Caso 4 - Mulher de 59 Anos com Dupla Lesão Mitral de Grau Acentuado com Dispneia Intensa, Choque e Condensação Pulmonar

Caso 4 - Mulher de 59 Anos com Dupla Lesão Mitral de Grau Acentuado com Dispneia Intensa, Choque e Condensação Pulmonar

Autores:

Desiderio Favarato,
Vera Demarchi Aiello

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.111 no.2 São Paulo ago. 2018

https://doi.org/10.5935/abc.20180157

Paciente do sexo feminino com 59 anos de idade, portadora de dupla lesão mitral, foi internada por febre, tosse e piora da dispneia com choque.

Aos 58 anos a paciente referiu início de dispneia aos médios esforços por cinco meses, associada a tosse seca noturna com dispneia que se aliviavam com ortostatismo. Foi detectado sopro cardíaco e a paciente foi encaminhada ao InCor para tratamento (17/set/2010).

Não há referência a surtos reumáticos no passado, era portadora de hipertensão arterial e hipotireoidismo.

O exame físico no primeiro atendimento (17/set/2010) revelou peso de 73 kg, altura de 1,55 m, índice de massa corpórea 30,6 kg/m2, frequência cardíaca 88 bpm, pressão arterial 140 x 90 mmHg; a ausculta pulmonar foi normal; a ausculta cardíaca revelou hipofonese de 1ª bulha em foco mitral, hiperfonese do componente pulmonar da 2ª bulha e sopro holossistólico mitral ++++/6+; o exame do abdome foi normal; não havia edema dos membros inferiores e a palpação dos pulsos foi normal.

O ECG (14/set/2010) revelou taquicardia sinusal, com frequência de 127 bpm, intervalo PR 200 ms, dQRS 92 ms, SÂQRS + 150º para trás, QTc 459 ms, sobrecarga atrial esquerda e sinais indiretos de sobrecarga atrial direta (sinal de Peñaloza-Tranchesi), baixa voltagem plano frontal e sobrecarga ventricular direita (Figura 1).

Figura 1 ECG. Taquicardia sinusal. Sobrecarga atrial esquerda e sinais indiretos de sobrecarga atrial direita (sinal de Peñaloza-Tranchesi), e sobrecarga ventricular direita. 

Os exames laboratoriais (14/set/2010) revelaram hemácias 5,0 milhões/mm3, hemoglobina 14,6 g/dL, hematócrito 45%, creatinina 1,08 mg/dL (FG = 55 L/min/1,73 m2), potássio 4,4 mEq/L e sódio 142 mEq/L.

O ecocardiograma (25/ago/2010) revelou diâmetro da aorta 25 mm, átrio esquerdo 52 mm, ventrículo direito 44 mm, ventrículo esquerdo 34/21 mm, fração de ejeção 70%, espessura do septo e parede posterior 11 mm; não havia alteração de contração segmentar do ventrículo esquerdo; a função sistólica do ventrículo direito era normal; a valva mitral apresentava espessamento das cúspides, com fusão comissural e redução de abertura, compatível com comprometimento reumático acentuado, e havia insuficiência valvar acentuada. O gradiente diastólico máximo entre átrio esquerdo e ventrículo foi estimado em 30 mmHg, o médio em 18 mmHg; a valva aórtica apresentava discretos sinais de fibrocalcificação sem alterações de funcionamento; a valva tricúspide apresentava insuficiência acentuada. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 140 mmHg.

Foram prescritos losartana 100 mg, furosemida 40 mg, digoxina 0,25 mg e ácido acetilsalicílico 100 mg diários.

Foi indicado tratamento cirúrgico da valva mitral.

Em dezembro de 2010 a paciente procurou atendimento médico de emergência por palpitações taquicárdicas e dispneia.

O ECG (16/dez/2010) revelou taquicardia por reentrada nodal, com frequência de 178 bpm (Figura 2). A paciente foi submetida à cardioversão química com uso de amiodarona intravenosa.

