Caracterização das Variáveis do Teste de Esforço Cardiopulmonar em Pacientes com Endomiocardiofibrose após Cirurgia de Ressecção Endocárdica

Caracterização das Variáveis do Teste de Esforço Cardiopulmonar em Pacientes com Endomiocardiofibrose após Cirurgia de Ressecção Endocárdica

Autores:

Ana Luiza C. Sayegh,
Marcelo R. dos Santos,
Patricia de Oliveira,
Fábio Fernandes,
Eduardo Rondon,
Francis R. de Souza,
Vera M. C. Salemi,
Maria Janieire de N. N. Alves,
Charles Mady

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.109 no.6 São Paulo dez. 2017

https://doi.org/10.5935/abc.20170179

Resumo

Fundamento:

A endomiocardiofibrose (EMF) é uma doença rara, caracterizada por disfunção diastólica que leva à redução consumo de oxigênio (VO2) pico. O teste de esforço cardiopulmonar (TECP) tem se mostrado uma ferramenta fundamental na identificação de alterações centrais e periféricas. No entanto, a maioria dos estudos prioriza o VO2 pico como a variável principal, em detrimento de outras importantes variáveis do TECP que poderiam identificar a gravidade da doença e direcionar o tratamento clínico.

Objetivo:

O objetivo deste estudo foi avaliar limitações centrais e periféricas em pacientes com EMF sintomáticos por meio de variáveis do TECP.

Métodos:

Vinte e seis pacientes com EMF (classe funcional III, NYHA) foram comparados com 15 indivíduos controle saudáveis (CS). A capacidade funcional foi avaliada por TECP e funções sistólicas e diastólicas por ecocardiografia.

Resultados:

A idade e o gênero foram similares entre pacientes com EMF e CS. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi normal em pacientes com EMF, porém diminuída em comparação aos CS. Os picos de frequência cardíaca, carga de trabalho, VO2, pulso de oxigênio (O2) e da ventilação pulmonar (VE) estavam diminuídos em pacientes com EMF em comparação aos CS. Ainda, os pacientes com EMF apresentaram Δ frequência cardíaca /Δ consumo de oxigênio e Δ consumo de oxigênio /Δ taxa de trabalho aumentados em comparação aos CS.

Conclusão:

A determinação da capacidade aeróbica por troca respiratória não invasiva durante exercício progressivo fornece informações sobre a tolerância ao exercício em pacientes com EMF. É necessária uma análise das diferentes variáveis do TECP para nos ajudar a compreender mais acerca das alterações centrais e periféricas causadas tanto pela disfunção diastólica como pelo padrão restritivo.

Palavras-chave: Testes de Função Respiratória; Teste de Esforço; Cardiomiopatias; Endocárdio / cirurgia; Cardiomiopatia Restritiva; Exercícios Respiratórios

Abstract

Background:

Endomyocardial fibrosis (EMF) is a rare disease, characterized by diastolic dysfunction which leads to reduced peak oxygen consumption (VO2). Cardiopulmonary exercise testing (CPET) has been proved to be a fundamental tool to identify central and peripheral alterations. However, most studies prioritize peak VO2 as the main variable, leaving aside other important CPET variables that can specify the severity of the disease and guide the clinical treatment.

Objective:

The aim of this study was to evaluate central and peripheral limitations in symptomatic patients with EMF by different CPET variables.

Methods:

Twenty-six EMF patients (functional class III, NYHA) were compared with 15 healthy subjects (HS). Functional capacity was evaluated using CPET and diastolic and systolic functions were evaluated by echocardiography.

Results:

Age and gender were similar between EMF patients and HS. Left ventricular ejection fraction was normal in EMF patients, but decreased compared to HS. Peak heart rate, peak workload, peak VO2, peak oxygen (O2) pulse and peak pulmonary ventilation (VE) were decreased in EMF compared to HS. Also, EMF patients showed increased Δ heart rate /Δ oxygen uptake and Δ oxygen uptake /Δ work rate compared to HS.

