Introdução

A violência é uma ocorrência complexa, que afeta pessoas de diferentes classes, caracteres físicos, idades, religiões e culturas, sendo considerada um problema grave de saúde devido aos danos físicos e psicológicos que atinge pessoas do mundo todo. As interações de diversos fatores podem atuar sobre o comportamento dos cidadãos, tornando-os possíveis vítimas ou agentes de violência.^1,2

A violência familiar é definida como aquela ocorrida entre membros da família, parceiros íntimos, pessoas com laços afetivos com ou sem consanguinidade. Portanto, é caracterizada como um ato lesivo proveniente de pessoas próximas. A agressão ocorre a partir de uma relação de poder entre a pessoa agredida e o agressor, manifestando-se como abuso sexual e psicológico, agressão física, negligência, abandono, dentre outros.^2,3Pode ocorrer comprometimento do bem-estar, do desenvolvimento ou da integridade física de um membro da família e afetar relações interpessoais. Pode ser ocasionada por qualquer integrante da família e, muitas vezes, é utilizada como instrumento para resolver conflitos perante dificuldades de comunicação. No Brasil, por exemplo, estima-se que a maioria das ocorrências de agressões não letais são praticadas no domicílio das vítimas.^2-4

Um estudo de revisão sobre intervenções psicológicas com agressores domésticos apontou que a maioria dos estudos realizados na área de saúde voltados à temática de violência familiar aborda aspectos ligados ao acolhimento, diminuição das condições de vulnerabilidade, notificação compulsória e outros, relacionados muito mais às vítimas.⁵ Assim, existem lacunas sobre abordagem, tratamento, cuidado e reabilitação dos agressores. O despreparo de profissionais da saúde – especialmente enfermeiros – pode refletir sobre a duração e efeitos dos quadros de violência familiar, visto que o perpetrador pode voltar a agredir, caso não seja assistido corretamente e não compreenda a magnitude de suas ações sobre as vítimas. Diante do exposto, surgiu nos autores deste estudo o seguinte questionamento: quais experiências têm sido exitosas no cuidado dos agressores familiares?

Assim, os objetivos desse estudo foram identificar as principais literaturas científicas sobre o cuidado prestado ao agressor familiar frequente e apresentar as experiências exitosas mais relevantes.

Métodos

Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, de forma a buscar evidências sobre o cuidado do agressor. Esse tipo de estudo consiste na construção de uma análise da literatura a partir da síntese de múltiplos estudos, possibilitando um entendimento aprofundado sobre um fenômeno específico.⁶ Para a sua elaboração, seguiu-se as seguintes etapas: formulação do problema, coleta, avaliação, análise, interpretação dos dados e apresentação dos resultados.⁶

Para a formulação do problema principal utilizou-se a estratégia PICO (Patient or problem = agressor familiar, Intervention = tratamento e/ou cuidados, Control or Comparation = não aplicável and Outcome = medidas exitosas) chegando-se à seguinte questão: quais medidas são exitosas no cuidado do agressor familiar frequente? Os dados foram coletados por meio de busca das produções científicas nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Os critérios de inclusão foram: artigos escritos nos idiomas português, espanhol ou inglês, no período entre 2008 e 2017. Foram utilizadas palavras-chave oficiais presentes nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e na Medical Subject Headings (MeSH), sendo: agressão/aggression, família/family, tratamento/treatment, assistência à saúde/delivery of health care. A busca nas bases de dados ocorreu de fevereiro e março de 2018.

A combinação das palavras-chave foi feita por meio dos operadores booleanos AND (combinação restritiva) e OR (combinação aditiva). Entre as palavras-chave do mesmo acrônimo da estratégia PICO, foi usado o OR, já para a combinação entre acrônimos diferentes, o AND. As estratégias de busca combinada nas bases de dados MEDLINE e CINAHL foram realizadas usando os termos family [MeSH Terms], AND agression [MeSH Terms], OR violence [MeSH Terms], OR domestic violence [All Fields] AND treatment [All Fields] OR terapy [MeSH Terms], OR delivery of health care [MeSH Terms]. Já na base SciELO acrescentou-se o termo family violence [All Fields] tendo em vista o encontro de textos que utilizavam esse termo, mesmo não sendo um descritor oficial.

