Introdução

O impacto de fatores de risco ambiental nos estudos de carga global de doença vem sendo mensurado para diversas regiões do Planeta desde 1990¹, com atualizações e avanços metodológicos disponíveis para o ano de 2001², 2004³, e, mais recentemente para o ano de 2010⁴.

Estima-se que 33% da carga global de doença (DALY) são atribuíveis a fatores ambientais⁵. Apesar de sua relevância há uma escassez de estudos sobre esse tema^{5 , 6}. Um fator ambiental com grande impacto sobre a saúde das populações é aquele relativo ao acesso às redes de abastecimento de água e esgoto adequados, fator incluído entre os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), no qual foi estabelecido que, entre 1990 e 2015, a proporção de pessoas sem acesso à água potável e ao saneamento básico deveria ser reduzida em 50%^{7 , 8}.

Segundo levantamento feito pela OMS, investimentos na melhoria do abastecimento de água, saneamento e higiene em todos os países poderiam prevenir uma série de agravos, com destaque para a diarreia, impactando em aproximadamente 9,1% da carga global de doença e 6,3% do total de mortes, principalmente entre as crianças com até 5 anos de idade⁹.

A diarreia é considerada um problema de saúde pública, já que tem uma ocorrência universal e atinge pessoas de todas as idades e classes sociais¹⁰. É considerada uma das principais causas de morbimortalidade em países em desenvolvimento^{11 , 12}, especialmente entre crianças menores de cinco anos^{13 - 17} que vivem em locais onde as condições sanitárias são desfavoráveis^{18 , 19}.

Refletindo essa desigualdade, as doenças diarreicas foram responsáveis por 4,8% da carga de doença no mundo, e 7,2% nos países em desenvolvimento. No Brasil, segundo relatório do Unicef e WHO²⁰, a proporção da população com acesso a melhorias no saneamento aumentou de 68% para 79% entre 1990 e 2010. Os avanços também foram observados em relação à utilização da água para beber: 89% e 98%. Apesar dessa expansão, ainda se observam desigualdades relacionadas à cobertura desses serviços entre regiões e grupos sociais do país, o que possivelmente explicaria a importância das doenças diarreicas no cenário brasileiro.

Estudo sobre a Carga de Doença do Estado de Minas Gerais, para 2005²¹, mostrou que a desigualdade social desempenha um papel importante no estado, na medida em que maiores taxas padronizadas de DALY foram observadas nas macrorregiões mais pobres do estado: Jequitinhonha, Norte de Minas e Nordeste. Neste contexto, o presente estudo tem por objetivo mensurar o impacto do sistema de abastecimento de água e saneamento sobre as doenças diarreicas entre crianças menores de cinco anos, no estado de Minas Gerais e suas 13 macrorregiões, em 2005.

Métodos

As informações sobre a carga de doença devido à diarreia para o estado de Minas Gerais e suas 13 macrorregiões de saúde foram obtidas do estudo realizado por Leite et al.²¹ tendo como referência o ano de 2005. Estudos de carga de doença utilizam o DALY (disability-adjusted life years - anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) para mensurar o estado de saúde de populações^{1 , 22}. O DALY é um indicador sintético que mede simultaneamente o impacto da mortalidade e morbidade. Assim, o DALY é calculado como a soma de dois componentes: o YLL (years of life lost - anos de vida perdidos devido à morte prematura) e o YLD (years of life lost due to disability - anos de vida perdidos devido à incapacidade). No estudo de carga de doença de Minas Gerais, o DALY foi calculado por sexo, faixa etária para mais de 100 doenças/agravos, incluindo a diarreia.

A carga da diarreia atribuível ao sistema de abastecimento de água e saneamento foi calculada com base na fração populacional atribuível (FPA), que tem sido amplamente utilizada em estudos epidemiológicos, objetivando medir o quanto da carga de uma doença poderia ser evitada, caso algum fator de exposição ao risco de ocorrência de uma determinada doença pudesse ser hipoteticamente eliminado. A FPA é definida como a quantidade ou a proporção da carga de doença, na população, atribuída a um determinado fator de exposição: onde: pi é a prevalência da i-ésima categoria de exposição do fator de risco, e RRi é o seu respectivo risco relativo calculado em relação à categoria de exposição de referência.

