Cardiopatias Congênitas como um Sinal de Alerta para o Diagnóstico da Deleção do 22q11.2
Cardiopatias Congênitas como um Sinal de Alerta para o Diagnóstico da Deleção do 22q11.2
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.103 no.5 São Paulo nov. 2014 Epub 10-Out-2014
https://doi.org/10.5935/abc.20140145
RESUMO
Fundamento:
Alertar para o diagnóstico da síndrome da deleção 22q11.2 (SD 22q11.2) em pacientes com cardiopatias congênitas.
Objetivo:
Descrever as principais cardiopatias, alterações fenotípicas, metabólicas e imunológicas em uma série de 60 pacientes com a SD22q11.2.
Métodos:
Foram incluídos 60 pacientes com SD22q11.2 avaliados entre 2007 e 2013 (M:F = 1,3; idades entre 14 dias a 20 anos e 3 meses) em um centro pediátrico de referência para imunodeficiências primárias. O diagnóstico foi feito pela detecção da microdeleção 22q11.2 através de FISH (n = 18) e/ou MLPA (n = 42), associados a dados clínicos e laboratoriais. Foram analisadas as cardiopatias, aspectos fenotípicos evolutivos da fácies, a hipocalcemia e alterações imunológicas associadas.
Resultados:
Cardiopatias congênitas ocorreram em 77% dos casos, sendo que a tetralogia de Fallot ocorreu em 38,3%. Correção cirúrgica da cardiopatia foi realizada em 34 pacientes. Os dismorfismos craniofaciais foram detectados em 41 pacientes: face (60%) e/ou nariz alongados (53,3%), fenda palpebral estreita (50%), orelhas displásicas com hiperdobramento (48,3%), lábios finos (41,6%), dedos alongados (38,3%) e baixa estatura (36,6%). Hipocalcemia foi observada em 64,2% com redução do nível de paratormônio (PTH) em 25,9%. Observou-se número reduzido de linfócitos totais, CD4 e CD8 em 40%, 53,3%, e 33,3%, respectivamente. Detectou-se hipogamaglobulinemia em um paciente e redução das concentrações de imunoglobulina M (IgM) em outros dois pacientes.
Conclusão:
Deve-se suspeitar da SD22q11.2 em todos os portadores de cardiopatia congênita com hipocalcemia e/ou dismorfismos faciais, ressaltando-se que muitas dessas alterações podem ser evolutivas. A microdeleção 22q11.2 deve ser confirmada por testes moleculares em todos os pacientes.
Palavras-Chave: Síndrome de DiGeorge; Deleção Cromossômica; Cardiopatias Congenitas; Hipocalcemia; Cromossomos Humanos
ABSTRACT
Background:
To alert for the diagnosis of the 22q11.2 deletion syndrome (22q11.2DS) in patients with congenital heart disease (CHD).
Objective:
To describe the main CHDs, as well as phenotypic, metabolic and immunological findings in a series of 60 patients diagnosed with 22q11.2DS.
Methods:
The study included 60 patients with 22q11.2DS evaluated between 2007 and 2013 (M:F=1.3, age range 14 days to 20 years and 3 months) at a pediatric reference center for primary immunodeficiencies. The diagnosis was established by detection of the 22q11.2 microdeletion using FISH (n = 18) and/or MLPA (n = 42), in association with clinical and laboratory information. Associated CHDs, progression of phenotypic facial features, hypocalcemia and immunological changes were analyzed.
Results:
CHDs were detected in 77% of the patients and the most frequent type was tetralogy of Fallot (38.3%). Surgical correction of CHD was performed in 34 patients. Craniofacial dysmorphisms were detected in 41 patients: elongated face (60%) and/or elongated nose (53.3%), narrow palpebral fissure (50%), dysplastic, overfolded ears (48.3%), thin lips (41.6%), elongated fingers (38.3%) and short stature (36.6%). Hypocalcemia was detected in 64.2% and decreased parathyroid hormone (PTH) level in 25.9%. Decrease in total lymphocytes, CD4 and CD8 counts were present in 40%, 53.3% and 33.3%, respectively. Hypogammaglobulinemia was detected in one patient and decreased concentrations of immunoglobulin M (IgM) in two other patients.
