Cárie dentária em crianças de 5 anos: fatores sociodemográficos, lócus de controle e atitudes parentais

Cárie dentária em crianças de 5 anos: fatores sociodemográficos, lócus de controle e atitudes parentais

Autores:

Vinícius Humberto Nunes,
Gimol Benzaquen Perosa

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.1 Rio de Janeiro jan. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017221.13582015

Abstract

Dental decay affects many children, especially those from the lower socioeconomic classes. In this cross-sectional study designed to investigate the role played by sociodemographic factors, parental attitudes, and locus of control, which are an indicator of personal perception of what controls individual health, on the prevalence of tooth decay among 5-year-old pre-school children living in a midsized city in São Paulo, Brazil. The ceo-d index of 426 children was assessed; the parents reported sociodemographic characteristics and completed two questionnaires concerning locus of control and parental attitudes. The results show that 52.35% of the children had decay; higher levels of severe decay were observed among lower E-F socioeconomic classes. Higher socioeconomic status and low externality appear to be protective factors. Low parental internality emerged as a risk factor for decay in primary teeth, possibly because the mother expects or delegates the action to others, delaying care. Parental perceptions of control over a child's health seem to impact preventive care and, consequently, the level of tooth decay among children.

Key words Dental decay; Oral health; Child care; Child health

Introdução

A cárie dentária afeta grande parte da população infantil, é a doença crônica mais comum em crianças1 e, devido à sua elevada prevalência e aos graves impactos na qualidade de vida e desenvolvimento é considerada um problema de saúde pública2. A dor causada pela cárie interfere no ato de comer e faz com que as crianças apresentem crescimento mais lento, mais baixo peso e mais distúrbios no sono3-5; prejudica o rendimento escolar com sensível diminuição na atenção durante as atividades, gerando déficit de aprendizagem6. Especificamente com relação à dentição decídua, apesar de dados de prevalência muito diversos, observa-se um aumento significativo de cárie à medida que aumenta a idade7. No Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, SB Brasil 20107, 53,4% das crianças apresentavam cárie aos cinco anos, com uma prevalência menor na região sudeste. No Estado de São Paulo, pesquisas realizadas em três cidades do interior paulista (Araraquara, Paulínia e Piracicaba), com crianças com idade entre 4 e 6 anos, mostraram uma prevalência de cárie em torno de 50%8-10.

Se um grande número de pesquisas atribui o surgimento da cárie à associação das variáveis biológicas e dietéticas, nos últimos tempos cresceu o interesse em pesquisar o papel de variáveis sociodemográficas, psicossociais e ambientais11,12. Constatou-se uma maior prevalência de cárie em grupos de baixa renda13-15, possivelmente pela influência de tipos de dieta alimentar16,17, pior nível de autocuidado e baixa procura de atendimento preventivo2,18,19, piores condições de higiene bucal20 e dificuldade de acesso a serviços odontológicos para a população mais pobre21. Vários indicadores têm sido utilizados para medir o nível socioeconômico2,17,22-26, no entanto, devido às limitações no uso exclusivo de cada um desses indicadores, Koslowski27 e Meneghim et al.28 propuseram uma fórmula que considera vários fatores associados (renda, escolaridade, atividade profissional paterna, posse da habitação e número de habitantes por moradia), criando uma hierarquia de seis classes sociais.

Em relação ao papel que variáveis psicossociais desempenham no processo saúde/doença, a literatura destaca a capacidade materna de cuidar como um fator de proteção que amenizaria o impacto de um ambiente desfavorável, especialmente durante os períodos de maior vulnerabilidade da criança, como nos primeiros anos de vida, durante a vigência de uma doença ou quando a família está passando por uma crise financeira29,30. A adequação da mãe como cuidadora mostrou estreita relação com sua escolaridade, estado físico, saúde mental, disponibilidade de tempo e a possibilidade de contar com ajuda nos cuidados31. Outros estudos deram atenção especial às crenças e valores paternos, principalmente, a percepção que os pais têm a respeito de sua responsabilidade sobre sua saúde e do filho, como uma variável diretamente vinculada ao modo como ela age e se comporta, identificada como Lócus de Controle32,33.

