Introdução

O carcinoma papilífero da tireoide (CPT) e a tireoidite de Hashimoto (TH) são enfermidades comuns na prática clínica. O carcinoma papilífero é a neoplasia maligna mais comum da tireoide. A tireoidite de Hashimoto é a doença autoimune de maior prevalência e uma das doenças endocrinológicas mais frequentes.¹ Essa condição é a forma mais comum de hipotireoidismo, excluídos os casos secundários à tireoidectomia, sendo preponderante entre o gênero feminino.² A associação entre o CPT e a TH foi primeiramente descrita em 1955 por Dailey et al.,³ sendo responsável pelo incremento de novos casos de tireoidite diagnosticados através de exames anatomopatológicos ao longo das últimas décadas. O conceito da inflamação crônica como fator de risco para o desenvolvimento de neoplasias já foi bem estabelecido para outros tumores. No entanto, com relação a essas duas entidades, a associação causa-efeito entre ambas ainda permanece incerta.⁴ Ambas as doenças podem ter curso subclínico e diagnóstico incidental. A maioria das publicações acerca do assunto baseia-se em séries históricas de pacientes submetidos à tireoidectomia ou grandes estudos exploratórios entre casos submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF).⁴ Os resultados disponíveis no momento impedem conclusões definitivas, embora a evidência de que infiltrados linfocíticos focais ou multifocais inespecíficos também podem ocorrer com maior frequência entre casos de CPT sugira que o tumor possa exercer algum grau de influência no restante da glândula.¹

Alguns autores relataram que a presença de TH em pacientes com CPT está associada a menor agressividade na apresentação clínica da neoplasia e melhores desfechos entre os portadores da doença.^{5 - 7} Entretanto, outros trabalhos não encontraram efeitos similares.^{8 - 10} Nosso objetivo foi investigar a prevalência da associação de TH com carcinoma de tireoide através de uma grande série institucional, comparando características clinicopatológicas conforme a presença ou não de associação com TH.

Método

Resultados

Ao todo, foram incluídos no estudo 417 casos, representando 66,97% dos casos submetidos à tireoidectomia por câncer na instituição, no período de 2000 a 2010. Do total, 339 (81,2%) eram mulheres. A relação homem:mulher foi de 1:4.3. A média de idade foi de 46,73 (1,12) anos, com variação de 13 a 87 anos. Observamos que em 148 (35,4%) casos havia concomitância de CPT com TH. Observou-se associação estatisticamente significativa de CPT com TH quando comparado aos demais subtipos histológicos (p < 0,001). Pacientes com CPT coexistente com TH apresentaram-se com doença em estágio clinicopatológico mais precoce e com menor taxa de comprometimento extraglandular (tabela 1). Houve predomínio do gênero feminino entre os casos associados à tireoidite. Não observamos diferenças com significância estatística no quesito idade entre os grupos, assim como com relação à multifocalidade, multicentricidade, invasão neurovascular e estadiamento M. Da mesma forma, embora a frequência de linfadenectomias cervicais tenha sido superior no grupo com doença linfocítica crônica, não observamos diferenças estatísticas com relação ao estadiamento N.

