Caracterização do atraso no diagnóstico do câncer de boca e orofaringe em dois centros de referência

Caracterização do atraso no diagnóstico do câncer de boca e orofaringe em dois centros de referência

Autores:

Anna Carolina Omena Vasconcellos Le Campion,
Karine de Cássia Batista dos Santos,
Elisandra Silva do Carmo,
Francisco Feliciano da Silva Júnior,
Fernanda Braga Peixoto,
Camila Maria Beder Ribeiro,
Lucio Souza Gonçalves,
Sonia Maria Soares Ferreira

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.24 no.2 Rio de Janeiro abr./jun. 2016 Epub 23-Jun-2016

http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201600020004

Abstract

Objectives

To analyze the chronology of diagnosis and determine whether clinical and epidemiological variables have an influence on diagnostic delay at two referral centers.

Methods

The medical records of all patients older than 18 years diagnosed with oral/oropharyngeal cancer from June 2005 to June 2013 were analyzed using SPSS® 20. The association between epidemiological and clinical variables with patient and professional delay was performed using ANOVA, Student’s t-test, and Kruskal-Wallis test.

Results

In total, 121 medical records were included in the study. Patients were predominantly brown, male, illiterate, living in country towns, smokers, and heavy drinkers (mean age 64.3 years, SD=12.94). The majority (85.1%) of patients were diagnosed at advanced stages of their disease. The greatest delay was patient-related, mean 197.8 days (SD=323.9). Delay in establishing the medical diagnosis averaged 20 days (SD=25.9), and health care system-related delay was 71.1 days (SD=71.7). There was no association of clinical and epidemiological variables with delayed diagnosis (patient and professional).

Conclusion

Data from the present study suggest that clinical and epidemiological variables do not influence diagnostic delay.

Keywords:  mouth neoplasms; oropharyngeal neoplasms; squamous cell carcinoma; oral diagnosis; late diagnosis

INTRODUÇÃO

No Brasil, as estimativas para o ano de 2014 apontaram para a ocorrência de 576.580 casos novos de todos os tipos de câncer, dos quais 15.290 referem-se ao câncer de boca, considerado o sétimo em incidência de todas as neoplasias malignas. No Nordeste, a estimativa era de 3.020 novos casos, dos quais 130 no Estado de Alagoas, mais especificamente 50 na capital1.

O carcinoma espinocelular (CEC) representa mais de 90% de todos os casos de câncer de boca2. Estudos realizados por Santos et al.3,4 e Santos et al.5 revelaram que a maioria dos pacientes com câncer de boca em Alagoas pertence à faixa etária entre 50 a 60 anos de idade, é do sexo masculino, possui baixa renda, reside no interior do Estado e é analfabeta ou analfabeta funcional. Para esses autores, esses pacientes são mais vulneráveis e possuem uma maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde, o que pode refletir diretamente nas taxas de mortalidade e morbidade do câncer bucal.

O Estado de Alagoas possui um dos mais baixos Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) do país: 0,631. Apenas 9,2% de sua população possui plano de saúde; os demais (91,8%) dependem da assistência pública à saúde prestada pelo Sistema Único de Saúde (SUS)6. Borges et al.7 observaram a existência de relação entre as condições socioeconômicas e o câncer oral, na qual grupos socialmente desprivilegiados tendem a ter maior contato com os fatores de risco (tabaco e álcool), assim como precárias condições de saúde bucal e carências nutricionais.

A boca é um sítio anatômico de fácil acesso para exame, a qual permite que cirurgiões-dentistas, médicos generalistas ou o próprio paciente, por meio do autoexame, possam visualizar diretamente alterações suspeitas, principalmente nos estágios iniciais, levando ao diagnóstico precoce. No entanto, na maioria dos casos, o diagnóstico é feito tardiamente, nos estágios avançados III e IV, o que exige tratamento mais agressivo, resultando em uma maior morbidade e maior taxa de mortalidade4. Os CECs orais tem uma alta taxa de cura, em torno de 80% nos estágios iniciais da doença (T1N0), enquanto no estádio IV a taxa de cura é de apenas 20%. O diagnóstico precoce é de vital importância para esses pacientes. Por essa razão, os cirurgiões-dentistas têm um papel importantíssimo na detecção precoce e prevenção dessa condição patológica8.

