versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.110 no.2 São Paulo fev. 2018
https://doi.org/10.5935/abc.20180005
A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença autossômica dominante, caracterizada por altos níveis plasmáticos do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e pelo alto risco de desenvolvimento prematuro de doenças cardiovasculares.
Avaliar características clínicas e antropométricas de pacientes com fenótipo para hipercolesterolemia familiar (HF), com ou sem diagnóstico genético de HF.
Quarenta e cinco pacientes com LDL-C > 190 mg/dL foram genotipados para seis genes relacionados com a HF: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, LIPA e APOE. Pacientes que apresentaram resultado positivo para qualquer uma das mutações foram diagnosticados com HF por confirmação genética. O fenótipo para HF foi classificado pelo critério da Dutch Lipid Clinic Network.
Comparando os pacientes com a HF geneticamente confirmada com aqueles sem a confirmação, os primeiros apresentaram maior pontuação do escore para HF, uma maior frequência de xantelasma e maiores níveis de LDL-C e apo B. Houve correlações significativas entre o LDL-C e a pontuação do escore para HF (R = 0,382, p = 0,037) e entre LDL-C e gordura corporal (R = 0,461, p = 0,01). Os pacientes com mutações, no entanto, não apresentaram qualquer correlação entre o LDL-C e outras variáveis, enquanto aqueles sem mutação apresentaram correlação entre o LDL-C e a pontuação do escore.
O LDL-C correlacionou-se com a pontuação do escore e com a gordura corporal, tanto na população total de pacientes quanto nos pacientes sem a confirmação genética de HF. Naqueles com HF geneticamente confirmada, não houve correlação entre o LDL-C e outras variáveis clínicas ou bioquímicas dos pacientes.
Palavras-chave: Hiperlipoproteinemia Tipo II; Pesos e Medidas Corporais; Lipoproteínas LDL; Dislipidemias; Mutação; Fenótipo
Familial hypercholesterolemia (FH) is a common autosomal dominant disorder, characterized by a high level of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and a high risk of premature cardiovascular disease.
To evaluate clinical and anthropometric characteristics of patients with the familiar hypercholesterolemia (FH) phenotype, with or without genetic confirmation of FH.
Forty-five patients with LDL-C > 190 mg/dl were genotyped for six FH-related genes: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, LIPA and APOE. Patients who tested positive for any of these mutations were considered to have genetically confirmed FH. The FH phenotype was classified according to the Dutch Lipid Clinic Network criteria.
Comparing patients with genetically confirmed FH to those without it, the former had a higher clinical score for FH, more often had xanthelasma and had higher LDL-C and apo B levels. There were significant correlations between LDL-C and the clinical point score for FH (R = 0.382, p = 0.037) and between LDL-C and body fat (R = 0.461, p = 0.01). However, patients with mutations did not have any correlation between LDL-C and other variables, while for those without a mutation, there was a correlation between LDL-C and the clinical point score.
LDL-C correlated with the clinical point score and with body fat, both in the overall patient population and in patients without the genetic confirmation of FH. In those with genetically confirmed FH, there were no correlations between LDL-C and other clinical or biochemical variables in patients.
