INTRODUÇÃO

Dentro do seu escopo de atuação na assistência, seja na área da saúde, seja na de educação, cabe ao fonoaudiólogo trabalhar em colaboração com outros profissionais em equipe⁽¹⁾. Uma reformulação recente no Código de Ética Brasileiro da Fonoaudiologia descreve como um dos deveres gerais o de incentivar, quando possível, a prática profissional em caráter interdisciplinar e transdisciplinar ⁽²⁾. Um atributo importante na garantia do trabalho integrado é a comunicação efetiva, por meio de uma linguagem comum e unificada na descrição das condições de saúde. Esse é um dos principais objetivos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)⁽³⁾ e de sua derivada, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ)⁽⁴⁾.

Publicada em 2007, a CIF-CJ possui como finalidade a descrição das condições de saúde, funcionalidade e incapacidade de indivíduos de zero a 18 anos devido às particularidades apresentadas por esse grupo da população mundial ⁽⁴⁾. Além da linguagem padronizada para ser utilizada em equipes e da descrição relativa às questões de funcionalidade, a CIF e a CIF-CJ são propostas dentro da concepção do Modelo Biopsicossocial, que integra características dos modelos médico e social, fornecendo uma visão coesa das perspectivas biológica, individual e social da saúde⁽⁵⁾. Esse modelo e suas perspectivas possibilitam a compreensão de que a doença pode ser o resultado de alterações da funcionalidade e não a causadora dessas alterações, além de permitir a visualização da influência que o contexto em que a pessoa vive pode ter na incapacidade gerada pela doença⁽⁶⁾. A percepção desses aspectos é fundamental para a realização de um trabalho de qualidade na assistência à saúde.

Dentro do universo da Fonoaudiologia, o uso tanto da CIF quanto da CIF-CJ ainda é pouco sistematizado, principalmente em trabalhos de literatura brasileira e na prática diária dos profissionais. Para que algumas barreiras, como o desconhecimento e a extensão das classificações, sejam rompidas, instrumentos de referência para auxílio estão sendo desenvolvidos e divulgados⁽⁷⁾. Outros avanços foram observados no desenvolvimento dos core sets, ou listas com itens essenciais, para descrever a saúde de grupos específicos e com condições clínicas diretamente relacionadas à Fonoaudiologia. Alguns exemplos são os voltados à abordagem de pacientes com perda auditiva ⁽⁸⁾ e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ⁽⁹⁾.

O objetivo deste artigo foi, portanto, caracterizar o desempenho, em aspectos fonoaudiológicos, de pacientes ambulatoriais segundo as categorias da CIF-CJ.

MÉTODO

Trata-se de estudo do tipo observacional descritivo, baseado em análise retrospectiva de dados secundários coletados em prontuários de um serviço fonoaudiológico ambulatorial, integrante de complexo hospitalar da rede pública.

Foram incluídos prontuários pertencentes a pacientes entre 5 e 16 anos avaliados no período entre março de 2010 e dezembro de 2014, cujos relatórios de anamnese e avaliação estivessem disponíveis de forma integral para consulta. Tal escolha de faixa etária foi devida à maior variabilidade de aspectos avaliados nesta e ao maior número e ao tipo de protocolos utilizados. Foram excluídos os prontuários de pacientes que não realizaram a avaliação auditiva previamente ou durante o período avaliativo e daqueles para os quais houvesse suspeita ou confirmação dos seguintes diagnósticos: perda auditiva em qualquer grau, déficit intelectual ou transtornos globais do desenvolvimento (TGD).

Com base na CIF-CJ⁽⁴⁾ e no “Guia norteador sobre a Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade/CIF em Fonoaudiologia”⁽⁷⁾, emitido em 2013 pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia Brasileiro, foram elencadas 168 categorias, sendo 29 entre as Funções do Corpo, 80 de Atividades e Participação e 59 entre os Fatores Ambientais, para descrever aspectos da funcionalidade da comunicação humana e seus distúrbios, conforme descrito no Quadro 1 .

