Introdução

As doenças bucais constituem um problema de saúde pública e as perdas dentárias são suas principais sequelas, ocasionadas tanto pela falta de acesso à assistência odontológica que não seja mutiladora, quanto pelo sobretratamento caracterizado pelo ciclo restaurador repetitivo¹. A perda dentária severa está entre as cem doenças que mais agravam a saúde da população mundial, segundo classificação do Global Burden Disease 2010². Esta condição causa impacto na qualidade de vida tanto em relação ao número de dentes perdidos quanto em relação à posição que ocupam na arcada dentária^3,4.

No Brasil, observa-se que adultos e idosos apresentam um alto percentual de dentes perdidos. No primeiro levantamento epidemiológico nacional em Saúde Bucal, em 1986, na região Sudeste os dentes perdidos corresponderam a 65,4% da experiência de cárie medida pelo índice CPOD (que é a soma dos dentes cariados, perdidos e obturados) em adultos de 35 a 44 anos, e no grupo de idosos (65 a 74 anos) 93% de dentes perdidos⁵. Em 2010, quase 24 anos depois, os resultados apresentaram uma redução de 24,2 pontos percentuais, recuando a 41,2% na população adulta da mesma faixa etária⁶. Entretanto, a prevalência ainda é alta e manteve-se sem melhorias na população idosa⁶, sendo esta um importante foco de estudo.

A cárie e a doença periodontal são as condições clínicas que constituem os principais motivos da perda dentária em adultos⁷. Além das causas clínicas, estudos têm demonstrado que fatores demográficos, socioeconômicos, práticas relacionadas à saúde e utilização de serviço têm sido associados às perdas dentárias^8–12.

É um fenômeno recente a utilização de estudos epidemiológicos populacionais como ferramenta para o planejamento de estratégias para melhoria da saúde bucal comparativamente a outras áreas da saúde¹³. O conhecimento dos fatores que desempenham um papel importante na saúde bucal e no desenvolvimento das doenças como o sistema de saúde oferecido e até o meio ambiente que o indivíduo está inserido, além de fatores como os individuais, familiares e da comunidade em que vivem, são importantes para determinar estratégias de promoção de saúde¹⁴, sendo imprescindível a abordagem populacional, que deve ser sempre considerada no cuidado odontológico e em saúde¹³.

A avaliação quantitativa e qualitativa da perda dentária, utilizando uma classificação que avalie numa mesma medida tanto a posição (qualitativa) quanto o número de dentes perdidos (quantitativa), faz-se necessária para o melhor entendimento de como se distribui a perda dentária na população. Tanto para o planejamento de reabilitação como na identificação dos fatores associados às diferentes condições de perdas dentárias. Diante do exposto, este estudo utilizou uma nova classificação, que considera a posição e o número dos dentes perdidos, para avaliar a perda dentária e os fatores associados a esta condição em uma população de adultos.

Material e Métodos

Análises estatísticas

Os dados foram tabulados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 e no Excel®. Realizou-se uma análise descritiva obtendo-se a distribuição absoluta e percentual, média, mediana e desvio padrão (DP) das variáveis, que foram as condições examinadas. Para a distribuição das condições de perdas dentárias, a amostra foi estratificada em dois grupos etários, de 20 a 44 anos e de 45 a 64 anos.

O desfecho do estudo foi a perda dentária, avaliado através da nova classificação proposta. Para a realização das análises de regressão logística nominal houve agrupamento das seis categorias em quatro, sendo: 1- Não perdeu nenhum dente por cárie ou doença periodontal, 2- Perdeu até 12 dentes posteriores (categoria 2 e 3), 3-Perdeu até 12 dentes incluindo anteriores, 4- Perdeu acima de 12 dentes (categoria 5 e 6). O agrupamento foi realizado porque as categorias: perdeu apenas os primeiros molares e edêntulos, apresentaram um número de indivíduos insuficiente para a realização da análise.

Foi utilizado um modelo teórico conceitual adaptado de “Aging, Ethnicity and Oral Health Outcomes” que foi proposto por Andersen e Davidson²¹ para perdas dentárias adaptado por Batista et al.¹⁹ (Figura 1). Este modelo foi utilizado para direcionar a análise hierárquica²² em quatro blocos. Foram realizadas análises bivariadas entre o desfecho e as variáveis independentes do modelo conceitual teórico. Após o ajuste das variáveis em cada bloco, as variáveis que apresentaram p < 0,20 foram selecionadas para ajustar o bloco subsequente, até a obtenção do modelo final. A categoria de referência para a regressão logística multinomial foi não ter perdido dentes por cárie ou doença periodontal. Foi adotado o nível de signifcância de 5%.