Figura 2 ECG. Taquicardia de reentrada nodal, onda P retrógada (negativa II, III e aVF) após QRS com intervalo RP curto (< 70 ms) 

Em consulta ambulatorial (5/abr/2011) a paciente estava assintomática, com a pressão controlada (120/80 mmHg) e com frequência cardíaca de 84 bpm e exame físico normal, exceto pelas alterações da ausculta cardíaca pré-existentes. Fazia uso de 200 mg de amiodarona, 40 mg de furosemida, 100 mg de losartana e 60 mg de diltiazem.

A paciente continuou aguardando internação para cirurgia até que em 16/set/2011 procurou atendimento médico de emergência por dispneia aos pequenos esforços e tosse produtiva com esputo purulento, não referindo febre.

O exame físico de entrada revelou a paciente sonolenta, com extremidades frias e com frequência cardíaca de 98 bpm, pressão arterial 93 x 58 mmHg. A ausculta pulmonar revelou estertores crepitantes no terço inferior de ambos hemitórax; a ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas, sopro sistólico regurgitativo mitral +++/6+ e ruflar diastólico ++/6+; o abdome não apresentava anormalidades e havia edema ++/4+ nos membros inferiores.

O ECG (16/set/2011) revelou ritmo sinusal com frequência de 97 bpm, PR 168 ms, dQRS 89 ms, SÂQRS + 150º para trás, QTc 513 ms, sobrecarga biatrial, com onda P gigante e positiva em V1 e sobrecarga ventricular direita (Figura 3).

Figura 3 ECG. Ritmo sinusal;Sobrecarga biatrial com onda P gigante e positiva em V1 e sobrecarga ventricular direita. 

O ecocardiograma (17/set/ 2011) revelou hipocinesia do ventrículos direito e esquerdo, este com fração de ejeção de 55%, insuficiência mitral de grau moderado a acentuado, gradiente transvalvar mitral máximo de 22 mmHg e médio 13 mmHg. A pressão da artéria pulmonar foi estimada em 81 mmHg; contudo a paciente estava com hipotensão arterial sistêmica, pressão média de 53 mmHg.

Foram prescritos antibióticos (ceftriaxona e claritomicina), depois trocados pela associação piperacilina/tazobactam e vancomina, além de aminas vasoativas, oxigênio por máscara, e depois intubação orotraqueal para suporte respiratório.

Os exames laboratoriais (17/set/2011) revelaram – hemácias 4,2 milhões/mm3, hemoglobina 12 g/dL, hematócrito 39%, VCM 93 fL, RDW-CV 17,9%, leucócitos 13840/mm3 (90% neutrófilos, 7% linfócitos e 3% monócitos), plaquetas 161000/mm3, ureia 63 mg/dL, creatinina 1,44 mg/dL (FG = 40 mL/min/1,73 m2), magnésio 1,3 mEq/L, sódio 137 mEq/L, potássio 3,9 mEq/L, tempo de protrombina (INR) 1,7 e TTPA rel 1,26.

A radiografia de tórax (18/set/2011) revelou congestão pulmonar, opacificação na base direita e aumento da área cardíaca (presença de duplo contorno e abaulamento e desdobramento do arco médio) (Figura 4).

A cinecoronariografia (20/set/2011) não revelou obstruções coronárias; e havia acentuada calcificação da valva mitral.

Figura 4 Radiografia do tórax. Congestão pulmonar, opacificação na base direita, e cardiomegalia com presença de duplo contorno (aumento do átrio esquerdo), e abaulamento e desdobramento do arco médio (aumento do ventrículo direito). 

Os exames laboratoriais (20/set/2011) revelaram hemoglobina 11 g/dL, hematócrito 36%, VCM 92 fL, RDW-CV 17,8%, leucócitos 13440/mm3 (90% neutrófilos, 7% linfócitos, 3% monócitos), plaquetas 142000/mm3, ureia 74 mg/dL, creatinina 1,97 mg/dL (FG = 28 mL/min/1,73 m2), AST 34 U/L, ALT 34 U/L, cálcio 4 mEq/L, magnésio 1,3 mEq/L, lactato arterial 155 mg/dL.

