Introdução

Os dois primeiros anos de vida são caracterizados por crescimento e desenvolvimento acelerados¹, sendo a alimentação essencial nesses processos^2,3. A demanda nutricional do lactente é atendida pela amamentação exclusiva até o sexto mês. Após esse período outros alimentos são necessários, mas recomenda-se manter o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais^2,3.

Uma alimentação complementar saudável inclui, dentre diversos aspectos, alimentos introduzidos em momento oportuno, adequados em água, energia e nutrientes, sem excesso de sal, gordura, ou açúcar, e em quantidade e consistência apropriadas^1,4,5. Condutas alimentares inadequadas nessa fase podem trazer diversas consequências negativas, como retardo de crescimento, atraso intelectual, anemia, aumento de peso e, a longo prazo, desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis^1,4,6-9. Nesse período também formam-se hábitos alimentares que permearão até a fase adulta⁵.

Dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) apontam que, em 2008, a prevalência de risco de sobrepeso entre lactentes paulistas foi de 19,0%, enquanto as prevalências de sobrepeso e obesidade foram, respectivamente, de 6,7% e 7,2%; em 2015, tais valores permaneceram os mesmos¹⁰. Embora a cobertura do SISVAN no estado de São Paulo de modo geral seja baixa, esses achados são preocupantes, pois englobam quase um terço dos lactentes paulistas acompanhados por este Sistema e, possivelmente, refletem inadequações de seu consumo alimentar.

A importância da alimentação complementar adequada e saudável para o pleno desenvolvimento infantil é inquestionável. Assim, o objetivo deste estudo foi caracterizar o consumo alimentar de lactentes paulistas no segundo semestre de vida.

Métodos

Delineamento e população de estudo

Estudo transversal, com base nas informações referentes aos municípios paulistas participantes da Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno (PPAM) em Municípios Brasileiros, a qual teve como objetivo verificar a situação do aleitamento materno e da alimentação complementar no Brasil. Os dados foram coletados durante a Campanha Nacional de Vacinação de 2008¹¹. A PPAM incluiu, em sua amostra, crianças menores de um ano – detalhes sobre cálculo do tamanho amostral podem ser obtidos em outras publicações^12,13; para o presente estudo, foram incluídos lactentes de seis meses completos a doze meses incompletos – optou-se por não incluir menores de seis meses devido à recomendação de amamentação exclusiva até essa idade. No estado de São Paulo, participaram da PPAM, em 2008, 31528 lactentes menores de um ano residentes de 77 municípios, dos quais 14573 estavam na faixa etária de seis a 11,9 meses. Foram excluídos 246 lactentes sem informações sobre idade e sobre município de nascimento; ainda, foi excluído um município, pois no mesmo participaram apenas lactentes menores de seis meses. Assim, foram incluídos no presente estudo 14327 lactentes com 6|-12 meses de idade, residentes de 76 municípios do estado. A distribuição destes municípios está ilustrada na Figura 1.

Figura 1 Distribuição dos 76 municípios paulistas incluídos no estudo. Estado de São Paulo, 2008. 

Resultado

A Tabela 1 mostra a caracterização da amostra de lactentes e mães. A proporção de lactentes que nasceram com baixo peso foi de 9,2%, e mais de 60% realizavam acompanhamento ambulatorial em locais públicos. Aproximadamente 3/4 das mães tinham de 20 a 35 anos. Houve predomínio de mães com nove a 12 anos de estudo (52,4%).

As características municipais são descritas na Tabela 2. Metade dos municípios tinha grau de urbanização de 90% e mais. A maior parte apresentou cobertura menor que 15% para ESF, mas maior que 70% para PACS, e a grande maioria estava com menos de 5% de cobertura do SISVAN. Apenas 1/3 dos municípios foram classificados com alta riqueza (IPRS 1 ou 2).

A Tabela 3 mostra características do consumo alimentar e do uso de bicos artificiais em relação à faixa etária e à situação de aleitamento materno dos lactentes. A prevalência de amamentação foi de 56,1%. A frequência de consumo de outros tipos de leite foi maior na faixa etária de 9|-12 meses, e 2,5% do total de lactentes não consumiram nenhuma fonte láctea. Em relação aos não amamentados, 4,7% não consumiram outros tipos de leite. O percentual de lactentes que usavam mamadeira ou chuquinha foi superior naqueles com 9|-12 meses, e a proporção dos que usavam chupeta foi maior naqueles com 6|-8,9 meses. Bicos artificiais foram mais utilizados por lactentes não amamentados. Observou-se maiores prevalências de consumo de mingau, água, fruta, papa salgada, carne e alimentos não saudáveis na faixa etária superior e nos lactentes não amamentados, e quase 80% dos lactentes paulistas consumiram algum tipo de alimento não saudável.

