e instalação de alterações musculoesqueléticas, afetando a qualidade de vida do indivíduo10.
Sabe-se que a experiência de estresse físico ou emocional, como ocorre em crianças vítimas de queimaduras, pode exacerbar várias condições psicológicas e somáticas, incluindo transtornos de ansiedade, depressão, obesidade e síndrome metabólica11. Outro aspecto importante a ser observado é a participação em atividades físicas e/ou de recreação após a alta hospitalar da criança vítima de queimadura12. Segundo Grice et al. (12, as vítimas tendem a realizar atividades ou brincadeiras, preferencialmente, dentro de casa. Os autores ressaltam a necessidade de os profissionais de saúde desenvolverem intervenções apropriadas, considerando atividades prazerosas para melhorar o ajuste social e a qualidade de vida.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), atividade física é qualquer movimento corporal produzido pela musculatura esquelética que requer gasto energético, tais como caminhar, andar de bicicleta e praticar esportes, sendo a inatividade física identificada como quarto fator de risco para a mortalidade global13. A inatividade física em escolares é um fator determinante para o excesso de peso e, por isso, considera-se o acesso à atividade física como estratégia de saúde para controle da obesidade, que, atualmente, é considerada problema de saúde pública mundial14), (15. As crianças mais ativas melhoram sua capacidade cardiorrespiratória e de força muscular, além de auxiliar a redução dos sintomas de ansiedade e depressão16.
Tendo em vista a frequência de acidentes com queimaduras envolvendo crianças e suas potenciais sequelas, busca-se analisar as características antropométricas, capacidade funcional do exercício e atividade física, bem como verificar se há associação entre as variáveis antropométricas e de atividade física com a gravidade da queimadura. A primeira hipótese testada era a de que a maioria das crianças internadas no Centro de Tratamento de Queimados seria classificada como grande queimado e necessitaria de fisioterapia no período de internação. E também que, devido às repercussões da queimadura no período de até dois anos da alta hospitalar, estariam sujeitas a experiências de estresse físico e emocional, o que poderia interferir negativamente em relação ao risco de obesidade, sedentarismo e redução da capacidade funcional do exercício. A segunda hipótese a ser testada era a de que haveria associação entre as crianças consideradas grande queimado com obesidade e/ou com o sedentarismo. O presente estudo também tem como propósito aumentar o conhecimento sobre o tema e, assim, colaborar com a prática clínica, dada a escassez de estudos nesse campo de investigação.
Estudo transversal, com amostra de conveniência. Todos os pacientes que retornaram ao ambulatório do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) foram incluídos, durante o período da coleta de dados. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina (Parecer nº 138/2013).
A amostra não probabilística foi formada por crianças vítimas de queimaduras, no período entre outubro de 2013 a julho de 2014. Os critérios de inclusão foram: idade entre seis a 14 anos; tempo pós-alta hospitalar entre seis meses a dois anos; e aqueles que concordassem em participar do estudo e assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido, juntamente com seus pais ou responsáveis legais. Os critérios de exclusão foram: dificuldade em compreender as orientações e perguntas; presença de doenças crônicas ou agudas com envolvimento musculoesquelético ou que os impedissem de frequentar a escola na semana anterior à entrevista. Destaca-se que todos os pacientes que retornaram ao ambulatório do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), durante o período da coleta de dados e que preencheram os critérios do estudo, foram avaliados.
As informações foram levantadas em prontuário e entrevista com as crianças e seus pais ou responsáveis. Os dados obtidos foram: dados pessoais, informações sobre o acidente e queimadura e tratamento realizado.
A atividade física regular foi avaliada por meio do questionário Physical Activity Questionnaire for Older Children (PAQ-C), criado por Crocker et al. (17, traduzido e modificado para a população brasileira18. O PAQ-C permite classificar os indivíduos como ativos ou sedentários e tem sido utilizado em estudos19), (20. O questionário foi respondido pelas crianças. Foram coletados dados referente à estatura (m) e à massa corporal (kg), para posterior cálculo do estado nutricional por meio da obtenção do escore z, utilizando-se o software WHO AnthroPlus versão 1.0.4, gratuito, desenvolvido pela OMS21.
