Antropometria

Dos 37 estudos selecionados, 45,9 % (n = 17) avaliaram o estado nutricional por meio do Índice de Massa Corporal (IMC). Destes, 29,4% (n = 5) relataram IMC médio na faixa de classificação para excesso de peso. Entre esses achados estão Tavares et al.³³, que investigaram mulheres a partir do 28° dia pós parto e encontraram IMC médio de 26,4 kg/m². Além deste, Lopes et al.⁴² e Sanchez et al.³¹, que incluíram lactantes a partir de um mês após o parto, encontraram IMC médio de 27,4 e 26,2 kg/m², respectivamente.

Cabe ressaltar que a interpretação desses dados deve ser realizada com cautela. O tempo de seguimento desses estudos são considerados curtos (até 6 semanas pós parto), sendo este o período em que ocorre o reequilíbrio hidroeletrolítico gradual, em que a água extracelular e extravascular aumentada na gestação diminui, e o volume circulante retorna a valores pré-gravídicos. Somente depois desse período, é que a retenção de peso pós-parto pode ser atribuída ao aumento de gordura corporal materna adquirida durante a gestação, bem como ao aumento do tecido mamário⁴³.

Apesar das limitações para a avaliação desses dados, destaca-se que o pós-parto é um período que vem sendo associado ao excesso de peso em virtude do elevado ganho ponderal durante a gestação. No que concerne a isso, estudos longitudinais revisados por Castro et al.⁴ apontaram valores elevados de retenção ponderal pós-parto, sendo as frequências entre 14% e 25,6%, nas populações estudadas.

Assim, o acompanhamento adequado da gestante durante o pré-natal é essencial para o controle ponderal durante a gestação, visto que este é um preditor para obesidade futura, além de favorecer o processo de doação de LH pela interferência na lactogênese^5,6.

Ingestão energética e de macronutrientes

Dos 15 artigos que avaliaram o consumo alimentar, 33,3% (n = 5) analisou a adequação da ingestão de carboidrato (CHO), 33,3% (n = 5), de proteína (PTN), 40% (n = 6), de lipídio (LIP) e 26,7% (n = 4), o consumo calórico (Tabela 1).

Quanto aos estudos que avaliaram a ingestão de macronutrientes, em sua maioria encontraram valores médios dentro da faixa de recomendação: 10 a 35%, para PTN; 45 a 65%, para CHO; e 20 a 35%, para LIP⁴⁴.

Adicionalmente, de acordo com o Institute of Medicine⁴⁴, o consumo alimentar da nutriz deve oferecer, no mínimo, 1800 kcal ao dia. Dos artigos que mencionaram a ingestão energética, 75% (n = 3) encontraram resultados superiores a esta recomendação. No entanto, dietas com menos de 1500 kcal são desaconselhadas⁴⁴, por não atenderem as necessidades nutricionais da mulher nesse período³⁴.

Entre 75 nutrizes paulistas avaliadas, por meio de Recordatório Alimentar de 24 horas e Questionário de Frequência Alimentar, o valor energético médio ingerido por dia foi de 2.233 kcal³³. Sánchez et al.³¹ investigaram o consumo calórico utilizando os mesmos inquéritos nutricionais e encontraram média de 2.340,5 kcal/dia. Esses valores se aproximam das necessidades energéticas de uma nutriz de referência, com peso e altura apropriados, que é de aproximadamente 2.300 kcal⁴⁴.

Resultados divergentes, no entanto, foram observados por Quinn et al.³⁴ e Lopes et al.⁴², que referiram médias de 1411,3 kcal e 3392,1 kcal, respectivamente. Tais discrepâncias demandam atenção, pois, na lactação, há necessidade de maior aporte energético visando garantir a produção de LM, porém o excesso não é desejável. Recomenda-se em média um adicional de 500 kcal/dia nos primeiros seis meses e de 400 kcal/dia nos meses subsequentes. O consumo calórico insuficiente pode acarretar danos à saúde materna, como, por exemplo, a deficiência de nutrientes, enquanto o excessivo pode favorecer o acúmulo de gordura e retenção ponderal pós-parto⁴.

A dieta materna sofre influência de fatores demográficos, socioeconômicos, culturais e sociais. A idade, por exemplo, interfere no consumo energético, visto que mulheres mais velhas apresentam menor consumo de calorias em relação às mais jovens³³. Isso aponta a demanda por atenção individualizada, no que se refere a avaliação nutricional e orientações especificas para uma alimentação equilibrada a fim de estimular a doação de LH.