Keywords: Hyperlipoproteinemia Type II; Body Weights and Measurements, LDL Lipoproteins, Dyslipidemias, Mutation, Phenotype
A hipercolesterolemia familiar (HF) é caracterizada por um alto nível de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) e um alto risco de doença cardiovascular prematura.1 É um distúrbio autossômico dominante comum, que afeta até 1 em 200-250 pessoas em sua forma heterozigótica.2 De acordo com a Dutch Lipid Clinic Network, o diagnóstico clínico de HF (fenótipo HF) se baseia em LDL-C elevado e um escore no qual os pontos são atribuídos por história familiar de hiperlipidemia ou doença cardíaca, características clínicas como xanthomata tendinosa, colesterol LDL elevado e/ou uma mutação identificada. Um escore total superior a oito é considerado HF "definida", 6-8 é HF "provável", e 3-5 é HF "possível".3
Apesar de serem úteis, pois fornecem uma padronização do diagnóstico do fenótipo HF, os escores podem não resultar necessariamente em diagnósticos consistentes de HF, já que os níveis de colesterol para pacientes com HF se sobrepõem com aqueles da população em geral. O diagnóstico genético é considerado evidência de HF definida de acordo com alguns critérios.1 As mutações em 3 genes - o gene do receptor de LDL (LDLR), o gene que codifica a apolipoproteína B e o gene que codifica a subtilisina/kexina de pró-proteína convertase tipo 9 - são geralmente responsáveis pela HF.4-6 No entanto, outras mutações foram identificadas no gene LDLR, bem como mutações em outros genes que conduzem ao fenótipo clínico HF, e também há evidências de que algumas mutações levam a manifestações mais severas de HF do que outras. Além disso, uma grande proporção dos pacientes com diagnóstico clínico de HF não possui mutação detectável em nenhum desses genes.7,8 Em vista da complexidade deste cenário, continua a ser necessária informação adicional sobre o perfil clínico e laboratorial de pacientes com HF geneticamente definido ou com apenas o fenótipo de HF, uma vez que esses dados podem ajudar a otimizar o tratamento de pacientes, no sentido da sua carga de risco cardiovascular. Portanto, este estudo procurou avaliar características clínicas e antropométricas de pacientes com ou sem confirmação genética de HF.
Este foi um estudo transversal de pacientes ambulatoriais adultos com hipercolesterolemia grave recrutados no Instituto Nacional de Cardiologia no Rio de Janeiro, Brasil. Os indivíduos com LDL-C > 190 mg/dl e em uso de fármaco hipolipemiante foram selecionados após revisão dos resultados do perfil lipídico ao longo de 6 meses. Estes pacientes foram convidados por telefone para participar do estudo, e foram excluídos aqueles com síndromes coronarianas agudas ou revascularização miocárdica nos 30 dias prévios, doenças autoimunes, distúrbios da tiroide, insuficiência renal crônica, doenças hepáticas, malignidade, em uso de esteroides, gravidez ou amamentação. Para este estudo, se utilizou uma amostra de conveniência, incluindo todos os pacientes que haviam sido analisados geneticamente até à data. Uma vez considerados elegíveis, todos os participantes leram e assinaram um documento de consentimento informado aprovado pelo Comitê de Ética institucional. O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2000.
Os pacientes estudados foram submetidos a avaliação clínica e coleta de sangue periférico. O fenótipo HF foi classificado de acordo com os critérios da Rede Clínica Holandesa de Lipídos.3 A doença cardiovascular prévia foi definida como história de infarto do miocárdio, evidência de doença arterial coronariana obstrutiva em angiografia coronária (estenose de 50% de qualquer artéria coronária epicárdica), revascularização miocárdica (seja percutânea ou cirurgia de by-pass coronário) ou AVC. A hipertensão foi definida como pressão arterial ≥ 140/90 mmHg e/ou uso de drogas antihipertensivas. O diabetes mellitus foi definido pela história e uso de insulina ou medicamentos hipoglucêmicos orais, ou níveis de glicemia em jejum> 126 mg/dl.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação da composição corporal. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso em Kg/(altura)2. A composição corporal (porcentagem de gordura corporal [%], área de gordura visceral [cm2] e ângulo de fase [graus] foi estimada por impedância bioelétrica, utilizando o analisador de multifrequência octopolar (In-Body 720; Biospace). As medidas foram feitas com o paciente em posição supina, com os braços paralelos e separados do tronco e com as pernas separadas, de modo que as coxas não estavam em contato. Dois eletrodos foram colocados na mão e no pulso e outros dois foram posicionados no pé e no tornozelo do lado não dominante do corpo. Uma corrente elétrica medida em seis frequências diferentes (1, 5, 50, 250, 500 e 1000 KHz) foi introduzida no sujeito, e a resistência e a reatância foram medidas. O ângulo de fase foi calculado de acordo com a seguinte equação: Ângulo de fase = arcotangente (indutância/resistência) × 180º / π.9
Para testes bioquímicos, amostras de sangue venoso foram obtidas na manhã após 12 h de jejum. Os pacientes tomaram seus medicamentos habituais na manhã dos testes. As avaliações laboratoriais foram realizadas por um método automatizado (ARCHITECT ci8200, Abbott ARCHITECT®, Abbott Park, IL, EUA) usando kits comerciais (Abbott ARCHITECT c8000®, Abbott Park, IL, EUA). Foram avaliados níveis séricos de triglicerídeos, colesterol total, colesterol LDL (LDL-C), colesterol HDL (HDL-C), apolipoproteínas A (apo A) e B (apo B) e proteína C-reativa (PCR).
