Introdução

A hospitalização é definida como a admissão e permanência em um estabelecimento hospitalar por um período maior que 24 horas na tentativa de recuperar a saúde dos indivíduos ¹. Mundialmente as hospitalizações são responsáveis por quase metade dos gastos públicos com saúde ². Os custos estão relacionados às características das doenças que motivaram a hospitalização e à idade dos indivíduos ^2,3,4,5. Doenças de alta incidência podem levar à hospitalização um número elevado de indivíduos, o que implica maiores custos ^2,3,4. Além disso, os custos tendem a ser mais elevados em grupos extremos de idade, em doenças raras e doenças que demandam cuidados de saúde de alta especialização tecnológica ^2,3,4.

A hospitalização é um evento frequente na primeira infância e na idade pré-escolar ⁵. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2008) registrou uma taxa de hospitalização de 8,9% entre crianças com idades de zero a quatro anos. Dentre as crianças hospitalizadas, 54,7% eram do sexo masculino e 80,7% haviam sido hospitalizadas apenas uma vez ⁶.

As doenças respiratórias são as causas mais frequentes de morbimortalidade em crianças menores de cinco anos em todo o mundo, especialmente em países de renda alta ^7,8. Nos países de renda média ou baixa, por sua vez, as doenças infecciosas permanecem como importantes causas de hospitalização, apesar do declínio das hospitalizações por diarreia aguda com o advento da Terapia de Reidratação Oral e de intervenções, como o incentivo ao aleitamento materno e imunizações ^7,8,9.

No Brasil, as doenças respiratórias constituem a primeira causa de hospitalização em menores de cinco anos, seguida pelas doenças infecciosas intestinais ^5,10. As hospitalizações por essas causas são desigualmente distribuídas nas regiões do Brasil. Nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste, as hospitalizações por doenças respiratórias são mais frequentes, já nas regiões Norte e Nordeste predominam as internações por doenças infecciosas e parasitárias ^6,10,11.

No sul do Brasil, Matijasevich et al. ¹² avaliaram as hospitalizações durante a infância em três estudos longitudinais de base populacional. As frequências de hospitalização, pelo menos uma vez durante o primeiro ano de vida e por todas as causas, permaneceram constantes no período entre 1982 e 2004 (19,6% em 1982, 18,1% em 1993 e 19,2% em 2004; p = 0,7). No entanto, houve uma redução marcante nas hospitalizações por diarreia no período (6,3% em 1982, 3,2% em 1993 e 1,0% em 2004; p < 0,001).

O objetivo do presente estudo é descrever as características da hospitalização nos seis primeiros anos de vida e analisar os fatores precoces associados à chance de hospitalização e ao risco de múltiplas hospitalizações em uma coorte de nascimentos no Sul do Brasil.

Métodos

Resultados

Dos 4.231 recém-nascidos captados ao nascimento para compor a coorte de nascimentos de Pelotas de 2004, foram acompanhados 3.907, 3.869, 3.799 e 3.722 crianças com um, dois, quatro e seis anos de idade, respectivamente (taxas maiores de 90% em cada acompanhamento). No primeiro, segundo, quarto e sexto anos de vida, havia informação sobre hospitalização para 3.907 (100%), 3.868 (99%), 3.799 (100%) e 3.646 (98%) crianças, respectivamente.

Entre as crianças estudadas, observou-se que 51,9% eram do sexo masculino, 28,9% de cor da pele preta ou parda, 45,2% nasceram por cesariana, 10,9% com peso < 2500g, 11,6% com idade gestacional < 37 semanas e 2,1% com Apgar < 7 no quinto minuto. Quanto às características maternas, 72,8% das mães eram brancas, 60,7% tinham dois ou mais filhos, 21,1% fumaram e 3,3% consumiram bebida alcoólica na gestação.

A frequência de pelo menos um episódio de hospitalização em algum momento na vida, do nascimento aos seis anos de idade, foi de 33,4% (IC95%: 31,8-34,9). Analisando-se a hospitalização de acordo com os períodos de acompanhamento da coorte, observou-se que durante o primeiro ano de vida a frequência de hospitalização foi de 19,1% (IC95%: 17,9-20,4), permaneceu estável em 10% entre o primeiro e o quarto anos e reduziu para 8,4% (IC95%: 7,6-9,4) entre os quatro e os seis anos de vida (Tabela 1).

