Introdução

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma síndrome clínica caracterizada por episódios breves e recorrentes de vertigem provocada por certas posições da cabeça em relação à gravidade. É a causa mais comum de vertigem vestibular periférica, com uma prevalência estimada de 3,2% em mulheres, 1,6% em homens e 2,4% no total.¹ Na VPPB foi proposto que os detritos degenerativos desprendidos do utrículo nos canais semicirculares resultam em desvio inadequado da cúpula por deposição dos detritos, denominado cupulolitíase, ou por detritos livres flutuantes na endolinfa, denominado ductolitíase.² O diagnóstico de VPPB é baseado em achado clínico de nistagmo transiente provocado por certas manobras de posicionamento da cabeça denominadas Dix-Hallpike para os canais posterior e anterior ou teste de rolamento em supino para o canal lateral.³ Há muitos tipos de manobras de reposicionamento canalicular, com boa eficácia na manutenção da resolução rápida e sustentada dos sintomas. A VPPB dos canais posterior e anterior é tratada principalmente pelos métodos propostos por Epley⁴ e Semont et al.⁵ Na VPPB do canal lateral, a manobra do churrasco que consiste na rotação completa do paciente (360°) é o método mais comumente usado.⁶ A maioria dos pacientes precisa uma ou duas sessões de tratamento para o alívio. No entanto, um número considerável de pacientes precisa de várias sessões de tratamento para a resolução dos sintomas.

O objetivo deste estudo foi identificar as variáveis que podem estar relacionadas aos casos que precisam de um número maior de manobras de reposicionamento para o alívio dos sintomas.

Método

Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (OMU KAEK 2014/607) e realizado de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinki de 2008. De setembro de 2011 a dezembro de 2013, os pacientes que compareceram em nossos ambulatórios apresentando vertigem foram incluídos na avaliação preliminar. Os dados foram coletados dos prontuários médicos dos pacientes. Os pacientes diagnosticados e tratados com VPPB compuseram o grupo de estudo. Os pacientes sem acompanhamento ou aqueles com dados insuficientes ou doença central associada foram excluídos do estudo. Os dados incluindo idade, sexo, comorbidades associadas com base na história clínica, duração dos sintomas antes do tratamento, canal envolvido, lado do canal afetado, envolvimento de múltiplos canais e número de manobras de reposicionamento necessário para o alívio foram documentados. O número de manobras de reposicionamento para alívio acima de 5 foi indicado como 5. Todos os pacientes foram avaliados, diagnosticados e tratados pelos autores MK e HK. O diagnóstico de VPPB foi feito por meio do teste de Dix-Hallpike positivo para canais posterior e anterior e do teste de rolamento positivo para o canal horizontal. Lentes de Frenzel foram usadas para detectar nistagmo durante os testes provocativos. A manobra de Semont ou manobra de Epley foi usada para o tratamento da VPPB do canal semicircular posterior (CSP) e do canal semicircular anterior (CSA). A manobra do "churrasco foi usada para a VPPB do canal semicircular lateral (CSL). Uma única manobra de reposicionamento foi aplicada em cada sessão de tratamento. Os pacientes não receberam qualquer tratamento além da manobra de reposicionamento. Os pacientes receberam instruções para dormir com cabeça em posição elevada por dois dias e evitar movimentos da cabeça para cima e para baixo. Após o tratamento de reposicionamento, os pacientes foram observados semanalmente na clínica e a manobra de reposicionamento foi repetida até o alívio da VPPB. O alívio foi definido como a ausência de nistagmo e dos sintomas de vertigem durante os testes de Dix-Hallpike e de rolamento. Para a análise estatística, o teste do qui-quadrado e a análise de regressão logística foram usados. Os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Um total de 153 pacientes foi incluído no estudo (95 do sexo feminino e 58 do sexo masculino; média de idade de 53,6 anos; faixa etária de 17-87 anos). A orelha direita foi acometido em 79 pacientes, orelha esquerda em 73 e doença bilateral foi observada em um paciente. O CSP foi envolvido em 134 (87,6%), CSL em 12 (7,8%) e CSA em 5 (3,3%) dos pacientes. O envolvimento de múltiplos canais foi observado em dois pacientes (1,3%). As sete comorbidades relatadas com mais frequência pelos pacientes foram as seguintes: problemas de coluna cervical ou lombar (hérnia de núcleo pulposo, espondilolistese, achatamento da lordose cervical e dor cervical ou nas costas não diagnosticada) em 51 (33,3%), hipertensão em 40 (26,1%), alergia em 20 (13,1%), diabetes melito em 17 (11,1%), osteoporose em 17 (11,1%), osteoartrite em 13 (8,5%) e depressão em 8 (5,2%) dos pacientes. A média de duração dos sintomas foi de 53 semanas (variando de 1 dia a 20 anos, mediana de 3 semanas). O número de manobras de reposicionamento (MR) necessário para o tratamento foi mostrado em relação ao gênero (tabela 1), idade (tabela 2), tipo de canal (tabela 3) e duração dos sintomas antes do tratamento (tabela 4). Sessenta e oito por cento (104) de nossos pacientes precisaram de apenas uma manobra de reposicionamento e 2% (3) precisaram de cinco ou mais manobras para o alívio. A média do número de manobras de reposicionamento necessário para o alívio foi de 1,51. No total, 12% (19/153) de nossos pacientes foram tratados após três ou mais sessões de tratamento. A análise de regressão logística foi usada para determinar os fatores que podem estar associados a casos que precisem de três ou mais manobras de reposicionamento (tabela 5). O aumento do número de manobras de reposicionamento não foi significativamente associado às variáveis, incluindo gênero, idade, tipo de canal e duração dos sintomas antes do tratamento. Quando os pacientes foram avaliados em relação à comorbidades associadas, o aumento do número de manobras de reposicionamento para o tratamento não foi significantemente associado a comorbidades como diabetes melito, alergia, osteoporose, osteoartrite, problemas de coluna e depressão, mas à presença de hipertensão. Os pacientes com hipertensão precisaram de um número de manobras de reposicionamento significativamente maior para o alívio (p = 0,019). A média do número de manobras de reposicionamento foi de 1,85 nos pacientes com hipertensão e de 1,4 naqueles sem hipertensão. Nove dos 113 pacientes (7,9%) sem hipertensão e 9 de 40 pacientes (22,5%) com hipertensão precisaram de três ou mais manobras. A presença de hipertensão aumentou em 3,4 vezes o risco de três ou mais manobras de reposicionamento.

