On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.27 no.3 São Paulo May/June 2014
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400041
A essência da enfermagem em cuidados intensivos não está no ambiente ou nos equipamentos especiais, mas no processo de tomada de decisão, baseada na compreensão das condições fisiológicas e psicológicas do paciente, com ênfase em uma assistência segura.(1,2)A ocorrência de eventos iatrogênicos na assistência coloca em risco a vida de pacientes e tem merecido atenção dos enfermeiros na busca por cuidados que assegurem um mínimo de riscos.(1) As investigações sobre práticas seguras preocupam os enfermeiros pois as pesquisas ainda não indicam abordagem específica aos desafios sobre segurança em enfermagem.(3)
A assistência à saúde isenta de riscos e falhas ao paciente é um objetivo a ser atingido pelos profissionais da saúde e um compromisso da formação profissional.(4) Com a equipe de enfermagem não é diferente, pois erros podem acontecer, exigindo do enfermeiro condutas imediatas, visando a sua correção, situação que inevitavelmente, gera estresse ocupacional.(5) Enfermeiros que trabalham mais do que 12,5 horas consecutivas, têm mais probabilidade de cometer erros, principalmente no final do turno de trabalho e quando realizam tarefas múltiplas.(6)
Os profissionais que trabalham além do tempo estipulado, tornam-se mais expostos ao risco de falhas, e quanto mais tempo no turno de trabalho, maior o número de acidentes.(7) Em unidade de terapia intensiva, onde as condições clínicas do paciente oscilam entre limites estreitos de normalidade/anormalidade, em que pequenas mudanças orgânicas podem levar à deterioração grave da função corporal o risco é maior.(2,8) A ocorrência de erros não é só indesejável, mas prejudicial, portanto, a questão da segurança na assistência e o contexto no qual ele acontece, remete inevitavelmente, à avaliação dos serviços de saúde.(9)
O trabalho de enfermagem na unidade de terapia intensiva é descrito como estressante, ocasionando desgaste, cansaço e sobrecarga, principalmente em relação à jornada de trabalho e ao ambiente.(10,11) A segurança do paciente está relacionada às modificações em relação ao processo de trabalho, ou seja, o modo como o ser humano produz e reproduz sua existência, interferindo na maneira que o enfermeiro realiza seu trabalho cotidiano.(3,12) Este profissional tem como objetivo organizar o trabalho e os recursos humanos em enfermagem, com a finalidade de criar e implementar condições adequadas de cuidados aos pacientes.
O cuidado integral refere-se a uma modalidade de organização do trabalho de enfermagem, na qual um trabalhador presta todos os cuidados de enfermagem a um paciente ou grupo de pacientes, embora, como aponte pesquisa realizada em um hospital escola de Santa Catarina, por si só, não assegure a integração do trabalho de enfermagem e a atenção à complexidade da assistência requer também a participação dos trabalhadores de enfermagem junto no planejamento do cuidado integral, visando a segurança do paciente.(9)
A avaliação da assistência é um importante instrumento no controle de processos de trabalho na saúde.(13) Na unidade de terapia intensiva, a expectativa é garantir o melhor resultado dentro das condições clínicas e da gravidade dos pacientes, tendo os menores índices possíveis de complicações decorrentes dos procedimentos realizados.(14,15)
Os erros representam uma triste realidade da assistência à saúde e com sérias conseqüências para pacientes, profissionais e organização hospitalar. A equipe de enfermagem teve ter visão ampliada do sistema de segurança do paciente, dos seus processos e, principalmente, que dê garantias de segurança e qualidade ao processo que está sob sua responsabilidade, buscando informações a respeito do fluxo de suas atividades, sobre os problemas existentes com o ambiente e com os recursos humanos, assim como conhecimento sobre os fármacos, interações medicamentosas etc., contribuindo para que a assistência de enfermagem prestada ao paciente seja cumprida de maneira eficiente, responsável e segura.(15)
Em virtude da complexidade da assistência de enfermagem, torna-se necessário avaliá-la, pois uma maior atenção a esses aspectos pode propiciar cuidados que evitem danos aos clientes. O objetivo do estudo foi verificar as boas práticas assistenciais de enfermagem para segurança do paciente em UTI.