O Lócus de Controle, conceito baseado na Teoria da Aprendizagem Social de Bandura34, seria um indicador da percepção pessoal sobre quem ou o que controla a determinação de eventos na vida. Indivíduos cuja orientação do Lócus é interna acreditam que eles próprios podem exercer algum controle sobre os acontecimentos; indivíduos cuja orientação é externa atribuem a outros o controle do que ocorre em sua vida – pessoas, entidades, destino, acaso ou mesmo a sorte2,32. Na área da saúde, sujeitos com predomínio de Lócus de Controle interno apresentaram comportamentos mais adequados, tanto curativos quanto preventivos35 e uma tendência a apresentar hábitos bucais mais saudáveis13,14,36. Os trabalhos que associam o Lócus de Controle paterno e saúde bucal dos filhos ainda são escassos, com resultados inconclusivos37. Chase et al.38 observaram que mães com Lócus de Controle externo tinham filhos com maior risco de desenvolver cárie dentária, enquanto que as de maior internalidade retornavam mais vezes às consultas de controle. Lencová et al.19 identificaram uma associação positiva entre internalidade da mãe e menor índice de cárie nos filhos, diferindo de estudo anterior de Brandão et al.2.

Nas três pesquisas, entretanto, avaliou-se o controle que os cuidadores tinham sobre sua própria saúde, associando-o ao nível de cárie dos filhos, quando seria mais adequado utilizar uma avaliação especifica de Lócus de Controle parental. Na literatura, identificaram-se três escalas com esse propósito, nenhuma delas traduzida para o português. No Brasil, Cerqueira e Nascimento32, com o objetivo inicial de adaptar para o contexto brasileiro um dos instrumentos mais recorrentes na literatura internacional, a escala de Wallston et al.39, criaram a Escala de Lócus de Controle Parental na Saúde (LOCPS). Entretanto, ao longo do processo, sentiram a necessidade de criar novos itens, gerando um novo instrumento que se mostrou discriminativo, com índices de precisão entre 0,67 e 0,80.

Além do Lócus de Controle, há pesquisas que associam as atitudes parentais aos hábitos bucais dos filhos. Dumitrescu et al.40 observaram que atitudes favoráveis contribuíam para a prevenção de cárie e doenças periodontais em pessoas de todas as idades. Com crianças, Navas et al.41 identificaram que apesar da grande maioria dos pais explicitar atitudes favoráveis, aqueles que, na prática, apresentavam atitudes inadequadas tinham, de forma significativa, mais filhos com cárie.

Os resultados inconclusivos, a escassez de pesquisas sobre o Lócus de Controle e atitudes parentais na saúde bucal, motivaram esta pesquisa. Procurou-se, avaliar, em crianças com 5 anos, a associação entre o índice de cárie com variáveis socioeconômicas e Lócus de Controle paterno e identificar possíveis fatores de risco e proteção à cárie. Formularam-se as seguintes hipóteses: a) as crianças de 5 anos provenientes dos níveis socioeconômicos mais baixos devem ter maior índice de cárie, quando comparadas com as dos níveis socioeconômicos mais altos; b) crianças de cinco anos, cujos pais têm baixa internalidade parental devem ter maior índice de cárie, quando comparadas com crianças de pais com alta internalidade parental.

Material e Métodos

O presente estudo, de delineamento transversal, contou com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMB-UNESP. Os responsáveis pelas crianças que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Local do Estudo

O estudo foi desenvolvido em Avaré, cidade de médio porte do estado de São Paulo que, segundo o IBGE, contava com 82.934 habitantes no censo de 201042. A economia gira em torno da agricultura, cítricos e cana de açúcar, pecuária, serviços e turismo. Da população acima de 10 anos, 93,50% estava alfabetizada e para as crianças em idade pré-escolar, em 2011, a cidade contava com 11 Centros de Educação Infantil (CEI) municipais, 2 sob administração filantrópica e 6 particulares. Nenhuma das entidades municipais contava com cuidado especializado em saúde bucal e dentre as particulares, somente uma escola tem atendimento odontológico.