Foi realizada leitura criteriosa dos relatórios de anamnese e de avaliação e a identificação e descrição das categorias da CIF-CJ se deram de acordo com as seguintes etapas:

A análise enfocando apenas os qualificadores que definiriam a existência ou não de alterações/barreiras/facilitadores sem especificar o grau destes baseou-se na proposta de inserção da CIF em sistema público de informação no Brasil⁽¹⁰⁾.

A presença das categorias e a existência ou não de alterações foram descritas de acordo com cada componente:

Os dados foram digitados em planilha no Excel e as descrições das categorias da CIF-CJ foram definidas como as variáveis do estudo, sendo todas categóricas, e analisadas de forma descritiva, por meio da distribuição de frequências. Foram excluídas categorias cujos dados nos relatórios não contemplavam sua descrição e aquelas que não se aplicaram aos prontuários analisados. As análises foram realizadas no programa SPSS para Windows, versão 19.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número de parecer CAAE 47193615.9.0000.5149, sendo igualmente aprovada a solicitação de dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para sua realização.

RESULTADOS

Entre março de 2010 e dezembro de 2014, foram incluídos 180 prontuários. Das 168 categorias da CIF-CJ selecionadas previamente, 65 foram identificadas. Durante a leitura, foi também averiguada nas categorias descritas a presença ou não de alterações verificadas em anamnese ou no processo avaliativo, sendo estes classificados de acordo com os componentes da CIF.

Em relação às Funções do Corpo, 13 itens foram contemplados. As categorias nas quais foi referida a deficiência em maior frequência foram b167 - funções mentais da linguagem (69,4%), b172 - funções de cálculo (61,9%), b320 - funções da articulação (55,3%) e b230 - funções auditivas (42,0%). As categorias que predominaram com a descrição de que não havia deficiência foram b156 - funções da percepção (82,0%), b163 – funções cognitivas básicas (74,7%), b140 - funções da atenção (73,5%) e b510 - funções de ingestão (66,9%). As funções de cálculo e da fluência e do ritmo da fala foram consideradas categorias em que o caso “não se aplica” (26,2% e 68,9%, respectivamente). Tal julgamento se deve ao fato de que parte da população apresentava escolaridade insuficiente para ser avaliada em relação a operações matemáticas e à ausência de queixa em relação a alterações na fluência ( Tabela 1 ).

Para o componente de Atividades e Participação, dentre as 80 categorias iniciais, 34 estiveram descritas nos relatórios e, destas, 21 contemplaram conjuntamente os qualificadores de Desempenho e Capacidade. As categorias foram distribuídas entre aquelas que melhor indicavam aspectos relativos à comunicação e Fonoaudiologia e aquelas relativas a outras ações.

Nas categorias referentes à comunicação e à Fonoaudiologia, as mais frequentemente apontadas como com dificuldade foram: d140 - aprender a ler – desempenho (84,9%), d161 - dirigir a atenção – desempenho (77,3%), d170 – escrever – capacidade (76,6%) e d145 - aprender a escrever – capacidade (75,0%). Já as categorias que em maior porcentagem foram descritas como não há dificuldade foram: d155 - adquirir competências/habilidades – capacidade (100,0%), d210 - realizar uma única tarefa – capacidade (100,0%), d115 - ouvir – capacidade (99,4%) e d350 – conversação – capacidade (98,9%). As categorias d130 - imitar – desempenho (97,2%), d130 - imitar – capacidade (98,9%), d131 - aprender por meio de atividades com objetos – capacidade (99,4%), d140 - aprender a ler – capacidade (21,1%), d145 - aprender a escrever – capacidade (14,4%), d166 - ler – desempenho (33,7%), d166 - ler – capacidade (18,6%), d170 - escrever – desempenho (30,8%), d170 - escrever – capacidade (18,3%), d172 - calcular – desempenho (78,0%), d172 - calcular – capacidade (26,2%), d325 - comunicar e receber mensagens escritas - desempenho (33,7%), d325 - comunicar e receber mensagens escritas – capacidade (18,6%), d345 - escrever mensagens – capacidade (22,5%) também não se aplicaram a toda a população ( Tabela 2 ).