Em todos os períodos acompanhados, a maioria das crianças foi hospitalizada uma única vez. No primeiro ano de vida, 15% (IC95%: 13,9-16,1) das crianças registraram uma hospitalização, decrescendo no segundo ano para 8,2% (IC95%: 7,4-9,1), após mantendo-se estável ao longo do período (7,6% - 2-4 anos; 6,8% - 4-6 anos). O percentual de crianças com duas ou mais hospitalizações variou entre 4,2% no primeiro ano de vida e 1,7% dos quatro aos seis anos (Tabela 1).

Na Tabela 2 são apresentadas as causas de hospitalização segundo os capítulos da CID-10. As Doenças do Aparelho Respiratório (Capítulo X) estiveram entre as principais causas de hospitalização em todos os anos, com um porcentual de 9,6% durante o primeiro ano de vida, em torno de 5,0% entre um e quatro anos, diminuindo para 2,9% do quarto ao sexto ano de vida. A segunda causa mais frequente de hospitalização encontrada no estudo foram as Doenças Infecciosas e Parasitárias (Capítulo I) com percentuais variando em torno de 1%.

Com relação ao ranking das dez principais causas de hospitalização conforme os grupos da CID-10 (Tabela 3), observou-se que os grupos “influenza e pneumonia” e “doenças crônicas das vias aéreas inferiores” estiveram presentes entre as três principais causas de hospitalização em todos os acompanhamentos. O grupo das “doenças infecciosas intestinais”, tais como diarreia, gastroenterite viral e outras diarreias não especificadas, esteve classificado entre a terceira e a quinta posições, dependendo da idade do acompanhamento. Entre os dois e os seis anos de idade, as causas cirúrgicas estiveram entre a segunda e a terceira posições no ranking.

Durante o primeiro ano de vida, na análise bruta, o peso ao nascer, a idade gestacional e o tipo de gestação estiveram inversamente associados à chance de hospitalizar (Tabela 4). Na análise ajustada, crianças com idade gestacional < 37 semanas e aquelas com baixo peso ao nascer (BPN < 2.500g) apresentaram uma razão de chances de hospitalizar quase três vezes maior do que as crianças nascidas a termo e com peso entre 3.000g e 3.499g, respectivamente. As crianças com BPN (RR = 1,7; IC95%: 1,3-2,2) e aquelas pertencentes às famílias mais pobres, apresentaram maior risco de múltiplas hospitalizações quando comparadas com a categoria de referência. Fumo materno durante a gestação esteve associado a um aumento do risco de reinternações (RR = 1,2; IC95% 1,0-1,4). Crianças do sexo feminino apresentaram uma redução no risco de reinternação de aproximadamente 20% quando comparadas com os meninos.

Entre o primeiro e o segundo ano de vida (Tabela 4), na análise ajustada, as crianças que nasceram com BPN e com pontuação de Apgar ao quinto minuto < 7 apresentaram uma chance de hospitalizar duas (OR = 2,2; IC95%: 1,0-4,8) e seis vezes (OR = 6,1; IC95%: 1,8-21,1) maior, respectivamente, quando comparadas com a categoria de referência. Crianças que hospitalizaram no primeiro ano de vida apresentaram um risco de múltiplas hospitalizações quase três vezes mais alto que aquelas que não hospitalizaram no período anterior (RR = 2,9; IC95%: 2,3-3,8). Crianças de mães que fumaram durante a gravidez e de famílias no quintil mais baixo de renda apresentaram um risco de reinternação 40% (RR = 1,4; IC95%: 1,1-1,8) e 80% (RR = 1,8; IC95%: 1,3-2,6) maior do que aquelas nascidas de mães que não fumaram durante a gravidez e que pertencem às famílias do quintil mais elevado de renda, respectivamente.