Os indicadores de consumo são apresentados na Tabela 4. A maioria dos lactentes apresentou classificação negativa para diversidade mínima (68,2%), adequação da dieta (72,7%) ou dieta minimamente aceitável (71,1%).

Discussão

O consumo de mingau, água, fruta, papa salgada, carne e de alimentos não saudáveis foi mais prevalente nos lactentes mais velhos e naqueles não amamentados. Em relação aos indicadores de consumo, a menor parte dos lactentes apresentou classificação positiva em relação à diversidade mínima, adequação da dieta e dieta minimamente aceitável.

No presente estudo, 91% dos lactentes nasceram com peso ≥ 2500g, e quase 13% das mães tinham menos de 20 anos; achados semelhantes foram encontrados para todo o estado de São Paulo, em 2008: 91,0% das crianças nasceram com peso ≥ 2500g, e 16,7% das mulheres tinham menos de 20 anos²⁰. Em relação às características municipais, metade dos municípios paulistas que participaram da PPAM apresentava grau de urbanização superior a 90%, e a maioria tinha cobertura inferior a 5% do SISVAN. Esses achados também vão ao encontro do observado para o estado, que em 2008 apresentava grau de urbanização de 95,2%¹⁴ e cobertura do SISVAN de 1,9%¹⁰. Tais dados indicam que, embora a PPAM não tenha sido desenhada para representar os municípios paulistas, é possível generalizar os achados do presente estudo para o estado como um todo.

Enes et al.¹⁶, ao avaliarem a cobertura do SISVAN em 65 municípios de São Paulo, encontraram resultado melhor que o do presente estudo: mais da metade deles apresentou cobertura entre 5% e 10% em 2010. Pode-se afirmar que, apesar dos esforços adotados pelo governo, a vigilância alimentar e nutricional no estado de São Paulo ainda deixa a desejar, comprometendo o aproveitamento do Sistema na (re)formulação de políticas de alimentação e nutrição¹⁶.

Parte considerável dos municípios avaliados apresentou cobertura da ESF inferior a 30%, valor considerado incipiente: estudo realizado em municípios brasileiros verificou associação negativa entre cobertura do Programa Saúde da Família – atualmente denominado ESF – e mortalidade infantil²¹. Porém, mais de 1/3 dos municípios apresentaram cobertura superior a 70% do PACS. Os agentes comunitários de saúde são fundamentais para o sucesso de atividades de incentivo à alimentação infantil, por estarem mais envolvidos com a comunidade em suas funções habituais²².

A prevalência de amamentação entre lactentes paulistas foi de 56,1%. O estudo de Saldiva et al.²³, que avaliou lactentes da mesma faixa etária de 136 municípios do estado de São Paulo em 2004, encontrou prevalência de aleitamento materno de 50%, mostrando que houve melhora neste indicador. Comparando as duas faixas etárias estudadas, verificou-se que lactentes mais velhos apresentaram prevalência inferior de aleitamento materno: 50,6%. A mesma prevalência foi encontrada pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 para esta faixa etária²⁴;> já a II PPAM constatou que 58,7% de nove a 11,9 meses estavam em aleitamento materno¹³. A menor prevalência de aleitamento materno em lactentes mais velhos pode ser atribuída ao fato de receberem outros tipos de alimentos com maior frequência – os quais, muitas vezes, acabam por substituir o leite materno. Ressalta-se que a recomendação é de que as crianças devem ser amamentadas até os dois anos de idade ou mais, pois mesmo com a introdução de outros alimentos, o leite materno continua nutrindo a criança e protegendo-a contra doenças^1,2.