Ingestão dietética e níveis séricos de micronutrientes

Em relação à avaliação de micronutrientes, poucos estudos referiram essas informações – 10,8% (n = 4) com dados dietéticos e 32,4% (n = 12) com parâmetros séricos. Quanto a ingestão, os estudos selecionados por este trabalho investigaram ferro, zinco e cálcio (Tabela 2), possivelmente pelas implicações destes nutrientes para a saúde da nutriz.

A média de ingestão de ferro, zinco e cálcio foi aquém da recomendada em todas as investigações^8,34,42. Porém, não há evidências de que os níveis desses micronutrientes no LH dependam da dieta materna, em vista da manutenção da homeostase realizada pelo organismo. Assim, para esses nutrientes a qualidade da dieta da mãe não afeta a qualidade de seu leite, mas é importante que a nutriz tenha níveis adequados para manter a sua própria saúde, favorecendo o processo de doação do LH⁴⁵.

Tavares et al.³³ avaliaram a ingestão de cálcio e esta foi abaixo da recomendação em 64% das participantes. Lopes et al.⁴² também observaram valores inferiores às recomendações para este nutriente, com média de 659,8 ± 307,1 mg. Atenção especial deve ser dada a este nutriente, porque adaptações fisiológicas ocorrem no corpo durante a lactação, a fim de assegurar uma transferência adequada de cálcio para a glândula mamária. Tais adaptações podem levar à perda temporária de massa óssea, à elevação da absorção de cálcio e redução da excreção urinária⁴⁶.

A perda de massa óssea durante a lactação pode ser transitória e não aumenta o risco de osteoporose ou fraturas. Porém, essas situações podem ocorrer se a ingestão materna de cálcio for inferior a 500 mg/dia. Assim, a nutriz deve-se ater para o consumo de alimentos fonte desse micronutriente, como leite e derivados⁴⁵.

O cálcio sérico foi analisado por 1 (2,7%) estudo, conduzido por Correia Santos et al.⁴⁶, e a concentração média encontrada estava dentro do intervalo normal (entre 2,2 e 2,5 mmol/L), denotando a forte regulação homeostátisca deste mineral.

O nível sérico de outros nutrientes também foi mensurado. Do total, 5 artigos (41,6%) avaliaram o retinol, indicador que tem sido amplamente utilizado para identificar as populações em risco de DVA. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), concentrações abaixo de 0,7 μmol/L indicam risco de hipovitaminose A, e a carência desse micronutriente altera sua concentração no LM^28,40,47.

Um dos principais fatores que leva a DVA é uma ingestão insuficiente de alimentos de origem animal, como leite e derivados, ovos e fígado, bem como os de origem vegetal ricos em provitamina A, tais como manga, mamão, cenoura, abóbora e moranga^40,48.

Lira et al.⁴¹ realizaram uma análise individualizada dos níveis séricos de retinol em 97 puérperas, em Natal (RN), e detectaram prevalência de deficiência subclínica em 15% da amostra. Já Ribeiro et al.⁴⁰ e Soares et al.⁴⁷ encontraram frequências de inadequação de 9,3% e 7,5%, respectivamente. Mello-Neto et al.²⁸, por sua vez, realizaram o estudo em São Paulo e observaram maior prevalência de DVA: 25,7% das nutrizes avaliadas, o que corrobora os achados que identificaram maior prevalência dessa deficiência na região Sudeste do país^7,48. Esses resultados denotam que a DVA não é um problema restrito a regiões de extrema pobreza do Brasil, e que o consumo inadequado está mais relacionado a fatores culturais e hábitos alimentares do que a questões econômicas. Por este motivo, o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, que antes se concentrava na Região Nordeste, municípios do Vale do Jequitinhonha e Mucuri (Estado de Minas Gerais) e alguns municípios da Amazónia Legal, foi ampliado para todo o País (todos os municípios da Região Norte e Distritos Sanitários Especiais Indígenas e municípios prioritários do Plano Brasil Sem Miséria das regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul)⁴⁹.

Adicionalmente, destaca-se que a idade materna e a paridade apresentam uma relação positiva com os níveis de vitamina A séricos. A lactação prévia proporciona maior mobilização das reservas de retinol, estimulada também pela maior adiposidade materna em multíparas, com posterior transferência à glândula mamária^40,41.