A capacidade funcional de exercício foi avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6), de acordo com a American Thoracic Society22. Os valores de referência foram os estabelecidos por Priesnitz et al. (23, para crianças e adolescentes. Para a realização do teste foi necessário cronômetro, cones para delimitação do circuito, esfigmomanômetro, estetoscópio e oxímetro de pulso24. Antes de iniciar e após o teste, foi mensurada a frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica em milímetros de mercúrio (mmHg), saturação periférica de oxigênio (oxímetro de pulso) e avaliada a percepção subjetiva de esforço (visualização da escala de Borg). Dois testes foram realizados com intervalo de descanso de 30 minutos, tendo sido analisada a maior distância percorrida.
Os dados foram analisados no programa GraphPad Prism 6. A distribuição da normalidade dos dados foi avaliada pelo teste Shapiro-Wilk, os valores, apresentados em média e desvio padrão ou mediana e intervalos interquartílicos [25-75]. Para análise de associação entre as variáveis qualitativas ou dicotomizadas foi utilizado o teste exato de Fisher. A significância foi estabelecida em 5%.
Foram avaliadas 21 crianças vítimas de queimaduras, idade média de 10±2.7 anos, 16 (76.2%) do sexo masculino e cinco (23.8%) do feminino. A média de tempo após alta hospitalar foi de 12.7±5.5 meses. O tempo de internação foi de 14 [9.5-16.5] dias, sendo a superfície corpórea queimada (SCQ) de 8% [4-12.5]. A maioria (17-81%) dos participantes foi classificada como grande queimado (Tabela 1). Todas as crianças realizaram fisioterapia durante a internação hospitalar, e 6 (28.5%) das crianças relataram ter feito fisioterapia após a alta hospitalar.
Tabela 1 Caracterização das crianças e adolescentes vítimas de queimaduras no período de internação hospitalar
| Participantes (N=21) | |
|---|---|
| Grande queimado | 17 (81.0) |
| Médio queimado | 4 (19.0) |
| Queimadura de 2° | 12 (57.1) |
| Queimadura de 3° | 9 (42.8) |
| Queimadura de face e/ou cervical | 12 (57.1) |
| Queimadura de tronco anterior | 11 (52.3) |
| Queimadura de tronco posterior | 5 (23.8) |
| Queimadura dos MMSS | 13 (61.9) |
| Queimadura dos MMII | 9 (42.8) |
Os valores são apresentados em frequência absoluta e relativa (%). Abreviações: MMSS - membros superiores; MMII - membros inferiores
A Tabela 2 mostra os dados referentes aos aspectos após a alta hospitalar como a classificação nutricional e a caracterização antropométrica e de atividade física. Em relação à capacidade funcional de exercício, as crianças percorreram a distância média de 564.7±70.6m, representando 101.1±11.7 % do predito para o TC6, tendo sido o teste realizado após 12.7±5.5 meses após a alta hospitalar. A Tabela 3 mostra os valores do pré e pós-teste.