Resultados

A Tabela 2 apresenta as prevalências de crianças menores de cinco anos segundo critério de adequabilidade do abastecimento de água e esgotamento sanitário. As maiores prevalências de inadequação simultânea nos sistemas de abastecimento de água e de esgotamento sanitário foram encontradas nas macrorregiões Jequitinhonha (13,6%), Norte de Minas (13,4%) e Nordeste (11,6%). Estas mesmas regiões apresentaram as menores prevalências de adequação simultânea aos dois sistemas.

Na Tabela 3 são apresentadas as taxas e razões de taxas de DALY por diarreia entre os menores de 5 anos, segundo: sexo, faixa etárias (< 1 ano, 1 a 4 anos) e macrorregiões do Estado de Minas Gerais.

As taxas do total de DALY foram mais elevadas nas macrorregiões Nordeste, Jequitinhonha e Norte de Minas, com taxas de DALY, aproximadamente, 138%, 42% e 27% maior do que a taxa do Estado de Minas Gerais, respectivamente. Essas macrorregiões também apresentaram as maiores taxas de DALY por diarreia, contudo, a macrorregião do Norte de Minas ocupou a segunda posição, com uma taxa de DALY por diarreia em torno 14,1 por 1000 crianças, cerca de 123% maior do que a média do Estado como um todo. Embora as taxas de DALY total e por diarreia tenham sido mais elevadas entre os menores de 1 ano, o padrão regional foi semelhante. É importante destacar que as macrorregiões Nordeste, Jequitinhonha e Norte de Minas são as áreas economicamente mais desfavorecidas do Estado.

Com relação às frações populacionais atribuí veis (Tabela 4), calculadas com base nas quatro categorias de exposição, verificaram-se valores superiores a 80% em todas as macrorregiões do estado de Minas Gerais. As maiores frações populacionais atribuíveis foram observadas nas três macrorregiões mais vulneráveis do estado: Norte de Minas, Jequitinhonha e Nordeste.

Com a hipótese de todos os domicílios passarem a ter acesso à água adequada, ocorreria uma redução muito pequena nas frações atribuíveis. Para um acesso completo a um saneamento básico disponível a todos os domicílios, as reduções observadas seriam mais expressivas.

As maiores reduções nas frações atribuíveis são, portanto, observadas no cenário hipotético, no qual o saneamento básico está disponível para todos. Nesse cenário, 78,3% da diarreia seriam atribuíveis ao sistema de abastecimento de água e saneamento. Estes percentuais oscilaram entre 77,9%, no Triângulo do Norte, a 79,3%, na macrorregião Norte de Minas.

Quanto à ocorrência de diarreia atribuível ao sistema de abastecimento de água e saneamento básico, as maiores taxas de DALY foram encontradas nas macrorregiões mais desfavorecidas economicamente: Nordeste (20,8/1000 hab), Norte de Minas (12,3/1000 hab) e Jequitinhonha (9,1/1000 hab).

Observou-se uma relação inversa entre as frações populacionais atribuíveis e taxas de DALY e PIB per capita no Estado e Macrorregiões, em 2005. Assim, maiores frações atribuíveis e taxas de DALY foram encontradas em áreas com o menor PIB per capita (Figura 1).

Figura 1. Frações Populacionais atribuíveis (%) e taxas de DALY por diarreia entre menores de 5 anos atribuíveis ao sistema de abastecimento de água e saneamento segundo PIB percapita e macrorregiões. Minas Gerais, 2005. Fonte: Núcleo de estudo e métodos aplicados ao estudo de Carga de Doença - ENSP/Fiocruz. 

