INTRODUÇÃO

Nas últimas duas décadas, a cirurgia minimamente invasiva tem se consolidado como o padrão ouro para o tratamento do câncer de pulmão.^1,2 Diversos estudos foram publicados e confirmaram o papel da videotoracoscopia em ressecções complexas, como lobectomias e pneumonectomias.^3,4 Recentemente, a cirurgia robótica surgiu como uma alternativa à videotoracoscopia convencional, com a vantagem de aumentar a amplitude e a precisão das manobras e dos movimentos intracavitários, além de melhorar a visualização através da imagem tridimensional.¹ O uso da robótica em cirurgia torácica tem se estabelecido em estudos que demonstraram sua exequibilidade, principalmente para tumores do mediastino e ressecções pulmonares, como lobectomia pulmonar e segmentectomias anatômicas.^5-7

O papel da robótica na cirurgia torácica ainda está em fase inicial, porém é promissor. Grandes séries de casos demonstraram bons resultados no que se refere a morbidade/mortalidade operatória, tempo de internação e necessidade de reinternações.^5-7 Estudos demonstraram a superioridade da cirurgia robótica quando comparada à cirurgia por toracotomia.⁵ No entanto, os benefícios concretos da robótica em relação à videotoracoscopia convencional ainda são objeto de estudo.^6,7 Além disso, os custos relacionados à cirurgia robótica ainda são um dos fatores preponderantes na escolha do método.⁸

A questão financeira relacionada à cirurgia robótica é particularmente relevante em países emergentes, visto que os recursos são limitados. Desse modo, a análise do custo-benefício no uso de novas técnicas é fundamental. As primeiras cirurgias robóticas torácicas no Brasil foram realizadas em 2010. Contudo, a primeira série de casos descrevendo ressecções pulmonares anatômicas foi publicada em 2016 e essencialmente demonstrou a factibilidade do método.¹ Todavia, faltam dados sobre os resultados de curto e médio prazo dessa técnica em nosso meio. Portanto, o objetivo principal do presente estudo foi descrever a morbidade, a mortalidade e a completude da ressecção associadas à cirurgia robótica para o tratamento do câncer de pulmão não pequenas células no Brasil. O objetivo secundário foi descrever a sobrevida global e a sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos à cirurgia.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo que incluiu pacientes com diagnóstico de carcinoma pulmonar não pequenas células submetidos à cirurgia robótica entre fevereiro de 2015 e julho de 2018 por um grupo de cirurgiões torácicos nas seguintes instituições: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (SP), Hospital Sírio-Libanês (SP), Hospital Albert Einstein (SP), Hospital Nove de Julho (SP), Hospital São Luiz (SP) e Hospital Copa Star/Rede D’Or (RJ).

RESULTADOS

Foram incluídos 154 pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão não pequenas células submetidos à ressecção cirúrgica anatômica por cirurgia robótica. As características dos pacientes estão descritas na Tabela 1. A média de idade foi de 65,0 ± 9,5 anos (variação: 30-85 anos). O tipo histológico da maioria dos pacientes foi adenocarcinoma, em 126 (82%), seguido por carcinoma epidermoide, em 14 (9%), e tumores carcinoides, em 14 (9%; Tabela 2). Na amostra, 109 pacientes (71%) apresentavam neoplasia pulmonar em estágio I. O tipo de cirurgia mais frequente foi lobectomia, em 133 pacientes (86,3%), seguido por segmentectomia anatômica, em 21 (13,7%; Tabela 3). A média do tempo operatório global foi de 209 ± 80 min; sendo de 214 ± 80 min para lobectomias e de 167 ± 51 min para segmentectomias (p = 0,01). A média do número de linfonodos ressecados foi de 12,0 ± 6,5 (variação: 2-38), e a média do número de estações linfonodais amostradas foi de 6 ± 1 (variação: 2-9). O resultado anatomopatológico e o estadiamento final estão descritos na Tabela 4. Não houve conversão para videotoracoscopia ou toracotomia em nenhum caso, tampouco sangramento intraoperatório importante.

