Técnicas de inserção de cateteres

Todos os CTLHD foram implantados em uma sala de hemodinâmica com auxílio da fluoroscopia. Parâmetros de coagulação (tempo de tromboplastina parcial, tempo de protrombina, contagem de plaquetas) foram verificados e corrigidos antes do procedimento, conforme necessário. A inserção dos cateteres foi realizada sob sedação intravenosa moderada e anestesia geral com fentanil 3-5 mcg/kg, propofol 2-3 mg/kg e cisatracúrio 0,1 mg/kg. Antibióticos profiláticos foram administrados uma hora antes da colocação do cateter (cefazolina 1 g). Frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio foram monitoradas durante todo o procedimento. O termo de consentimento foi obtido de todos os pacientes. Todos os procedimentos foram realizados por um radiologista intervencionista experiente.

Rotineiramente, a mesma técnica foi utilizada para realizar os implantes de cateter translombar. O paciente é colocado em posição de decúbito oblíquo ou posição prona, os campos cirúrgicos são posicionados abaixo da crista ilíaca e acima das costelas inferiores; e da coluna para o meio do abdômen. Uma pequena incisão é feita logo acima da crista ilíaca direita, no nível vertebral de L3. Por essa incisão, uma agulha de calibre 21-gauge de 15 cm de comprimento é introduzida sob orientação fluoroscópica através dos tecidos subcutâneos e músculos lombares (eretores da espinha e psoas) em direção à veia cava inferior (VCI), abaixo das veias renais. Uma vez que a agulha entra na VCI, um fio-guia é colocado por dentro da agulha, que é então removida. Depois de feita a dilatação do trajeto subcutâneo com dilatador, o cateter é introduzido até que a ponta esteja no átrio direito. O cuff é escavado sob a pele e suturado. O local da saída do cateter deve estar acima da linha da cintura e o mais lateral possível (por exemplo, linha axilar média posterior), para o conforto do paciente. Os lúmens do cateter são preenchidos com heparina, conforme protocolo institucional e recomendação do fabricante do cateter. Para prevenir o sangramento, se a HD for realizada nas primeiras 24 horas após o procedimento, a heparina deve ser administrada em dose menor (50 u/kg-5000 u/mL). O uso de contraste é rotineiro, e o paciente deve ser pré-medicado quando houver alguma alergia conhecida ao contraste. Após a colocação do CTLHD, são esperados sintomas como dor nas pernas e na região lombar por alguns dias, e podem ser tratados com administração de analgésicos simples (Figura 1).

Figura 1 Procedimento de inserção do cateter translombar. 1) Trajetória e via da agulha de acesso para a veia cava inferior (VCI); 2) Fio guia na VCI; 3) Cateter implantado na VCI; 4) Cateter colocado, com paciente em decúbito ventral. 

Definições

Utilizamos as definições propostas pela Society of Interventional Radiology (SIR).⁴ De acordo com a SIR, o intervalo primário é definido como o número de dias de cateter desde a inserção até a falha ou remoção do dispositivo, morte do paciente ou conclusão do estudo com o cateter ainda funcionando. O intervalo secundário é definido como o intervalo que começa após a substituição do cateter, mantendo o mesmo site de acesso. A falha do dispositivo é definida como qualquer limitação na função do cateter, apesar de uma colocação tecnicamente bem-sucedida. O fluxo sanguíneo alvo para CVC é de ≥300 mL/min.

Complicações

De acordo com a SIR,⁴ todas as complicações, incluindo eventos pulmonares e cardíacos que ocorrem dentro de 30 dias após o procedimento, são consideradas consequências do procedimento. As complicações menores são as que não requerem terapia específica, resolvidas sem qualquer consequência adversa. As complicações maiores são definidas como aquelas que exigem aumento no nível da atenção ou resultam em hospitalização, sequelas adversas permanentes ou morte. Se uma complicação não pode ser tratada com sucesso, é considerada uma falha do procedimento. O sangramento tardio foi definido como um episódio de sangramento requerendo tratamento médico após a hemostasia inicial ter sido alcançada. Hipotensão (PAS ≤ 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg), saturação de oxigênio ≤ 90% e falha de extubação em qualquer momento do procedimento foram consideradas complicações. Complicações gerais incluíram todas as complicações que ocorreram a qualquer momento durante o acompanhamento do estudo.

