Check-up e progressão do risco cardiovascular: existe espaço para inovação?

Check-up e progressão do risco cardiovascular: existe espaço para inovação?

Autores:

Raquel Dilguerian de Oliveira Conceição,
Antonio Gabriele Laurinavicius,
Nea Miwa Kashiwagi,
José Antonio Maluf de Carvalho,
Carlos Alberto Garcia Oliva,
Raul Dias Santos Filho

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.13 no.2 São Paulo abr./jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082015AO3216

INTRODUÇÃO

As doenças do aparelho circulatório representam a primeira causa de óbito em todas as regiões do Brasil. Esse fato é explicado principalmente pela elevada prevalência de fatores de risco, como tabagismo, excesso de peso, inatividade física, dislipidemias, diabetes e hipertensão arterial (HAS) na população.(14) O controle de tais fatores de risco é, desse modo, uma prioridade de saúde pública.

Nos últimos anos, os check-ups de executivos cresceram no país, em especial nas grandes cidades, devido à maior concentração de empresas.(5) O modelo tradicional de check-up se apresenta como uma estratégia atrativa para o rastreamento sistemático de fatores de risco, pois concentra um conjunto de exames e consultas em um mesmo serviço de saúde, durante um único período de tempo, normalmente ao longo de uma manhã ou de uma tarde. Apesar de representar uma proposta promissora para o controle dos fatores de risco cardiovascular, até o momento existem poucas evidências a respeito da efetividade do check-up em seu formato tradicional na redução do risco de eventos cardiovasculares.

OBJETIVO

Avaliar o impacto do modelo tradicional de check-up na progressão do risco cardiovascular ao longo do tempo.

MÉTODOS

Foram considerados 3.150 adultos brasileiros submetidos a duas avaliações consecutivas de check-up do Hospital Israelita Albert Einstein entre janeiro de 2005 e outubro de 2008. O protocolo fez parte de programas de saúde de empresas privadas do Estado de São Paulo e foi pago pelos empregadores. Como parte do protocolo, realizaram-se extensas avaliações clínica e laboratorial, ultrassonografia abdominal e teste ergométrico de rotina. O intervalo médio entre as duas avaliações foi de 24 meses para os homens e 22 meses para as mulheres. Com o intuito de avaliar a evolução do perfil de risco cardiovascular da população estudada ao longo do período considerado, os fatores de risco cardiovascular foram classificados de acordo com o escore de Framingham nas duas avaliações realizadas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Israelita Albert Einstein, sob números IIEP 629-08, protocolo 09/1040, CAAE: 0018.0.028.000.09 e foi dispensado do Termo de Consentimento.

Avaliação do risco cardiovascular e da presença da síndrome metabólica

O risco de morte cardíaca e infarto do miocárdio em 10 anos foi calculado pelos escores de Framingham de acordo com o sexo. Os participantes foram agrupados como de baixo risco (risco <10%), risco médio e alto (>10%).(6) A síndrome metabólica foi diagnosticada de acordo com os critérios do Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (NCEP-ATP III).(7)

Variáveis clínicas

Os participantes foram interrogados em relação à presença prévia de dislipidemia (diagnóstico prévio ou uso de hipolipemiantes), HAS (diagnóstico prévio de HAS, uso de medicamentos anti-hipertensivos ou pressão arterial - PA - medida ≥140/90mmHg), diabetes (uso prévio de medicação para diabetes ou glicemia de jejum >126mg/dL) e tabagismo (consumo de pelo menos um cigarro nos últimos 30 dias).

O índice de massa corporal (IMC) foi obtido pela fórmula peso/altura2 (kg/m2) para classificação dos indivíduos em eutróficos (IMC <25), com sobrepeso (25 a 29,9) e obesos (≥30). Foi medida a circunferência abdominal, para avaliação da adiposidade visceral. A aferição da PA sistólica e diastólica (em mmhg) foi realizada em cada indivíduo, segundo as diretrizes da American Heart Association,(8) usando-se um esfigmomanômetro aneroide, devidamente aferido e calibrado, e com utilização do manguito adequado a circunferência do braço. A PA foi medida três vezes durante a avaliação, sendo utilizado o valor médio das medidas.