Fonte: Aging, Ethnicity and Oral Health Outcomes, Andersen e Davidson²¹.

Figura 1 Modelo conceitual teórico para perdas dentárias adaptado para o estudo. 

No primeiro bloco, a variável idade foi considerada como anos de vida completos. No segundo bloco, onde estão as variáveis determinantes primárias da saúde bucal, o tipo de serviço odontológico foi: público, particular e convênio; a avaliação do serviço utilizado foi classificada como boa ou não boa; o estado civil foi dicotomizado entre os que vivem em união estável, ou não; o sexo em masculino e feminino; a renda em alta [acima de 3 salários mínimos (SM) cujo valor era R$ 622,00 na época do estudo], média (2-3 SM) ou baixa (até 1 SM); A escolaridade foi classificada segundo os anos de estudo, em até 4 anos, de 5 a 11 anos e acima de 11 anos. A classe social foi avaliada segundo a classificação de Graciano et al.²³, que utiliza uma pontuação baseada na escolaridade, renda familiar, ocupação, tipo de residência e número de residentes no domicílio, agrupando as pontuações em seis classes sociais. Para este estudo, as classes foram agrupadas em média inferior-baixa e média superior-alta. Com relação as informações sobre saúde bucal foi verificado se o indivíduo recebeu ou não informações, bem como foi avaliado se o mesmo tinha literacia em saúde bucal alta ou baixa²⁴. A literacia em saúde neste estudo foi medida através de 5 questões, cujos resultados foram pontuados em escala Lickert, para avaliar a capacidade de julgar e utilizar as informações em saúde bucal recebidas, segundo o questionário proposto por Ishikawa et al.²⁴. Após o total obtido através da soma das 5 questões, a literacia foi dicotomizada na mediana em uma variável que avalia a baixa ou alta literacia.

No terceiro bloco Comportamentos em saúde bucal, foram avaliados como práticas pessoais de saúde e utilização de serviço odontológico: escovar os dentes (até duas vezes por dia e 3 ou mais), o uso de fio dental (regular ou não) e fumar (sim ou não). Foi verificada o tempo da última vez que visitou o dentista (menos que 1 ano, 1-2 anos, e 3 ou mais anos), e o motivo da visita, que foi agrupado em dor, rotina, ou outros.

No quarto bloco foram analisados os resultados de saúde bucal, que foram a presença de bolsa periodontal até 4 mm ou mais, ter ou não lesões cariosas não tratadas e presença de biofilme dental visível (sim ou não).

Resultados

Foram examinados 248 adultos de 20 a 64 anos. A taxa de resposta dos domicílios foi 75,15%, havendo perda de 82 residências. Entretanto, atingiu-se o mínimo necessário calculado para o tamanho amostral de adultos.

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e socioeconômicas dos adultos de Piracicaba. A maioria dos examinados foi mulheres, vivendo em união estável. Completaram pelo menos ensino médio 54,8% dos adultos e 21,8% apresentaram renda pessoal média.

A média de dentes cariados foi 1,04 (± 2,06), de dentes perdidos foi 8,52 (± 9,24), sendo que para os mais jovens, de 20 a 44 anos, foi 3,30 (± 3,77), e para os adultos de 45 a 64 foi 14,68 (± 9,97). A média de dentes restaurados foi 8,68 (± 6,29). O CPOD para a amostra examinada foi 18,02 (± 8,89) havendo diferença entre adultos mais jovens que apresentou CPOD = 12,94 (± 7,26) e mais os velhos CPOD = 24,49 (± 6,16). Observou-se, através dos dados apresentados, que a diferença na experiência de cárie dos adultos ocorre principalmente devido ao número de dentes perdidos.

Na Tabela 2 pode se observar características dessa população estudada com relação às perdas dentárias. De acordo com a classificação de perdas dentárias, 28,3% (n = 70) não perderam dentes devido às doenças bucais, 4,9% (n = 12) perderam de 1 a 4 primeiros molares, 18,2% (n = 45) perderam até 12 dentes posteriores, 25,1% (n = 62) perderam até 12 dentes, incluindo um/ mais anteriores, 18,2% (n = 45) perderam de 1331 dentes, e 5,3% (n = 13), eram desdentados. Na Tabela 2 estão os resultados da classificação das perdas dentárias como foi agrupada para as análises de regressão nominal.