Estudo longitudinal, prospectivo que busca correlação entre variáveis, por meio de observações repetidas dos mesmos itens ao longo de um período de tempo, baseando-se na medida de exposição dos sujeitos e eventos durante os segmentos.(16) O estudo foi realizado em uma instituição hospitalar do noroeste paulista, de porte especial, geral, de ensino, com 800 leitos. Os dados foram coletados em três Unidades de Terapia Intensiva: Cardiológica (1), Neurológica (2) e Geral (3). Estas unidades são subdivididas em cirúrgica e clínica. A cirúrgica com dez leitos recebe pacientes de cuidados intensivos oriundos de pós-operatórios de grandes cirurgias ou com complicações cirúrgicas. A clínica, também com dez leitos, admite pacientes de cuidados intensivos com diagnósticos relacionados a todas as especialidades.
A amostra foi constituída de 450 observações, sendo realizadas 50 checagens em cada período de trabalho. Foram excluídos os pacientes O critério de exclusão utilizado foi paciente que no momento da checagem não estavam autorizados a realizar as ações propostas. Foi utilizado um instrumento, na forma de um checklist, baseado na avaliação da qualidade da assistência, através da checagem à beira do leito das boas práticas assistenciais, validado e preenchido pelo pesquisador, três vezes na semana, em períodos alternados (manhã/tarde/noite), observando à beira do leito as ações de enfermagem relacionadas à assistência ao paciente, a partir dos indicadores de qualidade.
O instrumento era composto de três itens: higiene e conforto; identificação e prevenção de quedas e controle/prevenção de infecção hospitalar, subdivididos em 19 subitens: cama em ordem, realização da mudança de decúbito, presença de colchão caixa de ovo, paciente sentado em poltrona, grades das camas elevadas e travadas, restrições limpas e sem garroteamento das articulações dos membros, cabeceira da cama elevada acima de 30°, circuito do ventilador identificado com data de troca, ambú protegido com saco plástico, registro de data no curativo em cateter central e/ou acesso venoso periférico, equipos identificados com datas, bombas de infusão identificadas com os nomes das medicações, torneirinhas protegidas com cone-luer, sonda vesical fixada corretamente na coxa, leito identificado, pulseira de identificação em membro superior esquerdo, circuito do ventilador sem presença de condensado, bolsa coletora de urina abaixo do nível da bexiga e frasco individual para desprezar a diurese.
Os resultados foram analisados pelo Teste G de independência com a correção de Williams, que apresenta as mesmas características do x2. O software Excel® foi usado para correlacionar os dados por meio de agrupamentos em diversos subgrupos por porcentagens e cálculos estatísticos.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.
Na Unidade de Terapia Intensiva 1: comparando os turnos de trabalho em relação à higiene e conforto, o item com maior discordância foi mudança de decúbito. Nos períodos matutino e noturno, 32 (64%) estavam corretas, enquanto no vespertino, apenas 26 (52%). Em relação à identificação, o item que mais se diferenciou de um período para outro foram as bombas de infusão. No período matutino 49 (98%) estavam identificadas e apenas 1 (2%) não. No vespertino, 47 (94%) estavam identificadas e três (6%) não. No noturno, 39 (78%) estavam identificadas e 11 (22%) não.
Referente ao controle de infecção hospitalar, o item circuito do ventilador mecânico identificado, 31 (62%) estavam corretas no período matutino, 42 (84%) no vespertino, e 46 (92%) no noturno. Em relação à data de troca de equipos, também houve uma diferença segnificativa, pois no período matutino 42 (84%) estavam identificados, no vespertino 48 (96%) e no noturno, 37 (74%).
