versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.85 no.3 São Paulo maio/jun. 2019 Epub 10-Jul-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.01.003
A surdez sensorioneural profunda incapacita o indivíduo de se comunicar adequadamente com o meio e pode ter um impacto importante no estilo de vida e no desenvolvimento da personalidade do indivíduo com essa deficiência.1
A prótese auditiva convencional é eficiente no tratamento de grande parte das deficiências auditivas, porém existem pacientes que não conseguem obter reconhecimento de palavras e sentenças mesmo com uma prótese auditiva potente. O implante coclear (IC) é a opção atual para esses pacientes.2
O IC é uma prótese sensorial auditiva que viabiliza aos indivíduos com disacusia sensorioneural severa ou profunda, por meio da estimulação elétrica das fibras do nervo auditivo; a sensação de audição e o reconhecimento dos sons da fala. É composto por uma unidade externa e outra interna, essa última é inserida cirurgicamente. A cirurgia para implantação do dispositivo interno do IC não é completamente isenta de riscos e pode apresentar problemas que necessitarão de cirurgias revisionais.3,4
O primeiro relato de cirurgia revisional de IC se deu em 1985 por Hochmair, Desoyer e Burian.5 Desde então, vários relatos abordaram a segurança desse procedimento, inclusive a preservação ou o aumento do desempenho da percepção da fala, apesar de também existirem relatos de decréscimos na ativação do eletrodo, diminuição da percepção da fala e trauma intracoclear. Isso sugere que o reimplante coclear pode ter consequências funcionais negativas em alguns pacientes, exige cuidadosa consideração das indicações e dos benefícios esperados.6-8
As indicações para reimplante seguem a classificação proposta por Zeitler. Inclui falha no hardware e no software, infecção ou extrusão do dispositivo, colocação inicial inadequada, complicações da ferida cirúrgica ou do retalho da pele e melhoria da tecnologia do implante coclear. A falha do hardware é definida como a interrupção completa da entrada auditiva com a comunicação interrompida entre componentes internos e externos. É diagnosticada por uma falha no teste de integridade do IC. Suspeita-se de falha no software em pacientes com falhas progressivas ou intermitentes no desempenho ou com queixas não auditivas, como dor de ouvido, estimulação do nervo facial, vertigem ou zumbido. A infecção do dispositivo pode aparecer na forma de vermelhidão e flutuação da pele localizada sobre o estimulador receptor ou uma ferida ulcerada. Uma vez que se suspeite de uma infecção ou exposição do dispositivo, os antibióticos devem ser iniciados imediatamente. Se a infecção persistir, a implantação do dispositivo é recomendada e a cirurgia de reimplantação pode ser planejada para de três a quatro meses após a ocorrência. A extrusão de eletrodos acompanhada de diminuição do desempenho auditivo também requer cirurgia de reimplante. Fatores relacionados à extrusão da unidade interna do IC podem ser classificados como intracocleares, como a neo-ossificação, que pode empurrar o feixe de eletrodos para fora da cóclea, ou extracocleares, como adesões e bandas fibróticas dentro da mastoide que podem puxar o feixe de eletrodos.
Especialmente em crianças, devido ao crescimento do crânio, e outros fatores extrínsecos, como trauma ou infecção, podem causar a migração da unidade interna do IC. Atualmente, a cirurgia revisional do IC não é indicada para atualizar a tecnologia de implante coclear, mas espera-se que a quantidade de reimplantações, por esse motivo, aumente acentuadamente no futuro.9,10
Devido à necessidade de orientar os cirurgiões sobre a taxa de falha esperada e o desempenho auditivo após a cirurgia de reimplante, os relatos de cirurgias revisionais são necessários. Portanto, é altamente recomendável ter estudos atualizados que esclareçam esses problemas e analisar se os resultados variam ao longo do tempo, com a melhoria da tecnologia dos eletrodos e técnicas cirúrgicas mais modernas de implantação.10
Além disso, pode contribuir para subsidiar as orientações aos pacientes candidatos à cirurgia do IC sobre os riscos e possibilidades de reabordagens cirúrgicas.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a incidência de cirurgias revisionais de IC, em um serviço público do interior de São Paulo credenciado no Ministério da Saúde para esse tipo de cirurgia, sua efetividade, e correlacionar às variáveis referentes ao desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem oral.