Os exames de 21/set/2011 mostraram hemoglobina 10,5 g/dL, hematócrito 37%, VCM 102 fL, RDW-CV 16,8%, leucócitos 17840 mm/mm3 (93% neutrófilos, 5% linfócitos, 2% monócitos), plaquetas 148000/mm3, ureia 104 mg/dL, creatinina 2,88 mg/dl (FG = 18 mL/min/1,73 m2), sódio 145 mEq/L, potássio 4,5 mEq/L, AST 1863 U/L, ALT 426 U/L, gamaGT 87 U/L, fosfatase alcalina 152 U/L, magnésio 1,9 mEq/L, bilirrubinas total 4,05 mg/dL, bilirrubina direta 3,5 mg/dL, lactato arterial 173 mg/dL; gasimetria arterial: pH 7, 16, pCO2 32,7 mmHg, pO2 160 mmHg, Saturação de O2 99%, bicarbonato 11mEq/L, excesso da base (-) 16,2 mEq/L; TP (INR) 3,2; TTPA rel tempos 3,13.

A radiografia de tórax (21/set/2011) mostrava hipotransparência na base direita pulmonar e aumento da área cardíaca (presença de duplo contorno e abalamento e desdobramento do arco médio) (Figura 5).

Figura 5 Radiografia do tórax. Mais penetrado que o anterior. Presença de cânula endotraqueal. Congestão pulmonar, opacificação na base direita e cardiomegalia com presença de duplo contorno (aumento do átrio esquerdo) e abaulamento e desdobramento do arco médio (aumento do ventrículo direito). 

Durante a internação a paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, coagulopatia de consumo, e apresentou parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso, sem respostas às manobras de ressuscitação e faleceu (16h e 55 min; 21/set/2011).

Aspectos clínicos

Trata-se de mulher de 59 anos portadora de dupla lesão mitral com hipertensão pulmonar que, enquanto aguardava cirurgia, apresentou quadro de hipotensão arterial, insuficiência respiratória com hipotransparência no campo pulmonar direito. Evoluiu sem melhora com o uso de drogas vasoativas, intubação orotraqueal e antibioticoterapia, e faleceu em atividade elétrica sem pulso.

A etiologia da doença valvar da paciente deve ser atribuída à febre reumática, apesar de não haver descrição de surto agudo dessa doença. Este é um fato não infrequente na doença reumática, pois o uso do ecocardiograma eleva sua frequência de 5 a 10 vezes quando comparado ao diagnóstico clínico.1-4

Esta diferença de frequência entre o diagnóstico clínico e pelo ecocardiograma pode dever-se à resposta autoimune desencadeada pelo mimetismo molecular,5 a qual pode seguir com predomínio de resposta humoral mediada pelos linfócitos Th2, ocasionando mais sintomas e levando mais facilmente ao uso da profilaxia secundária. Outros apresentam predomínio da resposta celular, mediada pelos linfócitos Th1 com formas mais leves de manifestações clínicas, mas aquelas onde o acometimento cardíaco predomina. Assim, os pacientes que mais se beneficiariam com o uso da profilaxia não o fazem, e ficam sujeitos a recidivas que agravam as lesões valvares.6

Esses subtipos de linfócitos CD4+ (Th1 e Th2) produzem citocinas diferentes, os do tipo Th1 produzem as citocinas interleucina-2 e interferon-gama, e os do subtipo Th2 secretam Interleucinas 4, 5 e 10.7-9

As diretrizes da Organização Mundial de Saúde e do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos (NIH) definiram diagnóstico de doença reumática do coração pela presença de sopro cardíaco consistente com insuficiência mitral ou aórtica, e evidência ecocardiográfica de dano valvar reumático, ou história de febre reumática aguda sem ecocardiograma realizado no surto agudo.10

A manifestação clínica predominante da doença reumática do coração é a dispneia, que ocorre entre a terceira e a quinta década de vida, sendo mais prevalente em mulheres.11

No caso atual, as manifestações clínicas foram mais tardias, mas em comum com a doença reumática, apresentavam alterações na valva mitral, a mais frequente valva acometida na doença. Geralmente a insuficiência mitral é mais precoce do que a estenose, atribuída esta última à valvulite persistente ou recorrente.12

Apesar da instalação mais precoce, a insuficiência mitral geralmente tem um período assintomático mais longo devido ao aumento da complacência atrial pelo seu aumento progressivo, a manutenção do débito cardíaco pela dilatação do ventrículo esquerdo, e a diminuição da fração de regurgitação nos esforços pela diminuição da resistência periférica no esforço.