Na Unidade de Terapia Intensiva 2: referente à higiene e conforto, o item com maior discondância de resultados entre os diferentes turnos foi mudança de decúbito. No período matutino 19 (38%) estavam com mudança de decúbito correta, no vespertino 17 (34%), e no noturno 15 (30%). Quanto à identificação, o item relacionado com bombas de infusão se mostrou diferente. No período matutino 32 (64%) pacientes estavam com as bombas identificadas, no vespertino 41 (82%), e no noturno 35 (71%).
No que se refere ao controle de infecção hospitalar, o item relacionado com a correta fixação da sonda vesical de demora teve mais resultados diferentes de um plantão para o outro. No período matutino 41 (82%) sondas estavam fixadas corretamente, no vespertino 40 (80%), e no noturno 30 (60%).
Na Unidade de Terapia Intensiva 3: em relação à higiene e conforto, o que mais se diferenciou de um período de trabalho para o outro foi também mudança de decúbito. No período matutino 49 (98%) estavam corretas, no vespertino 41 (82%), e no noturno 32 (64%). Com referência à identificação, o item circuito do ventilador identificado mostrou-se discrepante. No período matutino 47 (94%) estavam identificados, no vespertino 30 (60%) e no noturno 22 (44%).
Quanto ao controle de infecção hospitalar, o item relacionado com a correta fixação da sonda vesical de demora foi o que obteve maior discrepância de um plantão para o outro. No período matutino 41 (82%) das sondas estavam fixadas corretamente, no vespertino 40 (80%), e no noturno 30 (60%). Em relação aos ambús protegidos, no período matutino 42 (84%) estavam protegidos, no vespertino 30 (60%), e no noturno 29 (58%).
Em relação à higiene e conforto, o item mudança de decúbito foi o que mais diferenciado. Na Unidade de Terapia Intensiva 2, apenas 51 (34%) tiveram a mudança de decúbito realizada corretamente, enquanto na Unidade de Terapia Intensiva 3, 122 (81,3%). Quanto à identificação, o item restrições limpas foi o que teve maior diferença. Na Unidade de Terapia Intensiva 1, 136 (90,6%) estavam limpas, e na Unidade de Terapia Intensiva 3, apenas 90 (60%). Referente ao controle de infecção hospitalar, o item circuito do ventilador identificado foi o mais discrepante, principalmente entre as UTIs 1 e 2. Na 1, 119 (79,3%) estavam identificados, e na 2, apenas 76 (70,6%).
No que diz respeito à higiene e conforto, o item mudança de decúbito foi o que mais se diferenciou. Na Unidade de Terapia Intensiva 2, apenas 51 (34%) estavam corretas, enquanto na Unidade de Terapia Intensiva 3, 122 (81,3%). Quanto à identificação, o item restrições limpas foi o que teve maior diferença. Na Unidade de Terapia Intensiva 1, 136 (90,6%) estavam limpas, e na 3, 90 (60%).
Referente ao controle de infecção hospitalar, o item circuito do ventilador identificado foi o mais discrepante. Na 1, 119 (79,3%) estavam identificados, e na 2, 76 (70,6%). A maioria dos itens checados estava correto, demonstrando bons resultados, pois em relação à higiene e conforto, o item presença do colchão caixa de ovo foi de 139 (92,6%), 145 (96,6%), e 142 (94,6%) na 3.
Quanto à identificação e prevenção de quedas, o item paciente sentado em poltrona com segurança, nas UTIs 1 e 3, 139 (92,6%) estavam certos, e na UTI 2, 148 (98,6%). No controle de infecção hospitalar, o item cabeceira elevada, destacou-se como boa prática em todas as UTIs, pois na UTI 1, 141 (94%) estava correto, na 2, 139 (92,6%), e na 3, 140 (93,3%), demonstrando atenção da equipe de enfermagem na prevenção de pneumonia (Tabela 1).