Entre os dois e os quatro anos de vida, na análise bruta, os únicos fatores associados à chance de hospitalização foram idade gestacional, hospitalização entre o 1º e o 2º anos de vida e fumo materno durante a gravidez (Tabela 5). Após ajuste, observou-se maior chance de hospitalização nas crianças que hospitalizaram no período anterior (OR = 3,4; IC95%: 2,0-5,9) e nas crianças de mães que fumaram na gravidez (OR = 1,7; IC95%: 1,0-2,8). As crianças que hospitalizaram entre o 1º e o 2º anos de vida e as crianças de mães que fumaram na gravidez apresentaram um risco de múltiplas hospitalizações aproximadamente quatro e três vezes maior, respectivamente, do que as crianças nas categorias de referência.

Entre os quatro e os seis anos, meninas apresentaram 30% (OR = 0,7; IC95%: 0,5-0,9) menor chance de hospitalização do que meninos. Crianças de gravidezes múltiplas apresentaram uma chance de hospitalizar seis vezes maior (OR = 6,3; IC95%: 1,9-20,9) do que aquelas de gravidezes únicas. Crianças que hospitalizaram entre o 2º e o 4º anos de vida apresentaram uma chance de hospitalização cinco vezes maior (OR = 5,3; IC95%: 2,9-9,8) do que aquelas que não hospitalizaram no período anterior. Crianças que hospitalizaram entre o 2º e o 4º anos de vida e aquelas de gravidezes múltiplas apresentaram um risco de reinternação duas (RR = 2,2; IC95%: 1,3-3,6) e três vezes maior (RR = 2,8; IC95%; 1,6-4,9), respectivamente, do que aquelas nas categorias de referência (Tabela 5).

Discussão

No presente estudo, uma em cada cinco crianças necessitou ser hospitalizada antes de completar um ano de idade. As doenças do aparelho respiratório estiveram entre as principais causas de hospitalização, seguidas pelas doenças infecciosas e parasitárias. Identificou-se que os fatores precoces que predizem a hospitalização e o número de hospitalizações não foram os mesmos. Nos dois primeiros anos de vida, fatores biológicos da criança e da mãe como o peso ao nascer, idade gestacional, Apgar, sexo e gravidez múltipla estiveram inversamente associados com a hospitalização, enquanto que características ambientais como história de fumo materno durante a gravidez, cor da mãe e baixa renda familiar apresentaram associação com o número de hospitalizações. Para cada período analisado, a história de hospitalização prévia constituiu um dos preditores mais importantes, tanto para predizer a hospitalização como para predizer o número de hospitalizações.

Conforme demonstrado em estudos previamente realizados em Pelotas ^12,16, com metodologia semelhante à utilizada neste trabalho, a hospitalização na infância, principalmente no primeiro ano de vida, tem se mantido elevada e estável há pelo menos três décadas, com uma frequência em torno de 20%, corroborando os achados do presente estudo.

Outros trabalhos realizados no Brasil ^5,6,11,17, que avaliaram a hospitalização de crianças, encontraram porcentuais de hospitalização mais baixos em comparação ao presente estudo. Castro et al. ¹⁷, utilizando dados da PNAD 1998, observaram um percentual de hospitalização de 11,1% em crianças menores de um ano e 6,9% nas de um a quatro anos. Na PNAD 2008 ⁶, o percentual de hospitalização em menores de quatro anos de idade foi de 8,4%. Ferrer et al. ⁵ estudaram a hospitalização de crianças do nascimento aos nove anos de idade, no período de 2002 a 2006, no Brasil e na cidade de São Paulo, e utilizaram dados do Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH-SUS), encontrando um percentual de hospitalização de 17% no Brasil e 16% em São Paulo ⁵. A PNDS 2006 ¹¹ avaliou o perfil de morbimortalidade referida de crianças menores de cinco anos no Brasil. Para as faixas etárias entre 12 e 23 meses e 24 e 35 meses a PNDS 2006 apontou percentuais mais elevados de hospitalização em comparação ao presente estudo. As desigualdades regionais poderiam explicar essas diferenças. Na PNDS 2006, nas regiões Norte e Nordeste, o percentual de hospitalização em crianças menores de cinco anos foi de 14,1% e 13,6%, respectivamente, e na Região Sul este percentual foi de 10,9%. Além disso, observou-se também que os percentuais de hospitalização por causas como diarreia e doenças respiratórias nessas faixas etárias foram mais elevados na PNDS 2006 em comparação com o presente estudo.