Tabela 5 Fatores de risco em potencial associados ao aumento do número de RM (3 ou mais) na equação de regressão logística 

O ajuste do modelo final foi testado usando o teste de Hosmer-Lemeshow. A estatística de H-L tem uma significância de 0,332, representando que não é estatisticamente significante e, portanto, o nosso modelo é um ajuste bastante bom.

Discussão

Os dados demográficos do nosso estudo foram semelhantes aos de outros estudos com uma preponderância do sexo feminino de 62,1% para 37,9%. A VPPB tem altas taxas de recuperação com a aplicação de manobras de reposicionamento adequadas de acordo com o canal envolvido. Taxas variadas de sucesso foram relatadas de acordo com o canal envolvido e a manobra usada para o tratamento. A resposta ao tratamento varia de 37% a 87% após uma única sessão de tratamento. Há relatos de taxas de sucesso mais altas após manobras repetidas.^7-11 Sessenta e oito por cento de nossos pacientes foram tratados depois de apenas uma manobra de reposicionamento, 87,6% após uma ou duas manobras de reposicionamento e 2% precisaram de cinco ou mais manobras para o alívio. Essas taxas correspondem aos dados previamente relatados na literatura.

O nosso objetivo neste estudo foi identificar os fatores associados a casos que precisam de manobras repetidas para o tratamento da VPPB. Não encontramos associação estatisticamente significativa entre idade, sexo, tipo de canal, duração dos sintomas e aumento do número de manobras de reposicionamento necessárias para o alívio.

Relata-se que na VPPB envolvendo qualquer local que não seja apenas o CSP, os pacientes com VPPB do CSL e envolvimento de múltiplos canais precisam de mais sessões de tratamento.^12-14 Também foi relatado que os resultados do tratamento da VPPB do CSL apogeotrópico foram piores que os da VPPB do CSL geotrópico.¹⁵ Em nosso estudo, todos os pacientes com VPPB do CSL foram tratados após uma ou duas manobras de reposicionamento. Essa alta taxa de sucesso pode estar relacionada ao fato de que todos os nossos pacientes com VPPB do CSL eram do tipo CSL geotrópico.