Conclusion:

Determination of the aerobic capacity by noninvasive respiratory gas exchange during incremental exercise provides additional information about the exercise tolerance in patients with EMF. The analysis of different CPET variables is necessary to help us understand more about the central and peripheral alterations cause by both diastolic dysfunction and restrictive pattern.

Keywords: Respiratory Function Tests; Exercise Test; Cardiomyopathies; Endocardium / surgery; Cardiomyopathy, Restrictive; Breathing Exercises

Introdução

A endomiocardiofibrose (EMF) é uma doença negligenciada, de causa desconhecida.1 É caracterizada pelo espessamento fibrótico do endocárdio e do miocárdio de um ou de ambos os ventrículos, resultando em restrição no enchimento ventricular2 e, portanto, caracterizada como uma cardiomiopatia restritiva.3

O tecido de cicatrização no endocárdio causa disfunção diastólica (DD) nesses pacientes.4 Essa alteração diastólica limita o enchimento ventricular e reduz o débito cardíaco (DC).5 Estudos prévios sugeriram que o principal fator contribuinte para a intolerância ao exercício em pacientes com DD é o débito cardíaco reduzido.6,7 Durante o exercício, essa alteração central (DC reduzido), que causa DD, é limitado pelo volume sistólico, causando dispneia e fadiga precoce e, consequentemente, reduzindo o consumo de oxigênio (VO2) pico.8

Considerando que o DC é limitado pela DD, um ventrículo esquerdo rígido resulta em maior pressão de enchimento, que geralmente leva à dilatação do átrio esquerdo, causando uma hipertrofia patológica.9 Essa alteração patológica é uma das mais importantes adaptações nos pacientes com EMF.10 No entanto, foi demonstrado que um volume diastólico do átrio esquerdo (VDAE) aumentado está correlacionado com um baixo VO2 pico11 nesses pacientes, e que, quanto maior o VDAE, menor é o VO2 pico.12

Atualmente, para pacientes com EMF classe funcional (CF) III (descompensada) ou IV (New York Heart Association, NYHA) o tratamento mais comum é a cirurgia de ressecção do endocárdio.10,13 Contudo, mesmo após esse procedimento, pacientes compensados classificados entre CF I a III ainda apresentam VO2 pico reduzido em comparação a indivíduos saudáveis sedentários.4 Haykowsly et al.14 demonstraram que a diferença artério-venosa de oxigênio (A-VO2) é um preditor independente para o VO2 reduzido entre o basal e o pico de exercício em pacientes com DD. Portanto, os autores sugeriram que esse fator periférico (diferença A-VO2 diminuída) é um dos fatores mais importantes que contribuem para intolerância ao exercício pelos pacientes com DD. Além disso, Lele et al.15 demonstraram que há uma correlação inversa entre o tempo de enchimento do ventrículo esquerdo no pico de exercício e VO2 pico com o pico do débito cardíaco. Assim, mudanças na complacência e no relaxamento do ventrículo esquerdo podem ser mais evidentes e mais bem compreendidas quando o exercício é realizado.

O teste de esforço cadiopulmonar (TECP) tem se mostrado uma ferramenta fundamental para identificar intolerância ao exercício, e tem sido usado como marcador independente de gravidade e mortalidade.16,17 Nesse contexto, o TECP tem um papel definido no diagnóstico clínico de tolerância ao exercício.12,18 O pico de VO2 é uma variável fundamental que resulta de alterações periféricas (A-VO2) e centrais (DC). No entanto, a maioria dos estudos prioriza o VO2 pico como a principal variável, deixando de lado outras importantes variáveis do TECP. A carga de trabalho é uma variável do TECP que reflete limitações periféricas, uma vez que representa a capacidade dos músculos absorverem oxigênio (O2) e produzirem energia adequada para tolerar a carga de trabalho durante o teste. Assim, quanto maior a carga de trabalho (W) máxima, maior é a energia produzida pelo músculo em atividade. A crescente resposta do pulso de O2 ao exercício progressivo é uma variável que indiretamente representa o volume sistólico do ventrículo esquerdo (VS-VE), e a extração periférica de O2 por batimento cardíaco. Um pulso de O2 diminuído representa uma incapacidade de aumentar o VS-VE e de se manter o DC.19 Portanto, as variáveis do TECP podem auxiliar na identificação de diferentes mecanismos de limitação ao exercício e de mecanismos periféricos que possam especificar a gravidade das doenças e direcionar o tratamento clínico. Levando isso em consideração, o objetivo do presente estudo foi avaliar as limitações centrais e periféricas causadas pela disfunção diastólica em pacientes sintomáticos com EMF após ressecção endomiocárdica por diferentes variáveis de TECP.