Estudo retrospectivo, por meio de uma revisão de prontuários médicos, de pacientes menores de 18 anos, com perda auditiva severa a profunda bilateral, submetidos à cirurgia de IC, usuários desse dispositivo por pelo menos um ano e que tenham feito cirurgia revisional de IC de 2004 a 2015.
A coleta de dados teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem, número CAAE 65067317.4.00005440.
Dessa forma, foram obtidas durante a coleta de dados as informações relacionadas a: idade no momento da implantação; sexo; etiologia da surdez; as categorias de percepção auditiva (Geers, 1984)11 e de linguagem oral (Bevilacqua, Delgado e Moret, 1996)12 de cada paciente, na fase pré e pós IC; marca do IC; a necessidade de reabordagem cirúrgica e o motivo que levou a essa cirurgia revisional.
Os resultados para variáveis quantitativas foram apresentados por média e desvio-padrão (média ± DP) e as variáveis categóricas por frequência/porcentagens. As comparações para amostras independentes foram feitas pelo teste de Mann-Whitney e, para as amostras dependentes, teste de soma de postos sinalizados de Wilcoxon. As correlações foram avaliadas pelo teste de Spearman e as variáveis categóricas pelo teste qui-quadrado. Todos os procedimentos de análise foram feitos com o software JMP® 10.0 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA). Adotou-se significância para p < 0,05.
No período do estudo, de 2004 a 2015, foram realizadas 265 cirurgias em 236 pacientes menores de 18 anos. Dessas 265 cirurgias, oito foram feitas para colocação de IC bilateral (3,39%) sequencial.
Dos 236 pacientes submetidos à cirurgia de IC, 10 necessitaram de cirurgia revisional (4,23%). Foram necessárias 32 cirurgias nessas 10 crianças: as 10 primeiras cirurgias foram para implantação do dispositivo, uma implantação bilateral sequencial e 21 (7,92%) cirurgias revisionais (tabela 1).
Tabela 1 Caracterização da amostra por número de cirurgias feitas de 2004 a 2015 e por indivíduo
| Por paciente | N | % |
|---|---|---|
| Número de pacientes submetidos à cirurgia de IC | 236 | 100 |
| Número de pacientes submetidos à IC bilateral | 8 | 3,39 |
| Número de pacientes submetidos à cirurgia revisional de IC | 10 | 4,23 |
| Por cirurgias | N | % |
| Número total de cirurgias de IC | 265 | 100 |
| Número de cirurgias revisionais de IC | 21 | 7,92 |
IC, implante coclear.
Das 10 crianças que fizeram cirurgias revisionais, cinco eram do sexo feminino e cinco do masculino, com média de 5,1 anos na primeira cirurgia de IC. A média na ocasião da cirurgia revisional foi de 6,5 anos.
Inicialmente, nessas 10 crianças, foram feitas cinco cirurgias do lado esquerdo, quatro do lado direito e em uma criança a implantação foi bilateral sequencial.
Na ocasião das cirurgias revisionais, em apenas uma criança foi necessária a troca do lado para o reimplante (Sujeito 2) (tabela 2), essa troca foi feita após três cirurgias revisionais no lado direito, foi, portanto, a quarta cirurgia feita no lado esquerdo, devido a trauma no local do IC, seguido de exposição dos eletrodos (tabela 3).
Tabela 2 Dados relativos a idade, sexo e orelha implantada dos indivíduos submetidos à cirurgia revisional
| Sujeito | Sexo | Idade na cirurgia de IC (anos) | Idade na cirurgia revisional | Lado implantado | Lado reimplante |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 5,4 | 5,6 | E | E |
| 2 | F | 3,2 | 7,4 | D | E |
| 3 | F | 3,8 | 7,0 | D | D |
| 4 | M | 4,7 | 8,0 | E | E |
| 5 | F | 8,6 | 9,5 | D | D |
| 6 | M | 3,5 | 4,2 | E | E |
| 7 | M | 1,2 | 1,2 | E | E |
| 8 | F | 6,5 | 6,5 | D | D |
| 9 | M | 1,8 | 3,3 | D e E | D e E |
| 10 | M | 12,3 | 12,3 | E | E |
D, direito; E, esquerdo; F, feminino; IC, implante coclear; M, masculino.