O DNA genômico foi extraído do sangue periférico após um procedimento padrão de salting-out. Todas as amostras de estoque de DNA foram quantificadas com Qubit dsDNA BR Assay Kit (Thermo Fisher) e diluídas a 10 ng/ul para enriquecimento com Ion AmpliSeq Custom Kit (Thermo Fisher). As amostras foram enriquecidas para seis genes relacionados ao HF: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, LIPA e APOE.
Os pacientes que testaram positivo para qualquer uma dessas mutações foram considerados como HF geneticamente confirmados. As regiões alvo foram consideradas como exões de codificação mais 10 pb de intrões a montante e a jusante. Os modelos foram preparados no Ion One Touch System e sequenciados na plataforma Ion Torrent PGM®, com 32 amostras por execução em um chip de iões 316v2. Todos os arquivos FASTQ foram importados para o CLC Genomics Workbench 9.5 (QIAGEN) e analisados em uma pipeline personalizada.
Os requisitos mínimos de qualidade para variant call foram: Qualidade base de PhredQ ≥ 20; Cobertura da região-alvo ≥ 10x; Frequência do alelo variante ≥ 20% e presença bidirecional do alelo variante. Após a filtragem de polimorfismo com populações de controle (NHLBI-ESP6500, ExAC e 1000Genomes), todas as mutações em potencial foram consultadas para a descrição prévia em ClinVar, Human Genome Mutation Database (HGMD), British Heart Foundation e Jojo Genetics. A predição de impacto funcional foi realizada com SIFT, PROVEAN e PolyPhen-2 e as mutações sem descrição prévia devem ser apontadas como prejudiciais em pelo menos dois algoritmos para serem considerados potencialmente patogênicas. Indivíduos com resultados negativos também foram selecionados para grandes inserções e deleções via MLPA (MRC-Holland).
Os dados contínuos foram analisados usando o teste t de Student de duas colas ou o teste de Mann-Whitney, e as variáveis categóricas com o teste de qui-quadrado. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizado para determinar se os dados da amostra estavam normalmente distribuídos. As variáveis contínuas são relatadas como médias ± desvios-padrão, e as variáveis categóricas são apresentadas como porcentagens. As correlações entre variáveis contínuas foram analisadas com o teste de Pearson. As análises foram realizadas com o software SPSS, versão 21.0, e valores p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística do estudo foi realizada por um estatístico biomédico.
Foram estudados quarenta e cinco pacientes com LDL-C > 190 mg/dl, dos quais quinze tiveram testes positivos para hipercolesterolemia familiar e trinta tiveram negativo. Comparando os pacientes com HF geneticamente confirmada com aqueles sem ele (Tabela 1), os primeiros apresentaram maior escore clínico para HF, foram mais frequentemente considerados como HF definida e, mais frequentemente, tinham xanthelasma. Para destacar, a prevalência de doença arterial coronariana prévia ou AVC não foi significativamente diferente entre pacientes com ou sem o diagnóstico genético de HF. Os níveis médios de LDL-C e apo B foram maiores em pacientes com diagnóstico molecular de HF (Tabela 2).