Métodos

População do estudo

Foram rastreados 58 pacientes com EMF atendidos na Unidade Clínica de Cardiomiopatia do Instituto do Coração (Incor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Desses, 26 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Também incluímos 15 indivíduos controle saudáveis (CS), sedentários, pareados por idade.

Os critérios de inclusão para os pacientes com EMF foram: cirurgia de ressecção endocárdica há mais de um ano, classe funcional III pela NYHA, em tratamento ótimo, ou seja, recebendo a medicação mais apropriada na dose máxima tolerada. Os critérios de inclusão para os indivíduos CS foram: história e exames físicos normais, e ausência de doenças metabólicas, cardiovasculares, renais ou hepáticas.

Pacientes com EMF e indivíduos CS foram excluídos se apresentassem: treinamento físico regular, história de revascularização coronária ou infarto do miocárdio, diabetes, marcapassos biventriculares com ou sem cardioversor-desfibrilador implantável e obesidade (índice de massa corporal, IMC > 30 kg/m2).

Todos os investigadores eram cegos para as medidas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (CAPPesq - número 0130/09) e pela Comissão Científica do Instituto do Coração (InCor) (SDC-3151/08/067). Consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes do estudo. O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de Helsinki e as recomendações do STROBE.20

Ecocardiografia

Os parâmetros ecocardiográficos foram determinados com base nas recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia (American Society of Echocardiography) descritas previamente.21 A avaliação da EMF foi realizada pela presença de obliteração do ápice em um ou dois ventrículos, com ou sem regurgitação atrioventricular.

Teste de esforço cardiopulmonar

Todos os participantes foram submetidos a um teste de esforço máximo progressivo em uma bicicleta ergométrica (Ergoline, Spirit 150, Bitz, Alemanha), para avaliar VO2 pico e parâmetros ventilatórios e cardiovasculares usando um protocolo de rampa com incrementos de 5-10W a cada minuto até a exaustão, conforme descrito anteriormente.22 A conclusão do teste ocorria quando, mesmo com incentivo verbal, o indivíduo não conseguia manter o exercício e o quociente respiratório (RQ)19 era >1,10. As médias de troca gasosa a cada respiração em um sistema computadorizado (model Vmax 229, Sensor Medics, Buena Vista, CA) eram usadas para determinar a ventilação pulmonar (VE), VO2 e ventilação de dióxido de carbono (VCO2). O limiar anaeróbico foi estimado conforme descrito previamente.23 O pulso de oxigênio (pulso de O2) foi calculado como a razão entre VO2 e a frequência cardíaca (FC) no pico de exercício e durante o TECP.24 ΔHR/ΔVO2 foi avaliada como a razão entre a FC (pico da FC - FC basal) e o VO2 (VO2 pico - VO2 basal, batimentos /L).23 ΔVO2/ΔWR foi avaliada conforme descrito anterioremente.25,26 Utilizamos valores de VO2 e da carga de trabalho do primeiro minuto até o pico de exercício.25 A resposta ventilatória (inclinação VE/VCO2) também foi calculada conforme descrito previamente.25 Utilizamos valores de VE e de VCO2 do início do TECP até o pico de exercício.27

O TECP foi avaliado pela manhã (entre 8 e 10am) e todos os participantes foram orientados a fazerem a última refeição 2 horas antes do TECP, e evitarem cafeína e alimentos gordurosos nas últimas 24 horas.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado com base no poder de pelo menos 80% para detectar uma diferença média no VO2 pico (mL/kg/min) entre o grupo EMF e CS em um nível de significância de 5%. Foi calculado um mínimo de 20 pacientes com EMF e 15 CS para detectar uma diferença no VO2 pico.