Tabela 3 Dados dos pacientes submetidos à cirurgia revisional
| Sujeito | Número de cirurgias de IC | Número de cirurgias revisionais | Está com IC | Etiologia da surdez | Causa da cirurgia revisional |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 1 | Sim | Idiopática | Torção do eletrodo |
| 2 | 5 | 4 | Sim | Idiopática | Trauma |
| 3 | 5 | 4 | Não | Genética - malformação coclear | Genética - malformação coclear |
| 4 | 2 | 1 | Sim | Idiopática | Genética - malformação do nervo facial |
| 5 | 2 | 1 | Sim | Autoimune | Falha do IC |
| 6 | 5 | 4 | Não | Ototoxicidade | Trauma |
| 7 | 3 | 2 | Sim | Meningite | Calcificação pós-meningite - extrusão dos eletrodos |
| 8 | 2 | 1 | Sim | Meningite | Calcificação pós-meningite - falso trajeto |
| 9 | 4 | 2 | Sim | Meningite | Calcificação pós-meningite - extrusão do IC |
| 10 | 2 | 1 | Sim | Meningite | Calcificação pós-meningite - falso trajeto |
IC, implante coclear.
Em relação à etiologia da surdez, das 10 crianças que necessitaram de cirurgia revisional, quatro foram devido à meningite, três ainda estão em investigação (idiopática), uma criança apresentou patologia autoimune, uma surdez por ototoxicidade e em uma a surdez foi devida à malformação coclear (partição coclear incompleta Tipo I). Em duas crianças foi necessária à remoção da unidade interna do implante coclear, sem reimplantação (Sujeitos 3 e 6). Para o Sujeito 3, com malformação coclear, o motivo da remoção foi a ocorrência de meningite de repetição, que se iniciou após dois anos da cirurgia de implantação da unidade interna do IC. Para o Sujeito 6, o motivo foi trauma externo na região do IC, seguido de infecção da pele e extrusão do trauma, sem melhoria, apesar de quatro abordagens cirúrgicas revisionais, como citado acima.
Quanto à causa da necessidade da cirurgia revisional, das oito crianças que permaneceram com IC, quatro apresentaram calcificação coclear pós-meningite (duas apresentaram extrusão dos eletrodos e em duas o IC foi posicionado em falso trajeto), seguida de trauma em uma criança. Em uma criança, o posicionamento do nervo facial justa coclear causou contração facial. Houve falha do dispositivo interno do IC em uma criança e em outra foi necessária à revisão cirúrgica, devido à torção do feixe de eletrodos (tabela 3).
Em relação às marcas dos dispositivos implantados, sete receberam inicialmente IC da marca Cochlear®, em uma criança foi adaptado IC bilateral, e em três foram implantados IC da marca Med-el®. Foi necessária a troca do IC, manteve-se a marca do IC, em quatro crianças (Sujeitos 1, 2, 7 e 9). Em duas delas, foi trocada a marca do IC (Sujeitos 4 e 5), todos os implantes recolocados foram da marca Cochlear®. Optou-se pela troca do tipo de eletrodo de banda inteira por meia banda e perimodioar, pela necessidade de posicionamento dos eletrodos próximos ao modíolo e que permitem a estimulação intracoclear pelo campo elétrico, mais localizado do que os eletrodos de banda inteira (tabela 4).
Tabela 4 Caracterização dos dispositivos nas fases de cirurgia de IC e cirurgias revisionais, por paciente (n = 10)
| Sujeito | Marca 1° IC | Troca do IC | Marca 2° IC | Observação |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Cochlear ® | Sim | Cochlear ® | |
| 2 | Cochlear ® | Sim | Cochlear ® | |
| 3 | Cochlear ® | Não | Retirado IC | |
| 4 | Med-el® | Sim | Cochlear ® | |
| 5 | Med-el® | Sim | Cochlear ® | |
| 6 | Cochlear ® | Não | Retirado IC | |
| 7 | Cochlear ® | Sim | Cochlear ® | |
| 8 | Cochlear ® | Não | ||
| 9 | Cochlear ® bilateral | Sim - Sim | Cochlear ® bilateral | |
| 10 | Med-el® | Não |
IC, implante coclear.
Foram coletados os dados referentes às categorias de audição e de linguagem dos pacientes, nas fases pré e pós-cirurgia do IC com intervalo de pelo menos um ano da cirurgia revisional do IC. Das 10 crianças submetidas à cirurgia revisional, oito apresentaram surdez pré-lingual e duas, surdez pós-lingual (Sujeitos 5 e 10) (tabelas 5 e 6).
