Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS), quando elaborou a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), denominou como "causas externas" as mortes e os agravos por traumatismos, lesões ou quaisquer outros danos à saúde, intencionais ou não. Neste grupo, incluem-se as lesões provocadas por ações mecânicas, químicas, térmicas, de energia elétrica e/ou radiação¹.

Os acidentes podem ser categorizados como: acidentes de transporte terrestre - ATT (envolvendo pedestres, motociclistas e ocupantes de veículos), quedas e demais acidentes. Já a violência pode ser as agressões e intervenções legais e as autoprovocadas intencionalmente¹.

Os eventos por acidentes e agressão são responsáveis por mais de 5 milhões de mortes em todo o mundo a cada ano; estima-se que, para cada uma destas mortes, ocorram dezenas de hospitalizações, centenas de atendimentos de emergência e milhares de consultas ambulatoriais; afetam a vida das pessoas com sequelas, incapacidades para o trabalho e gastos com o pagamento de aposentadorias, pensões e tratamentos de saúde².

As estatísticas dos estudos que avaliam a morbidade nem sempre são precisas e, geralmente, as informações que se têm são resultados de estudos em populações específicas³.

Morbidade por causas externas apresenta um panorama ainda incipiente no que se refere aos registros e disponibilidade de informação nos serviços, sendo que a maioria dos estudos realizados sobre esses agravos utilizam, principalmente, como base os dados de mortalidade ou internações hospitalares.

Contudo, consideram-se os dados de morbidade uma fonte imprescindível de informações para a compreensão da magnitude desse fenômeno, seu impacto nos serviços de saúde e rede de suporte social, e para a formulação de políticas públicas e de promoção/prevenção em saúde⁴.

Um dos enfoques atuais da saúde pública em relação à violência trata da necessidade de enfrentamento do problema por meio da coleta de dados sistemáticos dos locais onde possa haver a recepção de vítimas de eventos de violência para determinar a sua magnitude, seu alcance, suas características e a suas consequências⁵.

Diante desse cenário, percebe-se que os acidentes e as agressões se apresentam como agravos de grande relevância epidemiológica, tendo em vista a dimensão que ocupa no contexto atual⁶.

Dessa forma, espera-se que esta pesquisa venha a subsidiar estudos nessa área, posto que são necessárias outras investigações devido ao aumento dos atendimentos por causas externas nos monitoramentos e na definição de políticas e ações de saúde focalizadas em grupos de alto risco.

Este estudo tem como objetivo caracterizar a violência por meio dos dados de morbidade de vítimas que compareceram a um serviço forense no intuito de realizar um exame de corpo de delito decorrente de agressão e acidente de transporte terrestre.

Métodos

O estudo foi realizado em Campina Grande (PB), município do nordeste brasileiro, considerado como um dos principais polos de desenvolvimento econômico do interior do País, índice de desenvolvimento humano de 0,72; faz parte de uma região metropolitana formada por 23 municípios e que possui uma população estimada em 687.545 habitantes⁷.

O desenho realizado foi do tipo transversal censitário, com uma amostra do tipo intencional. Utilizou-se uma abordagem indutiva, por observação indireta, por meio da análise dos laudos do Núcleo de Medicina e Odontologia Legal (Numol) de vítimas vivas de agressão e acidentes de transporte terrestre, de ambos os sexos, que procuraram o serviço para o exame de corpo de delito durante o período de janeiro a dezembro de 2010. Em todo o Estado da Paraíba há quatro núcleos de medicina e odontologia forense, sendo que este é o segundo em número de atendimento a vítimas.

Os dados foram coletados por meio de um formulário especificamente elaborado para este levantamento, contendo os dados sociodemográficos da vítima (idade, gênero, situação conjugal, escolaridade e ocupação), etiologia do evento; acidentes (pedestres, motociclistas e ocupantes de veículos) e agressões, e dados de interesse do evento; causa, dia e horário, tipo de lesão e região do corpo atingida.

Foram considerados/avaliados todos os prontuários com registros e/ou informações sobre acidentes e agressões de indivíduos residentes na região metropolitana do estudo, totalizando 2.379 prontuários. Foram excluídos os laudos de vítimas mortas, os laudos causados por outros tipos de morbidade por causas externas, os que apresentavam mais de três informações ausentes, os que mesmo após a consulta a um médico ou odontolegista da instituição foi considerado ilegível, ou ainda os que estavam ausentes no momento da coleta por motivos legais e judiciais.