Para a construção dessa revisão foi seguida a metodologia “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA).⁷ Assim, os artigos foram inicialmente selecionados pelo título e resumo e, posteriormente, lidos na íntegra, incluindo-se no estudo os que responderam à questão norteadora e que continham conceitos relevantes para atingir o objetivo do estudo. Os artigos repetidos em mais de uma base de dados foram analisados uma única vez. Obteve-se o seguinte número de artigos por bases de dados: MEDLINE 1.067, CINAHL 283 e SciELO 146. Foram excluídos textos não disponibilizados na íntegra e que abordavam cuidados de ofensores familiares ocasionais. Realizou-se a leitura dos títulos e resumos por dois revisores, de forma independente, observando-se os critérios de inclusão e exclusão. Casos de divergências entre os avaliadores foram resolvidos em reuniões até obtenção de consenso. Ao final, obteve-se a amostra de 15 artigos. Os estudos primários foram classificados conforme os níveis de evidência.⁸

O processo de seleção dos artigos, de acordo com o agrupamento de descritores utilizados nas respectivas bases de dados, os resultados das buscas e o número de artigos incluídos no estudo estão esquematizados na figura 1.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos estudos conforme o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 

Resultados

Para a ordenação dos 15 artigos selecionados, foi elaborado um quadro sinóptico contendo variáveis importantes para o tema: autores, ano de publicação, local do estudo, periódico, delineamento e resultados encontrados (Quadro 1).

Os resultados encontrados na análise da produção intelectual sobre o cuidado do agressor familiar e a busca de experiências exitosas na reabilitação destas pessoas, identificáramos materiais que possuíam convergências ou aproximações que, agrupadas, geraram as categorias: (1) Fatores intervenientes à agressividade intrafamiliar; e (2) Medidas exitosas para cuidado ou reabilitação de agressores familiares. O Nível de Evidência dos estudos obtidos pode ser considerado baixo, pois 46,6% recebeu classificação com Nível de Evidência VI.⁸ As publicações concentraram-se no ano de 2015 (33,3%) e 14 delas (93,3%) publicadas na língua inglesa.

Discussão

O papel de agressor familiar pode ser desempenhado por diferentes atores e em momentos diferentes do ciclo vital, pois, em dadas situações, homens podem ser perpetradores de alguma forma de agressão, em outras mulheres ou mães podem ser causadoras de danos. Mesmo crianças, adolescentes e idosos podem atuar como graves ofensores. Assim, o agressor familiar não possui um único gênero, faixa etária e papel social.^9-15 Além disso, em dado momento, pessoas podem ser vítimas ou testemunhas. Em outro, ofensoras. A primeira categoria, “Fatores intervenientes à agressividade intrafamiliar”, destaca que algumas características familiares podem contribuir com quadros de violência e agressividade na própria família ou em algumas instituições próximas, como escola e ambiente de trabalho. Um dado relevante apontado nos estudos foi a repetição de padrões intergeracionais acerca da violência. Pessoas jovens expostas a violência familiar tendem a se comportar agressivamente em situações de estresse ou de discordância.⁹ Experiências como vítimas ou testemunhas de violência intrafamiliar elevam a probabilidade de indivíduos se tornarem agressores, desenvolverem depressão e adição a drogas muito precocemente. Já jovens não expostos à violência familiar tendem a ser mais resilientes em situações adversas, possuir mecanismos de enfrentamento protetores, melhores condições de autoaceitação e autocontrole, além de maior otimismo em relação ao futuro.^9-11

Famílias com muitos conflitos provocam em crianças elevados níveis de ansiedade que promovem comportamentos agressivos. Destaca-se que a agressão demonstrada pelas crianças não costuma ser uma resposta ao estresse, ou seja, reativa. Mas de modo proativo contra outras pessoas.¹² As causas ainda não são bem conhecidas e merecem novas pesquisas, mas mostram uma tendência de reprodução de comportamentos apreendidos na família.