Ainda no caso em discussão, o quadro clínico inicial de descompensação pela presença de taquicardia, uma vez que o encurtamento da diástole é mais prejudicial à estenose mitral, sugere seu predomínio. E ainda, o primeiro ecocardiograma (2010) era mais compatível com o predomínio da estenose mitral com grande repercussão hemodinâmica, pois as dimensões do ventrículo esquerdo eram normais, e havia aumento do átrio esquerdo e elevação da pressão sistólica pulmonar, bem como dilatação do ventrículo direito.

Os critérios ecocardiográficos da estenose acentuada estavam presentes, apesar de não ter havido cálculo da área valvar, que seria menor que 1,0 cm2/m2 ou < 1,5 cm2, havia fusão das cúspides, além do gradiente de pressão entre átrio esquerdo e ventrículo superior a 10 mmHg, e hipertensão arterial pulmonar acima de 50 mmHg.13,14

A indicação de tratamento percutâneo e/ou cirúrgico é baseada na presença de sintomas ou fibrilação atrial, ou embolia sistêmica, em paciente em uso de anticoagulante e estenose mitral moderada ou acentuada, e em assintomáticos com pressão sistólica pulmonar ≥ 80 mmHg. A valvoplastia percutânea necessita ainda da presença de morfologia favorável – cúspides móveis, finas e livres de calcificação.

Já no segundo ecocardiograma, um ano após o início do acompanhamento, não se descartou predomínio da insuficiência mitral, pois havia disfunção do ventrículo esquerdo.

O tempo de indicação de cirurgia em pacientes com insuficiência mitral acentuada sempre foi controverso devido ao tardio aparecimento de sintomas. Está indicado o tratamento cirúrgico no aparecimento dos sintomas, da dilatação (diâmetro sistólico > 4,5 cm), ou da disfunção do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 60%). As diretrizes definem insuficiência mitral acentuada com base em vários parâmetros: morfologia valvar – dilatação do anel ≥ 3,5 cm; características do jato regurgitante – jato rotativo (multicolorido) que chega à parede atrial posterior, ou jato lateral que preenche pelo menos 40% da superfície atrial; a vena contracta – largura do jato junto à valva ≥ 0,7 cm; o orifício de regurgitação efetivo ≥ 0,4 cm2; volume regurgitante ≥ 60 mL; fração de regurgitação ≥ 50%, padrão de enchimento ventricular – relação da integral da velocidade-tempo da valva mitral pela valva aórtica acima de 1,3; velocidade da onda E ≥ 150 cm/s; pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mm Hg; volume atrial indexado 60 mL/m2; e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo >4,5 cm.3,15

Assim, qualquer que fosse o predomínio da disfunção valvar, a paciente já tinha indicação de tratamento cirúrgico da valva mitral, pois apresentava repercussão hemodinâmica acentuada e, como é comum na valvopatia de origem reumática, apresentava dupla lesão.

Outras formas de apresentação são as arritmias atriais, as mais comuns sendo fibrilação atrial, eventos embólicos, insuficiência cardíaca aguda, ou endocardite infecciosa.

No caso atual houve descompensação da insuficiência cardíaca por taquicardia de reentrada nodal, arritmia esta habitualmente não associada à valvopatia mitral. Na estenose mitral temos habitualmente o aparecimento de fibrilação atrial por dilatação e fibrose atrial, além do processo inflamatório na fase aguda (nódulos de Aschoff).