Como demonstrado em outros estudos em diferentes cenários no Brasil ^5,6,10,16,18, as Doenças do Aparelho Respiratório (CID-10 - capítulo X) foram as principais causas de hospitalização do nascimento aos seis anos de idade, e ocuparam entre a primeira e a terceira posições no ranking das dez principais causas de hospitalização.

As doenças respiratórias que ocorrem na infância são, na maioria das vezes, causadas por vírus e/ou bactérias que se desenvolvem com maior intensidade em ambientes úmidos, frios, fechados e com maior aglomeração de pessoas. Gonzales et al. ¹⁹, estudando os efeitos do clima sobre as hospitalizações por asma e pneumonia em pré-escolares de Pelotas, encontraram que crianças nascidas nos meses de abril a junho (outono) apresentaram maior risco de hospitalização por pneumonia e asma/bronquite nos três primeiros anos de vida do que as nascidas nos meses de janeiro a março (verão).

As Doenças Infecciosas e Parasitárias (CID-10 - capítulo I) foram a segunda causa mais frequente de hospitalização, responsável por cerca de 1% das internações ao longo do período estudado. As doenças diarreicas, apesar de apresentarem porcentuais mais baixos e estáveis, ainda são um importante problema de saúde pública. Estudos demonstraram que casos de diarreia aguda e grave persistem, estando associados a um terço das hospitalizações na infância e a uma estimativa de 600 mil mortes de crianças por ano em todo o mundo ^3,8,9.

No estudo de Ferrer et al. ⁵, as afecções originadas no período perinatal (CID-10 - capítulo XVI) foram a segunda causa de hospitalização em São Paulo e a terceira no Brasil, correspondendo, respectivamente, a 15,9% e 10,1% das internações. No presente estudo, o percentual de hospitalização devido a essas causas foi pouco expressivo (< 1%). Tais diferenças podem ser atribuídas a questões metodológicas entre os estudos e às melhorias de alguns indicadores materno-infantis no município nas últimas décadas, como por exemplo, melhoria da assistência perinatal, maior duração do aleitamento materno e aumento da escolaridade materna ^5,20. No estudo de Ferrer et al. ⁵, o cálculo do percentual de hospitalização incluiu todas as hospitalizações de crianças menores de um ano, sem excluir as reinternações, o que pode ter superestimado a frequência de hospitalização por essas causas. Além disso, utilizaram dados do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde brasileiro (SIH-SUS), que é alimentado por meio das Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs), as quais apresentam limitações referentes à qualidade do diagnóstico da hospitalização ^4,21.

A idade da primeira hospitalização, o número de hospitalizações anteriores, a gravidade da doença e as condições socioambientais são considerados fatores de risco para a re-hospitalização de crianças ^22,23. Lasmar et al. ²² estudaram pacientes asmáticos menores de 15 anos e constataram que a chance de re-hospitalização em crianças que tiveram uma primeira hospitalização antes dos 12 meses de idade foi 2,5 vezes maior em comparação às crianças cuja primeira hospitalização aconteceu com idade acima de 24 meses. Bloomberg et al. ²³ estudaram as hospitalizações de crianças ao longo de dez anos, encontraram que depois da primeira hospitalização por asma a probabilidade de acontecer uma segunda, terceira e quarta hospitalizações foi de 30%, 46% e 59%, respectivamente. Neuman et al. ²⁴ investigaram os fatores associados à re-hospitalização após internação por pneumonia. O maior número de hospitalizações, incluindo as mais prolongadas, por pneumonia esteve associado à re-hospitalização. Os autores relataram também que crianças com pneumonia complicada ou portadoras de comorbidades crônicas incluindo doenças neurológicas, digestivas e circulatórias estiveram mais predispostas a experimentar uma re-hospitalização por todas as causas, em comparação a crianças sem patologias crônicas.