Conclusion:
Suspicion for 22q11.2DS should be raised in all patients with CHD associated with hypocalcemia and/or facial dysmorphisms, considering that many of these changes may evolve with age. The 22q11.2 microdeletion should be confirmed by molecular testing in all patients.
Key words: DiGeorge Syndrme; Crromosome Delection; Heart Defects; Congenital; Hypocalcemia; Chromosomes; Human
Introdução
A síndrome da deleção 22q11.2 (SD22q11.2) é considerada a síndrome de microdeleção cromossômica mais frequente em seres humanos, com uma incidência de 1:4.000-5.000 nascidos vivos1,2. Sabe-se hoje que esta síndrome ocorre com frequência superior à previamente estimada, mas dados precisos sobre sua incidência em nosso país ainda são desconhecidos.
As microdeleções na região 22q11.2 podem estar presentes em diferentes síndromes, como a síndrome de DiGeorge (SDG), síndrome velocardiofacial, e síndrome da anomalia facial conotruncal. Estas doenças representam diferentes fenótipos da mesma alteração cromossômica, sendo hoje agrupadas e denominadas SD22q11.21,3. Esta microdelação não é detectada pelo cariótipo por bandeamento G, exame citogenético rotineiro. O seu diagnóstico molecular é realizado por outras técnicas tais como testes de FISH (fluorescence in situ hybridization) e/ou triagem genômica quantitativa por MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification)4,5.
As cardiopatias congênitas (CHDs) representam uma das malformações mais frequentes cuja incidência varia de 8 a 10 por 1.000 nascidos vivos e constituem uma importante causa de morbimortalidade no primeiro ano de vida6. Cardiopatias associadas a outros tipos de malformações congênitas podem ser de etiologia monogênicas como nas síndromes de Holt-Oram, Marfan, Fanconi ou Noonan, ou cromossômica, como nas síndromes de Down, SD22q1.2, trissomia do 18 (síndrome de Edwards) e trissomia do 13 (síndrome de Patau)7. As CHDs com defeitos conotruncais constituem importante característica presente em diferentes síndromes genéticas, especialmente na SD22q11.22. Estima-se que 5% dos pacientes com cardiopatia apresentem SDG, considerada a segunda imunodeficiência primária mais comum8-11.
As manifestações clínicas para a suspeita diagnóstica da SD22q11.2 são CHD (75%), desenvolvimento psicomotor anormal (68%), convulsão decorrente de hipocalcemia (60%), insuficiência velofaríngea com voz anasalada (46%), anormalidades genitourinárias (36%), anormalidades esqueléticas (17%) e dismorfismos faciais (11-17%).2,12-15 As alterações imunológicas da SD22q11.2 são variáveis e decorrentes da hipoplasia ou agenesia do timo, classicamente denominados como SDG pelos imunologistas1,5,14-17.
O presente trabalho tem como objetivo descrever as principais cardiopatias, alterações fenotípicas, metabólicas e imunológicas em uma série de 60 pacientes com a SD22q11.2.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, retrospectivo e prospectivo onde foram avaliados todos os pacientes com SD22q11.2 em seguimento entre junho de 2007 e dezembro de 2013 nas Unidades de Alergia e Imunologia e de Genética do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Alguns pacientes provenientes da Unidade de Cardiologia Pediátrica do Instituto do Coração (INCOR) - HC-FMUSP foram encaminhados após busca ativa nesta instituição. A casuística foi composta por 60 crianças e adolescentes (34 masculinos), com idade entre 14 dias e 20 anos e 3 meses (média de 114,2 meses e desvio padrão de 83 meses). Todos os indivíduos pertenciam a famílias brasileiras e a amostra não apresentou predomínio de ascendência europeia, africana ou oriental. Os critérios diagnósticos utilizados foram propostos pela International Union of Immunological Societies-IUIS18, incluindo sinais clínicos compatíveis com a síndrome e presença da microdeleção 22q11.2. Todos os pacientes apresentavam cariótipo prévio normal por bandeamento G. Dados de identificação, história clínica, exame físico e resultados de exames laboratoriais e citogenômicos foram coletados em um protocolo.