Os fenômenos atriais na insuficiência mitral são semelhantes aos da estenose como fibrose intersticial e inflamação, contudo não há hipertrofia, miólise e necrose de miócitos atriais.16

Quanto ao quadro final da paciente há três causas possíveis – endocardite infeciosa, infecção pulmonar ou tromboembolismo pulmonar.

Para o diagnóstico de endocardite somente teríamos a febre e a descompensação da insuficiência cardíaca, faltando caracterização de piora do sopro e vegetações nas valvas.

Isto é, o envolvimento do endocárdio em infecção sistêmica não foi comprovado. A hemocultura não é critério diagnóstico. Os critérios clínicos de alta suspeita são: nova lesão valvar (insuficiência), eventos embólicos de origem desconhecida, sepse de origem desconhecida, hematúria e febre em portador de prótese, valvopatia prévia e manipulação dentária ou endoscópica dos cólons, distúrbios de condução novos (bloqueio atrioventricular por abscesso perivalvar), primeiro episódio de descompensação cardíaca, hemoculturas positivas, complicações de pele (manchas de Osler, Janeway) ou oftálmicas (Roth), abscessos periféricos (rins, baço).17

Em ordem de frequência, as complicações mais comuns – insuficiência cardíaca > embolização sistêmica > acidente vascular cerebral > abscesso intracardíaco.18

Contudo, não se pode afastar endocardite, pois em valvopatia reumática pode ser difícil o diagnóstico das vegetações.

A infecção de qualquer lugar pode ser responsável pela descompensação da insuficiência cardíaca em portadores de valvopatia de grau acentuado. No caso atual, houve suspeita de pneumonia pela presença de imagem sugestiva na base direita (Figura 4) e leucocitose, e foi introduzida antibioticoterapia, contudo não houve qualquer alteração no quadro clínico que fosse compatível com a presença de pneumonia.

Como última e mais provável causa do desencadeamento do quadro hemodinâmico final da paciente temos o tromboembolismo pulmonar.

O quadro clínico é muito inespecífico e pode ser confundido com síndrome coronária aguda ou pneumonia. A seu favor temos a imagem na base do pulmão direito e a disfunção de ventrículo direito.

No “International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)” o tromboembolismo pulmonar esteve associado à presença de insuficiência cardíaca (hazard ratio 2,4), hipocinesia do ventrículo direito (2,0), hipotensão arterial sistólica < 90 mm Hg (2,9), idade > 70 anos(1,6), câncer (2,3), doença pulmonar obstrutiva crônica (1,8). Neste mesmo registro, tromboembolismo pulmonar com hipocinesia do ventrículo direito dobrou a mortalidade em 3 meses.19

O exame considerado “padrão ouro” no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar é a angiotomografia, mas na sua falta, ou por instabilidade hemodinâmica do paciente, a constatação de dilatação e disfunção do ventrículo direito no ecocardiograma podem ser alternativas diagnósticas.

E em relação às alterações hepáticas – elevação de transaminases e distúrbios da coagulação (elevação de TAP-INR- e relação dos tempos de TTPA) - são compatíveis com um quadro de hepatite isquêmica com necrose extensa do fígado devido ao baixo débito cardíaco em pacientes com pressões diastólicas ventriculares elevadas. A sua temporalidade de aparecimento é em média uma semana após o episódio de baixo fluxo hepático levando à necrose centrolobular.20 (Dr. Desiderio Favarato)

Hipóteses diagnósticas: Valvopatia mitral reumática (dupla lesão), tromboembolismo pulmonar, choque cardiogênico, falência múltipla de órgãos. (Dr. Desiderio Favarato)

Necropsia

O exame do coração mostrou peso aumentado (470 g), bem como de moderado a acentuado aumento de volume de ambos os átrios. A valva mitral exibia lesão caracterizada por fusão de comissuras e acentuada calcificação das cúspides, compatível com seqüela de doença reumática (Figuras 6 e 7). As demais valvas não mostravam alterações morfológicas significativas. O ventrículo esquerdo mostrava volume preservado. Havia hemotórax à esquerda (cerca e 1000 ml). Os pulmões mostravam macroscopicamente tromboêmbolos em vasos hilares, além de áreas vinhosas e de consistência mais firme nos lobos inferiores (Figura 8). O exame histológico mostrou infartos pulmonares recentes, trombos em organização nas artérias pulmonares musculares, e sinais de congestão passiva crônica (Figura 9). Havia também espessamento da parede das veias pulmonares, com fibrose intimal (Figura 10) e hipertrofia da túnica média das artérias e arteríolas (Figura 11).