Tabela 2 Caracterização antropométrica e de atividade física em crianças e adolescentes vítimas de queimadura - após alta hospitalar
| Participantes (N=21) | |
|---|---|
| Eutróficos | 13 (61.9) |
| Sobrepeso ou obeso | 8 (38.1) |
| Altura dentro do esperado | 14 (66.7) |
| Altura abaixo do esperado | 7 (33.3) |
| Ativos | 11 (52.3) |
| Sedentários | 10 (47.6) |
| Mais ativos - percepção dos participantes | 7 (33.3) |
| Igualmente ativos - percepção dos participantes | 7 (33.3) |
| Menos ativos - percepção dos participantes | 7 (33.3) |
| Mais em forma - percepção dos participantes | 6 (28.7) |
| Igualmente em forma - percepção dos participantes | 11 (51.4) |
| Fora de forma - percepção dos participantes | 4 (19.0) |
| Tempo de televisão, horas/dia | 4±1.5 |
Os valores são apresentados em frequência absoluta e relativa (%) e média±desvio padrão
Tabela 3 Capacidade funcional de exercício por meio do teste de caminhada de seis minutos em crianças vítimas de queimadura - após alta hospitalar
| Participantes (N=21) | |
|---|---|
| Valores pré-teste | |
| Frequência cardíaca antes, batimentos/min | 84.1±12.3 |
| Saturação de oxigênio antes, % | 98[98-99] |
| Pressão arterial sistólica antes, mmHg | 107.0±10.7 |
| Pressão arterial diastólica antes, mmHg | 62.1±9.2 |
| Borg dispneia antes, pontos | 0 [0-0.5] |
| Borg fadiga antes, pontos | 0 [0-0] |
| Valores pós-teste | |
| Frequência cardíaca depois, batimentos/min | 102.7±19 |
| Saturação de oxigênio depois, % | 98 [97-99] |
| Pressão arterial sistólica depois, mmHg | 112.9±13.2 |
| Pressão arterial diastólica depois, mmHg | 66.2±8.4 |
| Borg dispneia depois, pontos | 0.5 [0-2.0] |
| Borg fadiga depois, pontos | 0.5 [0-2.0] |
• mediana [25-75]% ou média±desvio padrão
Em relação à análise de associação, não houve diferença significante entre as variáveis eutróficos ou sobrepeso com ativos ou sedentários (p=0.65); e entre médio ou grande queimado com ativos ou sedentários (p=0.31).
Este estudo investigou as características antropométricas de atividade física e capacidade funcional de exercício de crianças vítimas de queimaduras, entre seis meses a dois anos da alta hospitalar, período caracterizado pelas respostas pós-traumáticas e cicatrização das feridas8), (9. Trata-se de período crítico para o retorno às atividades escolares e à comunidade, devido à vulnerabilidade para exclusão e estigma25. Os achados mostraram que a maioria dos participantes apresentava queimaduras graves e necessitou de fisioterapia durante a internação. A fisioterapia é imprescindível, desde o primeiro dia de internação hospitalar, a fim de evitar ou minimizar possíveis sequelas26, até a fase após a alta hospitalar27; porém, apesar de todos terem realizado fisioterapia durante a hospitalização, somente 28.5% mantiveram o tratamento após a alta hospitalar.
Pode-se observar que 61.9% dos participantes encontravam-se eutróficos e 66.7% com a estatura dentro dos parâmetros de normalidade para a idade. Entretanto 38.1% foram classificados como sobrepeso ou obeso, e 33.3% com a estatura abaixo do percentil. Estudos mostram que queimaduras severas na população pediátrica podem provocar problemas como atraso no crescimento ósseo; fusão prematura da placa epifisária, que pode levar a deformidades; e redução da densidade mineral óssea, que pode ser notada em crianças com mais que 15% da SCQ10. A desmineralização óssea no período pós-queimadura e a dificuldade das crianças vítimas de queimaduras em ganhar massa óssea durante os períodos de crescimento aumentam o risco de fraturas28. Portanto, deve-se considerar o acompanhamento clínico durante a fase de crescimento de crianças com queimaduras10.
A nutrição adequada é crucial para o suprimento de energia necessária para recuperação da ferida e atenuação do hipermetabolismo e catabolismo proteico que ocorre em indivíduos que sofreram queimaduras graves29. Os dados foram positivos ao considerar que nenhuma criança foi classificada como desnutrida, e em sua maioria encontravam-se eutróficas. Porém deve-se considerar clinicamente aquelas que foram classificadas como sobrepesas ou obesas, já que a obesidade infantil é considerada problema de saúde pública não apenas no Brasil, mas no mundo inteiro13), (30), (31. Apesar de não ter ocorrido, neste estudo, diferença significante entre as variáveis eutróficos ou sobrepeso e ativos ou sedentários, Carissimi et al. (32 discutem que a criança obesa, muitas vezes, evita participar de atividade física por sentirem-se inaptos para a prática, o que os leva a entrar em círculo vicioso de sedentarismo e obesidade.