Participantes

Dos 2.162 pré-escolares matriculadas nas CEIs, optou-se por estudar somente crianças com cinco anos de idade completos, idade índice adotada pela OMS para inquéritos epidemiológicos43, que correspondeu a 531 crianças. Nas escolas privadas, estavam matriculadas 92 crianças com 5 anos. Foram excluídas crianças que haviam sofrido possíveis acidentes, perdas dentárias prematuras, agenesia dental e tivessem feito ou fizessem uso de aparelhos ortodônticos fixos. Os pais foram convidados a participar da pesquisa ao irem buscar os filhos nas Reuniões de Pais e Mestres e demais encontros (festas juninas, dia das mães, etc.), de acordo com a dinâmica de cada instituição. Para os que tinham dificuldade de comparecer nessas ocasiões, foram agendados encontros individuais, em momentos escolhidos por eles. Todos os que aceitaram participar assinaram o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” e responderam aos questionários, na instituição. Somente alunos cujos pais preencheram os formulários foram avaliados quanto à saúde bucal.

A amostra final, de conveniência, foi composta por 426 pré-escolares com 5 anos, 389 das 439 matriculadas em escolas municipais (80,22%) e 37 crianças das 92 inscritas nas escolas particulares (40,2%). Grande parte das perdas deveu-se a pais que não conseguiram ser localizados ou se recusaram a participar, especialmente das escolas privadas, sendo que 2 escolas não permitiram que o pesquisador entrasse em contato com os pais.

Instrumentos de avaliação

Para avaliação da saúde bucal das crianças foi utilizado o índice ceo-d, expressão quantitativa da prevalência de cárie em dentes decíduos, obtido pela soma de dentes decíduos cariados, extraídos ou com indicação de extração por lesão de cárie e obturados43, usando-se um espelho bucal plano n°5 e sonda odontológica n°1, sem realização de profilaxia prévia.

Atitude dos pais em relação à higiene bucal

Aplicou-se um questionário que aborda conhecimentos dos pais em relação ao seu papel nos cuidados dentários, desde o nascimento da criança, assim como frequência e forma de escovação e a relação de cuidado dentário com a saúde geral, elaborado por Navas et al.41. Os pais se posicionavam a respeito das 16 afirmativas, a partir de uma escala tipo Likert, com 5 opções que variavam de: Concordo totalmente (1) a Discordo totalmente (5). Portanto, cada afirmativa recebeu um valor de 1 a 5 e a pontuação final correspondeu à somatória dos 16 itens ponderados. Considera-se que quanto maior a pontuação, mais acertada a atitude dos pais em relação à saúde bucal dos filhos.

Lócus de controle

Utilizou-se a Escala Multidimensional de Lócus de Controle da Saúde (MHLC) de Wallston et al.39, traduzida, adaptada por Dela Coleta44, que obteve uma consistência interna de 0,54 e uma confiabilidade de 0,50, para amostras brasileiras. A escala MHLC apresenta três subescalas, cada uma com seis itens referentes às dimensões: internalidade no Lócus de Controle (ILC), extensão na qual se acredita que fatores internos do indivíduo determinam o estado de saúde/doença; externalidade no Lócus de Controle (ELC), crença na qual a saúde/doença é determinada por outros (Deus, profissionais da saúde, etc.); acaso no Lócus de Controle (ALC), crença de que a saúde/doença é determinada pelo acaso, sorte ou destino.

As respostas às 18 afirmações, são dadas a partir de uma escala tipo Lickert de 5 pontos, variando de “Concordo Totalmente” (1) a “Discordo Totalmente” (5). Os escores por indivíduo podem variar de 6 a 30 pontos para cada subescala (I, P e C), sendo que, quanto menor o escore obtido na subescala, maior a concordância com aquele Lócus, ou seja, maior a crença que aquele fator controla a saúde.

Lócus de Controle adaptado

Aplicou-se a Escala Multidimensional do Lócus de Controle da Saúde (MHLC), como descrito acima, mas desta vez mudava-se a pergunta e pedia-se ao sujeito que se posicionasse em relação ao Lócus de Controle da saúde do filho (Ex: “Não importa o que EU faça, sempre é possível que MEU FILHO fique doente”). A forma de avaliação das respostas e a análise dos resultados foi a mesma da adotada na escala original.

Avaliação socioeconômica

Para avaliar o nível socioeconômico, foi utilizada a metodologia proposta por Kozlowski27 e Meneghim et al.28, que classifica os sujeitos em seis classes socioeconômicas, a partir da ponderação de cinco fatores: renda familiar, número de pessoas na família, grau de instrução dos pais, tipo de habitação e profissão do responsável. Os cinco fatores recebem uma pontuação cujo somatório possibilita a determinação de um escore individual, que varia de 10,0 a 100,0 e permite a hierarquização dos sujeitos dentro de seis classes sociais: baixa inferior (F); baixa (E); média inferior (D); média (C); média superior (B) e alta (A).