A concentração de ferro no sangue foi analisada por 3 (8,1%) estudos. Mello Netto et al.²⁸ e Correia Santos et al.⁴⁶ encontraram valores médios de acordo com a normalidade (> 7,2 mmol/L). Na pesquisa conduzida por Nakamori et al.⁸, com lactantes entre 6 e 12 meses pós-parto, a anemia foi encontrada em 39% das participantes, consequência da ingestão de ferro aquém do recomendado, conforme informações acerca do consumo alimentar investigadas por este estudo.

Esses dados corroboram a deficiência de ferro e a anemia como sendo um grande problema de nível mundial. Existem programas governamentais para amenizá-los, como o Programa Nacional de Suplementação de Ferro que fornece administração profilática de suplementos desse mineral para, além de crianças de 6 a 24 meses de idade, gestantes e mulheres até 3° mês pós-parto⁴⁹. Todavia, são necessárias mais estratégias para o diagnóstico e tratamento da anemia durante o período da lactação. Sabe-se que as orientações dietéticas constituem intervenções essenciais para estímulo ao consumo de alimentos que contenham ferro de alta biodisponibilidade. Portanto, o acompanhamento nutricional nesse período torna-se fundamental.

A concentração sanguínea de zinco foi investigada em 10,8% (n = 4) dos estudos. Correia-Santos et al.⁴⁶ e Mello Netto et al.²⁸ encontraram os níveis médios adequados (> 9,2 μmol/L). Severi et al.³² relataram que a prevalência de hipozincemia foi relativamente baixa, sendo 7,3% em adolescentes e 12,3% em adultas. Isso pode ser justificado pela maior ingestão de zinco em função do alto consumo de produtos cárneos no Uruguai, local onde o estudo foi realizado. Entretanto, Nakamori et al.⁸ encontraram percentual de inadequação em 55,4% das participantes do estudo, ocorrido em função da baixa ingestão de alimentos fontes de zinco.

Sabe-se que as deficiências de vitamina A, ferro e zinco frequentemente coexistem. Isso acontece, pois há uma interação entre o metabolismo desses micronutrientes. O zinco é um elemento importante para síntese de Retinol Binding Protein (RBP), uma proteína responsável pelo transporte de vitamina A. Assim, níveis sanguíneos reduzidos desse mineral acarretam baixa concentração do retinol sérico. A deficiência de ferro, por sua vez, compromete o funcionamento da mucosa intestinal, resultando em menor absorção da vitamina A⁵⁰.

Correia-Santos et al.⁴⁶ e Nakamori et al.⁸ também avaliaram a concentração de cobre no plasma. Em relação ao primeiro, foi encontrada média acima dos níveis séricos normais (> 10μmol/L). Já Nakamori et al.⁸ constataram que 21,4% das lactantes apresentavam níveis séricos insuficientes.

A ingestão de cobre parece não comprometer sua concentração no LH, mas o estado nutricional de zinco pode afetar a presença de cobre no leite. Isso ocorre porque a ingestão marginal de zinco durante a lactação aumenta os transportadores de cobre da glândula mamária e altera sua localização, resultando, portanto, em aumento de cobre no LH⁸.

Em relação aos 2 (5,4%) estudos que avaliaram alfa-tocoferol, conduzidos por Dimenstein et al.⁵¹, os valores médios encontrados foram adequados, de acordo com a referência adotada pelo estudo (> 16,2 μmol/L). Esses resultados indicam um bom estado nutricional em vitamina E, reflexo de uma ingestão satisfatória dos alimentos fonte como vegetais verde-escuros, oleaginosas e óleos vegetais.

Em síntese, os resultados encontrados apontam uma condição preocupante em relação ao perfil nutricional da lactante e possíveis impactos para a doação de LM. Apesar de entre todos os nutrientes apresentados apenas a vitamina A ter associação com a concentração no LH, é importante que a nutriz apresente níveis adequados de todos os micronutrientes, para o funcionamento apropriado do seu organismo e para manutenção de bom estado geral da sua saúde, que pode favorecer o processo de doação. Diante disso, destaca-se a importância de realizar ações de educação alimentar e nutricional neste período do ciclo reprodutivo, principalmente no que se refere à qualidade nutricional da dieta, aproveitando o momento em que as mulheres procuram os serviços de saúde para acompanhamento de seus filhos³³.