O diagnóstico precoce é dificultado pelo fato de que as lesões iniciais, geralmente oligossintomáticas, não são valorizadas pelo próprio indivíduo nem pelos profissionais de saúde, o que sugere falta de conhecimento da patologia, deficiência na procura de atendimento médico por parte do indivíduo e/ou do acesso e qualidade da assistência à saúde, fator este ligado à ausência de programas governamentais que visam à prevenção e a um sistema de saúde eficiente4.

Os atrasos são decorrentes da falta de conhecimento sobre o câncer bucal tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de saúde – estes deveriam instruir os pacientes a procurar os médicos e os dentistas de maneira preventiva – e pelas barreiras do sistema de saúde, levando à falta de celeridade para o diagnóstico e início do tratamento9. De acordo com Kowalski e Souza10, as causas mais importantes no atraso do diagnóstico são: a evolução inicial oligossintomática, o reduzido conhecimento sobre a doença entre pacientes e profissionais, o medo do diagnóstico e as dificuldades para acessar o sistema de saúde.

Em pesquisa realizada para avaliar a percepção dos cirurgiões-dentistas que atuam na atenção primária, sobre as possíveis razões que justificavam o atraso na chegada do paciente com câncer bucal aos setores de atenção à saúde de maior complexidade, constatou-se que estavam associados: à falha na identificação precoce, à ausência de trabalho multidisciplinar, à desvalorização da necessidade de corresponsabilização pela própria saúde por parte da comunidade e à deficiência da rede de atenção no que tange a qualidade da comunicação entre profissionais de diferentes níveis de atenção11.

Vários fatores podem influenciar a qualidade na assistência aos pacientes com câncer, tais como: agilidade no atendimento, disponibilidade de recursos e de profissionais, entretanto nada é mais importante que o diagnóstico precoce4. Scott et al.12 realizaram ensaio clínico randomizado controlado para encorajar a detecção precoce do câncer oral em grupos de risco e detectaram que a informação transmitida por folhetos ou oralmente levou a um conhecimento mais acurado sobre o câncer oral, diminuiu o atraso de diagnóstico, aumentou o entendimento, a probabilidade e a confiança para realização do autoexame.

A complexidade do câncer e o fato de que quanto mais tardio o diagnóstico e o início do tratamento, maior a morbimortalidade do paciente, justificam a necessidade de estudos que analisem os componentes do fluxo cronológico de atendimento, bem como os fatores que podem influenciar no atraso do diagnóstico em centros de referência.

Este trabalho teve como objetivo analisar o fluxo cronológico do paciente com câncer de boca e orofaringe desde a detecção dos primeiros sinais e sintomas até o início do tratamento, além de verificar se variáveis clínicas e epidemiológicas influenciaram no atraso do diagnóstico em dois centros de referência.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo analítico longitudinal retrospectivo, a partir de uma coorte de pacientes com CEC de boca e orofaringe diagnosticados em um serviço de referência em estomatologia e tratados em um Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) do Estado de Alagoas.

Foram analisados todos os prontuários de pacientes maiores de 18 anos diagnosticados no período de junho de 2005 a junho de 2013, com exclusão dos prontuários cuja falta de informações inviabilizassem os resultados do estudo.

Procedimentos e instrumentos

Foi elaborado um formulário com as variáveis epidemiológicas do estudo (idade, gênero, cor de pele, procedência, escolaridade, ocupação, hábito de fumar, etilismo), as características clínicas e de tratamento, além das datas da detecção da lesão pelo paciente, da primeira consulta com o estomatologista, da biópsia, da revelação do diagnóstico ao paciente com consequente encaminhamento ao oncologista, da primeira consulta oncológica e do início do tratamento.

O estadiamento das lesões foi realizado de acordo com o sistema TNM preconizado pela União Internacional para o Controle do Câncer (UICC)13. Após definir as categorias T (tamanho do tumor primário), N (comprometimento de linfonodos regionais) e M (presença ou não de metástase a distância), foi realizado o agrupamento em estádios que variaram, em ordem crescente de gravidade, de I a IV.

Os atrasos que marcam os tempos desde a detecção da lesão até o início do tratamento foram assim determinados:

    •. Atraso do paciente – tempo decorrido desde a detecção dos primeiros sinais e sintomas até a procura pelo atendimento no sistema de saúde;

    •. Atraso do profissional – tempo decorrido desde a primeira consulta ao profissional de saúde até o diagnóstico final;

    •. Atraso do sistema de saúde – tempo decorrido entre o diagnóstico e o início do tratamento14.