O estudo molecular da microdeleção foi realizado no Laboratório de Citogenômica do Departamento de Patologia, utilizando a técnica de FISH (fluorescent in situ hybridization) com sonda específica para a região 22q11.2. Foram utilizadas sondas comerciais de sequências únicas para a região específica em 22q11.2 (DGS/VCFS, TUPLE1 e N25 D22S75, Cytocell, Cambridge, UK)4,19 e/ou a técnica de MLPA (multiplex ligation dependent probe amplification) utilizando diferentes kits (P036-E1, P070-B2, P064-B3, MRC-Holland, Amsterdam, Holanda - www.mlpa.com). Os dados gerados foram analisados por meio do software GeneMarker® (Softgenetics, LLC, State College, PA, USA - www.softgenetics.com). Estas técnicas estão demonstradas na Figura 1.
Figura 1 Demonstração da deleção na região 22q11.2 A. Técnica de FISH. B. Técnica de MLPA.
Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e por métodos de imagem pela Unidade de Cardiologia Pediátrica.
Para a avaliação de imunocompetência, foram realizados hemograma completo, dosagem sérica de imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) por nefelometria, e determinação das subpopulações de linfócitos em sangue periférico (citometria de fluxo - BD FACSCalibur) no laboratório do Instituto Central do HC-FMUSP, utilizando-se como comparação valores de referência já descritos20,21.
Outros exames realizados incluíram dosagens séricas de paratormônio (PTH, método imunoenzimático quimioluminescente automatizado), cálcio iônico, cálcio total e fósforo (método automatizado colorimétrico), tri-iodotironina (T3), tiroxina (T4), tiroxina livre (T4 livre) e TSH (método de imunoensaio automatizado), e dosagem de anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase (imunofluorescência indireta).
Os testes estatísticos foram realizados por meio do software MedCalc 10.2 (MedCalc Software, 2009).
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projeto de Pesquisa do Hospital das Cliínicas - CAPPesq, sob o número 0911/11.
Resultados
As CHDs foram identificadas em 47 pacientes (77%) e a correção cirúrgica foi realizada em 34 destes, sendo que as cirurgias mais frequentes foram para correção de tetralogia de Fallot, comunicação interventricular e atresia da artéria pulmonar, conforme descrito na Tabela 1 e Gráfico 1.
Tabela 1 Cardiopatias congênitas encontradas em 47 pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2 e as correções cirúrgicas realizadas
| Cardiopatias | N (%) | Correções cirúrgicas - N (%) |
|---|---|---|
| Total | 47 (100) | 34 (72,3) |
| Tetralogia de Fallot | 18 (38,3) | 16 (88,8) |
| Comunicação interventricular | 10 (21,3) | 2 (20,0) |
| Atresia pulmonar | 6 (12,7) | 6 (100,0) |
| Truncus arteriosus | 4 (8,5) | 4 (100,0) |
| Interrupção do arco aórtico | 4 (8,5) | 4 (100,0) |
| Comunicação interatrial | 3 (6,4) | 1 (33,3) |
| Transposição das grandes artérias | 1 (2,1) | 1 (100,0) |
| Drenagem anômala venosa sistêmica | 1 (2,1) | 0 (0) |
Gráfico 1 Principais cardiopatias em 47 pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2.
Outras características fenotípicas importantes encontradas na amostra geral de pacientes com a SD22q11.2 estão destacadas na Tabela 2. Aspectos da face, assim como morfologia das orelhas, boca, nariz e olhos de alguns pacientes são mostrados nas Figuras 2 e 3.