A disfunção do CVC é definida como falha na obtenção de fluxo sanguíneo extracorpóreo suficiente > 300 mL/min. A falha do dispositivo pode ser devido a vários motivos, incluindo razões mecânicas, como dobras, retração ou deslocamento, trombose, formação de uma bainha de fibrina, infecção e fluxo sanguíneo deficiente. A infecção relacionada ao cateter inclui flebite, infecção no local de saída, infecção no bolso e infecção da corrente sanguínea associada ao cateter (ICSAC). A infecção do local de saída é definida como a presença de novo eritema, dor no local da saída e/ou drenagem purulenta ao redor do cateter. A ICSAC foi definida como hemocultura positiva em um paciente febril e com ausência de sinais clínicos de uma fonte de infecção não relacionada ao cateter.⁵

Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas em frequência e porcentagem. A análise de sobrevida foi obtida pelo método de Kaplan-Meier. A análise estatística foi realizada usando o IBM SPSS® 22 Statistics.

Características dos pacientes

Houve 12 implantes de CTLHD (11 inserções primárias e 1 troca) em 11 pacientes durante o período do estudo. A idade média dos pacientes era de 56,7 ± 19,2 anos, sendo 50% deles do sexo masculino. As principais causas de DRC foram hipertensão arterial (41,6%) e diabetes mellitus (33,3%). A maioria dos pacientes era hipertensa (91,6%), diabética (50%) e tinha sobrepeso ou era obesa (50%). O tempo médio em diálise no início do estudo foi de 63 ± 22,3 meses. O número de FAV e cateteres prévios foi de 2,9 ± 2 e 10,3 ± 5,5, respectivamente. Informações mais detalhadas sobre dados demográficos estão disponíveis na Tabela 1.

Desfechos

Todas as inserções dos CTLHD tiveram êxito, seguidas por bons fluxos sanguíneos durante a primeira sessão de diálise (> 300 mL/min). Houve duas complicações peri-procedimento (uma hemorragia grave e uma falha na extubação), e os pacientes receberam alta hospitalar posteriormente. Houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) em todos os parâmetros clínicos e laboratoriais antes e depois da colocação do CTLHD (Tabela 2).

Infecções relacionadas a cateteres foram observadas em 41,6% dos pacientes (33,3% ICSAC; 8,3% infecção de óstio, conforme Tabela 3), com tempo médio da primeira infecção de 98 ± 72,1 cateteres-dia (variação de 6-201). Não houve indicação de troca/remoção de cateter por infecções. Das bactérias isoladas por hemocultura, 75% eram subespécies do Estafilococos. Em nossa série, a taxa de infecção foi de 1,67/cateter-dia. Por serem pacientes com falha de acesso vascular, todos as infecções relacionadas a cateteres foram tratadas com antibióticos de amplo espectro, preferencialmente vancomicina (1000 mg a cada 48 horas) e ceftazidima (500 mg a cada 48 horas) ou amicacina (500 mg a cada 48 horas), durante 14-21 dias.

Patência dos cateteres

Foram 3.786 dias de cateter, com duração média do cateter de 315,5 cateteres-dia (intervalo 65-631), com apenas dois cateteres removidos, ambos por disfuncionalidade. Quando censorado por remoção eletiva ou morte do paciente, a patência foi de 356 cateteres-dia. Todos os pacientes que participaram do estudo mantiveram o CTLHD inicial além de 30 dias (Figura 2).

Figura 2 Patência dos CTLHD 

Desfechos dos pacientes

Dois pacientes morreram, ambos por falência de acesso vascular (provavelmente devido à hipercalemia e hipervolemia), um com 65 dias de cateter e outro com 380 dias de cateter.