Procedimentos

Em primeiro lugar, os pais assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a seguir respondiam aos questionários. Só então as crianças eram avaliadas, por um único examinador, previamente calibrado (KAPPA > 0,87), segundo calibração intraexaminadores padronizado pela OMS45 e auxiliado por um anotador, em local que permitisse o máximo aproveitamento de luz natural. O registro foi realizado em odontograma próprio e individual para cada criança45.

Tratamento dos Dados

Primeiramente, foi realizada a análise descritiva dos dados, de posição e variabilidade. Na medida em que se observou a normalidade das variáveis, através do teste de Shapiro Wilk, para comparação de médias utilizou-se o ANOVA para grupos independentes, seguido do teste de comparações múltiplas de Tukey, quando houve diferenças estatisticamente significativas. Finalmente, aplicou-se um modelo de regressão logística binária, tendo como variável desfecho ceo-d > 5 e como variáveis explicativas o nível socioeconômico, Lócus de Controle, Lócus de Controle Parental e atitudes parentais.

O programa usado para as análises foi o Statistical Package for the Social Sciences for Windows. Os resultados foram discutidos no nível de 5% de significância.

Resultados

A leitura da Tabela 1 permite verificar que houve grande discrepância entre o número de participantes de entidades públicas e privadas. Das 426 crianças avaliadas, 389 (91,31%) estavam matriculadas nas creches municipais e somente 37 (8,69%), nas escolas particulares. Em relação ao sexo, a distribuição foi mais uniforme, pouco mais da metade da amostra era composta por meninos (53,05%). Quanto à avaliação do ceo-d, 47,65% das crianças apresentaram-se livres de cárie, 33,33% tinham, no máximo, quatro lesões de cárie e os 19,01% alunos restantes apresentavam cinco ou mais dentes com cárie.

Tabela 1 Distribuição das crianças segundo tipo de escola, sexo e índice ceo-d. 

Escola N %
Pública 389 91,31
Privada 37 8,69
Sexo
Masculino 226 53,05
Feminino 200 46,95
Ceo-d
Livre de Cárie 203 47,65
Ceo-d até 4 142 33,33

Na Tabela 2 pode-se observar grande diferença na porcentagem de dentes com cárie das crianças de escolas públicas e privadas, especialmente com relação à ausência de cárie e ao ceo-d 5 ou mais. Quanto ao índice socioeconômico, sua relação com prevalência de cárie foi altamente significativa (p < 0,001): uma porcentagem maior de crianças das classes A, B e C estavam livres de cárie (64,20%) quando comparadas com as crianças das classes D (48,84%) e E-F (40,74%). Foi, também, nas classes sociais E-F que se encontrou o maior percentual de crianças com ceo-d maior que 5.

Tabela 2 Comparação entre os índices de ceo-d de crianças que frequentavam escolas públicas e particulares e pertencentes a diferentes classes socioeconômicas. 

Variável Categorias Ceo-d χ2 p
0 De 1 a 4 5 ou mais Total
n % n % N % n %
Escola Pública 178a 45,76 130a 33,42 81a 20,82 389 100,0 11,09 0,0039
Particular 25b 67,57 12a 32,43 0b 0,00 37 100,0
Sócio Econômico E – F 88a 40,74 74a 34,26 54a 25,00 216 100,0
D 63a 48,84 45a 34,88 21ac 16,28 129 100,0 17,91 0,001
A-B-C 52b 64,20 23a 28,39 6bc 7,41 81 100,0

(p < 0,05) * Proporções seguidas de mesma letra não diferem significativamente pelo teste de proporções ao nível de 5% para a categoria ceo-d.

Quanto ao Lócus de Controle dos pais, pais com filhos com ceo-d 1 a 4 tinham, de forma significativa, uma média menor de Acaso no Lócus de Controle (ALC), isto é, acreditavam mais no acaso como responsável pela doença do que os pais de filhos sem cárie. Quando se avaliou o Lócus de Controle parental, pais com média mais baixa na dimensão Internalidade no Lócus de Controle (ILC), tinham, de forma altamente significativa, filhos com menos cárie (p < 0,0001). Por outro lado, pais com médias mais baixas na dimensão Externalidade no Lócus de Controle (ELC), que atribuíam mais a fatores externos (outros e poderosos) à saúde do filho, tinham mais filhos com 1 a 4 dentes com cárie. (Tabela 3)

Tabela 3 Comparação entre índice ceo-d de crianças e Lócus de Controle (pais e filhos) e atitudes parentais em relação à higiene oral da criança. 