Para as categorias referentes a outras ações do componente Atividades e Participação, as que foram descritas em maior porcentagem como há dificuldade foram: d640 - realização das tarefas domésticas – desempenho (61,4%) e d820 - educação escolar – desempenho (48,0%). As descritas mais frequentemente como não há dificuldade foram: d550 – comer – capacidade (100,0%), d560 – beber – capacidade (100,0%), d920 - recreação e lazer – desempenho (98,9%) e d880 - envolvimento em jogos ou brincadeiras – desempenho (98,8%). Dentre as categorias analisadas, d815 - educação pré-escolar - desempenho (93,3%) e d820 - educação escolar – desempenho (6,9%) não se aplicaram à totalidade da população ( Tabela 3 ).

Para os Fatores Ambientais, foram descritas 18 categorias. As descritas na maior parte dos relatórios como Barreiras foram: e425 - atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade (25,6%) e e410 - atitudes individuais de membros da família próxima/imediata (12,2%). As descritas como Facilitadores em maior frequência foram: e130 - produtos e tecnologias para a educação (100,0%), e165 - bens (100,0%), e310 - família próxima/imediata (100,0%) e e325 - conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade (100,0%) ( Tabela 4 ).

DISCUSSÃO

Nos três componentes contemplados no estudo, o elevado número de categorias presentes reflete a diversidade de condições de saúde e características funcionais que podem estar presentes na população entre 5 e 16 anos encaminhada para avaliação fonoaudiológica. Diante desse resultado, é possível observar a multiplicidade de aspectos a serem estudados na perspectiva da CIF em fonoaudiologia.

Ao analisar os resultados referentes a Funções do Corpo e Atividades e Participação, foi verificado que categorias relacionadas com questões de linguagem, aprendizagem ou escolares foram descritas com elevada frequência como alteradas. Tal fato pode ser justificado pela complexidade da demanda e especificidade dos casos referenciados para serviços ambulatoriais. Pode ser também explicado pelo grande número de queixas relativas às alterações de leitura e escrita e dificuldades escolares na faixa etária dos prontuários analisados, que, muitas vezes, são aspectos mais concretos e mais fáceis de serem identificados por pais, cuidadores ou outros profissionais. Qualidade dos estímulos parentais, nível socioeconômico, escolaridade dos pais e ambiente escolar também podem explicar esse resultado, uma vez que interferem na aquisição e no desenvolvimento da linguagem em crianças⁽¹¹⁾.

Em relação ao componente Funções do Corpo, das categorias pré-selecionadas, quase a metade delas foi contemplada. Esse número foi superior ao verificado em outros estudos, revisões e artigos originais previamente publicados, sendo selecionadas, respectivamente, duas⁽¹²⁾, três⁽¹³⁾, sete⁽⁸⁾ e doze⁽¹⁴⁾. Outros estudos verificaram um número maior de categorias: dezessete ⁽¹⁵⁾ e trinta⁽¹⁶⁾. Tais achados refletem as diferenças de contexto e de populações com distintas condições de saúde e também a diferença dos percursos metodológicos de cada estudo.

Dentre as categorias selecionadas no presente estudo, as que mais frequentemente estavam também descritas em outros trabalhos foram as referentes às funções auditivas (b230)^(8,14,15,17), às funções mentais específicas (b140) ^(8,16), (b144)^(8,16), (b156)^(14,15) e às funções da voz (b310)^(13,15).