Por outro lado, a elevada taxa de nascimentos pré-termo na coorte de nascimentos de 2004 (15% pré-termo ¹³ e 10,8% pré-termo tardio ²⁵) também poderia justificar a elevada chance de re-hospitalização na amostra estudada. Crianças que nasceram pré-termo ou pré-termo tardio têm maior chance de hospitalização e re-hospitalização do que os nascidos a termo ²⁶. Em uma coorte de nascimentos retrospectiva, realizada na Austrália, que acompanhou crianças do nascimento aos 18 anos de idade, a idade gestacional esteve inversamente associada com o maior risco de re-hospitalização. Quase 62% da coorte foram re-hospitalizados pelo menos uma vez durante a infância, e mais de 90% das crianças nascidas com idade gestacional ≤ 33 semanas foram re-hospitalizadas nos primeiros 18 anos de vida em comparação a 59% das crianças nascidas com idade gestacional ≥ 39 semanas ²⁷.

Por fim, a hospitalização repetida pode ser responsável por problemas sociais e clínicos para a família e para a criança, levar à desorganização do funcionamento familiar, a consequências no desenvolvimento físico e emocional das crianças, além de aumentar o potencial para desenvolver infecções hospitalares, principalmente em crianças com comorbidades crônicas ²⁸.

Diversas condições de saúde da criança por ocasião do nascimento estão associadas à hospitalização nos primeiros anos de vida ^12,16,18. Neste estudo, o baixo peso ao nascer, a idade gestacional < 37 semanas e o escore de Apgar < 7 ao quinto minuto estiveram associados à hospitalização e ao número de hospitalizações no primeiro e/ou segundo anos de vida. Esses achados estão em consonância com estudos realizados previamente ^12,16,18. Crianças com baixo peso ao nascer são mais vulneráveis aos fatores ambientais e sociais, e apresentam maior risco de mortalidade e morbidade nos primeiros anos de vida ^12,18. Selling et al. ²⁹ avaliaram os efeitos em longo prazo do nascimento pré-termo e da restrição do crescimento intrauterino, tendo encontrado maior risco de hospitalização na adolescência e idade adulta entre os que nasceram pequenos para a idade gestacional, pré-termos e para aqueles que nasceram simultaneamente pré-termo e pequenos para a idade gestacional ²⁹. Matijasevich et al. ¹² em um estudo que avaliou a hospitalização ao longo de 22 anos em três coortes de nascimento, encontraram que o peso ao nascer foi um dos fatores mais fortemente associado a maiores taxas de hospitalização. O Apgar, método utilizado para avaliar o estado clínico do recém-nascido no momento do nascimento, é considerado um preditor de complicações e mortalidade neonatal ³⁰. Um baixo escore de Apgar após o quinto minuto de vida confere um risco aumentado de dano cerebral ³¹ e maior risco de hospitalização por epilepsia nos primeiros 12 anos de vida ³¹.

Neste trabalho, o sexo masculino esteve associado à maior chance de hospitalizar e ao maior número de hospitalizações em crianças menores de um ano e na faixa etária dos 4-6 anos. Outros estudos demonstraram a predominância do sexo masculino na morbidade e hospitalização por doenças do trato respiratório na infância, observando uma inversão na puberdade, quando as meninas apresentam maior incidência de hospitalização ^16,17,18. Uma possível explicação para esse achado estaria relacionada ao menor calibre da via aérea e a diferenças imunológicas nos meninos, durante a infância, e a alterações hormonais das meninas, na puberdade ³².

Crianças nascidas de gravidezes múltiplas têm maior risco de nascer pré-termo e/ou com baixo peso ao nascer, e com maior frequência apresentam necessidades de cuidados adicionais de saúde ³³. No estudo de Henderson et al. ³³, a duração da hospitalização de bebês gêmeos e trigêmeos foi duas e oito vezes maiores, respectivamente, do que à de crianças de gravidezes únicas.

Desigualdades raciais associadas à hospitalização foram observadas em diversos estudos. Foram observadas taxas de hospitalização por diarreia mais elevadas em crianças menores de seis meses de raça negra em comparação com as crianças brancas, e esta diferença não foi modificada após a introdução da vacina para rotavirus ³⁴. Crianças afro-americanas apresentaram maior risco de hospitalizar por asma/chiado e maior risco de readmissão do que crianças de raça branca, e esta desigualdade foi atribuída a diferenças no acesso aos cuidados de saúde e a variáveis socioeconômicas associadas ³⁵.