Tabela 1 Características demográficas, antropométricas e clínicas de pacientes com testes genéticos positivos ou negativos para hipercolesterolemia familiar
| Positivo (n = 15) | Negativo (n = 30) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Idade (anos) | 51,7 ± 14,4 | 55,6 ± 12,6 | 0,376 |
| Peso | 71,4 ± 16,1 | 70,8 ± 15,7 | 0,906 |
| Índice de massa corporal (Kg/m²) | 27,9 ± 6,1 | 28,3 ± 5,1 | 0,784 |
| Gordura corporal (%) | 39,1 ± 9,4 | 35,6 ± 8,2 | 0,262 |
| Área de gordura visceral (cm²) | 110,3 ± 34,0 | 104,6 ± 34,3 | 0,639 |
| Circunferência da cintura (cm) | 95,6 ± 10,6 | 96,5 ± 11,9 | 0,589 |
| Circunferência do quadril (cm) | 104,4 ± 11,6 | 102,8 ± 12,1 | 0,676 |
| Mulheres | 14 (93,3) | 18 (60,0) | 0,019* |
| HF clinicamente definida | 10 (66,7) | 4 (13,3) | 0,001* |
| Escore | 9,64 ± 2,16 | 4,35 ± 1,58 | 0,001* |
| Fatores de risco e dados clínicos | |||
| Hipertensão | 8 (53,3) | 20 (71,4) | 0,197 |
| Diabetes | 3 (20,0) | 6 (21,4) | 0,619 |
| Obesidade | 7 (46,7) | 9 (30,0) | 0,219 |
| Tabagismo | 0 | 3 (10,7) | 0,265 |
| Arco corneal | 3 (20,0) | 1 (3,7) | 0,122 |
| Xanthomata | 0 | 0 | |
| Xanthelasma | 3 (20,0) | 0 (0) | 0,04* |
| Angina | 6 (40,0) | 12 (42,0) | 0,559 |
| História de AVC | 0 (0) | 1 (3,6) | 0,651 |
| História de infarto do miocárdio | 3 (20,0) | 11 (39,3) | 0,173 |
| Angioplastia coronária prévia | 3 (20,0) | 11 (40,7) | 0,153 |
| Bypass coronário prévio | 4 (26,7) | 5 (17,9) | 0,381 |
Os números são n (%), para variáveis categóricas, ou média ± DP, para variáveis contínuas;
(*)p < 0,05; HF: hipercolesterolemia familiar.
Tabela 2 Dados laboratoriais de pacientes com testes genéticos positivos ou negativos para hipercolesterolemia familiar
| Positivo (n = 15) | Negativo (n = 30) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Colesterol Total cholesterol (mg/dL) | 263,1 ± 93,1 | 231,0 ± 57,4 | 0,417 |
| LDL-C (mg/dL) | 208,1 ± 41,8 | 151,4 ± 50,6 | 0,002* |
| HDL-C (mg/dl) | 52,2 ± 9,7 | 50,1 ± 12,0 | 0,617 |
| Apo A1 (mg/dL) | 139,3 ± 19,9 | 140,1 ± 22,9 | 0,916 |
| Apo B (mg/dL) | 138,7 ± 30,2 | 106,3 ± 31,6 | 0,005* |
| Triglicerídeo (mg/dL) | 127,9 ± 52,1 | 144,6 ± 73,5 | 0,484 |
| PCR (mg/dL) | 0,4 ± 0,7 | 0,3 ± 0,6 | 0,707 |
| Glicemia (mg/dL) | 116,4 ± 79,9 | 107,5 ± 48,2 | 0,667 |
Os números são n (%), para variáveis categóricas, ou média ± DP, para variáveis contínuas;
(*)p < 0,05; Apo A1: Apolipoproteína A1; Apo B: Apolipoproteína B; PCR: Proteína -C-reativa; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-C: Colesterol de lipoproteína de baixa densidade.
Quando as correlações entre os níveis de LDL-C e outras variáveis clínicas, demográficas e antropométricas foram examinadas, houve uma correlação fraca, embora significativa entre LDL-C e o escore clínico (R = 0,382, p = 0,037) e uma moderada e significativa correlação entre LDL-C e gordura corporal (R = 0,461, p = 0,01). No entanto, quando os pacientes foram estratificados de acordo com a positividade do teste genético, aqueles com qualquer uma das mutações estudadas não mostraram correlação entre LDL-C e outras variáveis, enquanto que para aqueles sem mutação, houve uma correlação moderada, estatisticamente significativa entre LDL- C e o escore clínico (R = 0,554, p = 0,01), bem como uma correlação significativa, moderada e limítrofe entre LDL-C e gordura corporal (R = 0,441, p = 0,05).