Tabela 2 Características fenotípicas encontradas em 60 pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2
| Características fenotípicas | N (%) |
|---|---|
| Face alongada | 36 (60,0) |
| Nariz alongado | 32 (53,3) |
| Fenda palpebral estreita | 30 (50,0) |
| Orelhas displásicas com hiperdobramento | 29 (48,3) |
| Lábios finos | 25 (41,6) |
| Dedos alongados | 23 (38,3) |
| Baixa estatura | 22 (36,6) |
| Alterações do palato | 15 (25,0) |
| Anomalias dentárias | 13 (21,6) |
| Estrabismo | 10 (16,6) |
| Pé torto congênito | 8 (13,3) |
Figura 2 A) Pré-escolar com nariz alongado. B) Pré-escolar com fenda palpebral estreita e lábio fino. C) Escolar com face e nariz alongados. D) Fácies típico com fenda palpebral estreita, nariz proeminente, boca com lábios finos.
Figura 3 Principais características fenotípicas dos pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2 A) Fenda palpebral estreita. B) Face e/ou nariz alongado. C) Lábios finos.
Em muitos casos, a presença de dismorfismos faciais não foi reconhecida no período neonatal e se tornou mais evidente com o avançar da idade, como se pode observar na Figura 4.
Figura 4 Fotos evolutivas de pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2 em diferentes idades A) Recém-nascido com lábios finos e orelhas displásicas, tornando‑se mais características as alterações fenotípicas na fase escolar. B) Recém-nascido com dismorfismo facial (face e nariz alongados, fenda palpebral estreita, lábios finos) C) Lactente com face e nariz alongados, mais evidentes na evolução.
Hipocalcemia foi diagnosticada em 27 dos 42 pacientes (64,2%) nos quais a dosagem de cálcio iônico foi realizada; destes, 16 (59,3%) ocorreram no período neonatal. Ainda nestes grupo, a dosagem do PTH foi realizada em 27 pacientes, sendo que em 7 pacientes (25,9%) a concentração de PTH estava reduzida. As crises convulsivas ocorreram em 6 pacientes.
Durante seguimento ambulatorial de 20 pacientes com SD22q11.2 durante a fase escolar e na adolescência, observamos que 11 evoluíram com alterações comportamentais e psiquiátricas. O achado mais comum foi o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em 6 pacientes, sendo que a forma mais frequente foi a hiperativa/impulsiva em 4 pacientes, seguida da forma com predomínio de sintomas de desatenção em dois pacientes. Outros achados nesta fase incluíram dificuldade do aprendizado (15%), ansiedade (10%) e retardo mental (5%). Até o presente momento, nenhum paciente evoluiu com transtorno obsessivo-compulsivo, esquizoafetivo ou psicótico.
Neste estudo, redução na contagem dos linfócitos totais esteve presente em 40% dos pacientes (18/45 casos), redução de linfócitos CD4+ em 53,3% (16/30) e de CD8+ em 33,3% (10/30), conforme demonstrado no Gráfico 2. Na avaliação da imunidade humoral, foram detectados 2 pacientes com redução das concentrações de IgM (29,6 mg/dL e 17,6 mg/dL) e 1 paciente de 9 meses com IgG de 328 mg/dL, atualmente recebendo terapêutica de reposição com gamaglobulina endovenosa.
Gráfico 2 Distribuição dos valores de linfócitos totais, CD4+, CD8+ e CD19+ em pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2 A) Número de linfócitos totais. B) Número de CD4+. C) Número de CD8+. D) Número de CD19+. Cada ponto ( • ) corresponde a um único paciente. Max: Máximo; Min: Mínimo.
Discussão
Embora a SD22q11.2 seja considerada uma anomalia cromossômica relativamente frequente na literatura, em nosso país os cardiologistas, neonatologistas e pediatras não a tem reconhecido de forma sistemática, sendo raras as publicações com número significativo de pacientes principalmente no primeiro ano de vida1,2. Um estudo realizado no Hospital das Clínicas do HC-FMUSP que analisou 1.008 pacientes com imunodeficiência primária em um período de 33 anos, foram identificados apenas 32 pacientes com SD22q11.210. Estes dados nos levaram a uma busca ativa da microdeleção na Unidade de Cardiologia Pediátrica do INCOR, resultando na duplicação do número de casos identificados nos últimos dois anos.