Na Tabela 3, podem ser observados os resultados das análises bivariadas entre a classificação da perda dentária e as variáveis independentes do modelo conceitual teórico. A idade (bloco 1) foi significativa e ajustou escolaridade, classe social e estado civil (bloco 2). Essas quatro variáveis ajustaram o bloco 3, resultando na seleção de idade, frequência da visita ao dentista, classe social e o hábito de fumar, que ajustaram o bloco 4 produzindo o modelo final.

Conforme o aumento da idade a cada ano, a razão da prevalência de perda dentária aumentou de 1,10 a 1,30, ou seja, de 10 a 30%, nos adultos de Piracicaba. A idade foi associada à perda dentária, à classe social, à frequência de utilização do serviço odontológico e à presença de bolsa periodontal, sendo que houve maior prevalência de utilização do serviço odontológico apenas em emergência entre os que perderam acima de 12 dentes, e houve associação significativa entre ter bolsa periodontal e ter perdido até 12 dentes incluindo anteriores (Tabela 4).

Discussão

A idade, a classe social, a utilização do serviço odontológico por emergência e a presença de bolsa periodontal foram associados à perda dentária, porém os fatores associados foram diferentes em cada categoria, de acordo com o número de dentes perdidos e posição que os mesmos ocupavam na arcada dentária. De acordo com as categorias da classificação proposta, a utilização do serviço odontológico esteve associada com a perda acima de 12 dentes, e ter bolsa periodontal com a perda de até 12 dentes incluindo anteriores. A utilização de uma classificação que avalie a perda dentária quantitativamente (número de dentes perdidos) e qualitativamente (posição que ocupavam na arcada) na população adulta pode ser bastante útil na compreensão deste fenômeno bem como na identificação dos fatores de risco desta condição que é uma das doenças mais prevalentes do mundo e impacta na qualidade de vida² para o planejamento de estratégias de promoção de saúde.

Um importante conceito para adotar um indicador de saúde, é a clara definição do que é saúde e do que é doença²⁵. A classificação da perda dentária proposta neste estudo foi baseada no arco dentário reduzido, que considera satisfatório para o indivíduo ter vinte pares de dentes que ocluem e sem lacunas estéticas²⁰. Na literatura, encontram-se estudos que avaliam as perdas dentárias apenas numericamente, utilizando a base de corte na presença de 20 dentes ou mais^8,9, porém sem considerar a posição dos dentes na arcada dentária, se anterior ou posterior. A medida quantitativa (número de dentes perdidos), entretanto, subestima a posição que os mesmos ocupam na arcada dentária, e esta se mostrou importante para avaliar o impacto da perda dentária na qualidade de vida⁴. O diferencial do presente estudo é avaliar qualitativamente e quantitativamente a perda dentária.

Outro ponto a ser ressaltado nessa nova classificação das perdas dentárias é o fato de considerar as perdas dentárias por cárie e doença periodontal, excluindo os dentes ausentes congenitamente ou por motivos ortodônticos que já era critério da OMS¹⁷. A nova classificação da perda dentária pode auxiliar na interpretação da distribuição desta condição em um estudo epidemiológico, que usualmente é mensurada, apenas considerando o componente perdidos (P) da experiência de cárie (índice CPOD) (ver Tabela 2). Clinicamente, com a incorporação de dentes perdidos por doença periodontal, esta nova classificação permite identificar a questão estética e funcional, importantes também para o planejamento de reabilitação oral dos pacientes.

A presença de bolsa periodontal acima de 4 mm em um ou mais sextantes foi associada à perda de até 12 dentes incluindo um ou mais dentes anteriores e segundo Petersen²⁶ a doença periodontal mais severa pode estar relacionada com 5 a 15% das perdas dentárias na maioria dos estudos epidemiológicos. Fato que pode ser ocultado utilizando indicadores baseados apenas na experiência de cárie para avaliar a perda dentária.