Além disso, o estudo que descreveu o maior número de categorias semelhantes ao presente, cinco no total, propôs um checklist como um primeiro esboço de criação de um core set para descrever crianças com fissuras labiopalatinas⁽¹⁵⁾. Esse maior número de categorias coincidentes pode ser devido à necessidade de uma abordagem ampla do perfil funcional de pacientes em ambos os estudos, diante dos diversos tipos de demandas fonoaudiológicas em cada população.

Das categorias descritas como com deficiência em maior frequência, as funções mentais da linguagem (b167) foram consideradas alteradas quando verificada inadequação dos aspectos de linguagem, como em avaliação de fonologia, morfologia, sintaxe, desenvolvimento lexical etc. As funções de cálculo (b172) foram pontuadas como com deficiência quando, de acordo com o esperado à faixa etária, o paciente apresentou desempenho inadequado nas avaliações de aritmética. Já a categoria funções da articulação foi classificada como há deficiência quando foi identificado algum comprometimento orgânico ou funcional afetando a produção da fala e caracterizando uma alteração fonética, ou em caso de alteração nas avaliações de praxias.

Embora os prontuários de pacientes com diagnóstico prévio de perda auditiva tenham sido excluídos, a categoria funções auditivas (b230) esteve presente, com proporção elevada da descrição como deficiência. Tal achado se deveu ao fato de a função auditiva ser constituída, além da detecção do som (b2300), pelas habilidades do processamento auditivo, também avaliadas. Discriminação do som (b2301), localização da fonte sonora (b2302), lateralização do som (b2303) e discriminação da fala (b2304) são categorias que podem estar frequentemente comprometidas em pacientes com alterações fonoaudiológicas na faixa etária incluída no presente estudo.

Na literatura foi verificada a existência de artigos que também utilizaram os qualificadores indicados às Funções do Corpo para a descrição de pacientes com questões fonoaudiológicas. Em um estudo realizado com crianças em idade escolar e quadro de rouquidão, dentre as categorias selecionadas como as mais afetadas, a única que coincide com o presente estudo foi a funções da voz (b310)⁽¹³⁾. Uma revisão internacional do tipo integrativa, que teve como objetivo identificar na literatura artigos que descreviam características de crianças que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) usando a estrutura da CIF, verificou que, dentro das Funções do Corpo, as mais comumente relatadas foram as do capítulo b1 (funções mentais), fato também verificado no presente trabalho, e b7 (funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao movimento) ⁽¹²⁾. Um estudo brasileiro que objetivou caracterizar, por meio da CIF-CJ, o perfil dos pacientes usuários de implante coclear atendidos em um hospital de reabilitação verificou que a maioria dos participantes apresentava o qualificador 0, ou seja, não possuía deficiência quanto às categorias que indicavam aspectos relacionados à recepção e à expressão da linguagem oral. Quanto às funções auditivas, a maioria também não apresentava deficiência à época do estudo e já era usuária do dispositivo elétrico para estimulação do nervo auditivo⁽¹⁴⁾.

Em relação ao componente de Atividades e Participação, assim como no presente estudo, elevado número de categorias foi verificado em outras publicações utilizando a CIF e a CIF-CJ^(14-16). Trabalhos com crianças e jovens, cujos resultados mais se assemelharam ao presente, tiveram como foco as questões de funcionalidade de pacientes com fissuras labiopalatinas⁽¹⁵⁾ e usuários de implante coclear⁽¹⁴⁾. Tal resultado reflete a complexidade do processo comunicativo, bem como o fato de que pacientes com alterações nessa área tendem a ter um número importante de dificuldades, restringindo sua participação e limitando as atividades. Isso se aplica à maioria das alterações fonoaudiológicas, sobretudo na área da linguagem, na qual outros processos, como a fala e a audição, também se correlacionam.