Tabela 1 Itens observados nos pacientes internados na Unidades de Terapias Intensiva 1, 2 e 3
| Variáveis | UTI 1 | UTI 2 | UTI 3 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sim(%) | Não(%) | Sim(%) | Não(%) | Sim(%) | Não(%) | |
| Higiene e conforto | ||||||
| Cama limpa | 137(91,3) | 13(8,6) | 147(98) | 3(2) | 130(86,6) | 20(13,4) |
| Mudança de @decúbito | 90(60) | 60(40) | 51(34) | 99(66) | 122(81,3) | 28(18,7) |
| Colchão caixa de ovo | 139(92,6) | 11(7,3) | 145(96,6) | 5(3,3) | 142(94,6) | 8(5,4) |
| Paciente sentado com segurança | 139(92,6) | 11(7,4) | 148(98,6) | 2(1,4) | 138(92) | 12(8) |
| Identificação/prevenção de quedas | ||||||
| Grades elevadas | 142(94,6) | 8(5,4) | 143(95,3) | 7(4,7) | 139(92,6) | 11(7,4) |
| Restrições limpas | 136(90,6) | 14(9,4) | 113(75,3) | 37(24,7) | 90(60) | 60(40) |
| Leito identificado | 144(96) | 6(4) | 148(98,6) | 2(1,4) | 145(96,6) | 5(3,4) |
| Pulseira de identificação | 141(94) | 9(6) | 124(82,6) | 26(17,4) | 138(92) | 12(8) |
| Bombas de infusão identificadas | 135(90) | 15(10) | 108(72) | 42(28) | 141(94) | 9(6) |
| Controle de infecção hospitalar | ||||||
| Cabeceira elevada | 141(94) | 9(6) | 139(92,6) | 11(7,4) | 140(93,3) | 10(6,7) |
| Circuito do ventilador identificado | 119(79,3) | 31(20,4) | 76(50,6) | 74(49,4) | 99(66) | 51(44) |
| Ambú protegido | 120(80) | 30(20) | 128(85,3) | 22(14,7) | 101(67,3) | 49(32,7) |
| Data de troca de cateter central | 127(84,6) | 23(15,4) | 140(93,3) | 10(6,7) | 130(86,6) | 20(13,4) |
| Data de troca de equipos | 127(84,6) | 23(15,4) | 146(97,3) | 4(2,7) | 136(90,6) | 14(9,4) |
| Torneirinhas protegidas | 142(94,6) | 8(5,4) | 144(96) | 6(4) | 143(95,3) | 7(4,7) |
| Sonda vesical de demora fixada corretamente | 141(94) | 9(6) | 111(74) | 39(26) | 125(83,3) | 25(16,7) |
| Circuito do ventilador sem condensado | 141(94) | 9(6) | 139(92,6) | 11(7,4) | 123(82) | 27(18) |
| Bolsa coletora de diurese abaixo do nível da bexiga | 149(99,3) | 1(0.7) | 149(99,3) | 1(0,7) | 147(98) | 3(2) |
| Frasco individual para desprezar diurese | 150(100) | -(-) | 150(100) | -(-) | 150(100) | -(-) |
Comparando-se as Unidades de Terapia Intensiva em sua maneira de trabalhar em três turnos, quanto à higiene e conforto, houve uma diferença importante no item mudança de decúbito, com significância relevante (p<0,01). Este cuidado é importante para o paciente, pois minimiza complicações associadas principalmente à ventilação mecânica e à integridade da pele, portanto, não pode ser negligenciado. Estudo brasileiro constatou que 40% dos profissionais envolvidos nos cuidados acreditam que a úlcera por pressão ocorre pela instabilidade hemodinâmica e complexidade do paciente, 27% pela falta de pessoal, que interfere diretamente na realização da mudança de decúbito, e 20% pela realização incorreta deste cuidado pela equipe de enfermagem.(17) Razões que podem estar envolvidas com os achados deste estudo, pois foi o cuidado com índice menor de realização em todas as Unidades de Terapia Intensiva.