Análise de dados

As informações coletadas a partir dos formulários foram transferidas para um banco de dados preparado no Microsoft Excel® (Microsoft Corporation) e posteriormente transferidas para o SPSS® 20 for Windows (Statistical Package for Social Sciences) para análise estatística. Em seguida, foi realizada a análise descritiva por meio das frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas, e medidas de tendência central para as variáveis contínuas. Para a análise estatística, os estádios I e II foram agrupados em estádio precoce, e os estádios III e IV, em estádio avançado.

Para a análise estatística inferencial entre as variáveis epidemiológicas e clínicas com os atrasos dos pacientes e do profissional, foram utilizados os testes t de Student e Kruskal-Wallis, além da análise de variância (ANOVA) e o pós-teste Tukey. O nível de significância para todos os testes foi de 0,05.

Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada com Parecer nº 367.585/2013 pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário CESMAC.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 121 prontuários. Os dados epidemiológicos, clínicos e relativos ao tratamento estão apresentados na Tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 64,3 anos (DP=12,94), mediana de 64 anos, variando entre 38 e 101. Quanto ao gênero, a maioria foi do sexo masculino (66,9%), com uma relação de dois homens para cada mulher acometida (2:1).

Tabela 1 Distribuição das frequências das variáveis epidemiológicas, clínicas e relativas ao tratamento dos pacientes com câncer de boca e orofaringe (n=121 casos), em Maceió, Alagoas, Brasil, 2005-2013 

Variável Categoria N (%)
Idade <60 anos 44 (36,4)
60 a 69 anos 37 (30,6)
≥70 anos 40 (33,1)
Gênero Masculino 81 (66,9)
Feminino 40 (33,1)
Cor da pele Pardo 47 (38,8)
Negro 41 (33,9)
Branco 33 (27,3)
Procedência Interior 72 (59,5)
Capital 49 (40,5)
Escolaridade Analfabeto 87 (71,9)
Alfabetizado 34 (28,1)
Ocupação Economicamente ativo 48 (39,7)
Não economicamente ativo 51 (42,1)
Não informado 22 (18,2)
Tabagismo Exposto ao fumo 111 (91,7)
Não exposto ao fumo 10 (8,3)
Etilismo Exposto ao etilismo 77 (63,6)
Não exposto ao etilismo 44 (36,4)
Localização da lesão Língua 28 (23,1)
Assoalho bucal 22 (18,2)
Palato duro e mole 20 (16,5)
Palato mole e orofaringe 12 (9,9)
Rebordo alveolar 12 (9,9)
Retromolar 10 (8,3)
Lábio inferior 08 (6,6)
Mucosa jugal 07 (5,8)
Lábio superior 02 (1,7)
Lesão fundamental Úlcera 76 (62,8)
Nódulo 17 (14,0)
Úlcero-verrucosa 10 (8,3)
Nódulo ulcerado 06 (5,0)
Não informado 12 (9,9)
Estádio I 04 (3,3)
II 14 (11,6)
III 49 (40,5)
IV 54 (44,6)
Tratamento RTX e QT 54 (44,6)
RTX 35 (28,9)
Cirurgia 15 (12,4)
Cuidados paliativos 07 (5,8)
Cirurgia e RTX 04 (3,3)
Cirurgia, RTX e QT 03 (2,5)
QT 03 (2,5)

Legenda: RTX=radioterapia; QT=quimioterapia. Fonte: Dados da pesquisa

As classificações TNM mais frequentes foram T2N1M0 com 18 pacientes (14,9%), seguido pelo T4N1M0 com 14 pacientes (11,6%) e T4N0M0 com 13 pacientes (10,7%).

Os atrasos desde a detecção da lesão até o início do tratamento encontram-se resumidos na Tabela 2.

Tabela 2 Média e mediana dos atrasos dos pacientes com câncer de boca e orofaringe, do profissional e do sistema de saúde, nos processos para diagnóstico e tratamento, em Maceió, Alagoas, Brasil, 2005-2013 

Tempo Média (dias) Mediana (dias) N
Atraso do paciente 197,8 ± 323,9 90 121
Atraso do profissional 20,0 ± 25,9 14 121
Atraso do sistema de saude 71,1 ± 71,7 47 111

Legenda: N=número de pacientes. Fonte: Dados da pesquisa

Não houve associação entre nenhuma variável epidemiológica ou clínica com os atrasos do paciente e do profissional.