Foi avaliado o grau de atividade física (sedentarismo, pouco ativo, ativo e muito ativo) de acordo com os critérios do International Physical Activity Questionnaires (IPAQ).(9,10) O consumo de álcool foi quantificado pelo questionário Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT),(11) sendo considerado consumo moderado/elevado quando escore ≥8 (AUDIT). Os sintomas de estresse foram avaliados e classificados segundo o inventário de estresse de Lipp.(12) A aplicação e a correção dos questionários de Lipp e AUDIT foram feitas por psicólogas.

Variáveis laboratoriais e de imagem

Exames de bioquímica clínica foram realizados após jejum de 12 horas. O colesterol total, lipoproteína de alta densidade colesterol (HDL-c), triglicérides (TG) e glicemia (mg/dL) foram determinados por métodos enzimáticos em plataforma Vitros (Johnson & Johnson Clinical Diagnostics, Estados Unidos). Lipoproteína de baixa densidade colesterol (LDL-c) foi calculada pela fórmula de Friedewald para TG <400mg/dL. Foi considerada glicemia de jejum alterada valores entre 100mg/dL e 126mg/dL. Os valores de proteína C-reativa (PCR) de alta sensibilidade em mg/L foram determinados por imunoturbidimetria (Dade-Boehring, Estados Unidos).

A ultrassonografia abdominal foi realizada em todos os pacientes após um mínimo de 6 horas em jejum. A esteatose hepática foi definida por um padrão ultrassonográfico de fígado brilhante, com evidência de contraste entre os parênquimas hepático e renal, utilizando método descrito previamente.(13,14) Todos os exames foram realizados num equipamento Acuson XP-10 (Mountain View, Estados Unidos).

Intervenção sobre os fatores de risco cardiovascular

A partir da identificação dos fatores de risco cardiovascular, os participantes recebem rotineiramente, durante o check-up, orientações para a modificação do estilo de vida e, quando indicado, encaminhamento médico para a instauração de tratamento farmacológico. Para fins do presente estudo, foram considerados dois grupos de intervenções: a intervenção medicamentosa, avaliada pela diferença na taxa de uso de hipolipemiantes, anti-hipertensivos e antidiabéticos entre o primeiro e o segundo check-up; e a intervenção comportamental, avaliada pela diferença na prevalência de sedentarismo, sobrepeso, estresse e tabagismo entre os dois check-ups considerados. O impacto global dessas intervenções sobre a progressão do risco cardiovascular ao longo do tempo foi estimado por meio da evolução, entre um check-up e outro, do Escore de Framingham na população estudada.

Análise estatística

Todas as variáveis foram analisadas e comparadas estatisticamente, entre os grupos da primeira e segunda avaliação de check-up, e foi verificada a existência de associação dessas medidas com os grupos por meio de testes χ2. As medidas quantitativas foram descritas como medianas (mínimo; máximo). As comparações foram realizadas pelo teste t para duas amostras ou de Mann-Whitney para variáveis de distribuição não gaussiana. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste χ2. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra as características clínicas e laboratoriais da população estudada de acordo com o sexo. Trata-se de população jovem, com cerca de 60% dos indivíduos exercendo pouca atividade física, 65% apresentando excesso de peso e predominante baixo risco estimado de doença cardiovascular em 10 anos (85%) pelos escores de Framingham. No entanto, a síndrome metabólica e a esteatose hepática foram diagnosticadas, respectivamente, em cerca de 20 e 33% da população. O risco cardiovascular foi mais elevado nos homens, em relação as mulheres (p<0,05).

Tabela 1 Características clínicas e laboratoriais da população estudada na primeira avaliação de saúde, de acordo com o sexo 