Outro fator interveniente para a perpetração da agressão familiar foi a insegurança ou fragilidade notada nas vítimas. Estudo conduzido com 87 casais norte-americanos evidenciou que mulheres que presenciaram situações de violência contra suas mães na infância foram mais propensas a serem vitimadas na idade adulta. Além disso, a insegurança no apego leva homens e mulheres a serem tanto vítimas como agressores, dependendo das formas de julgamento de poder encontrada no(a) parceiro(a).¹³ Ou seja, o comportamento agressivo é mais frequente se houver a percepção do outro como inferior ou fraco. Este não é o caso em relação ao comportamento agressivo em pessoas com deficiência intelectual, pois sua condição de agressividade pode estar associada a outros aspectos que nada tem a ver com relações de poder, mas igualmente necessitam de cuidados por serviços especializados, particularmente ainda na infância.¹³

Porém, fatores externos também podem ser intervenientes em comportamento agressivo na família e demandar de intervenção mais complexa do que por profissionais, envolvendo principalmente políticas públicas e educacionais contra a violência. Estudo realizado com imigrantes de origem hispânica no estado da Califórnia, Estados Unidos da América, evidenciou que o estresse aculturativo gera tensões que muitas vezes não são bem resolvidas, gerando elevado risco de consumo de álcool, fumo e violência, principalmente em resposta às situações de chacotas ou humilhações decorrentes da origem dos imigrantes e familiares.¹⁶

A segunda categoria, “Medidas exitosas para cuidado ou reabilitação de agressores familiares”, demonstra algumas das intervenções que podem ser tomadas diante dos ofensores. Um dos estudos relata uma melhora significativa em crianças por meio de grupo parental, onde os pais aprenderam a refletir sobre a influência de sua parentalidade sobre o comportamento de seus filhos, levando-os a mudar seus hábitos e, consequentemente, a uma resposta positiva dos filhos e minimização da agressão aos familiares.¹⁷

Nos casos de casais cujo agressor frequente é o homem, algumas medidas são apontadas como exitosas na minimização da hostilidade com especial destaque para a prática da meditação de atenção plena (mindfulness), que permite aos ofensores reflexões sobre o impacto de seu comportamento para as vítima e testemunhas.¹⁸

Além disso, o mindfullness parece permitir que o agressor familiar tome consciência do que ocorre no momento presente de sua vida. Portanto, leva-os a reconhecer melhor suas capacidades pessoais de resolução de conflitos. Um estudo americano realizado com 116 homens agressores de membros familiares encontrou evidências em relação à redução da violência verbal e psicológica em agressores familiares, mesmo àqueles dependentes de álcool e drogas.¹⁸Porém, aponta menor resposta nos casos de agressões físicas, habitualmente associadas à pulsões violentas intensas e com controle mais difícil pelo perpetrador.

Outro aspecto relevante para reduzir o comportamento violento contra familiares foi o padrão de sono do agressor persistente. Um período de sono longo e de maior qualidade se mostrou como fator de proteção contra a ansiedade e a depressão, especialmente em jovens e adolescentes, fazendo suas atitudes se tornarem menos agressivas contra seus pais e familiares.¹⁹

Homens militares estão mais habituados a lidar com violência em resposta às demandas de suas atividades, podendo também ser agressores frequentes em suas famílias. Assim, uma pesquisa realizada na Coréia do Sul com 293 homens militares apontou que 36,9% dos pesquisados eram perpetradores de violência contra parceiros(as) íntimos(as), principalmente do tipo verbal (33,4% dos casos). O mesmo estudo evidenciou que aconselhamento pessoal, formal ou informal, foi útil e ajudou os agressores a reduzirem suas práticas ofensivas.²⁰