Este estudo seguiu os preceitos internacionais e nacionais de pesquisa com seres humanos (Declaração de Helsinque e Resolução 196/96⁸ do Conselho Nacional de Saúde - CNS). Foi registrado no Sisnep, encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba.

A construção do banco de dados e a análise foram realizadas no software Statistical Package of The Social Sciences, versão 20. Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva de todas as variáveis do estudo. Em seguida, buscou-se explorar relações conjuntas entre as características socioeconômicas e demográficas e os tipos de ATT e agressões por meio da análise de correspondência múltipla.

Foi utilizada a análise de correspondência múltipla (ACM), que é uma técnica exploratória utilizada para analisar dados categóricos com grande número de variáveis, com o objetivo de posicionar as categorias de resposta em um mesmo sistema de eixos (dimensões) e que vem sendo utilizada para interpretar perfis associados às variáveis em questão; apenas recentemente esse tipo de análise vem ganhando mais popularidade na área de saúde, especialmente, no estudo da violência.

Por meio de representação gráfica, as posições das categorias de cada variável no plano multidimensional podem ser interpretadas como associações. Além disso, a ACM permite que se estabeleçam os perfis de cada unidade observada (casos), possibilitando a avaliação de relações entre estes e as variáveis analisadas. É útil o estudo de fatores de risco que podem estar associados a determinadas características que se deseja analisar, bem como permite identificar grupos que possuam os mesmos fatores de risco^{9 , 10}.

A importância de cada variável na construção dos eixos por meio das medidas discriminantes e a posição dos pontos no gráfico auxiliam a interpretação dos resultados e contribuem para caracterizar os eixos conceitualmente¹¹.

A análise também calcula o coeficiente de alfa de Cronbach para verificar confiabilidade interna das dimensões formadas e obter uma estimativa apropriada da magnitude da variância explicada pela inércia¹².

Resultados

A idade das vitimas (n = 2.379) variou de um a 98 anos. Na Tabela 1 é apresentada a distribuição por idade, gênero, estado civil, escolaridade e ocupação. Desta tabela, podemos destacar que a amostra foi composta predominantemente por indivíduos de 30-59 anos (39,9%), do gênero masculino (56,6%), solteiros (52,9%), com o ensino fundamental (42,1%) e com ocupação no momento do evento (60,2%).

Na Tabela 2 pode-se observar que a maioria dos eventos (71,6%) foi agressão, seguida por acidentes com motocicletas (18,5%). O corpo foi atingido em 63,6% do total dos casos. Os traumas comprometeram o tecido mole (74,2%). Os eventos ocorreram em maior frequência em finais de semana (33,5% em 2 dias) e 35,1% no período noturno.

Avaliando os dados constantes na Tabela 3, são observadas as medidas de discriminação de cada variável na composição de cada dimensão. Observa-se que a primeira dimensão é formada prioritariamente pela causa do evento (60,9%), trauma (58,2%) e faixa etária (30,8%).

As variáveis que mais discriminam as vítimas para a formação da segunda dimensão são a faixa etária (60,5%), a ocupação (57,3%) e o estado civil (35,%).

Os resultados da análise de correspondência mostraram que as duas dimensões explicam 42,9% (autovalor) da variabilidade total. A dimensão 1 possui confiabilidade interna de 0,654, enquanto a segunda dimensão de 0,514 (Tabela 3).

A Figura 1 mostra a representação gráfica das categorias das variáveis no plano com duas dimensões. Formaram-se três grupos com perfis distintos com os dados de morbidade para os eventos.

Figura 1. Categorias dos tipos de violência e das características socioeconômicas e demográficas resultantes da análise de correspondência para duas dimensões. 

As mulheres jovens (20 a 29 anos de idade), solteiras ou separadas, desempregadas ou que não trabalham, com escolaridade acima do ensino fundamental, sofreram agressão com traumas faciais, em tecidos moles no período da tarde, noite e de madrugada durante os finais de semana.

No lado oposto, formou-se um grupo que apresentou traumas corporais com fraturas simples e múltiplas decorrentes de acidentes que envolveram ocupantes de veículos cujo evento ocorreu pela manhã e em dias úteis. Este grupo foi formado essencialmente por homens adultos (30 a 59 anos de idade), casados, empregados ou autônomos, sem instrução ou com escolaridade indeterminada. No quadrante inferior esquerdo, tem-se o grupo de pedestres, idosos, viúvos, aposentados, que sofreram o atropelamento em horário indeterminado.