HF é uma desordem do metabolismo do colesterol e, de fato, um dos distúrbios hereditários mais comuns.2,10 As taxas de doenças cardiovasculares prematuras são muito maiores em pacientes com HF, mas a terapia com fármaco a longo prazo tem potencial para baixar as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com HF, levando a taxas semelhantes às encontradas na população geral.11 Uma vez que a prevenção primária efetiva no cenário de HF requer seu diagnóstico precoce, quanto maior seja o conhecimento que temos sobre esta doença, melhor podemos reconhecê-la e realizar uma gestão adequada do paciente.
Neste estudo, pacientes com HF geneticamente confirmada tiveram, como esperado, um maior escore clínico para HF. Além disso, eles apresentaram mais evidências clínicas de hipercolesterolemia grave, como o xanthelasma, possivelmente devido a que o grupo monogênico teria tido níveis elevados de LDL-C desde o nascimento e, portanto, um maior "Fator LDL-C" cumulativo.12 Finalmente, os níveis de LDL-C e Apo B foram superiores aos pacientes com testes genéticos negativos, como demonstrado anteriormente.13,14 Apo B é o principal componente proteico de lipoproteínas, como VLDL e LDL, e as concentrações de Apo B tendem a refletir as de LDL-C.15 Os níveis plasmáticos de apolipoproteína B representam todas as lipoproteínas aterogénicas na circulação; no entanto, como cada partícula aterogênica contém uma única molécula de apolipoproteína B, os níveis de Apo B também fornecem um reflexo preciso do número de partículas aterogênicas.16
Para destacar, os níveis de LDL-C foram correlacionados com o escore clínico e com a gordura corporal, tanto na população geral de pacientes como em pacientes sem a confirmação genética de HF. Naqueles com HF geneticamente confirmada, não houve correlação entre LDL-C e outras variáveis clínicas ou bioquímicas nos pacientes. Isso pode sugerir que o primeiro poderia ter formas menos severas de HF relacionadas a outras mutações ou hipercolesterolemia grave devido a outras etiologias e, nesses casos, o nível de LDL-C também seria associado a fatores modificáveis ou ambientais. Em contraste, em pacientes com HF, a gravidade dos distúrbios causados pelas mutações seria o fator predominante que determinaria os níveis de LDL-C, o que transformaria outras correlações com variáveis antropométricas ou bioquímicas menos significativas.
Este estudo é limitado pelo pequeno tamanho da amostra, o que transforma os resultados em geradores de hipóteses. É importante assinalar que é possível que uma proporção dos pacientes tenha uma mutação em um gene ainda não identificado. Com técnicas de diagnóstico molecular padrão, uma mutação conhecida pode ser detectada em 20-30% dos pacientes com possível HF e 60-80% de pacientes com FH definida.17,18 Uma vez que aproximadamente 2/3 dos pacientes têm HF possível, não são detectadas mutações em cerca de 60% dos pacientes testados com este distúrbio17 o que levou a uma busca de genes adicionais causadores de HF. No entanto, alguns casos clinicamente diagnosticados de HF podem ser poligênicos, devido à herança de um número maior do que a média de alelos comuns elevadores do LDL-C (cada um causando um leve efeito) levando a um aumento do LDL-C acima do corte diagnóstico.19
Os presentes resultados sugerem que, em pacientes com hipercolesterolemia grave e fenótipo HF, mesmo na ausência de confirmação genética de HF, o manejo do paciente deve ter especial atenção direcionada aos fatores modificáveis associados ao LDL-C, como gordura corporal. Uma diminuição da gordura corporal pode determinar uma redução do LDL-C, o que é conhecido por diminuir o risco cardiovascular.20