A distribuição das perdas dentárias foi bastante desigual nos grupos etários. Observou-se uma inversão na distribuição das perdas dentárias, quando a maioria entre os mais jovens não perdeu dentes e a maioria entre os mais velhos perderam acima de 13 dentes, que é a condição mais grave da perda dentária do presente estudo. Possivelmente, o aumento da idade está relacionado ao aumento da perda dentária^8–12,27, não apenas por causas fisiológicas ou naturais, mas devido a um efeito de coorte, resultado do histórico de políticas públicas de saúde bucal no país¹². Supõe-se que as populações mais jovens no Brasil, tem se beneficiado da ampliação da oferta dos serviços odontológicos, com a inclusão da saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família que ocorreu em 2000, e também com a criação dos Centros de Especialidades Odontológicas, em 2004, que proporcionam serviços de endodontia, periodontia e prótese²⁸. Em Piracicaba, mesmo que esta estratégia governamental tenha sido implantada mais recentemente, os adultos podem se benefciar da ampliação do acesso à atenção secundária, que possibilita tratamentos odontológicos mais especializados evitando assim, a perda do dente em uma extração. Nos resultados do último levantamento de saúde bucal realizado no Brasil, a população adulta apresentou índice mais baixo de experiência de cárie e, assim, redução nos dentes perdidos⁶, em relação aos levantamentos epidemiológicos anteriores^5,29, embora a prevalência ainda seja alta.

Além da idade, a prevalência das perdas dentárias mais elevadas esteve associada à condição socioeconômica. A utilização da classe social segundo Graciano et al.²³, composta por renda familiar, escolaridade, ocupação, tipo de residência e número de residentes no domicílio, teve como objetivo avaliar o nível socioeconômico através de uma única variável, evitando a colinearidade com as demais nas análises de regressão. No presente estudo, os adultos que pertenciam às classe sociais mais baixas apresentaram mais perdas dentárias, independente da posição do dente perdido na arcada dentária. Estes dados corroboram com outros estudos que encontraram associação entre perdas dentárias e fatores socioeconômicos no Brasil^{8,9,11,12,27,30}. A influência da questão socioeconômica na saúde bucal reforça a ocorrência das iniquidades em saúde. Sendo que os grupos que encontram-se em desvantagem socialmente e economicamente, apresentam também as piores condições de saúde e o maior impacto das doenças bucais na qualidade de vida^31,32. Watt e Sheiham³³ observaram que a condição de saúde bucal é diretamente relacionado com os gradientes da posição socioeconômica na sociedade, sendo que a prevalência de edentulismo aumenta conforme os gradientes das classes de ocupação diminuem. Além disso, as questões socioeconômicas estão também relacionadas aos comportamentos e práticas em saúde, como, por exemplo, a utilização de serviço odontológico.

A utilização de serviço apenas por emergência foi associada à perda acima de 12 dentes. Do ponto de vista biomédico, a questão da utilização de serviço por emergência, revela a procura por cuidado quando a doença bucal já está instalada e causando dor ou incômodo, que revelam estar em estágio já avançado³. Dessa maneira, as opções de tratamento em alternativa a exodontia, quando existem, são onerosas, o que acaba culminando com a perda dental. Silva et al.⁹ encontrou associação entre procurar o dentista motivado pela dor e ter maior prevalência de perdas dentárias. Porém, por trás do comportamento e do modelo biomédico, a utilização irregular dos serviços de saúde está fortemente relacionada à desvantagem social.

A Organização Mundial de Saúde tem enfatizado a importância do desenvolvimento de políticas públicas para reduzir as vulnerabilidades das populações em desvantagem, que continuam sofrendo com doenças bucais, que poderiam ser evitadas e prevenidas³². Considerar a abordagem populacional em detrimento da abordagem individual centrada no diagnóstico e tratamento restaurador e reabilitador pode ser uma importante estratégia para a melhoria da saúde bucal¹³.

Este estudo transversal não tem o poder de realizar inferência causal. É um estudo que conta com uma amostra representativa obtida através de uma amostragem probabilística, e aborda uma ampla faixa etária de adultos, que não está incluída na preconização da OMS para levantamentos epidemiológicos, embora apresente uma maior porcentagem de mulheres, que pode ser explicada pelo fato de ser um estudo domiciliar. Uma limitação encontrada foi à distribuição desta população entre as categorias da perda dentária. Para possibilitar as análises estatísticas, houve necessidade de agrupar a classificação da perda dentária em quatro categorias. São necessários estudos futuros em diferentes populações, tendo em vista que o município foi realizado em apenas um município, para avaliar como se dá essa distribuição, considerando a perda dentária em aspectos qualitativos e quantitativos.

Conclusão

As análises mostraram que idade e classe social baixa foram fatores associados à perda dentária. As categorias da nova classificação da perda dentária, que considera a posição e o número de dentes perdidos, permitiram identificar condições clínicas e fatores de comportamento, como a utilização de serviço odontológico. A avaliação da perda dentária pode ser subestimada se não for quantitativa e qualitativa ao mesmo tempo, devendo ser considerada em futuros estudos.