Complicações pós-operatórias ocorreram em 32 pacientes (20,4%). A fístula aérea prolongada foi a complicação mais comum (n = 15; 9,5%), e 7 pacientes (4,4%) receberam alta com dreno torácico. Além disso, 4 pacientes (2,5%) necessitaram de drenagem pleural após a retirada do dreno torácico. Quilotórax ocorreu em 4 pacientes (2,5%). Todos foram tratados com medidas dietéticas; porém, 2 foram submetidos à reoperação para a ligadura do ducto torácico por persistência de fistula linfática. Uma paciente submetida à lobectomia superior direita necessitou reoperação por torção de lobo médio, que foi ressecado. Uma paciente apresentou reação anafilática grave ao término de uma segmentectomia anatômica, com subsequente parada cardiorrespiratória, que foi prontamente revertida. Não houve sequelas motoras ou neurológicas. Outra paciente apresentou trauma de intubação orotraqueal, com edema de laringe e necessidade de traqueostomia para extubação. No 7º dia de pós-operatório apresentou perfuração intestinal por síndrome de Ogilvie. Foi necessário laparotomia de urgência, sendo evidenciada perfuração de ceco. Foi realizada colectomia direita e colostomia de proteção. A paciente evoluiu sem outras intercorrências no pós-operatório. A colostomia foi revertida 2 meses após a alta hospitalar. O total de complicações nos pacientes do estudo está demonstrado na Tabela 5.

A mediana de permanência hospitalar foi de 4 dias (IIQ: 3-6 dias). A mediana do tempo de drenagem pleural foi de 2 dias (IIQ: 2-4 dias). Houve mortalidade relacionada ao procedimento em 1 paciente (0,5%), 12 dias após uma lobectomia. O paciente desenvolveu pneumonia, sepse e falência múltipla de órgãos.

A ressecção pulmonar foi definida como completa em 97,4% dos casos. Em 2,6% dos pacientes, a ressecção foi caracterizada como incerta devido à presença de ao menos um linfonodo mediastinal comprometido pela neoplasia. A recorrência de doença neoplásica ocorreu em 11 pacientes (7,8%). As medianas de sobrevida global e de sobrevida livre de recorrência estão dispostas na Figura 1. Dentre os pacientes com recidiva da doença neoplásica, 2 (20%) tiveram classificação tumor-nódulo-metástase (TNM) N2 confirmada. A recidiva da doença se deu primordialmente na pleura (35%) e através de metástase em sistema nervoso central (15%) e ossos (10%). A média de tempo de seguimento foi de 326 ± 274 dias (variação: 3-1.110 dias). Dois pacientes faleceram devido à progressão de doença neoplásica. A mortalidade geral na presente coorte foi de 1,5% (n = 3).

Figura 1 Curvas de Kaplan-Meier. Em A, curva de sobrevida geral. Em B, curva de sobrevida livre de doença. 

DISCUSSÃO

O presente estudo retrata uma série consecutiva de 154 pacientes com neoplasia primária de pulmão que foram tratados com ressecção pulmonar anatômica por cirurgia robótica. Nosso projeto teve início em 2015¹ e apresentou um grande aumento do número de indivíduos operados desde então. A maior parte dos pacientes apresentava neoplasia pulmonar em estágio I. Essa predominância de tumores iniciais contrasta com dados nacionais. Segundo o registro de neoplasias malignas do estado de São Paulo, somente 1.835 (8,8%) dos 20.850 pacientes com câncer de pulmão registrados entre 2000 e 2010 apresentavam doença no estágio I.^11,12 Essa diferença pode ser explicada por tratar-se de um grupo de pacientes altamente selecionado e operado em hospitais de referência públicos e privados, com maior acesso a exames de tomografia de tórax e programas de rastreamento de câncer de pulmão.