Características Masculino Feminino Total
Sexo, n (%) 2.587 (82,1) 563 (17,9) 3.150 (100)
Idade em anos, média ± DP 44,7±8,4 41,3±8,3 44,1±8,5
Exames laboratoriais, mediana ± DP
Colesterol total 198,0±36,9 180,0±32,1 195,0±36,7
LDL-c 121,0±33,4 98,0±29,8 118,0±33,7
HDL-c 48,0±11,7 61,0±14,0 50,0±13,1
Triglicérides 121,0±98,2 82,0±42,6 113,0±88,4
Ácido úrico 5,9±1,2 3,8±1,0 5,8±1,4
Glicemia de jejum 91,0±16,0 85,0±8,6 90,0±15,3
TSH 1,9±1,5 2,1±1,4 2,0±1,5
TGO 27,0±9,6 21,0±6,1 26,0±9,4
TGP 42,0±19,7 29,0±10,2 39,0±19,4
Gama GT 29,0±29,1 17,0±11,5 26,0±27,6
Proteína C-reativa 1,4±3,6 1,3±4,1 1,4±3,7
Fosfatase alcalina 62,0±15,5 57,0±14,3 61,0±15,5
Medida de pressão arterial, mediana ± DP
Sistólica 120±13,1 110±13,2 120±14,1
Diastólica 80±8,2 70±8,1 80±8,7
Circunferência abdominal em cm, 96,0±9,6 77,0±9,6 93,0±11,8
mediana ± DP
Medicação, n (%)
Antidiabético 40 (1,6) 1 (0,2) 41 (1,3)
Anti-hipertensivo 314 (12,1) 28 (5,0) 342 (10,9)
Hipolipemiante 167 (6,5) 8 (1,4) 175 (5,6)
Tabagismo, n (%) 308 (11,8) 61 (11,0) 364 (364)
Atividade física, n (%)
Pouco ativo 162 (33,8) 898 (38,9) 1.060 (38,0)
Sedentário 121 (25,3) 454 (19,7) 575 (20,6)
Índice de massa corporal, n (%)
Sobrepeso 1.342 (54,3) 103 (19,2) 1.485 (48,2)
Obesidade 442 (17,4) 39 (7,3) 481 (15,6)
Framingham médio e alto, n (%) 453 (17,8) 17 (3,1) 470 (15,2)
Esteatose hepática, n (%) 287 (38,4) 21 (10,4) 308 (32,5)
Síndrome metabólica (ATP III) 565 (21,8) 16 (2,8) 581 (18,5)
Risco em saúde mental, n (%)
Estresse 425 (18,5) 156 (32,3) 581 (20,6)
Álcool (AUDIT>8) 257 (21,3) 11 (3,6) 268 (17,8)

DP: desvio padrão; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade colesterol; HDL-c: lipoproteína de alta densidade colesterol; TSH: hormônio estimulante da tireoide; TGO: transaminase glutâmico oxalacética; TGP: transaminase glutâmico pirúvica; AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test.

A figura 1 mostra que o número de indivíduos com risco cardiovascular estimado como médio ou alto pelo escore de Framingham aumentou em 38% ao longo do tempo entre as duas avaliações (p<0,001), apesar das intervenções realizadas em ocasião do check-up inicial. A figura 2 destaca a progressão do risco cardiovascular entre os dois check-ups, notando-se que 66% dos executivos classificados como risco alto não modificaram seu status na segunda avaliação.

Figura 1 Evolução do risco metabólico e cardiovascular 

Figura 2 Progressão do risco cardiovascular, de acordo com o diagnóstico inicial 

A proporção de executivos que referiram uso de medicação antidiabética, anti-hipertensiva e hipolipemiante está apresentada na figura 3. Em comparação com o primeiro check-up, houve um incremento de 130, 31 e 108% (respectivamente, p<0,001, p<0,01 e p<0,001). Em relação a marcadores de estilo de vida, não houve alteração na prevalência de obesidade e sobrepeso, enquanto a prevalência de tabagismo e de indivíduos sedentários/pouco ativos apresentada na figura 4 diminuiu respectivamente em 21% (p<0,01) e 11% (p<0,05). A média (± desvio padrão) das pressões arteriais sistólica e diastólica não se modificou significativamente entre as duas avaliações: 120±14,1mmHg e 80±8,7mmHg versus 120±13,6mmHg e 80±8,6mmHg (p=n.s.)

Figura 3 Uso de medicação 

Figura 4 Evolução do nível de atividade física, índice de massa corporal e saúde mental em 2 avaliações consecutivas 

Em relação à saúde mental, o grau de estresse caiu em 20% (p<0,001) e o do consumo exagerado do álcool, em 38% (p<0,001).

A comparação das variáveis laboratoriais entre o primeiro e o segundo check-up, apresentada na figura 5, mostra diferença estatisticamente significativa para os valores avaliados, com p<0,001. No segundo check-up, houve aumento dos valores de colesterol total e LDL-c, com redução no HDL-c.