Discussão

A concomitância de TH e câncer de tireoide foi relatada diversas vezes na literatura. Loh et al. encontraram forte associação entre CPT e tireoidite linfocítica,⁶ achado consistente com outros estudos.^{2 , 5 , 14 - 16} No nosso trabalho, a prevalência de TH associada à CPT foi de 35,4%, achado semelhante ao trabalho de Kim e colaboradores.¹⁷ No entanto, sua influência sobre o comportamento do carcinoma da tireoide ainda é motivo de debate. Alguns estudos relataram pior prognóstico entre casos associados à tireoidite.^{18 , 19} Outros, um comportamento similar entre casos com ou sem tireoidite associada.²⁰ No entanto, a maioria mostrou um efeito protetor da doença linfocítica.^{5 , 6 , 14 , 21 - 25} Kashima et al. relataram mortalidade e tempo livre de doença em 10 anos de 5% e 85% entre pacientes sem tireoidite associada, comparados a 0,7% e 95% entre casos com associação, respectivamente.⁵ O desfecho favorável desses pacientes sugere que a associação com tireoidite pode representar uma resposta antitumoral,²⁶ embora ainda não esteja claro se a coexistência entre ambas as doenças não representa somente uma maior chance de ocorrência sincrônica de duas doenças de alta prevalência. Loh et al. observaram que a associação com TH esteve relacionada à menor recorrência e mortalidade. Nesse trabalho, o grupo com maior taxa de recorrência apresentou maior frequência de metástases linfonodais, o que pode ter colaborado em muito com a maior taxa de recorrência. Embora a associação entre TH e bom prognóstico tenha se mantido após análise multivariada da associação com bom prognóstico entre os casos com TH, os pesquisadores desse estudo não deixaram claras as diferenças nos aspectos que tangem ao tratamento entre ambos os grupos em estudo. Além disso, foram incluídos no trabalho os vários subtipos de infiltrado linfocítico tireoidiano sobre os quais não se conhece com exatidão as influências prognósticas, embora se saiba que possam representar o espetro de manifestação da tireoidite linfocítica crônica.⁶ Esses aspectos metodológicos foram melhor explorados no estudo de Jeong et al., que também evidenciou menor recorrência entre os casos associados à TH.²⁷ No entanto, nesse e em outros trabalhos, a associação com TH não se manteve como fator preditor independente de redução de recorrência após análise multivariada.^{23 , 27}

É possível que o melhor prognóstico dos casos associados à TH derive simplesmente da associação com outros fatores historicamente reconhecidos com melhor prognóstico, à semelhança do que já foi observado entre variantes ou padrões histopatológicos tumorais.²⁸ Kim et al. encontraram maior frequência do gênero feminino, menor média de diâmetro tumoral e menor média de idade entre os casos associados à TH.²³ Por outro lado, em outro estudo, observou-se maior frequência de doença bilateral entre os casos associados a TH, embora entre esses mesmos pacientes tenha sido observada maior taxa de tireoidectomias totais em relação ao grupo controle.¹⁷ No nosso trabalho observamos alta prevalência de doença bilateral (31,6%), preponderante no grupo associado à TH, embora sem significância estatística. Semelhante ao estudo de Jeong et al. e Yoon et al., encontramos menor média de diâmetro tumoral e menor taxa de invasão extracapsular entre os casos associados à TH.^{27 , 29} Esse conjunto de variáveis historicamente reconhecidas por diferentes graus prognósticos caracteriza os casos de CPT associados à TH como um modo de apresentação da doença singular.

Jeong et al. observaram maior número de linfonodos ressecados entre os casos submetidos à linfadenectomia cervical no grupo com sinais de TH associada.²⁷ De modo similar, encontramos maior taxa de linfadenectomia cervical entre os casos associados à TH. No nosso serviço, as linfadenectomias cervicais somente são realizadas entre os casos de CPT com suspeição clínica ou por imagem de doença metastática. Isso sugere que, por alguma razão, possivelmente por fatores inflamatórios, há mais linfonodos clinicamente suspeitos entre os pacientes com diagnóstico de TH, visto que as taxas de metástases não diferiram entre os grupos, semelhante ao observado no estudo de Jeong e colaboradores.²⁷

Conclusões

Observamos alta prevalência de associação de TH e CPT. A presença de TH esteve associada à apresentação de doença em estágio mais precoce e a fatores historicamente reconhecidos por melhores desfechos quando do momento da cirurgia, o que poderia, por si só, influenciar no prognóstico e recorrência. No entanto, até o momento, o achado de associação de TH com CPT não deve modificar a conduta médica, apenas despertar o profissional a um padrão de apresentação de doença singular.