Os testes de Kolmogorov-Smirnov e de Levene foram usados para avaliar a normalidade da distribuição e a homogeneidade de cada variável. O teste exato de Fisher foi usado para analisar a distribuição do sexo. Para amostras independentes, o teste t foi usado para comparar variáveis paramétricas, e o teste de Mann-Whitney para comparar variáveis não paramétricas. A ANOVA para medidas repetidas e teste post-hoc de Scheffe foram usados para comparar o efeito do tempo durante o TECP sobre as variáveis paramétricas, e o teste de Friedman usado para a mesma situação para as variáveis não paramétricas. As variáveis paramétricas foram apresentadas em média ± DP e as variáveis não paramétricas em mediana e intervalo interquartil (IIQ, 25% - 75%). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todos os cálculos foram realizados utilizando o programa SPSS para Windows versão 21 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA).

Resultados

Características clínicas e físicas

A Tabela 1 apresenta características físicas e clínicas dos participantes. Idade, sexo, e IMC foram similares entre os pacientes com EMF e CS. A classe funcional, obliteração dos ventrículos, fibrilação atrial e medicamentos são apresentados na tabela.

Tabela 1 Comparação das características físicas e clínicas entre pacientes com endomiocardiofibrose e indivíduos controle saudáveis 

Variáveis EMF (n = 26) CS (n = 15) Valor de p
Idade (anos) 56,9 ± 8,5 53,1 ± 6,1 0,20
Sexo
Feminino 20 (80%) 11 (73%) 0,46
IMC (kg/m2) 26,9 ± 2,6 27,1 ± 2,2 0,76
Classe Funcional (NYHA)
II 13 (52%) -
III 12 (48%) -
Obliteração ventricular
Direito 2 (8%) -
Esquerdo 18 (72%) -
Ambos os ventrículos 5 (20%) -
Tempo entre cirurgia e TECP (anos) 6 ± 2 -
Fibrilação atrial (n) 9 (36%)
Medicamentos
Betabloqueadores, n (%) 14 (56%) -
Inibidores de ECA/ AT1, n (%) 6 (24%) -
Diuréticos, n (%) 20 (80%) -
Digoxina, n (%) 4 (16%) -
Espironolactona, n (%) 7 (28%) -
Estatinas, n (%) 10 (40%) -
Anticoagulantes, n (%) 5 (20%) -
Antiarrítmicos, n (%) 4 (16%) -

Variáveis paramétricas apresentadas em média ± DP. EMF: endomiocardiofibrose; n: número; CS: controle saudável; IMC: Índice de Massa Corporal; ECA: enzima conversora de angiotensina; AT1: receptores de angiotensina I.

Parâmetros ecocardiográficos

As variáveis ecocardiográficas são apresentadas na Tabela 2. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) era normal nos pacientes com EMF, porém reduzida em comparação ao grupo CS. O volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDF-VE), o volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSF-VE) e o Deixar apenas VDAE eram aumentados nos pacientes com EMF. Por outro lado, o Deixar apenas VS-VE foi similar em ambos os grupos.