Há evidências na literatura da associação entre tabagismo materno durante a gestação e risco de hospitalização durante a infância ^36,37; neste trabalho as crianças de mães fumantes apresentaram maior frequência de hospitalizações do que crianças nascidas de mães que não fumaram durante a gravidez.

A renda familiar ao nascer esteve inversamente associada à hospitalização nas crianças menores de quatro anos. Crianças de famílias pobres são mais suscetíveis à exposição a agentes patogênicos, têm maior risco de adoecer e menor acesso a serviços de saúde e tratamentos médicos ³⁷. Estudos sobre hospitalização são fortemente influenciados não apenas por fatores socioeconômicos, como também pelas características do sistema de saúde e práticas profissionais ²².

Entre as limitações deste estudo é importante salientar a possibilidade de viés de Berkson, uma vez que crianças de renda familiar mais baixa podem ter sido hospitalizadas com maior frequência do que crianças com renda mais alta, elevando a taxa de hospitalização neste grupo, que já apresenta maiores índices de morbimortalidade ³⁸.

Outra limitação do trabalho seria a qualidade da informação sobre a causa da hospitalização, uma vez que foi informada retrospectivamente pela mãe, sem a confirmação em prontuário médico. Para contornar em parte esse problema, todas as causas de hospitalização foram classificadas em grandes grupos, com sinais e sintomas semelhantes, conforme os capítulos da CID-10.

As mudanças ocorridas na economia brasileira na última década foram marcadas pela combinação de crescimento econômico e melhora da distribuição de renda. A melhora ocorreu em razão do acesso à política pública de transferência de renda, do crescimento da oferta de empregos, entre outras razões, manifestando-se em uma melhor qualidade de vida das famílias, melhora que ocorreu mais intensamente nas regiões mais pobres ³⁹. Ocorreram mudanças na renda das famílias da Coorte 2004 ao longo do período de estudo, especialmente entre os quintis mais pobres, observando-se maior estabilidade entre os mais ricos. Os 62% das crianças que se encontravam no quintil mais baixo de renda ao nascimento mantiveram-se nos quintis mais pobres aos 6 anos. Por outro lado, os 82% das crianças que estavam no quintil superior de renda mantiveram-se nos quintis superiores aos seis anos.

A variável cor da pele materna e da criança foi avaliada pelo entrevistador, em vez de ser autodeclarada. A escolha da forma de coleta das informações sobre a classificação racial é controversa, e diversos investigadores sugerem que tem uma validade e confiabilidade limitadas ⁴⁰. Provavelmente esse tipo de erro de classificação, se ocorreu, foi não diferencial em relação ao desfecho, já que as entrevistadoras não tinham como saber quem seria hospitalizado posteriormente. Assim, esperaríamos que as associações encontradas estivessem enviesadas em direção à nulidade (não associação).

Apesar dessas limitações, trata-se de um estudo com delineamento longitudinal prospectivo, de base populacional, com baixo porcentual de perdas de acompanhamento, em que as crianças foram acompanhadas desde o nascimento, permitindo estudar a frequência de hospitalização, bem como acompanhar sua mudança ao longo do tempo. Isso merece ser salientado, visto que há uma relativa escassez de estudos semelhantes em países de renda média como o Brasil.

Em suma, os resultados encontrados confirmam que a frequência de hospitalização nos primeiros anos de vida permanece bastante elevada, principalmente no primeiro ano de vida, em comparação a estudos prévios similares realizados em outros estados brasileiros. As doenças respiratórias perduram como a principal causa de hospitalização na infância. A história de hospitalização prévia mostrou-se um forte preditor de hospitalização, e diversos fatores biológicos e ambientais perinatais estiveram associados à hospitalização nos primeiros anos de vida. Aumentar o acesso a tratamentos adequados e qualificar o cuidado à saúde das crianças são intervenções necessárias para a redução da hospitalização infantil. Esses achados serão úteis para o planejamento de ações à saúde da criança, contribuindo para a melhoria dos serviços de saúde.