Quanto à análise de frequência da descrição de dificuldade nas categorias de Atividade e Participação, foi observado que aquelas com maior ocorrência se referiam aos capítulos de aprendizado básico (d140 e d145) e aplicação de conhecimentos (d161 e d170), verificados diante de queixas ou avaliações referentes às questões de linguagem escrita. Além disso, dificuldades em vida doméstica (d640), indicadas por relato de problemas na realização de tarefas domésticas, e nas áreas principais da vida (d820), em que há inadequação dos processos de inserção e seguimento em ambiente escolar, também foram frequentes. Tal predomínio deve-se à faixa etária dos pacientes, na qual há integração dos processos de aprendizagem e comunicativo.

Dentro do processo de criação do core set para TDAH, um estudo avaliou a opinião de especialistas em relação aos conceitos que significativamente caracterizam as questões de funcionalidade e incapacidade em pacientes com esse diagnóstico. Como resultado, para o componente de Atividades e Participação, foi identificada a categoria d820 – educação escolar, em mais da metade das respostas, resultado semelhante ao do presente estudo. Das categorias referentes a tarefas e demandas gerais (d250 – gerenciar o próprio comportamento) e relações e interações interpessoais (d750 – relações sociais informais e d720 – relações interpessoais complexas), que coincidiram em ambos os estudos com maior frequência, a descrição de dificuldade não foi verificada⁽¹⁶⁾.

Em um estudo realizado com pais de crianças em idade escolar que possuíam quadro de rouquidão, as categorias das Atividades e Participação citadas como mais afetadas foram as referentes a comunicação (d330 – fala e d350 – conversação), relações e interações interpessoais (d750 – relações sociais informais e d760 – relações familiares), educação escolar (d820) e recreação e lazer (d920) ⁽¹³⁾. Quando comparados aos achados do presente estudo, resultados distintos foram verificados em relação a todas, exceto para d820. Tal diferença pode ser devida ao perfil dos pacientes de cada estudo e às especificidades de cada um dos contextos de queixa.

No referido estudo, foi realizada ainda verificação da frequência das queixas antes e após a terapia vocal, sendo observada redução do número de referências em todas as categorias da CIF selecionadas, indicando que a classificação pode ser de grande auxílio nas análises pré e pós-intervenção e na avaliação da efetividade terapêutica⁽¹³⁾.

Para os Fatores Ambientais, aproximadamente, um terço das categorias pré-selecionadas foi descrito. Outros estudos selecionaram como relevantes 25⁽¹⁵⁾ e 20⁽¹⁶⁾ categorias nesse componente. O alto número verificado reforça o quanto fatores contextuais podem afetar os aspectos de funcionalidade e incapacidade dos indivíduos⁽⁴⁾. É por meio da análise dos Fatores Ambientais que questões como a mobilidade, o acesso aos bens e serviços, como os de saúde e lazer, por exemplo, e as interações sociais são classificados e analisados em relação ao seu impacto, positivo ou negativo, na vida dos pacientes⁽¹⁸⁾.

O presente estudo corrobora pesquisas anteriores quando evidencia a importância que a presença da Família próxima/imediata (e310) tem como fator Facilitador e rede de apoio^(13,16,19). Em um estudo realizado com pacientes adultos afásicos, houve um menor número de casos nos quais a presença da Família próxima/imediata na vida dos pacientes foi considerada uma Barreira completa, porém seus autores não justificam tal achado⁽¹⁹⁾. É importante ressaltar a diferença entre as categorias que se encontram no capítulo três da CIF-CJ – apoio e relacionamentos (e310-e399) em relação às categorias do capítulo quatro – atitudes (e410-e499). O primeiro descreve as pessoas que fornecem apoio prático ao sujeito, sendo descrita a quantidade de apoio fornecido. Já o segundo descreve as opiniões ou crenças de outros (família, amigos, comunidade etc.) sobre o sujeito ⁽⁴⁾.

No presente estudo, os dados demonstraram que a totalidade dos pais ou responsáveis relatou em anamnese que os pacientes possuíam o apoio prático de sua família próxima. Entretanto, mais de um terço da amostra que apresentou a categoria e410 - atitudes individuais de membros da família próxima/imediata, a considerou uma Barreira. Cabe ressaltar o quão importante é o papel da família como o primeiro núcleo de comunicação e fonte de estimulação de crianças e jovens em processos de aquisição, desenvolvimento e abrangência da linguagem e de outras questões que interferem nos processos comunicativos.