A Tabela 3 compara os resultados relativos aos tempos de diagnóstico e tratamento dos pacientes com outros descritos na literatura. O tempo da detecção da lesão ao início do tratamento foi de 288,9 dias. O menor tempo foi de 205,7 dias, em trabalho realizado em país desenvolvido (Estados Unidos)17.

Tabela 3 Quadro comparativo entre os tempos médios em dias para diagnóstico e início do tratamento dos pacientes com câncer de boca e orofaringe do presente estudo e da literatura 

Tempo (dias) Presente estudo
(média)
Santos et al.5 Gouvea et al.15 Silva et al.16 Peacock et al.17 Oliveira et al.18 Costa e Migliorati19
Atraso do paciente 197,8 240 261 342 168,4 390 394,9
Atraso do profissional 20,0 20 - 60 10,1 - 19,3
Atraso do diagnóstico total* 217,8 260 - 402 178,5 - 414,2
Atraso do sistema de saúde 71,1 64 - 45 37,3 - 65,7
Total 288,9 324 - 447 205,7 - -

*=Atraso do diagnóstico total (soma dos atrasos do paciente e do profissional)

Fonte: Dados da pesquisa; Santos et al.5; Gouvea et al.15; Silva et al.16; Peacock et al.17; Oliveira et al.18; Costa e Migliorati19

DISCUSSÃO

O câncer de boca e orofaringe é um problema de saúde pública e sua ocorrência tem aumentado a cada ano1. Os dados epidemiológicos, clínicos e de tratamento do presente estudo foram semelhantes aos observados por outros autores4,5,15,20,21, exceto: a cor da pele, a qual predominou a parda, resultado semelhante aos encontrados por Santos et al.4,5, porém distinta dos demais estudos no qual predominou a cor branca15,20,21; e o tratamento instituído, no qual predominaram radioterapia e quimioterapia combinados, enquanto na pesquisa de Santos et al.5 houve predominância da radioterapia isolada e no estudo de Carvalho et al.20 prevaleceram a cirurgia e a radioterapia combinados. A discordância quanto à etnia provavelmente deve-se às distintas regiões geográficas de origem dos estudos. As diferenças no tratamento podem estar relacionadas ao estádio de diagnóstico. No presente estudo, 85,1% dos pacientes foram diagnosticados em estádios avançados, mas nesses casos a cirurgia não foi o procedimento de primeira escolha.

No presente estudo, o tempo da detecção da lesão ao início do tratamento foi de 288,9 dias, enquanto o menor tempo encontrado na literatura foi de 205,717. O maior tempo encontrado foi o do atraso do paciente, que, no presente estudo, foi de 197,8, considerado o menor entre as pesquisas brasileiras citadas. Em trabalho realizado por Santos et al.4, 41,9% dos pacientes relataram que sabiam da lesão, mas só procuraram o serviço de saúde quando ela começou a incomodar. Pacientes que utilizam terapias alternativas não regulamentadas antes de procurar o atendimento médico demoram mais em buscar o diagnóstico, bem como preocupação, medo, negação e percepção das responsabilidades sociais têm sido atribuídos como fatores efetivos para o atraso do paciente22. Estudo realizado por Scott et al.23 demonstrou que existe uma crença por parte dos pacientes de que os sintomas podem representar algo sem importância e faz com que eles não procurem ajuda profissional. Antes de buscar o tratamento, preferem a automedicação, mudança de hábitos e/ou mostrar para amigos e familiares. Isso é ainda mais complicado quando o acesso à consulta é dificultado. Tromp et al.22 reforçam a importância da informação a respeito do câncer de boca para o diagnóstico precoce. Eles reportam que os pacientes que têm conhecimento sobre o câncer bucal ou que suspeitem que sua lesão possa ser câncer eram mais propensos a visitar um profissional de saúde.

O acesso ao serviço de saúde, o sistema de marcação de consultas, o sistema de transportes e a questão cultural e financeira, além do reconhecimento das lesões pelos primeiros profissionais que realizam a consulta inicial, são os principais fatores para o atraso no encaminhamento19. Não foram identificadas, no presente estudo, associações entre as variáveis epidemiológicas/clínicas e o atraso do paciente, de forma semelhante ao encontrado por Santos et al.5, provavelmente porque a população do estudo, em sua maioria, é muito desfavorecida. Em pesquisa realizada em Juiz de Fora, em Minas Gerais, os pacientes de zona rural, solteiros e do sexo masculino foram os que exibiram maior atraso no diagnóstico3.