Tabela 2 Comparação das variáveis ecocardiográficas entre pacientes com endomiocardiofibrose e indivíduos controle saudáveis 

Variáveis EMF (n = 26) CS (n = 15) Valor de p
FEVE (%) 56 ± 8 63 ± 4 0,01
VDF-VE (mL) 83,1 (66,5-169,7) 57,0 (51,3-96,0) 0,04
VSF-VE (mL) 35,8 (26,4-82,6) 22,5 (20,0-32,3) 0,03
VS-VE (mL) 48,3 (37,3-76,7) 34,5 (32,3-65,3) 0,09
VDAE (mL) 47,7 (36,3-73,4) 34,0 (26,0-43-0) 0,04

Variáveis paramétricas apresentadas em média ± DP e variáveis não paramétricas em mediana e intervalo interquartil (25%-75%). EMF: endomiocardiofibrose; n: número; CS: controle saudável; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VDF-VE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; VSF-VE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo; VS-VE: volume sistólico do ventrículo esquerdo; VDAE: volume diastólico do átrio esquerdo.

Função cardíaca, parâmetros hemodinâmicos e capacidade funcional

As variáveis do TECP são apresentadas na Tabela 3. A FC de repouso, o pico da pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expiração (PetCO2), a relação VE/VCO2 e a RQ foram similares entre os grupos. O pico da FC, o pico da carga de trabalho, VO2 pico, o pulso de O2 pico, VCO2 pico e o VE pico estavam diminuídos na EMF em comparação aos CS. Ainda, ΔFC/ΔVO2 e ΔVO2/ΔW estavam aumentados nos indivíduos com EMF em comparação CS.

Tabela 3 Comparação do teste de esforço cardiopulmonar máximo entre pacientes com endomiocardiofibrose e indivíduos controle saudáveis 

Variáveis EFM (n = 26) CS (n = 15) Valor de p
FC repouso (bpm) 69 (61-75) 77 (73-86) 0,01
Pico da FC (bpm) 126 ± 18 164 ± 18 < 0,0001
Carga de trabalho máxima (watts) 55 (45-78) 150 (110-180) < 0,0001
VO2 pico (mL/kg/min) 16,2 ± 3,1 24,5 ± 4,6 < 0,0001
VO2 pico (L/min) 1,106 ± 0,274 1,800 ± 0,389 < 0,0001
Pulso de O2 pico (mL/batimentos) 8,8 (7,3-10,0) 10,5 (8,8-13,0) 0,03
VCO2 pico (L/min) 1,206 ± 0,280 2,105 ± 0,431 < 0,0001
PetCO2 pico (mmHg) 31 ± 5 35 ± 5 0,18
VE pico (L/min) 41 (37-55) 68 (53-83) < 0,0001
ΔFC/ΔVO2 (batimentos/L) 72 ± 25 56 ± 17 0,04
ΔVO2/ΔW (mL/min/W) 12,5 ± 0,3 10,0 ± 0,1 < 0,0001
Slope VE/VCO2 34 (29-36) 29 (26-34) 0,12
RQ 1,12 ± 0,11 1,16 ±0,06 0,18

Variáveis paramétricas apresentadas em média ± DP e variáveis não paramétricas em mediana e intervalo interquartil (25%-75%). EMF: endomiocardiofibrose; n: número; CS: controle saudável; FC: frequência cardíaca; VO2: consumo de oxigênio; VCO2: dióxido de carbono; PetCO2: pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expiração; VE: ventilação pulmonar; O2: oxigênio; RQ: quociente respiratório.

A Figura 1(A e B) representa a resposta de VO2 durante o exercício (unidades absoluta e relativa, respectivamente) em um paciente com EMF e em um indivíduo do grupo CS. A Figura 2 representa a resposta progressiva do pulso de O2 ao aumento da carga em um indivíduo de cada grupo (EMF e controle). A Figura 3(A e B) apresenta ΔFC/ΔVO2 e ΔVO2/ΔW (respectivamente) em um paciente com EMF e um indivíduo do grupo CS.

Figura 1 Representação do VO2 pico em resposta ao exercício em um paciente com endomiocardiofibrose e um indivíduo controle saudáveis. A) VO2 pico em unidade absoluta; B) VO2 pico em unidade relativa. EMF: endomiocardiofibrose; CS: controle saudável; VO2: consumo de oxigênio. 