Discussão e considerações finais

Em função das mudanças ocorridas no processo de estimação da FPA, principalmente pela inclusão de novas doenças, os resultados deste estudo foram comparados àqueles em que somente a diarreia foi considerada enquanto doença associada ao fator água, saneamento e higiene inadequados.

Entre os principais resultados encontrados neste estudo, observaram-se as maiores taxas de DALY (todas as causas e especificamente por diarreia) e razões de taxas de DALY encontradas nas regiões do Estado mais desfavorecidas economicamente: Norte de Minas, Nordeste e Jequitinhonha. Além disso, a fração da diarreia atribuível ao sistema de abastecimento de água e saneamento em todo o Estado foi de 83,0%, reduzindo-se para 78,3%, caso o saneamento tivesse uma cobertura de 100% no Estado. Uma relação inversa foi encontrada entre as taxas de DALY e frações atribuíveis com o PIB per capita no Estado e macrorregiões de Minas Gerais.

Em 2001, Rodgers et al.²⁶ estimaram que 3,7% do total de DALY previsto para todos os países poderia ser atribuído ao fator água, saneamento e higiene inadequados e que, nos países de elevada e baixa mortalidade, seriam atribuídos ao fator em estudo 5,5% e 1,8% do total do DALY, respectivamente. Entre os menores de quatro anos, este percentual foi de 9% do total de DALY²⁷.

Já no presente estudo, entre os menores de cinco anos, 3,2% do total de DALY no Estado de Minas Gerais foi atribuído ao sistema de abastecimento de água e saneamento, chegando a 5,9% na macrorregião Norte de Minas.

Diferentemente do encontrado neste estudo, relatório da OMS³ apresenta para países de baixa renda e no total dos países do mundo, em 2004, a água, saneamento e higiene inadequados sendo responsáveis por 6,3% e 4,2% do total de DALY, respectivamente.

Com relação às crianças nos países em desenvolvimento, Pruss-Ustun et al.²⁷ observaram que a fração da diarreia atribuível a água, saneamento e higiene inadequados neste grupo variou entre 85 e 90%. Já na América Latina e Caribe, o valor encontrado foi de 87%²².

Neste estudo, entre os menores de cinco anos, o valor encontrado foi de 83% para Estado de Minas Gerais, chegando a 87% na macrorregião Norte de Minas.

A relação inversa encontrada neste estudo entre DALY e PIB per capita também foi observada em estudo que avaliou as disparidades regionais na carga de doença atribuíveis a água, saneamento e higiene inadequados na China²⁸.

Embora a associação entre diarreia e saneamento básico seja bem estabelecida, existem poucos estudos sobre a efetividade de intervenções voltadas ao saneamento na prevenção da doença. Além disso, a maioria das evidências provém de estudos observacionais^{29 - 31}.

Entre as limitações apontadas pelos estudos que trabalharam com a temática água, saneamento e higiene associados a diarreia ressalta-se: 1) Não controle do viés e confundimento^{32 - 34}; 2) Limitações relacionadas a exclusão dos estudos que trabalharam com a língua chinesa¹⁷.

Recentemente, foram publicadas revisões sistemáticas e meta-análises que avaliaram intervenções voltadas para lavagem das mãos¹², disposição dos excretas humanos³⁴ e qualidade da água^{35 , 36} na prevenção da diarreia. Estes trabalhos observaram que, devido à substancial heterogeineidade entre os estudos em relação ao tipo de desenho e intervenção, uma ampla variação nas estimativas das medidas de efeito puderam ser observadas e, com isso, os efeitos combinados não puderam ser calculados. A exceção ocorreu para intervenções voltadas à higiene, onde medidas sumárias puderam ser calculadas, incluindo o percentual de redução nos episódios de diarreia¹².