Em relação a outros tipos de apoio, além do familiar, neste estudo, a descrição da categoria de outros profissionais (e360) foi feita devido à existência de profissionais da educação na vida dos pacientes. Estes, e os profissionais da saúde (e355), assim como em outros trabalhos, foram considerados fatores Facilitadores^(15,16). A literatura também demonstra o quanto a presença e atuação de profissionais da educação capacitados de forma a orientar corretamente os pais se fazem úteis para otimizar o desenvolvimento da linguagem infantil⁽¹¹⁾.

Dentre os resultados, merece destaque ainda a categoria Produtos ou substâncias para consumo pessoal (e110), caracterizada com mais frequência como um Facilitador, na forma de acesso ao uso de medicamentos nos casos em que estes eram necessários⁽¹⁶⁾.

O uso e a análise da CIF têm possibilitado um maior conhecimento de demandas, incluindo as de alterações na funcionalidade, sua gravidade e o impacto das intervenções, além da verificação de quais fatores ambientais podem estar associados⁽²⁰⁾. Foi possível observar que há nas publicações uma mobilização para seleção de categorias que melhor se aplicam à caracterização funcional dos diferentes perfis de pacientes com questões fonoaudiológicas. Foi verificado, contudo, que a maioria apenas descreveu as categorias que poderiam ser utilizadas com pacientes de perfis específicos, sem fazer uso dos qualificadores.

Destaca-se que, quando foram realizadas as etapas de delineamento, coleta e análise dos dados desta pesquisa, ainda não estava disponível a versão de 2015 da CIF, na qual a classificação para crianças e jovens é incorporada à de adultos⁽²¹⁾, sendo, portanto, utilizada a versão da CIF-CJ publicada em português em 2011⁽⁴⁾.

Como limitações, ressalta-se o fato de se tratar de um estudo baseado em dados secundários, fundamentado em análise de prontuários, o que restringiu as possibilidades para o uso dos qualificadores, inviabilizando a realização de uma análise qualitativa de severidade das alterações. Além disso, devido ao próprio fluxo assistencial do serviço elencado como cenário de estudo, há casos cuja exploração dos dados na análise pode ter sido reduzida.

Como avanços, o presente estudo trabalhou com um enfoque mais abrangente das categorias que podem descrever pacientes, crianças e jovens, com queixas fonoaudiológicas, apresentando um panorama geral de caracterização desses indivíduos por meio da CIF-CJ. Tal escolha também se mostrou adequada diante do fato de que o cenário do estudo recebe pacientes com diversos tipos de queixas e níveis de complexidade.

Assim como as pesquisas para o desenvolvimento de core set e checklist , este estudo pode contribuir na estruturação de possibilidades do uso da CIF na rotina clínica, uma vez que um dos grandes desafios em relação à aplicação desta se dá diante da extensão da classificação ⁽¹⁵⁾.

CONCLUSÃO

Foram identificadas 65 categorias da CIF-CJ que permitiram descrever o desempenho funcional em aspectos fonoaudiológicos de pacientes, crianças e jovens, atendidos em ambiente ambulatorial. Diante desse resultado, o presente estudo demonstrou possibilidades para ampliar a discussão sobre a utilização da CIF na prática de trabalho, principalmente do serviço público, favorecendo o uso de uma linguagem única na definição da funcionalidade, incapacidade, deficiências e suas prevalências na área da fonoaudiologia.

Ressalta-se, ainda, a proposta de que, em um segundo momento, as categorias aqui verificadas como mais prevalentes sejam utilizadas para caracterização dos pacientes com questões fonoaudiológicas, em momentos pré e pós-terapia, como forma de balizar a eficácia das estratégias trabalhadas e avaliar a evolução de aspectos funcionais.