Em relação ao consumo de lácteos, observou-se que 70,2% dos lactentes paulistas consumiram outros tipos de leite, e que este consumo foi maior entre lactentes mais velhos; verificou-se, ainda, que 2,5% dos lactentes não consumiram leite materno nem outros tipos de leite no dia anterior. Saldiva et al.²³ verificaram prevalência superior de consumo de outros tipos de leite (77%), e que o consumo dos mesmos foi maior com o aumento da idade. Estudo conduzido no município de São Paulo com lactentes menores de um ano verificou que 74,8% recebiam outros tipos de leite²⁵. No estado da Paraíba, 85,9% dos lactentes entre seis e 11,9 meses consumiram refeições lácteas²⁶. Destaca-se que a falta de lácteos na dieta das crianças é preocupante, pois esses alimentos fornecem proteínas e cálcio, fundamental para o desenvolvimento ósseo¹.

Aproximadamente 10% dos lactentes estudados não consumiram água, e cerca de 1/5 consumiram chá. O consumo de ambos foi mais frequente em lactentes não amamentados, achado semelhante ao de Vieira et al.²⁷. em Feira de Santana (Bahia). Estudo conduzido em Botucatu (São Paulo) verificou, entre lactentes de seis a 9,9 meses amamentados, que 94,8% consumiram água e 22,6% consumiram chá²⁸. O baixo consumo de água merece atenção, pois o Ministério da Saúde recomenda que a criança receba água nos intervalos das refeições após início da alimentação complementar; ainda, o consumo de chás não é indicado pelo baixo valor nutricional e porque algumas de suas substâncias podem irritar a mucosa gástrica dos lactentes¹.

No presente estudo, 3/4 dos lactentes usaram mamadeira ou chuquinha e aproximadamente metade utilizou chupeta. Ainda, quase todos os lactentes não amamentados usavam algum bico artificial. Observa-se pior quadro no uso de bicos artificiais no estado de São Paulo quando comparado ao Sudeste e ao país: de acordo com a II PPAM, 63,8% dos menores de um ano usaram mamadeira no Sudeste e 58,4% no país; o uso de chupeta nesta região foi de 50,3% – semelhante ao presente estudo – e no Brasil foi de 42,6%¹³. Mamadeiras fazem com que a criança degluta ar e tenha desconfortos abdominais; ademais, bicos artificiais aumentam o risco de problemas ortodônticos e fonoaudiológicos¹. Oliveira et al¹⁹. consideraram a utilização de bicos artificiais como atributo de ausência de inocuidade microbiológica pela dificuldade de se manterem limpos, podendo ser veículos de contaminação.

Em comparação aos achados do estudo realizado no estado de São Paulo em 2004, verificou-se que o consumo de frutas diminuiu, mas o de feijão e carne aumentou: para aquele ano, 87% dos lactentes haviam consumido frutas, 58% feijão e 36% carne²³. Estudo de Bortolini et al.⁶ sobre consumo alimentar de 4322 crianças, com idade entre seis a 59 meses, investigadas na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde 2006-2007, encontrou que a região Sudeste foi uma das que apresentou maiores percentuais do consumo destes alimentos. O consumo de frutas, carnes e feijão foi maior entre lactentes paulistas mais velhos; porém, semelhante a outro estudo²⁵, verificou-se o contrário para verduras e/ ou legumes. É provável que lactentes mais velhos consumam menos verduras e legumes porque já começaram a receber alimentação da família ao invés da refeição preparada somente para eles, e o consumo destes alimentos pelos brasileiros, geralmente, é insatisfatório.

O consumo de verduras e/ ou legumes não diferiu entre lactentes amamentados e não amamentados. Já o consumo de frutas, suco/ água de coco natural, papa salgada e carne foi maior entre não amamentados. O estudo de Botucatu observou que, entre lactentes amamentados de seis a 9,9 meses, 76,6% haviam consumido frutas, 41,6% carnes e 43,5% feijão²⁸. É preocupante o fato de aproximadamente 10% dos lactentes paulistas não terem recebido papa salgada nem verduras e/ ou legumes, e de mais de 20% não terem consumido frutas, carne ou feijão no dia anterior. O passo 3 do Guia alimentar para crianças menores de dois anos preconiza o consumo de cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes na alimentação complementar, informando que o consumo de tais alimentos promove maior ingestão de vitaminas, fibras e ferro¹.