Dentre as principais limitações deste estudo, podemos citar que as definições e riscos relativos empregados para cálculo das frações atribuíveis ao sistema de abastecimento de água e saneamento não levaram em consideração o tema higiene. Este tema foi incorporado em alguns cenários empregados por Pruss et al.¹⁴, porém, dada a ausência de informações populacionais compatíveis com a realidade brasileira, não foram incorporados ao presente estudo. Além disso, os riscos relativos foram construídos utilizando uma população externa, entre 3 e 36 meses e foram aplicados no cenário brasileiro em menores de cinco anos. Outro ponto seria com relação às informações de abastecimento de água disponíveis nos Censos. O PMC trabalha com a inclusão de outras variáveis na definição de adequabilidade para água e, se estas informações estivessem disponíveis para o Brasil, poderíamos qualificar melhor estes dados e consequentemente produzir estimativas mais próximas da realidade. Outro destaque é a carência de informações disponíveis sobre a qualidade da água nas principais bases de dados. O monitoramento de fatores que afetam a qualidade da água ofertada está relacionado a questões de infraestrutura (limpeza das tubulações, interrupções no abastecimento) e deveriam ser variáveis importantes a serem consideradas na estimação dos parâmetros.

Acredita-se que estas limitações contribuíram para a estimativa de parâmetros conservadores no presente estudo.

No Brasil, assim como na maior parte dos países da América Latina, o processo de urbanização e adensamento populacional das grandes cidades trouxe a necessidade do fornecimento de água com quantidade e qualidade adequadas, o recolhimento e tratamento dos dejetos humanos. No entanto, a população urbana vem adquirindo acesso a água através da expansão precária, acima da capacidade das redes de abastecimento, sem que sejam promovidos a coleta e o tratamento de esgotos e lixo. A combinação entre a universalização do acesso a redes de abastecimento de água e a crescente vulnerabilidade das fontes superficiais e subterrâneas tem ampliado os riscos à saúde devido à precariedade dos sistemas, com aumento da população exposta a agentes químicos e biológicos³⁷.

A vulnerabilidade e intermitência nos sistemas de abastecimento de água, mais do que sua cobertura, têm sido apontados como problemas relevantes nas grandes cidades^{38 - 40}, já que permitem a intrusão de agentes patogênicos através da água contaminada nas redes de distribuição⁴¹.

A disponibilidade de água encanada no domicílio também tem sido apontada como fator importante no controle da doença diarreica. Sua presença torna possível a adequada higiene pessoal, doméstica e dos alimentos, interrompendo o ciclo de transmissão oro-fecal dos patógenos¹⁸.

Segundo dados da PNAD 2005, no Estado de Minas Gerais, 98,1% das pessoas que possuem água canalizada em pelo menos um cômodo têm o domicílio ligado à rede geral de distribuição. Esta informação foi levada em consideração no momento de definição dos cenários e seus respectivos riscos relativos associados.

Dados da PNDS 2006⁴² mostram que a qualidade e quantidade da água disponível para população no Brasil não tem melhorado nos últimos anos e que a população passou a utilizar mais a água engarrafada em função da baixa qualidade proveniente da rede geral, poços e nascentes.

O monitoramento da qualidade da água oferecida, através da avaliação de sua acessibilidade, disponibilidade (quantidade, confiabilidade, continuidade) e aceitabilidade, além de um sistema de saneamento efetivo na prevenção de exposições a materiais fecais (adequado tratamento) podem permitir ganhos potenciais para a saúde brasileira^{43 - 45}. No entanto, é preciso vencer o desafio imposto a este avanço, em função da disponibilidade restrita de informações nas principais bases de dados^{39 , 46 , 47}.

No Estado de Minas Gerais, em 2005, o percentual de crianças menores de cinco anos, moradoras de domicílios com água e saneamento adequados foi de 69,4%. Além disso, as elevadas taxas de DALY total e por diarreia, principalmente nas regiões mais desfavorecidas economicamente do Estado, mostram que é preciso uma ampliação, além da cobertura dos serviços, da melhoria da qualidade da água e no sistema de saneamento.

Estas medidas trazem benefícios econômicos e sociais para toda a população, principalmente aqueles relacionados à redução das doenças diarreicas e, consequentemente, à melhoria na qualidade de vida e redução dos gastos com saúde.