Tabela 5 Distribuição dos resultados, relacionados à categoria de audição,11 nas fases pré-IC e pós-cirurgia revisional e sexo, por paciente (n = 10)
| Sujeito | Sexo | Pré-IC | Pós-IC | Melhoria | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 0 | 1 | S | |
| 2 | F | 1 | 6 | S | |
| 3 | F | 1 | 0 | N | Retirado IC |
| 4 | M | 1 | 1 | N | |
| 5 | F | 2 | 6 | S | |
| 6 | M | 0 | 0 | N | Retirado IC |
| 7 | M | 1 | 3 | S | |
| 8 | F | 1 | 3 | S | |
| 9 | M | 0 | 3 | S | |
| 10 | M | 2 | 6 | S | |
| Mann-Whitney p = 0,83 |
Wilcoxon p = 0,0234 |
F, feminino; IC, implante coclear; M, masculino; N, não; S, sim.
Tabela 6 Distribuição dos resultados relacionados à categoria de linguagem,12 nas fases pré-IC e pós-cirurgia revisional e sexo, por paciente (n = 10)
| Sujeito | Sexo | Pré-IC | Pós-IC | Melhoria | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 1 | 1 | N | |
| 2 | F | 1 | 5 | S | |
| 3 | F | 1 | 1 | N | Retira do IC |
| 4 | M | 1 | 1 | N | |
| 5 | F | 4 | 5 | S | |
| 6 | M | 1 | 1 | N | Retira do IC |
| 7 | M | 1 | 2 | S | |
| 8 | F | 1 | 2 | S | |
| 9 | M | 1 | 3 | S | |
| 10 | M | 2 | 5 | S | |
| Mann-Whitney p = 0,91 |
Wilcoxon p = 0,0313 |
F, feminino; IC, implante coclear; M, masculino; N, não; S, sim.
Verificou-se que das oito crianças que permaneceram com o IC, apenas uma não apresentou melhoria da percepção auditiva (Sujeito 4). Ao compararmos os resultados relacionados à Categoria de Audição11 nas fases pré-IC e pós-cirurgias revisionais, observou-se diferença significativa quanto à evolução nessa categoria após a cirurgia revisional (teste de postos sinalizados de Wilcoxon, p = 0,0234) (tabela 5).
Não houve correlação entre os resultados da Categoria de Audição, obtidos nas duas fases estudadas, quando considerada a variável idade (rho de Spearman = 0,13; p = 0,723); nem houve associação com o sexo (teste de Mann-Whitney; p = 0,83). Observou-se correlação fraca quando analisado o desempenho para a Categoria de Audição nas fases pré IC e pós-cirurgias revisionais com a idade do sujeito na época da cirurgia revisional do IC (rho de Spearman = 0,31; p = 0,38).
Os resultados referentes ao desempenho de linguagem dos sujeitos estão demonstrados na tabela 6. Das crianças que permaneceram com IC, duas não apresentaram melhoria das Categorias de Linguagem12 (Sujeitos 1 e 4) (tabela 6).
Ao compararmos os resultados relacionados à Categoria de Linguagem12 nas fases pré-IC e pós-cirurgias revisionais, observou-se diferença estatística significativa (teste de postos sinalizados de Wilcoxon, p = 0,0313), demonstrou-se melhoria, com mudança de pelo menos uma categoria em seis dos sujeitos (tabela 6).
Não houve correlação entre os resultados da Categoria de Linguagem obtidos nas duas fases estudadas quando considerada a variável idade (rho de Spearman = 0,044; p = 0,903) e não houve associação com a variável sexo (teste de Mann-Whitney; p = 0,91). Não houve correlação entre o desempenho da Categoria de Linguagem nas fases pré-IC e pós-cirurgias revisionais e a idade do sujeito na época da cirurgia revisional do IC (rho de Spearman = 0,203; p = 0,574).
A indicação da cirurgia de implantação do dispositivo interno do IC deve considerar a necessidade de uma nova abordagem revisional, indicada quando o tratamento clínico não é eficaz. Neste estudo, os dados referentes à necessidade de cirurgia revisional foram de 4,3%, compatíveis com os dados da literatura (Lasig - 3,2%, Cote - 5,4%, Battmer - 3,8%).13-15 Em um estudo comparativo entre adultos e crianças, Brown et al. (2009)16 encontraram taxa média de 5,5%; 7,5% em crianças e 3,8% em adultos. Cullen et al. (2008)17 encontraram porcentagem maior (11,2%) ao estudarem dois grandes serviços de IC, com cerca de 1.000 crianças implantadas em 14 anos.