O atraso profissional no presente estudo foi de 20 dias, semelhante a outros trabalhos nacionais5,19 e quase o dobro do tempo de trabalho realizado nos Estados Unidos (10,1 dias)19. A duração média do processo de diagnóstico (atraso profissional) em um hospital geral da Holanda foi de 14 dias, variando de 0-570 dias24. O serviço de estomatologia do PAM Salgadinho, em Maceió, trabalha com estudantes do curso de odontologia de um centro universitário como facilitadores desses agendamentos, o que pode ter diminuído o tempo real destes, gerando tempos inferiores de diagnóstico em relação aos estudos nacionais5,15,16,18,19. No entanto, isso não é normatizado e não existe um fluxo ou um sistema de referência e contrarreferência, deixando ainda esses resultados piores que os de Peacock et al.17. Embora não testado no presente estudo, é provável que um fluxo acordado entre os serviços e equipes multidisciplinares e os serviços de referência e contrarreferência eficientes reduza esses tempos, diminuindo a morbimortalidade dos pacientes com CEC. Em estudo realizado por Santos et al.4, o tempo de encaminhamento de pacientes com lesões suspeitas de câncer de boca, feito pelos profissionais que os atenderam no serviço de saúde de seu local de origem até o Serviço de Cabeça e Pescoço do hospital de referência em Alagoas, foi de menos de dois meses em 27% dos pacientes, de dois a seis meses em 55,4%, e mais de seis meses em 17,6%.

Na maioria dos serviços de estomatologia, o paciente chega com uma lesão, recebe o diagnóstico de câncer e é encaminhado para centro de oncologia, ficando difícil avaliar o que ocorrerá quando eles buscam esse tratamento19. Quando o paciente é idoso, analfabeto e reside longe dos centros urbanos, é provável que essa dificuldade seja ainda maior.

Antes de iniciar o tratamento contra o câncer, é necessário tempo para realização da análise histológica e imuno-histoquímica, realização de exames de imagem e laboratoriais, visando ao estadiamento e pré-tratamento, planejamento cirúrgico e/ou radioterápico e agendamentos. Essas são as principais causas do atraso do sistema de saúde. A Lei nº 12.732/201225 dispõe que o paciente deve iniciar o seu primeiro tratamento oncológico em até 60 dias após o diagnóstico. Na presente pesquisa, esse tempo foi superior, com média de 71,1 dias, o maior dentre todos os estudos brasileiros citados. Isso mostra a morosidade do sistema de marcação de consultas e exames no nosso Estado, levando o paciente a iniciar seu tratamento oncológico em tempo superior ao previsto em lei. Em trabalho realizado nos Estados Unidos, esse tempo foi de 37,3 dias17.

O tempo de espera para cirurgia ou radioterapia é um problema frequente. Em pesquisa realizada na Dinamarca, o tempo médio de espera para radioterapia em câncer de cabeça e pescoço foi de cerca de quatro semanas, e 16% dos pacientes tiveram progressão do estádio tumoral e 20% desenvolveram novas metástases linfonodais durante esse período26.

Visto que o CEC de boca e orofaringe é uma doença que se pode prevenir, deve ser dada ênfase às advertências contra o uso de tabaco e do álcool por meio de campanhas e de grupos de apoio para eliminação desses importantes fatores de risco. Embora as atividades de rastreamento devam ser estimuladas em grupos de risco visando à detecção do câncer de boca e orofaringe, principalmente nos estádios precoces e de lesões cancerizáveis, essa deve ser uma tarefa multidisciplinar da equipe da estratégia de saúde da família.

Pode ser possível a redução dos atrasos do paciente e do profissional, respectivamente, por meio da educação acerca do câncer de boca/orofaringe e pela melhora na sua habilidade diagnóstica. Tudo o que foi evidenciado reforça a necessidade do diagnóstico precoce. Mas, tão importante quanto este, é a garantia do acesso ao tratamento, por intermédio de um fluxo estabelecido entre os serviços e adequados sistemas de referência e contrarreferência, diminuindo-se, assim, morbidade e mortalidade desses pacientes, bem como os custos do SUS.

CONCLUSÕES

O maior atraso estava relacionado ao paciente, o que pode indicar que este necessita ser mais bem informado sobre a doença pesquisada.

De acordo com os resultados do presente estudo, as variáveis clínicas e epidemiológicas não influenciam no atraso do diagnóstico.

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