As malformações cardíacas, observadas em 77% dos nossos casos, constituem a manifestação mais crítica da SD22q11.2, acometendo entre 49% a 95% dos pacientes conforme dados na literatura1,22. Um dado a ser destacado nesta casuística foi a frequência mais elevada da tetralogia de Fallot (38,3%) em relação à literatura, a qual descreve frequências entre 17,6% e 20%22-24. Outro dado a ser ressaltado em nosso estudo foi a presença da comunicação interventricular associada à SD22q11.2, sendo esta a segunda CHD encontrada com mais frequência, diferindo da literatura que mostra que as cardiopatias conotruncais são mais destacadas.
A recomendação para a pesquisa da SD22q11.2 destaca que sejam realizados os testes para a microdeleção do cromossomo 22q11.2 em todos os recém-nascidos ou crianças com tetralogia de Fallot, truncus arteriosus, interrupção do arco aórtico, anomalias isoladas do arco aórtico e defeito perimembranoso do septo ventricular com anomalia do arco aórtico. Nos demais pacientes com defeito perimembranoso do septo ventricular sem a anomalia do arco aórtico ou com outros tipos de CHD, associados a manifestações fenotípicas características, deve-se levantar a suspeita clínica da SD22q11.2 e ser realizada a pesquisa da microdeleção3,6,22,25.
Outro fato que chama a atenção para a importância do diagnóstico precoce da SD22q11.2, idealmente antes da cirurgia de correção da cardiopatia, é a observação de que estes pacientes apresentam alto risco de complicações pós-operatórias comparados com pacientes com as mesmas cardiopatias sem a presença da SD22q11.2, apesar da sua mortalidade ser semelhante26.
Em associação com as CHDs acima descritas, os fenótipos encontrados neste estudo, em especial os dismorfismos craniofaciais peculiares e a hipocalcemia no período neonatal, podem ser essenciais para a suspeita diagnóstica de SD22q11.2. Cabe salientar que a maior parte das descrições clínicas de SD22q11.2 foi realizada em pacientes caucasoides e pela primeira vez este relato descreve com detalhes os dismorfismos faciais na população tri-híbrida brasileira, resultante da mistura, desde o século XVI, de índios, africanos e portugueses27.
Outro ponto interessante abordado no presente estudo e ainda não apresentado em outras descrições foi o aspecto evolutivo da fácies e de outros dismorfismos. Embora os dismorfismos associados à SD22q11.2 reconhecidos mais tardiamente (fendas palpebrais estreitas, nariz alongado, orelhas com hiperdobramento) já estivessem presentes ao nascimento, a fácies do recém-nascido e do lactente jovem chama menos atenção como uma "fácies sindrômica" para o pediatra geral e/ou cardiologista nesta fase da vida.
As anomalias do palato ocorrem em 9-16% dos pacientes com SD22q11.2 e cursam com morbidade elevada. Portanto, é fundamental a realização de um exame cuidadoso do palato, incluindo a pesquisa de úvula bífida que pode indicar a presença da fenda palatina submucosa2,14. Nesta série, observamos que este achado foi mais frequente do que o descrito na literatura. Goldmuntz et al. em 2005 demonstraram que além da presença de fenda palatina, cerca de 80% dos pacientes apresentavam também insuficiência velofaríngea, manifestando-se com voz anasalada e distúrbios compensatórios da articulação3. A voz anasalada é pouco valorizada para a suspeita diagnóstica, provavelmente por ser observada mais tardiamente, mas constitui mais um sinal de alerta para a síndrome.