Observamos que a etiologia que mais necessitou de cirurgia revisional foi a meningite, quatro de 10 crianças (40%) necessitaram desse procedimento. Assim, os pacientes com essa etiologia, candidatos à cirurgia de IC, devem receber orientação mais enfática sobre a necessidade de revisão cirúrgica, pois se sabe que a chance da necessidade de reabordagem cirúrgica é maior nessa patologia, em virtude da possibilidade de apresentarem calcificação coclear pós-meningite, o que foi verificado neste estudo para as quatro crianças com essa etiologia. Essa incidência difere da encontrada por Manrique-Huarte et al. (2016)10 (um de 26 pacientes menores de 18 anos), talvez devido à maior incidência de meningite na nossa região.
Cote et al. (2007)14 relataram a necessidade de reabordagem cirúrgica em 13,3% dos procedimentos feitos em seu serviço devido a trauma, em uma população de adultos e crianças, essa etiologia foi encontrada apenas nas crianças. Esses dados corroboram os achados do nosso estudo, pois encontramos em duas (20%) das 10 crianças das reabordagens cirúrgicas o trauma como causa e em uma criança o dispositivo interno foi retirado e não reimplantado.
Estudos indicam que a cirurgia revisional na população pediátrica é mais comum, tanto em relação às complicações cirúrgicas quanto ao dispositivo implantado, e está especialmente relacionada a traumas que envolvem a unidade implantada.17
Reforça-se, assim, o compromisso da equipe de profissionais envolvidos com a necessidade de orientações e aconselhamentos dirigidos aos cuidados em relação ao trauma sobre a unidade interna implantada aos parentes das crianças candidatas à cirurgia do IC e, posteriormente, durante o seguimento.
A etiologia genética foi observada em duas das 10 crianças (20%) que necessitaram de cirurgia revisional, corroboraram-se os dados referidos por Manrique-Huarte et al. (2016),10 que encontraram essa etiologia em 19,2% pacientes menores de 18 anos.
Em comparação com as taxas de falha do dispositivo interno, publicadas na literatura, o presente estudo mostra uma taxa de falha em apenas uma criança (10% dos casos), solucionada após a troca do IC, diferiu da porcentagem apresentada por Manrique-Huarte et al. (2016),10 que foi de 65,39%, ou seja, em 17 de 26 pacientes operados em seu Centro, quando avaliados crianças e adultos. Ao analisar a colocação inicial inadequada, os autores observaram em cinco de 26 pacientes (19,2%). Já a casuística do presente estudo foi de 10%.
A melhoria da audição e da linguagem, verificada por meio das diferenças de resultados das categorias de Audição e Linguagem, quando comparada às situações pré e pós-IC, foi significativa tanto para a Audição (p = 0,0234) quanto para Linguagem (p = 0,0313), semelhante ao apresentado por Rivas et al. (2008),6 que observaram melhoria do desempenho da audição no pós-operatório em 73% de seus pacientes. Cullen et al. (2008)17 consideraram que o desempenho das crianças após cirurgia revisional é, provavelmente, igual ou melhor do que antes do procedimento. Entretanto, essa melhoria pode levar vários meses ou até um ano após a revisão, fato esse que também deve fazer parte da orientação à família.
Outro fator a se considerar é o compromisso dos serviços que fazem IC de registrar e analisar as cirurgias revisionais independentemente da faixa etária. Os resultados dessa análise devem subsidiar ações para melhoria da qualidade de orientações, indicações e intervenções dos pacientes candidatos ou usuários de IC e, assim, reduzir a incidência em seus serviços.
Este estudo sugere que, em pacientes adequadamente selecionados, o benefício da cirurgia revisional pode superar os riscos cirúrgicos inerentes à cirurgia. Na população pediátrica, os responsáveis devem ser orientados sobre as cirurgias revisionais, causas mais frequentes, riscos e o desempenho das crianças após o procedimento.
A incidência de cirurgias revisionais foi de 4,23%. O pós-operatório das cirurgias revisionais permite uma melhoria no desempenho de audição e linguagem dos sujeitos, demonstra que a indicação da cirurgia revisional, nesses casos, é válida.