Figura 5 Variáveis laboratoriais 

DISCUSSÃO

O presente estudo foi o primeiro que se propôs a avaliar o impacto do modelo tradicional de check-up sobre a evolução da prevalência dos fatores de risco para doença cardiovascular. Os resultados indicaram que, apesar das intervenções realizadas entre as duas avaliações, a proporção de executivos classificados como de alto ou médio risco cardiovascular aumentou em quase 40%. Isso ocorreu a despeito de diminuição no número de tabagistas e de uma maior prescrição de medicamentos para PA ou lípides.

Avaliamos dois conjuntos de intervenções: a prescrição médica de hipolipemiantes, anti-hipertensivos e antidiabéticos; e a intervenção comportamental para a adequação do estilo de vida, no que tange a melhora dos hábitos alimentares, prática regular de atividade física, manejo adequado do estresse, diminuição do consumo de álcool e cessação do tabagismo. O aconselhamento mostrou-se eficaz em aumentar o número de não fumantes, em reduzir o grau de estresse e diminuir o consumo exagerado de álcool. Embora significativo, o aumento no grau de atividade física foi modesto em termos absolutos. Apesar disso, na média populacional, o risco cardiovascular aumentou, e a maioria dos indivíduos sob maior risco persistiu nesse patamar. Evidenciou-se aumento significativo no número de usuários de medicação entre as duas avaliações consideradas.

Katz et al.(15) descreveram, em estudo recentemente realizado em nossa população, que 91% dos indivíduos submetidos a check-up e classificados como de alto risco cardiovascular se perceberam como baixo risco para eventos cardíacos, indicando uma habitual subestimação do risco cardiovascular. A piora do perfil de risco cardiovascular encontrado no segundo check-up, mesmo após as recomendações prescritas conforme o modelo tradicional, pode ser explicada pela percepção otimista do risco por parte dos sujeitos avaliados, o que pode ter contribuído para a manutenção de um estilo de vida inadequado.(16,17)

Um dos fatores determinantes do escore de risco cardiovascular é a idade, que aumentou entre uma avaliação e outra em 2 anos. Os resultados encontrados, porém, indicam que o incremento no risco não foi determinado apenas pelo aumento da idade da população avaliada, mas também pela elevação do colesterol total e LDL-c, apesar do aumento de 130% no uso de hipolipemiantes. O aumento do colesterol e a redução do HDL-c, fatores parametrizados no escore de Framingham, certamente contribuíram para a progressão do risco estimado. Infelizmente, nosso protocolo não teve meios de checar a aderência dos pacientes aos medicamentos referidos.

Além das variáveis clássicas, a prevalência da esteatose hepática também está associada ao incremento do risco cardiovascular, conforme demonstrado em estudos anteriores.(18) Esta, por sua vez, é intimamente associada ao excesso de peso, achado altamente frequente nesse estudo e que infelizmente não mostrou melhora em nossa população.

Os achados do presente estudo reforçam a necessidade de revisão do modelo tradicional de check-up e de associar uma ênfase cada vez maior na abordagem comportamental ao atual foco dominantemente prescritivo. Existe um hiato entre o diagnóstico oferecido pelo check-up e as intervenções necessárias para a redução do risco cardiovascular. A inserção de estratégias como próprias da medicina do estilo de vida pode permitir ampliar a adesão do paciente ao tratamento farmacológico e otimizar sua percepção do risco, com o objetivo de promover a mudança dos hábitos alimentares e do nível de atividade física.(19,20)

Limitações do estudo

O presente estudo apresentou algumas limitações. Nossa avaliação prospectiva não contemplou um grupo controle que não tivesse realizado check-up e, por isso, não foi possível definir em que grau o check-up interferiu na progressão espontânea do risco cardiovascular. Da mesma forma, o tipo de população estudada necessita ser considerado: indivíduos relativamente jovens, com predomínio de sedentários, com excesso de peso, e com risco absoluto em geral baixo de eventos cardiovasculares a curto prazo. O impacto do programa de modificação do estilo de vida em uma população de maior risco poderia ter resultados diferentes. A despeito do estudo não avaliar diretamente desfechos clínicos, a estimativa de risco dada pelo escore de Framingham é amplamente validada na literatura médica e se associa com a prevalência dos fatores de risco tradicionais.

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que o check-up, em seu modelo tradicional, é mais efetivo na promoção de medidas prescritivas do que na efetiva mudança do estilo de vida. Esses resultados indicam a necessidade de estratégias complementares ao modelo vigente para melhor controle do risco cardiovascular.

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