Figura 2 Representação do pulso de O2 em resposta ao exercício progressivo em um paciente com endomiocardiofibrose e um indivíduo controle saudáveis. EMF: endomiocardiofibrose; CS: controle saudável; O2: oxigênio; VO2: consumo de oxigênio. 

Figura 3 Representação de ΔFC/ΔVO2 e ΔVO2/ΔW e um paciente com endomiocardiofibrose e um indivíduo sadio. A) ΔFC/ΔVO2 em um paciente com endomiocardiofibrose e um indivíduo controle saudáveis. B) ΔVO2/ΔW em um paciente com endomiocardiofibrose e um indivíduo controle saudáveis. EMF: endomiocardiofibrose; CS: controle saudável; FC: frequência cardíaca; VO2: consumo de oxigênio. 

Discussão

Sabemos que o VO2 pico é uma das mais importantes variáveis para descrever a tolerância ao exercício em humanos. No entanto, outros parâmetros de TECP podem fornecer outras informações sobre a capacidade ao exercício. O objetivo deste estudo foi avaliar diferentes parâmetros do TECP que poderiam nos ajudar a compreender as limitações físicas causadas pela DD em pacientes sintomáticos com EMF. Neste estudo foi demonstradoque variáveis do TECP estavam alteradas nos pacientes com EMF sintomáticos em comparação ao CS. Esses resultados mostram que a intolerância ao exercício nesses pacientes é causada por alterações centrais e periféricas da cardiomiopatia restritiva.

O tecido fibrótico nos ventrículos e nos músculos papilares causa restrição do enchimento, e essa alteração causa distúrbios hemodinâmicos graves. Mesmo sabendo que a fração de ejeção está normal ou ligeiramente reduzida, o volume sistólico nos pacientes com EMF está diminuído, levando à baixa perfusão periférica.28

Em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica, a importância da capacidade funcional é bem descrita.29,30 Um VO2 pico reduzido está correlacionado com maior hospitalização e maior taxa de mortalidade.31 Em pacientes com EMF, um VO2 pico reduzido pode estar relacionado 1) a um VDF-VE fixo que dificulta aumentos no VS-VE durante um trabalho cardíaco máximo e, assim, dificultando o aumento no DC; 2) à carga de trabalho máxima reduzida durante o teste de esforço máximo, mostrando que esses pacientes não conseguem lidar com uma alta carga de trabalho devido um trabalho cardíaco ineficiente; 3) à dificuldade em aumentar o DC durante o teste de esforço máximo, que pode provocar uma redução no fluxo sanguíneo periférico, favorecendo a fadiga precoce. É importante destacar que todos esses pacientes foram submetidos à cirurgia de ressecção endocárdica, e que, apesar desse procedimento, ainda apresentavam uma distribuição e um consumo de O2 ineficientes em comparação aos indivíduos saudáveis.

Outra variável interessante do TECP, explorada neste estudo, foi a razão ∆VO2/∆W aumentada nos pacientes com EMF. Essa variável avalia: 1) a vasodilatação induzida metabolicamente e, portanto, o fluxo aumentado de O2 para o local de demanda; 2) uma captação aumentada de O2 para a transformação do lactado em glicogênio pelos tecidos envolvidos ativamente na gliconeogênese; e 3) uma demanda aumentada de O2 dos músculos da respiração.32 Assim, essa variável representa a importância do metabolismo periférico durante o exercício gradual. Sabendo-se que o VO2 aumenta progressivamente e linearmente aos aumentos na carga de trabalho durante o TECP, indivíduos saudáveis sedentários consomem uma quantidade constante de O2 para produzir energia e atender as demandas metabólicas durante um trabalho específico. Independentemente da idade ou do nível de treinamento físico, o valor normal para indivíduos saudáveis é 10 mL/min/watts.33 Neste estudo, demonstramos que pacientes com EMF têm um ∆VO2/∆W de 12,5 mL/min/watts. Mudança no ∆VO2/∆W reflete uma redução diferença A-VO234 que pode contribuir significativamente para limitar o exercício em pacientes com EMF. Ainda, a disfunção na ∆VO2/∆W pode ser explicada por anormalidades da extração de oxigênio no músculo esquelético ou outras condições que causam diminuição do fluxo sanguíneo ao músculo envolvido no exercício. Fibras de músculo esquelético com baixa densidade mitocondrial estão associadas com capacidade oxidativa reduzida devido ao uso reduzido de oxigênio e respostas vasculares inadequadas ao exercício.