Já um estudo canadense realizado com 159 prisioneiros sentenciados por graves crimes de violência doméstica ou familiar, incluindo homicídios, apontou alta eficiência na mudança do padrão de comportamento após a implementação de um Programa de Prevenção à Violência Familiar de Alta Intensidade, que consistiu no acompanhamento psicológico com abordagem cognitivo-comportamental dos ofensores por cerca de 300 horas divididas em 75 sessões grupais e, no mínimo, dez sessões individuais realizado por dois profissionais habilitados. Após o programa, notou-se melhoria em dimensões pessoais como autocontrole, reconhecimento de distorções do pensamento, empatia e senso de responsabilidade pelos seus atos.²¹

Um estudo de caso com pais de uma adolescente com deficiência intelectual e comportamento altamente agressivo por vários anos com seus familiares mostrou impactos positivos com uso em curto prazo (entre três e seis meses) do recurso da terapia baseada no apego.²² Nesse caso, a abordagem foi realizada primeiramente com os pais e familiares para, depois, incluir a adolescente. A abordagem da família como um todo permitiu identificar as necessidades e potencialidades de cada membro para a manutenção da homeostase familiar, tirando o foco do comportamento individual da jovem e transferindo para as formas como a família produzia as condutas hostis. Com abordagem similar, a Terapia Centrada em Soluções,²³ cujas premissas são voltadas à resiliência e à busca de soluções de acordo como cada pessoa entende seus problemas, mostrou-se igualmente eficaz em um caso de agressor sexual familiar que repetia a violência por anos.

Este estudo apresenta como limitação a busca em apenas três bases de dados eletrônicas, tendo em vista a possibilidade de estudos indexados em outros locais. Além disso, o recorte de tempo de produção de dez anos aumenta a possibilidade de dados antigos. Entretanto, isso se fez necessário após prévia tentativa de busca em períodos mais curtos, como três a cinco anos. Como a quantidade e a qualidade dos materiais foram baixas, houve necessidade de ampliar o recorte temporal.

Temáticas sobre violência tem sido alvo de estudos para a prática da Enfermagem há anos, pois vítimas e testemunhas precisam ser acolhidas e assistidas adequadamente pelos serviços de saúde. Todavia, acredita-se que o presente estudo permite a reflexão sobre práticas exitosas para a assistência também do agressor, em busca de promoção da saúde e prevenção de recidivas de comportamento violento. Os resultados da presente revisão contribuem para a enfermagem e outras áreas da saúde apontando que o cuidado do agressor familiar persistente deve envolver todo o sistema familiar e incluir práticas mais holísticas e menos excludentes para resultados satisfatórios.

Conclusão

A produção intelectual sobre o cuidado prestado ao agressor familiar é mais frequente em estudos norte-americanos. Já em países emergentes a produção é escassa, apontando-se que não foram encontradas produções brasileiras voltadas à temática. Padrões intergeracionais, exposições frequentes às situações de violência e fatores externos – como o estresse adaptativo – parecem se configurar como aspectos intervenientes para a agressividade familiar. Além disso, conflitos familiares frequentes na infância e adolescência podem predispor a comportamentos hostis persistentes de alguns entes. Apesar de pontuais, algumas medidas são exitosas no cuidado dos agressores e diminuição do comportamento nocivo, como meditação de atenção plena (mindfulness), melhoria no padrão de sono, aconselhamento pessoal, participação em programa psicoterapêutico intensivo e em formas de terapia familiar. Assim, sugere-se que novos estudos, principalmente experimentais, sejam realizados e contemplem o cuidado multidisciplinar, minimizando as lacunas existentes na literatura.