Ao analisar os itens cama limpa e organizada e, presença de colchão caixa de ovo para prevenção de úlcera por pressão, nota-se que nas três unidades, foram realizadas, aproximadamente, em 90% dos pacientes. Esta prática assistencial faz parte da prevenção de úlcera por pressão, que traz consequências para o prognóstico e evolução dos pacientes e impacto nos custos de internação, o que corrobora com estudo que verificou aumento do tempo de permanência hospitalar em, aproximadamente, 6% dos pacientes que adquirem úlcera por pressão.(18,19)
Em relação à identificação do paciente, medicamentos utilizados e prevenção de quedas, o item restrições limpas, secas e sem garroteamento de membros superiores e inferiores obteve um nível de significância relativamente alto quando comparado entre as Unidades de Terapia Intensiva (p<0,01). Estudos mostram que os enfermeiros como membros do grupo multidisciplinar e líder da equipe de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva, devem desenvolver maneiras seguras e eficazes de cuidar. Assim, as formas sistematizadas contribuem para o reconhecimento da importância das ações de enfermagem em qualquer nível de assistência à saúde.(20)
Quanto à identificação dos leitos dos pacientes, a maioria (95%) estava correta. Já o uso da pulseira de identificação com nome, registro hospitalar, nome da mãe e data de admissão, o índice foi de 89%.
No que se refere ao controle de infecção hospitalar, dos 10 itens observados verificou-se discordância entre uma unidade e outra, na identificação de troca do circuito do ventilador mecânico que na UTI 1,2 e 3 foi 79%, 51% e 66% respectivamente, demonstrando que a necessidade de maior ênfase a esse cuidado de enfermagem. A prática de não trocar o circuito periodicamente em pacientes com tubo orotraqueal, aumenta significativamente a pneumonia associada à ventilação mecânica e incidência de infecções respiratórias em até 40%.(21)
De maneira geral, verificou-se que as boas práticas são realizadas, apresentando índice acima de 80% em 15 itens, sendo os melhores resultados obtidos na UTI 1. Em uma mesma unidade, observou-se irregularidades nos 19 itens checados e nos três períodos, porém, um número maior foi evidenciado no noturno, o que pode estar relacionado ao estresse do próprio ambiente e alterações de sono apresentados pelos profissionais que trabalham à noite, repercutindo na assistência.(22)
Garantir a segurança dos pacientes críticos tem sido um dos maiores desafios para os profissionais que atuam em unidade de terapia intensiva, pois os pacientes são submetidos a muitos procedimentos por dia, sendo que em algumas dessas atividades pode ocorrer erros, com potencial para causar danos.(23) Em virtude disso, as instituições hospitalares precisam incorporar uma política de gerenciamento de risco com foco educativo, estabelecendo barreiras preventivas em todas as etapas dos processos estratégicos e identificar oportunidades de melhoria na assistência.(22)
Este estudo demonstrou que o único cuidado realizado 100% foi a utilização de frasco individual para desprezar diurese. Os itens que apresentaram 90% ou mais de acerto nas três unidades foram: colchão caixa de ovo, paciente sentado, grades elevadas, identificação do leito, cabeceira elevada acima de 30°, torneirinhas protegidas com “cone luer” e bolsa coletora de diurese abaixo do nível da bexiga. Portanto, o enfermeiro deve levar em conta os riscos ao planejar a assistência, garantindo e supervisionando o pessoal, principalmente em relação aos cuidados, visando a melhoria da assistência, minimizando erros e imprudências.(24)
As boas práticas assistenciais de enfermagem relacionadas à segurança do paciente foram realizadas nas três unidades. De forma isolada, constatou-se diversidade na realização dos cuidados nos turnos de trabalho. Em conjunto, diferenças significativas entre as UTIs foram encontradas, no entanto, mudança de decúbito, restrições de membros dos pacientes e identificação do circuito do ventilador mecânico apresentaram o mesmo perfil entre as unidades, com menor índice de realização.