Dados da II PPAM mostram situação melhor do Brasil comparada ao estado de São Paulo em relação ao consumo de alimentos não saudáveis: entre lactentes de 9-11,9 meses, 8,7% haviam consumido café, 11,6% refrigerante e 71,7% bolacha, biscoito ou salgadinho¹³. Bortolini et al.⁶ encontraram consumo diário de bolachas e biscoitos em 46,3%, de salgadinhos em 8,5% e de refrigerante em 22,1% das crianças, e observaram que o consumo de doces e refrigerantes foi mais frequente no Sudeste em comparação às demais regiões. A PNS verificou que, entre as crianças menores de dois anos, 60,8% consumiram bolacha, biscoito ou bolo, e que 32,3% ingeriram refrigerante ou suco artificial²⁴. O passo 8 do Guia alimentar destaca que o consumo destes alimentos é prejudicial à saúde da criança por associarem-se à anemia, ao excesso de peso e às alergias alimentares, além de conterem sódio, açúcar, gorduras e aditivos artificiais em excesso, recomendando evitá-los no primeiro ano de vida¹.

A maioria dos lactentes paulistas consumiu algum alimento rico em ferro; entretanto, 5,8% da população estudada não consumiram carne nem feijão no dia anterior à entrevista. Estudo conduzido em Belo Horizonte (Minas Gerais) verificou que a ingestão de diversos nutrientes avaliados em lactentes estava acima de 100% da Ingestão Diária de Referência, com exceção do ferro²⁹. A deficiência deste mineral é considerada alarmante, pois pode levar à anemia¹.

A prevalência de alimentação complementar oportuna entre lactentes paulistas de seis a 8,9 meses foi de 69,2%. Apesar deste valor ser superior ao encontrado por outros estudos – para a mesma faixa etária, Saldiva et al.²³ observaram prevalência de 48%, Palmeira et al.²⁶. verificaram frequência de 27,1% e estudo realizado em Volta Redonda (Rio de Janeiro) constatou percentual de 50,0%³⁰, este achado sugere que quase 1/3 dos lactentes paulistas apresentam consumo alimentar insatisfatório logo no início da alimentação complementar.

No presente estudo, 83,2% dos lactentes consumiram papa salgada em consistência adequada, e 63,1% foram classificados de forma satisfatória para o indicador “densidade energética”. De forma semelhante, o estudo de Volta Redonda observou que 83,7% dos lactentes receberam preparações em pedaços ou amassadas³⁰. Preparações liquidificadas ou peneiradas não estimulam a mastigação e costumam apresentar menor concentração de energia e nutrientes, o que se agrava quando ofertadas em frequência insuficiente¹.

Apenas 31,8% dos lactentes estudados apresentaram diversidade mínima da dieta, e as prevalências de adequação da dieta e de dieta minimamente aceitável foram inferiores a 30%. Estudo de base populacional realizado no Nepal detectou que lactentes de seis a onze meses apresentaram os piores indicadores de diversidade da dieta, frequência mínima da dieta (o qual corresponde ao indicador “densidade energética” do presente estudo) e dieta minimamente aceitável³¹. Estes indicadores refletem variedade, consistência e frequência da dieta, aspectos fundamentais para adequada oferta energética e nutricional^1,17.

Dentre as limitações do estudo, destaca-se o delineamento transversal, que não permite estabelecer a procedência temporal necessária para identificação de relações causais, e o fato das informações referentes à alimentação dos lactentes referirem-se apenas ao dia anterior ao inquérito, o que impossibilita analisar com que frequência os alimentos avaliados foram consumidos. Por outro lado, os aspectos inovadores do presente estudo foram a caracterização da população de lactentes, de suas mães e dos municípios paulistas incluídos na PPAM, e a exploração de uma série de dados referentes à alimentação da população estudada e a obtenção de importantes indicadores de consumo alimentar. Destaca-se também que este é o estudo epidemiológico mais abrangente e recente realizado no estado de São Paulo que tem como foco a alimentação de lactentes, sendo a base de dados mais atual para avaliar o consumo alimentar desta população.

No presente estudo foram encontradas maiores prevalências de consumo de mingau, água, fruta, papa salgada, carne e de alimentos não saudáveis entre lactentes paulistas mais velhos e não amamentados. Observou-se ainda prevalências insatisfatórias para diversos indicadores calculados, sugerindo que a minoria dos lactentes está recebendo alimentos complementares necessários em quantidade, frequência e consistência adequadas para seu pleno desenvolvimento. Estas informações podem servir como subsídios para direcionar ações sobre alimentação infantil.