No TC6, que é considerado teste submáximo de tolerância ao exercício físico, todas as crianças obtiveram valores de distância percorrida dentro do predito para a população infantil brasileira, o que mostra que não houve limitação na capacidade funcional do esforço físico23. Quanto à atividade física, 57.1% foram classificados como ativos e 42.9% sedentários, sendo que destes classificados como sedentários, 33.3% consideraram-se menos ativos e 19% fora de forma quando comparado aos seus colegas. A média de horas assistindo à televisão diariamente foi de 2.4h/dia, dado que pode ser considerado positivo, visto que Silva e Malina18, em estudo envolvendo adolescentes com média de idade de 15 anos, do Rio de Janeiro, encontraram média de horas diante da televisão superior, entre 4.4h e 4.9h/dia, somado a isso, mais da metade daquela amostra apresentaram baixo grau de atividade física.
As crianças são naturalmente ativas, por isso é importante encorajá-las a participar de atividades apropriadas para a idade, que sejam prazerosas e diversificadas, de fundamental importância ao desenvolvimento motor e habilidades, principalmente aquelas com disfunções ou dificuldades motoras por serem, na maioria das vezes, menos ativas quando comparadas com as que não possuem. Por isso é importante que os profissionais de saúde compreendam e forneçam tipos e quantidade apropriados de atividades específicas para cada indivíduo16. Suman e Herndon33, verificaram que os benefícios de um programa de exercícios estruturado e supervisionado pode ter efeito com crianças vítimas de queimaduras, mesmo após follow-up de três meses, e ressaltaram a necessidade de pesquisas futuras englobando a melhor forma de avaliar hábitos alimentares e atividades físicas espontâneas. Disseldorp et al. (34 destacaram a importância e a necessidade de investigar a atividade e aptidão física em crianças e adolescentes vítimas de queimadura, a fim de contribuir para melhor entendimento de suas consequências em longo prazo e guiar o processo de reabilitação.
Dentre as implicações clínicas, ressalta-se a necessidade de acompanhamento de crianças vítimas de queimaduras para identificar se estão dentro dos parâmetros antropométricos estabelecidos para a idade. A manutenção da fisioterapia após alta hospitalar com objetivos específicos para cada criança, inclusive para promover a reinserção na escola e na comunidade; o incentivo a prática de atividade física, tanto por meio do esporte quanto do brincar, visto a incidência do sedentarismo na população avaliada. Embora a capacidade funcional de exercício tenha sido adequada com base nos valores preditos, pode subestimar as possíveis limitações pela gravidade da queimadura e/ou sedentarismo, por se tratar de teste submáximo. Faz-se necessário o acompanhamento por equipe multiprofissional especializada, que possa trabalhar com os múltiplos aspectos envolvidos na reabilitação do paciente queimado35.
As limitações do estudo foram a amostra reduzida, mesmo tendo sido realizada com todos os pacientes pediátricos que retornaram ao CTQ no período e com a utilização de questionário para a classificação da atividade física. Assim, pesquisas que utilizem instrumentos objetivos, como pedômetros e acelerômetros para a classificação quanto à atividade física, são recomendados.
Os achados mostraram que a maioria das crianças internadas no CTQ foi classificada como grande queimado e realizaram fisioterapia no período de internação. Após o tempo de seis meses a dois anos pós-alta hospitalar, não houve associação entre as crianças consideradas grande queimado com sobrepeso/obesas e o sedentarismo, bem como não houve redução da capacidade funcional do exercício, mesmo com parte dos participantes acima do peso e sedentários. Quanto aos dados antropométricos, foram identificadas crianças com estatura abaixo do esperado para a idade, mas não houver participantes abaixo do peso, fato que poderia ocorrer em função da queimadura. A partir dos resultados do estudo, recomenda-se que a equipe multiprofissional enfatize a necessidade da manutenção da fisioterapia, incentive a realização de atividade física e acompanhe o crescimento da população infantil vítima de queimaduras. Os desfechos do estudo colaboram com o conhecimento sobre o tema e, assim, com a prática clínica, porém há necessidade de mais estudos nesse campo de investigação.