Discussão

A importância dos inquéritos epidemiológicos está na possibilidade de compreender como um determinado evento se manifesta na população estudada. Em se tratando dos acidentes e das agressões, há a necessidade de serem feitas análises tendo em vista a caracterização sociodemográfica dos indivíduos expostos.

Os números de moradores região metropolitana encontrados nesse estudo revelam a coerência, em especial com os estudos com vítimas de acidentes de transporte terrestre e de agressão atendidos nos diversos serviços públicos de saúde em nosso país^{13 - 15}.

As pessoas que procuraram o serviço forense decorrente dos acidentes de transportes terrestre estavam solicitando o laudo para requerer o seguro denominado de danos pessoais causados por veículos automotores (DPVAT). Este seguro é uma espécie de contrato anual firmado entre o Estado e as seguradoras, e pago compulsivamente pelos proprietários de automóveis, tendo como finalidade principal a indenização de acidentados de trânsito¹⁶. Pode-se inferir que esse dado pode ser mais fidedigno que o de agressão, por exemplo, quando não existe compensação, além de muitas vezes ocorrer o constrangimento.

A maioria da amostra foi composta por homens dos 30 aos 59 anos, correspondendo à faixa etária produtiva, resultados também observados em outros estudos^{13 , 14 , 17 - 19}. Os solteiros foram os que mais se envolveram nos eventos, sendo que a maioria tinha como nível de escolaridade o ensino fundamental^{11 , 15 , 20}. Um fato que chama atenção é que no momento em que ocorreu o acidente, os pesquisados estavam empregados^{15 , 20} _, situação que dependendo da severidade, pode levar ao afastamento das suas atividades profissionais.

O baixo grau de escolaridade dos participantes do estudo é um reflexo das condições socioeconômicas da região estudada, cujo acesso à educação foi prejudicado em virtude de políticas educacionais falhas e ineficiência dos serviços públicos.

Dos eventos pesquisados, 71,6% foram causados pelas lesões intencionalmente provocadas e 27,4% por acidentes, sendo que 18,5% foram causados pelos acidentes que envolveram motocicletas.

Em relação aos ATT, os nossos achados concordaram com grande parte dos estudos, cuja maior prevalência destes acidentes foram os que envolvem os motociclistas^{14 , 19 - 22}.Resultado inverso foi encontrado no estudo de Miranda et al.¹³, que também avaliaram documentos secundários, porém, fizeram o levantamento em serviços de saúde.

O grande aumento no número de motocicletas nas ruas das cidades brasileiras, sem o cuidado devido para a mobilidade nas ruas como para a especificidade de sua presença, ainda não foi devidamente tratado pelas autoridades públicas. Devido a este fato, a conclusão dos autores a respeito das tendências de aumento da violência e das mortes no trânsito no Brasil é bastante pessimista²³.

Nos casos que envolveram motociclistas, as características do indivíduo foram semelhantes às encontradas em outros estudos^{1 , 15}. O uso de motocicletas como meio de transporte e de trabalho aumentou de forma considerável e rápida em todo país, em especial no município do estudo, atualmente com uma frota acima de 40 mil motocicletas⁷.

Destacam-se as diferenças que podem ocorrer quando se observam dados de atendimento em serviços de medicina e odontologia forenses em que o indivíduo reclama por seus direitos de cidadão, ou em serviços de saúde, em que o que se pretende é a recuperação de um dano da saúde.

No município estudado, ainda não foi realizado nenhum estudo em serviço forense com dados de mortalidade por ATT, nem de agressões, porém, em hospitais, foi realizado um estudo que avaliou os traumatismos faciais em mulheres por mecanismos violentos e não violentos, cuja maior prevalência de causa foram as quedas da própria altura²⁴, coincidindo com o estudo de Rodrigues et al.²⁵ que encontrou resultados semelhantes.

Os dias úteis corresponderam a 65% dos eventos, sendo 35,1% no período noturno. Mas, considerando a média diária, a frequência de ocorrências em final de semana (16,5%/dia) foi maior que nos dias úteis (13,0%/dia). A concentração de eventos pode ocorrer no espaço, no tempo ou em ambos. Têm sido publicados trabalhos que examinaram a detecção de clusters na área epidemiológica, mostrando a importância da utilização desta metodologia para elucidação destes problemas²⁶.