Variável Categorias Ceo-d p F
0 1 ≥ 4 ≥ 5
média Dp média dp média dp
Lócus de controle da Saúde ILC 14,43a 2,99 14,99a 3,07 14,53a 2,59 0,2172 1,53
ALC 20,63a 3,60 19,53b 3,82 20,12ab 4,30 0,0324 3,46
ELC 16,45a 3,73 15,94a 3,56 16,11a 3,39 0,4175 0,88
Lócus de controle parental ILC 15,26a 2,97 16,21b 2,82 17,02b 2,89 < 0,0001 11,17
ALC 20,29a 3,55 19,57a 3,99 19,58a 3,96 0,1495 1,91
ELC 15,51a 3,20 14,41b 3,11 14,62ab 3,02 0,0032 5,81
Atitudes parentais 66,68 5,6 66,32 5,63 65,27 6,93 0,18 1,67

*Médias seguidas de mesma letra não diferem significativamente pelo teste de Tukey ao nível de 5%.

Ao associar o Lócus de Controle e as atitudes parentais com variáveis sociodemográficas, a dimensão Externalidade e Acaso se associaram, significativamente, com nível socioeconômico (0,017). As atitudes parentais, por sua vez, tiveram uma associação significativa com nível socioeconômico (< 0,0001), pais pertencentes às classes A-B-C verbalizaram atitudes mais adequadas que aqueles que faziam parte das D-E-F.

Na regressão logística, apresentada na Tabela 4, maior índice socioeconômico e baixa externalidade parental apareceram como fatores de proteção e a baixa internalidade mostrou-se como fator de risco para crianças com ceo-d maior ou igual a 5. Pais que atribuíam menos o controle da doença dos filhos a outros poderosos (P) tinham 85% mais chance de não ter filhos com maior número de cárie. Por outro lado, pais que acreditavam pouco que o controle das doenças do filho estava sob seu controle tinham 33% mais chance de ter filhos com cinco ou mais dentes cariados.

Tabela 4 Modelo de Regressão Logística para explicar risco para ceo-d maior ou igual a 5. 

Variável Categorias Estimativa Erro p OR (IC95%)
Constante 1 -2.8197 1.6656 0.0905
2 -1.0273 1.6591 0.5358
Socioeconômico E – F 1
D 0.1623 0.1533 0.2896 0.761 (0.478-1.212)
A – B - C -0.5975 0.1888 0.0016 0.356 (0.196-0.647)
Lócus de Controle Pais ILC -0.0765 0.0432 0.0764 0.926 (0.851-1.008)
ALC 0.0197 0.0404 0.6263 1.020 (0.942-1.104)
ELC 0.0184 0.0395 0.6415 1.019 (0.943-1.101)
Lócus de Controle Filhos ILC 0.2838 0.0470 <.0001 1.328 (1.211-1.456)
ALC -0.0233 0.0398 0.5577 0.977 (0.904-1.056)
ELC -0.1682 0.0456 0.0002 0.845 (0.773-0.924)
Atitudes Parentais Atitude -0.00158 0.0191 0.9340 0.998 (0.962-1.036)

Discussão

A prevalência de crianças com cárie desta amostra foi superior ao estipulado pela Organização Mundial de Saúde – OMS, para ser alcançado até o ano 2000, de 50% das crianças entre 5 e 6 anos livres de cárie43. Foi superior, também, à de outros estudos com pré-escolares do estado de São Paulo, em que, aproximadamente, 50 a 55% das crianças estavam livres de cárie8-10. A diversidade de resultados talvez se deva à idade dos sujeitos, a diferenças metodológicas, mas, principalmente, a ações preventivas e de planejamento de ações odontológicas muito diversas nas cidades em que se realizaram as pesquisas. Em Paulínia9 e em outras cidades do interior paulista46 ocorrem levantamentos epidemiológicos de rotina para diagnosticar as condições de saúde bucal das populações, contribuindo para um planejamento mais direcionado dos serviços de saúde9,47, assim como há monitoramento contínuo das condições bucais das crianças. Segundo Baldani et al.48, para facilitar o monitoramento e a adesão aos programas de atenção em saúde bucal, tanto curativos, preventivos como educativos, eles precisam ocorrer em contextos que atendam crianças pequenas, como na Estratégia de Saúde da Família -ESF, nos centros de saúde, onde vão para as consultas de Puericultura e nas creches e pré-escolas. Nas creches do município onde se realizou este estudo não havia uma programação de ações preventivas junto aos escolares dessa faixa etária ou atendimento odontológico de rotina.