Por outro lado, para avaliar as limitações centrais durante o TEPC, foi avaliado o pulso de O2. Essa variável é calculada através da razão entre VO2 e FC,24 e, consequentemente, pode ser usada como um indicador não invasivo do volume sistólico.35 Normalmente, esse parâmetro aumenta progressivamente com o exercício; no entanto, um valor reduzido sugere uma redução no volume sistólico durante o exercício.36 Os pacientes com EMF apresentam um pulso de O2 reduzido, o que pode ser explicado, pelo menos em parte, por uma dificuldade em aumentar DC via volume sistólico causado pelo volume diastólico fixo. Consequentemente, o aumento no DC durante o TECP é altamente dependente de aumentos na FC, limitando o aumento no pulso de O2.

Outra variável importante que pode ser usada para avaliar alterações centrais é a razão ΔFC/ΔVO2. Ela indica trabalho cardíaco necessário para fornecer 1 litro de O2 para atender a demanda metabólica, como a energia muscular necessária para uma dada carga de trabalho.23 Valores reduzidos de ΔFC/ΔVO2 em pacientes com EMF, mesmo após ressecção endocárdica, demonstram que esses pacientes apresentam um trabalho cardíaco aumentado para consumir uma mesma quantidade de O2 em comparação ao CS. Conforme descrito por Ramos et al.,23 um volume sistólico reduzido e/ou uma diferença A-VO2 diminuída levaria a uma razão ΔFC/ΔVO2 mais inclinada, ao passo que disfunção cardíaca, O2 arterial e capacidade muscular aeróbica reduzidos podem aumentar a razão ΔFC/ΔVO2.

Por fim, este estudo demonstrou que pacientes com EMF apresentam déficit na função cardíaca e alterações periféricas, o que influenciam na intolerância ao exercício. Considerando esse fato, nós demonstramos a importância da avaliação combinada das diferentes variáveis do TECP. Em conjunto, todas essas variáveis podem ser uma chave importante para avaliar pacientes com cardiomiopatia restritiva causada por EMF.

Limitações

Este estudo possui limitações. A EMF é uma doença rara e negligenciada, e por isso, foi estudado uma amostra pequena. Foi estudado apenas pacientes com EMF, a qual é a etiologia mais comum de cardiomiopatia restritiva em países tropicais. Portanto, não se pode assumir que esses resultados sejam encontrados em outras formas de cardiomiopatia restritiva ou disfunção diastólica. Todos os pacientes desse estudo haviam sido submetidos à ressecção cirúrgica de fibrose e, se sabe, não sabemos se resultados similares seriam encontrados nos pacientes antes do procedimento. Por fim, as variáveis do TECP centrais e periféricas foram avaliadas de maneira não invasiva e, por isso, indiretamente. Seria de grande interesse reproduzir este estudo com avaliação do débito cardíaco e da diferença A-VO2 de maneira direta.

Conclusão

A determinação da capacidade aeróbica dos pacientes através da troca respiratória não invasiva durante exercício progressivo fornece informações sobre a tolerância ao exercício em pacientes com EMF. É necessária uma análise das diferentes variáveis do TECP para nos ajudar a compreender mais sobre as alterações centrais e periféricas causadas tanto pela disfunção diastólica como pelo padrão restritivo.

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