As consequências imediatas dos achados ressaltam o risco de situações de violência em grupos específicos, cujo aspecto mais aplicável é a identificação de conglomerados. Essa técnica permite identificar claramente grupos da cidade que devem ser objeto de políticas públicas. A ação "focalizada" permite maior grau de racionalidade na adoção de programas e estratégias de controle de agravos à saúde²⁷.

Os traumas, em sua maioria, ocorreram em diversas regiões do corpo (63,6%) e acometeram tecido mole (74,2%), coincidindo com os estudos de Santos et al.¹⁵, Silva et al.²⁸ e Costa et al.²⁴.

Ao utilizar a análise de correspondência múltipla, foram identificados três grupos com perfis distintos. Um primeiro grupo constituído por mulheres jovens (20 a 29 anos de idade), solteiras ou separadas, sem atividade laboral (desempregadas ou que não trabalham), com escolaridade de ensino fundamental, que sofreram agressões, com os traumas faciais em tecidos moles, e o evento ocorrendo no período da tarde-madrugada, em finais de semana.

Foi verificado que no momento do preenchimento do laudo, a maioria das mulheres que formou esse grupo estava sem atividade laboral e apresentava como escolaridade o ensino fundamental, coincidindo com os estudos de Silva et al.²⁸ e Macedo et al.²⁹.

A média da idade destas vítimas coincidiu com os resultados do estudo realizado por Magalhãeset al.¹⁸, em Rio Branco (AC), porém, houve discordância no estudo realizado por Silva et al.²⁸ em Recife (PE). Estudos recentes^{18 , 28 , 30} apontam que entre os casos de agressão interpessoal ocorridos em mulheres, as solteiras foram as mais acometidas.

O segundo cluster foi formado por homens adultos (30 a 59 anos de idade), casados, empregados ou autônomos, sem instrução e que tiveram traumas corporais com fraturas simples e múltiplas decorrentes de acidentes de transportes terrestre envolvendo automóveis e ocorreram no período da manhã e em dias úteis.

A vulnerabilidade e os riscos dos homens continuam sendo maiores quando comparados às mulheres, porém, nestas, a maior frequencia é a relacionada às interpessoais de gênero^{30 , 31}.

Quanto ao sexo masculino, esse comportamento violento, provavelmente, é consequência de maior exposição masculina, com origens sociais e culturais, que os fazem assumir maiores riscos à exposição a situações perigosas como na condução de veículos como maior velocidade, manobras mais arriscadas, uso de álcool, entre outros, além de se envolver em situações como brigas, discussões e agressões^{32 , 33}.

E, ainda, um terceiro grupo composto por homens idosos, viúvos, aposentados, que sofreram atropelamento em horário indeterminado. Esses resultados corroboram com os achados do estudo de Alves³⁴ quanto à variável sexo, a maior proporção de atropelamentos foi entre o sexo masculino.

Estudos^{21 , 35} sobre a mortalidade por causas externas nos indivíduos com mais de 60 anos no Brasil consideram o atropelamento o tipo mais frequente de morte nessa faixa etária. Segundo esses autores, os atropelamentos são considerados como acidente mais violentos, um choque absolutamente desigual, podendo provocar lesões graves, mesmo quando os veículos estão desenvolvendo baixas velocidades, e a maior vulnerabilidade física dessa faixa etária deve contribuir para uma letalidade ainda mais aumentada.

Uma limitação na análise deste estudo se deve ao fato de ser amostra intencional e ao uso de dados secundários obtidos em serviços de medicina e odontologia forenses, muitas vezes, os laudos estão incompletos ou mal descritos, os resultados são válidos para as vítimas que são atendidas neste local.

Reconhece-se, ainda, que este estudo oferece somente uma perspectiva pontual da realidade sobre os acidentes e agressões em um município de médio porte, já que revela apenas os dados sobre vítimas não fatais. Não se pode inferir para todas as vítimas da cidade, porque nem todas procuraram esses serviços.

Este estudo permitiu a visualização das características desses eventos e de suas vítimas, que inexistia para um município de médio porte e que pode contribuir substancialmente para os eventos de vigilância e para o planejamento das ações de saúde, ajudando a construir um sistema integrado de vigilância à saúde, interligando delegacias de polícia, serviços forenses e hospitais de emergência. Os eventos tiveram como característica um grande número de vítimas de agressão seguido pelos acidentes que envolveram motocicletas.