Confirmando dados de literatura49-52 houve uma porcentagem mais alta de cárie severa nos extratos socioeconômicos mais baixos, com uma maior concentração de crianças com ceo-d maior que 5 nos níveis E-F. Coerentemente, 67,57% crianças que frequentavam escolas particulares estavam livres de cárie, não foi encontrada nenhuma ocorrência de ceo-d maior ou igual a cinco, enquanto que das crianças matriculadas nas CEI's municipais, 45,76% estavam livres de cárie e 20,82% tinham ceo-d maior ou igual a cinco. Para Pauleto et al.46, a saúde bucal e o desenvolvimento da cárie ocorrem pela junção de influências distintas associadas ao nível socioeconômico: renda familiar, condições ambientais, consumo de alimentos, hábitos de higiene, acesso a serviços de saúde e informação. O tipo de dieta, por exemplo, difere nas diferentes camadas sociais16,17. Tomita et al.17 observaram que as crianças de estratos sociais mais baixos tinham preferência pelo sabor mais adocicado, o que pode explicar o maior consumo de açúcar entre as crianças de menor renda, um dos fatores que predispõe à cárie49. Por outro lado, identificou-se que grupos com maior nível de educação paterna, tinham maior consciência dos efeitos prejudiciais do açúcar53. Nas populações mais pobres, verificou-se, também, menor procura pelos serviços de saúde, especialmente dos preventivos54.

Em relação às atitudes frente à saúde bucal, os pais, especialmente os de escolaridade superior e maior nível socioeconômico, mostraram um alto índice de conhecimento sobre atitudes corretas. Entretanto, contrariando a literatura41,55, o nível de conhecimentos não se associou com o índice de cárie das crianças. Possivelmente os pais podem ter conhecimentos adequados, mas eles não se refletem em sua prática diária. Na revisão bibliográfica de Castilho et al.54 comprovou-se que os comportamentos dos pais têm maior impacto específico sobre a saúde bucal da criança que seus conhecimentos e atitudes.

Quando se avaliou o Lócus de Controle sobre a própria saúde observou-se que os pais que acreditavam no acaso tinham filhos com mais cárie (p < 0,032). De forma significativa, acreditar no acaso associou-se ao menor nível socioeconômico. Rodríguez-Rosero et al.55 também observaram que uma porcentagem maior de mães que não haviam cursado ensino superior acreditavam mais que outros agentes, ou mesmo o acaso, controlava sua saúde, quando comparadas com mães com maior escolaridade. Ao se aplicar o instrumento adaptado, avaliando o Lócus de Controle parental, confirmando resultados de outros estudos19,56, crianças com menor índice de cárie tinham, de forma altamente significativa, pais que acreditavam que suas ações influenciavam na saúde de seus filhos (p < 0,0001) e, por outro lado, pais que atribuíam a saúde do filho a fatores externos, tinham filhos com 1 a 4 dentes com cárie.

Na regressão final, baixa internalidade se mostrou como fator de risco para ceo-d maior ou igual a 5 e, coerentemente, baixa externalidade como fator de proteção. Esses achados reforçam a hipótese que as expectativas de controle influenciam os comportamentos que a mãe emite para propiciar o desenvolvimento da criança e que a percepção parental de controle interno sobre a saúde do filho pode favorecer cuidados preventivos e, consequentemente, o nível de cárie da criança32.