Figura 6 Átrio direito aberto mostrando a valva mitral com fusão das comissuras e múltiplos focos de calcificação. 

Figura 7 Base do coração, de onde foram retirados os átrios. Nota-se que a valva aórtica (Ao) se encontra preservada, e a valva tricúspide (Tr) mostra insuficiência secundária à dilatação do anel. 

Figura 8 Superfície de corte de pulmão com trombo-êmbolo em artéria hilar (seta) e áreas vinhosas na base. 

Figura 9 Fotomicrografia de pulmão exibindo histiócitos com pigmento hemossiderótico em luzes alveolares (células do vício cardíaco). Coloração pela hematoxilina‑eosina, aumento da objetiva = 5X. 

Figura 10 Fotomicrografia de vênulas pulmonares com lesões fibróticas da túnica íntima (asterisco). Coloração pela elastina de Miller, aumento da objetiva = 20X. 

Figura 11 Fotomicrografia de uma artéria pulmonar muscular, mostrando hipertrofia da túnica média e lesão proliferativa da túnica íntima, concêntrica (setas duplas). Coloração pela hematoxilina-eosina, aumento da objetiva = 5X. 

Nos outros órgãos encontramos sinais compatíveis com choque, como, por exemplo, necrose hepática centrolobular recente, necrose tubular aguda renal, e pequenos infartos sub-endocárdicos em paredes ventriculares.

Diagnósticos anatomopatológicos: cardiopatia reumática com sequela valvar mitral (estenose mitral calcificada); congestão passiva crônica pulmonar com sinais de hipertensão pulmonar passiva; hemotórax à esquerda sem fator causal definido.

Causa de óbito: Tromboembolismo pulmonar (Profa. Dra. Vera Demarchi Aiello)

Comentários

O comprometimento da valva mitral neste caso é típico de seqüela de doença reumática, e o coração mostrava sinais de descompensação, como dilatação acentuada dos átrios. Nos diversos órgãos foram encontrados sinais do choque terminal.

O comprometimento valvar mitral isolado é comum na doença reumática, estando presente em mais de 50% dos casos de doenças reumática crônica, sob a forma de dupla disfunção (estenose e insuficiência) ou de insuficiência pura.21

Não encontramos lesões em vasos torácicos arteriais ou venosos que pudessem explicar o quadro de hemotórax.

O quadro pulmonar juntava aspectos recentes, como tromboembolismo de vasos hilares e infartos pulmonares, com outros crônicos, caracterizados por congestão passiva crônica de longa evolução. A congestão passiva acaba por ocasionar hipertensão pulmonar passiva, que se origina no território venoso. O caso em discussão exibia lesões em vênulas que são características deste tipo de comprometimento. Na última classificação de hipertensão pulmonar, este grupo (de hipertensão secundária a lesões do coração esquerdo) é conhecido como hipertensão pulmonar do grupo 2.22 Além das lesões de valvas cardíacas da esquerda, também as doenças miocárdicas podem evoluir cronicamente com comprometimento pulmonar hipertensivo secundário. Os indivíduos acometidos podem ter evolução conturbada no pós-operatório da cirurgia valvar, ou então do transplante cardíaco, quando este é uma opção terapêutica. Estudo recente do nosso laboratório revelou que as lesões venosas da hipertensão pulmonar do grupo 2 são frequentes, e que a expressão de fosfodiesterase 5 nos vasos pulmonares desses pacientes é maior do que nos normais.23(Profa. Dra. Vera Demarchi Aiello)

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