A hipoplasia ou aplasia da glândula paratireoide é muito comum na SD22q11.2, devido ao acometimento na embriogênese do terceiro e quarto arcos faríngeos. Em 49% a 60% dos recém-nascidos com a síndrome, a hipocalcemia transitória pode estar presente, causando tetania e convulsões de difícil controle22, dados que se mostraram semelhantes nos pacientes aqui descritos. Os pediatras e cardiologistas devem ficar atentos no período neonatal para a presença de hipocalcemia sem outra causa fisiopatológica aparente, pois esta manifestação é altamente sugestiva da síndrome.
Outra manifestação variável na SD22q11.2 é a imunodeficiência, tida como decorrente da alteração do desenvolvimento do timo, sendo nestes casos ainda denominada como SDG. Aproximadamente 80% dos pacientes com a SDG têm alterações no sistema imunológico. Apesar de grande parte dos pacientes apresentarem timo hipoplásico ou ausente, a maioria apresenta imunodeficiência leve a moderada, independe de outras características clínicas.28,29 Um estudo realizado por Patel e cols.29 mostrou que níveis baixos de imunoglobulinas estão presentes em uma minoria de pacientes e que, em geral, entre 2% e 3% necessitam de reposição de imunoglobulina29. Em nosso estudo, 3 pacientes apresentavam níveis baixos de imunoglobulinas e apenas 1 apresentava indicação de reposição de imunoglobulina.
Como em portadores de SD22q11.2 as alterações iniciais podem ser a hiperatividade, ansiedade e depressão, os autores enfatizam a importância do diagnóstico precoce e do seguimento multiprofissional adequado a estes pacientes. O diagnóstico de TDAH e de transtornos de ansiedade, de humor e do espectro do autismo podem ocorrer entre um terço e metade das crianças com a deleção. As alterações do humor e os transtornos psicóticos podem aumentar de forma significativa durante a idade adulta jovem, sendo fundamental a monitorização cuidadosa dos sintomas psiquiátricos durante a adolescência e início da idade adulta30. Estes pacientes também podem ter baixo rendimento escolar, o que se torna um aspecto importante a ser abordado nas instituições de ensino.
É imperativo que se disseminem sinais de alerta para SD22q11.2 entre pediatras gerais, neonatologistas e cardiologistas pediátricos. Embora a proposta pioneira do Instituto da Criança e adotada pelo Ministério da Saúde para detecção de imunodeficiências primárias no primeiro ano de vida já inclua 4 sinais associados ao diagnóstico da SD22q11.2 (CHD, em especial as anomalias dos vasos da base; linfopenia < 2.500/mm; hipocalcemia com ou sem convulsão; e ausência de imagem tímica à radiografia de tórax)31,32 seria importante o estabelecimento de sinais de alerta específicos para esta síndrome, acrescentando-se aos acima descritos as alterações fenotípicas e insuficiência velofaríngea.
O presente estudo apresenta limitações peculiares de um estudo descritivo transversal, mas ressalta os principais achados clínicos e laboratoriais em uma população altamente selecionada. A descrição desta população permite identificar e conhecer as características demográficas do grupo estudado e o perfil de morbidade da SD22q11.2, fornecendo dados para uma política de saúde mais adequada a estes pacientes.
No manejo da criança portadora da SD22q11.2 é necessária a atuação conjunta de uma equipe multidisciplinar composta por pediatra, cardiologista, geneticista, e eventualmente também endocrinologista, neurologista, cirurgião plástico, psicólogo e fonoaudiólogo.
Conclusão
Considerando-se que em nosso país nascem anualmente 2,5 milhões de crianças, estimamos que 500 a 750 novos casos de SD22q11.2 deveriam estar sendo identificados a cada ano, o que indica que a síndrome vem sendo subdiagnosticada. Desta maneira, é crucial manter um alerta para o diagnóstico da síndrome na presença de CHD associada a hipocalcemia, dismorfismos faciais, insuficiência velofaríngea, hipoplasia ou ausência tímica na radiografia de tórax, e necessariamente confirmar o diagnóstico pela identificação da microdeleção.