Existem relatos de que pacientes que se consultam tardiamente ou com VPPB traumática apresentam taxas de recuperação mais baixas,¹⁶ mas em vários estudos não foi encontrada nenhuma relação entre a duração dos sintomas e o número de tratamentos.^7,17,18 Também não encontramos diferença entre os pacientes com história de VPPB há menos ou há mais de um mês de duração em relação ao número necessário de sessões de tratamento.

Nosso estudo mostrou que os pacientes com hipertensão precisaram de um número maior de sessões de tratamento em comparação aos pacientes sem hipertensão. Em estudos anteriores, a osteoporose,¹⁹ doença de Ménière²⁰ e doenças do sistema nervoso central¹⁸ foram relatadas como fatores de risco para a recorrência de VPPB. Em um estudo conduzido por De Stefano et al., os autores relataram que a presença de comorbidades como hipertensão e diabetes melito aumenta de forma significativa o risco de recorrência, e que a presença de hipertensão aumenta significativamente o número de recaídas. A prevalência de hipertensão foi de 15% na população estudada.²¹

Em nosso estudo, as comorbidades mais comum foram problemas de coluna (33,3%), hipertensão arterial (26,1%), alergia (13,1%), diabetes 11,1%), osteoporose (11,1%), osteoartrite (8,5%) e depressão (5,2%). A hipertensão foi a única comorbidade que associamos ao aumento do número necessário de manobras.

Em estudos anteriores, a prevalência de enxaqueca foi relatada como significativamente maior nos pacientes com VPPB que nos controles.^22,23 A relação entre enxaqueca e VPPB ainda não está totalmente esclarecida. Acredita-se que a enxaqueca possa provocar vasoespasmo das artérias labirínticas, induzindo assim a isquemia que facilita o descolamento otoconial da mácula utricular.² Em 1956, Lindsay e Hemenway demonstraram oclusão da artéria vestibular anterior em um paciente que desenvolveu VPPB pós neuronite vestibular. Os autores demonstraram um gânglio vestibular superior completamente degenerado com um aparato otolítico bem preservado.²⁴ Em 2003, Gacek estudou ossos temporais de cinco pacientes com história de VPPB antes do óbito e encontrou degeneração dos neurônios vestibulares como a principal doença em vez de doença do órgão sensorial propriamente dito. O autor encontrou apenas um pequeno depósito cupular no osso temporal.²⁵ Em um estudo retrospectivo conduzido por Farialli et al., a hipertensão arterial foi a doença mais freqüente, com prevalência de 35,6%, seguida de hipercolesterolemia, hiperglicemia, doença isquêmica do coração e doença cerebrovascular em pacientes com vertigem posicional paroxística. Os autores observaram um aumento significativo do número de manobras necessárias em pacientes com múltiplos fatores vasculares em comparação com pacientes com um único ou nenhum fator vascular.²⁶

No âmbito dos estudos anteriores e em nossos resultados, acreditamos que a coexistência de hipertensão pode facilitar a isquemia vestibular, levando à degeneração da mácula e, portanto, ao desprendimento otolítico. A hipertensão é um problema vascular importante que pode atenuar a perfusão do órgão vestibular. A isquemia pode causar uma formação mais extensa de detritos otolíticos que o habitual, e pode ser por isso que várias manobras são necessárias para reposicionar as partículas otolíticas nesses grupos de pacientes. Como o nosso estudo é retrospectivo e baseado em prontuários médicos, não temos dados sobre o estado atual dos pacientes em relação aos valores da pressão arterial, considerando se a hipertensão foi ou não controlada com medicação. Portanto, não pudemos avaliar mais aprofundadamente os pacientes com hipertensão e determinar se o controle da doença teve qualquer efeito no número de manobras de reposicionamento. Estudos prospectivos que investiguem as comorbidades e fatores vasculares, incluindo a hipertensão, podem esclarecer ainda mais o seu papel no curso da VPPB.

Conclusão

A presença de hipertensão é um fator de risco para a necessidade de manobras repetidas no tratamento da VPPB. Ao lidar com pacientes com hipertensão, os médicos devem estar cientes da alta probabilidade de precisarem de repetidas sessões de tratamento. Esses pacientes podem ser informados no momento da avaliação inicial, e o tratamento pode ser planejado para um seguimento de sessões repetidas.