Ao Editor:

Descrevemos aqui o caso de um não fumante de 66 anos de idade com história de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia. O paciente foi encaminhado ao nosso hospital após o surgimento de quatro nódulos eritematosos dolorosos na face, couro cabeludo e tronco ao longo de um período de três semanas (Figura 1). A pesquisa de marcadores tumorais mostrou níveis elevados de procalcitonina (30,83 ng/ml; valor de referência, < 0,5 ng/ml), antígeno carboidrato 19-9 (2.700 U/ml; valor de referência, < 37 U/ml) e desidrogenase lática (850 U/l; intervalo de referência, 313-618 U/l). O exame histopatológico dos dois nódulos revelou cordões e ninhos de grandes células pleomórficas com núcleos vesiculares e nucléolos proeminentes. Na análise imuno-histoquímica, as células tumorais mostraram-se positivas para cromogranina A, sinaptofisina e CD56 (Figura 2), e também para citoqueratina 7, enquanto foram negativas para CD20. A TC de tórax revelou uma massa de 4 cm no lobo inferior esquerdo (Figura 1). Os resultados da biópsia transbrônquica (por broncoscopia) confirmaram a hipótese diagnóstica de carcinoma neuroendócrino de grandes células (CNEGC) do pulmão. O paciente faleceu três meses após o diagnóstico.

Figura 1. Nódulos eritematosos dolorosos e eruptivos na face e couro cabeludo (fotografias à esquerda). A TC de tórax (à direita) revelou uma massa de 4 cm no lobo inferior esquerdo. Nota-se a presença de metástase na glândula suprarrenal esquerda (seta). 

Figura 2. Em cima, à esquerda, coloração histopatológica mostrando camadas de células tumorais pleomórficas com padrão de crescimento trabecular na derme (H & E; aumento, 100×). A coloração imuno-histoquímica para CD56 mostrou positividade para células tumorais em padrão citoplasmático (embaixo, à direita). As células tumorais foram focalmente positivas para cromogranina (embaixo, à esquerda) e sinaptofisina (em cima, à direita). 

As metástases cutâneas são um sinal de prognóstico ruim. Constituem o primeiro sinal de malignidade interna em apenas 0,8% dos casos. As neoplasias que se apresentam mais frequentemente como metástase cutânea são o câncer de mama em mulheres e o carcinoma de pulmão em homens. As metástases cutâneas podem ter uma multiplicidade de apresentações, sendo que os sítios mais frequentemente acometidos são o abdômen, o tórax, o couro cabeludo e a face.^{( 1 )}

Apenas 0,3% de todos os cânceres de pulmão são CNEGC, os quais raramente se apresentam como metástase cutânea. O típico paciente com CNEGC é do sexo masculino, é fumante e se encontra na sétima década de vida.^{( 2 )} Esse tipo de carcinoma tem evolução agressiva e produz metástases rapidamente. Porém, o CNEGC raramente se apresenta como síndromes endócrinas, metástases cutâneas ou envolvimento das estruturas vizinhas. Pode ocorrer nos pulmões, mamas, colo uterino, vesícula biliar, bexiga urinária e ovários, e também (raramente) no cólon.^{( 3 , 4 )} Há relato de apenas quatro casos de CNEGC apresentando-se como metástase cutânea, e a origem primária da neoplasia (pulmão, bexiga e reto, respectivamente) foi identificada em três desses casos.^{( 3 - 5 )} O caso no qual a origem não pôde ser identificada foi o único em que ocorreram múltiplas metástases cutâneas. Até onde sabemos, o nosso é o primeiro relato de múltiplas metástases cutâneas como sinal de apresentação de CNEGC do pulmão. Quando não há envolvimento extracutâneo, a excisão de metástases cutâneas de CNEGC deve ser considerada, pois poderia aumentar a sobrevida. Se há metástases internas, a quimioterapia deve ser considerada o tratamento de primeira linha, embora se tenha demonstrado que a mesma produz uma resposta fraca. A sobrevida após metástase cutânea varia de dois a cinco meses.^{( 6 )} É importante distinguir as metástases cutâneas de CNEGC do carcinoma de células de Merkel, uma lesão rara observada principalmente em áreas da pele que foram expostas ao sol.^{( 3 )} Neste, as células são geralmente menores e são positivas para citoqueratina 20.^{( 3 )}

O caso aqui apresentado ajuda a esclarecer o comportamento biológico e o perfil imuno-histoquímico do CNEGC do pulmão. Nossos achados também enfatizam a importância do reconhecimento precoce das metástases cutâneas para o diagnóstico preciso e o tratamento imediato e adequado.