As diferenças obtidas a partir da aplicação dos dois instrumentos, o original de Dela Coleta44 e o adaptado, reforça a importância do uso de instrumentos específicos na investigação das crenças e das atitudes paternas. Cerqueira e Nascimento32 já alertavam que os efeitos das expectativas parentais são mais claramente compreendidos ao se investigar, especificamente, a expectativa do cuidador, em relação à saúde da criança. Se ao se posicionar quanto ao que controlava sua saúde, majoritariamente, os pais referiram que eram suas próprias ações, ao avaliar seu papel na saúde do filho os pais acreditavam que, em primeiro lugar, as ações de outros, incluindo a própria criança, tinha maior interferência no seu processo saúde/doença. Ao atribuir à criança parte da responsabilidade sobre sua saúde, os pais parecem compartilhar da crença que ela é um ser dinâmico, não passivo apenas às exigências de seu meio57.

A concepção de criança como um ser ativo modificou as práticas educativas das famílias brasileiras nos últimos anos, com um deslocamento nas relações de autoridade pais/filhos, passando de um modelo baseado na imposição e no controle para outro fundamentado na participação e na negociação, com crescente valorização das iniciativas da criança, por acreditar que, além das ações paternas, sua individualidade interfere em sua socialização58,59.

No entanto, para alguns autores, a maior participação da criança na determinação de seu cotidiano vem criando conflitos em muitos pais, gerando grande insegurança, dificuldade em colocar limites, culpa ao tomar atitudes restritivas e, principalmente, muitas dúvidas quanto à real competência em saber cuidar de uma criança que desobedece e não segue as recomendações paternas59,60. Possivelmente os pais desta amostra, mesmo os que acreditavam que as próprias ações determinam a sua condição de saúde, ao tentar introduzir hábitos saudáveis para o filho, tenham encontrado resistências e dificuldades, avaliando que não possuíam as competências requeridas para esse fim, abalando sua percepção de autoeficácia60, sua crença no controle, um forte determinante da manutenção de ações preventivas eficazes e de comportamentos de cuidado em saúde34,60. Esse fato poderia explicar porque, apesar dos pais possuírem os conhecimentos essenciais sobre cuidados bucais, ele não se refletiu no nível de cárie. No estudo de Adair et al.61 a baixa percepção de autoeficácia dos pais fazia com que, apesar de conhecer as atitudes adequadas em saúde oral e reconhecer sua responsabilidade, eles não tomassem medidas preventivas para garantir hábitos de escovação bidiária e consumo de alimentos açucarados.

Algumas limitações do estudo exigem cautela na generalização dos resultados. Em primeiro lugar, eles foram obtidos a partir de uma amostra de conveniência que apesar de ter alta representatividade de pré-escolares matriculados em escolas públicas, não obteve o mesmo sucesso em relação a alunos de escolas particulares, onde se registrou o maior número de perdas. Outras pesquisas de saúde bucal em pré-escolares também tiveram baixa representatividade de alunos de escolas particulares27 ou se limitaram a avaliar crianças de rede pública2,5,41, possivelmente porque há um número menor de crianças desta faixa etária, cujos pais têm melhor renda, frequentando escola ou pela dificuldade de contar com o consentimento de alunos de rede privada nas pesquisas. Em relação aos instrumentos, os índices de precisão foram baixos, com coeficientes alfa de Cronbach (α) inferiores a 0,60, tanto no questionário traduzido e adaptado por Dela Coleta44, como no instrumento adaptado neste trabalho para avaliar o Lócus de Controle Parental. Segundo Pasquali et al.62, apesar da expansão de pesquisas sobre lócus de controle, ele é um constructo complexo, que ainda precisa de melhor operacionalização e maior número de itens nos questionários para ser avaliado a contento.

Conclusão

Neste estudo, que avaliou 80,22% do total dos alunos de 5 anos matriculados nas pré-escolas de Avaré-SP, houve associação entre a presença de cárie nas crianças, o nível socioeconômico e o Lócus de Controle parental. O Lócus de Controle parental, em sua dimensão baixa internalidade, quando o cuidador não se percebe como principal determinante do processo saúde/doença de seu filho, se mostrou um fator de risco para cárie nos dentes decíduos, possivelmente porque a mãe espera a ação de outros, retardando cuidados que podem proteger de adoecimentos ou atenuar sua gravidade. A associação do nível de carie das crianças com a alta externalidade materna, quando a mãe acredita que outros, incluindo a própria criança, também controlam o processo saúde doença do filho, sugere a necessidade que, em próximos estudos, se investigue, além do Lócus de Controle, a percepção de autoeficácia materna e sua confiança em levar o filho a adquirir hábitos bucais saudáveis.

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