A morbidade e a mortalidade da presente série foram de 20,4% e 0,5%, respectivamente. Esses dados estão de acordo com os da literatura recente e representam a realidade moderna da cirurgia torácica. Isso é um evidente avanço em relação a dados nacionais previamente publicados. A análise realizada por Tsukazan et al.,³ utilizando o banco de dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT) comparou pacientes submetidos à ressecção pulmonar por toracotomia e por videotoracoscopia. A taxa de complicações no grupo toracotomia foi de 30,1% vs. 21,8% no grupo videotoracoscopia. Em relação à mortalidade, essa foi de 2,5% no grupo toracotomia e de 1,6% no grupo videotoracoscopia. Outro estudo que utilizou o banco de dados da SBCT e incluiu ressecções pulmonares por videotoracoscopia relatou morbidade cirúrgica de 19,1% e mortalidade de 2,0%.² Em nosso estudo, a morbidade é comparável à apresentada em pacientes submetidos à videotoracoscopia. Todavia, houve uma importante redução na mortalidade operatória (1,6-2,0% vs. 0,5%). Esse fato é corroborado por outras séries de ressecções pulmonares anatômicas por via robótica, que demostraram uma taxa de mortalidade de 0,2% a 1,3% e uma taxa de morbidade de 34,6% a 43,8%.^5-7

O escape aéreo prolongado foi a complicação mais frequente em nossa coorte. De fato, esse achado assemelha-se aos relatados por outros investigadores.^5-7,13 A fístula aérea prolonga o tempo de permanência hospitalar, aumenta a chance de infecção pleural e frequentemente leva a procedimentos adicionais, como inserções de dreno torácico. Em nossa casuística, 4 pacientes (2.5%) necessitaram drenagem pleural adicional. Além dos incovenientes inerentes à drenagem pleural prolongada, a hospitalização prolongada aumenta sobremaneira os custos hospitalares e diminui a relação custo-efetividade do procedimento robótico.¹⁴

Apesar de a morbidade global estar em consonância com os dados mais recentes, o perfil de complicações observado na presente coorte foi diferente do de outras publicações. Eventos cardiovasculares graves foram esporádicos, mas ocorreram em 3 pacientes. Uma paciente apresentou fibrilação atrial, que foi tratada com medicamentos; outro apresentou isquemia miocárdica e foi tratado com implante de stent coronariano por via percutânea; o terceiro paciente desenvolveu reação anafilática grave ao término de uma segmentectomia anatômica, com subsequente parada cardiorrespiratória. Nasir et al. observaram arritmia em 7% dos pacientes submetidos a ressecções pulmonares,¹⁵ dado que não constatamos em nossa série. Entretanto, o quilotórax pós-operatório foi observado em 4 pacientes (2,5%). Acreditamos que isso esteja relacionado à extensa dissecção linfonodal nas estações paratraqueais à direita. Esses achados são confirmados por um estudo de Bryant et al.,¹⁶ que demonstraram que a lobectomia (p = 0,011), a cirurgia robótica (p = 0,032) e o estádio patológico N2 (p = 0,027) são preditores para a ocorrência de quilotórax. Sendo assim, recomendamos atualmente o uso de clipes nessa região e aspiração inicial do espaço pleural em −8 cmH₂O no sistema de drenagem digital pós-operatória.

A curva de sobrevida para os casos operados na presente série situa-se acima de 90% em 2 anos, o que é condizente com dados de literatura.^4-7 Todavia, ainda não é possível calcular a mediana de sobrevida em nossa coorte devido ao curto tempo de seguimento dos casos. Com um tempo de seguimento maior, poderemos analisar o impacto das ressecções sublobares nos casos operados, especificamente em relação à taxa de recorrência local. Além disso, a taxa de ressecção completa no presente estudo (97,4%) é compatível com a da literatura.^13,17

Poucos estudos compararam diretamente a videotoracoscopia com a cirurgia robótica. Entretanto, há comprovação de que a cirurgia robótica é superior à videotoracoscopia tradicional.^5,7,8,14,15 Há reduções da morbidade e principalmente da mortalidade cirúrgica. Além disso, a radicalidade na dissecção da doença linfonodal, e o upstaging mediastinal que dela deriva, tornam a cirurgia robótica mais atraente em casos com doença localmente avançada.¹⁷ No caso de doença N2 oculta, a cirurgia robótica ainda pode reduzir o tempo de recuperação e o tempo entre a cirurgia e o tratamento adjuvante, proporcionando aos pacientes uma maior probabilidade de administração de doses completas de agentes terapêuticos sistêmicos.¹⁷

Concluimos que a ressecção pulmonar anatômica robótica para o tratamento do câncer de pulmão demostrou ser segura, e a experiência inicial no Brasil é comparável às de séries internacionais. Certamente, o tempo se faz necessário para consolidar o método e sua indicação.