Classificação Internacional de Atenção Primária: capturando e ordenando a informação clínica

Classificação Internacional de Atenção Primária: capturando e ordenando a informação clínica

Autores:

Gustavo Gusso

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.4 Rio de Janeiro abr. 2020 Epub 06-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020254.30922019

História

Desde a Lista Internacional de Causas de Morte de 1893, até sua sexta revisão em 1948, que incluiu morbidade em uma lista única dando origem à Classificação Internacional de Doenças (CID), pesquisadores têm uma ferramenta para classificar e estudar a morte e a doença. Na metade do século XX, clínicos gerais de diversos países, em especial da Inglaterra, passaram a pesquisar as demandas dos pacientes das suas próprias clinicas1,2.

Nesta época, um médico de família inglês publicou um artigo que demonstrou a partir da sua prática algumas especificidades importantes da atenção primária à saúde3. Segundo Donald Crombie, o estabelecimento de um diagnóstico preciso foi possível em menos de 50% das consultas e isto ocorreu principalmente nas situações em que apenas a história clínica e o exame físico focado foram realizados. Exames complementares em geral não ajudaram no estabelecimento do diagnóstico, mas a opinião de um especialista colaborou. As cinco conclusões elencadas por Crombie continuam atuais, corroboradas pelo progresso da medicina3:

  • muitas “condições” são autolimitadas e requerem apenas observação ativa;

  • pacientes frequentemente demandam apenas serviços administrativos;

  • a fisiopatologia de base de “condições” indefinidas e não graves é desconhecida;

  • os exames laboratoriais e a tecnologia não colaboram para o complexo processo diagnóstico de “condições” freqüentes;

  • é má prática tentar vigorosamente a definição de um diagnóstico para uma “condição” vaga especialmente se esta está acompanhada de componentes psicológicos.

Crombie utiliza o termo “minor disabilities”, traduzido como “condições”, o qual, por ser uma aproximação, foi colocado entre aspas. Já “condições”, com aspas, foi o escolhido neste texto para designar a descrição ou o diagnóstico médico, enquanto que “diagnóstico” foi evitado por nem sempre se tratar de doença. O termo que mais vinha sendo utilizado era “problemas”, mas “condição” tem sido substituído por ser mais amplo. Por exemplo, gravidez é uma “condição”, mas não um “problema”

O último item merece destaque, embora ainda não se tenha totalmente a dimensão dos efeitos nocivos que o exagero na busca de um diagnóstico etiológico possa acarretar. Recomenda-se vigorosamente não tentar definir um diagnóstico para uma “condição” vaga, mas buscar a acurácia, pois um eventual erro pode levar a sérios prejuízos. A primeira classificação para uso na clínica geral foi desenvolvida em 1959 pelo Colégio Britânico de Clínicos Gerais4. Médicos de família e clínicos gerais de muitos países notaram a importância da taxonomia neste campo específico, de modo a evitar o uso inadequado de uma classificação baseada apenas nas doenças e nas causas de morte. Isto poderia ser perigoso, uma vez que, escolhida uma doença como diagnóstico, o tratamento estaria autorizado; porém, como já havia sido demonstrado, um diagnóstico específico só seria possível em aproximadamente 50% dos encontros do médico com o paciente.

A Classificação por Motivo de Visita (Reason for Visiting Classification ou RVC) e o seu processo de desenvolvimento nos Estados Unidos da América, incluindo a criação da Pesquisa Nacional sobre Atenção Médica Ambulatorial (National Ambulatory Medical Care Survey ou NAMCS), pelo Centro Nacional para Estatísticas da Saúde (National Centre for Health Statistics ou NCHS), em 1973, foi um passo importante5,6. O primeiro sistema de classificação de motivos da consulta foi desenvolvido por Sue Meads, uma taxonomista, filha de um médico rural, para uso na NAMCS7.

Um segundo passo foi a organização dos generalistas. Médicos de família e clínicos gerais, interessados no campo da taxonomia, que se encontraram em 1972 durante a Conferência Mundial dos Clínicos Gerais/Médicos de Família, a qual fundou a WONCA (Organização Mundial dos Médicos de Família ou World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practice/ Family Medicine), em Melbourne, Austrália, concluíram que deveriam desenvolver um sistema de classificação próprio . Os clínicos gerais Bent Bentsen (Noruega), Charles Bridges-Webb (Austrália), Robert Westbury (Canadá), Philip Sive (Israel) estavam trabalhando neste tema8-11. Eles organizaram, então, o Comitê de Classificação da WONCA (cujo nome seria modificado para Comitê Internacional de Classificação da WONCA ou WONCA International Classification Committee - WICC) para desenvolver um sistema baseado na CID 8. Este grupo organizou uma lista de “condições” comumente encontradas na atenção primária baseada na CID 8 e testou-a em 300 consultórios de nove países resultando na Classificação Internacional de Problemas de Saúde em Atenção Primária (International Classification of Health Problemas in Primary Care ou ICHPPC), apresentada em 1974 e publicada em 1975 pela Associação Hospitalar Americana e pelo Colégio Real Britânico de Clínicos Gerais. A mesma foi revisada, enquanto que a segunda versão (ICHPPC-2) foi publicada em 1979 para manter a comparabilidade com a CID 9 (Figura 1). Apesar de elaborada por médicos de família para uso na prática diária, apenas o último capitulo era dedicado aos sinais e sintomas, refletindo a perspectiva dos pacientes. As duas versões da ICHPPC eram, neste sentido, mais um recorte da CID 8 e 9 do que uma classificação voltada para a atenção primária.

Figura 1 Linha do tempo – Histórico do desenvolvimento da Classificação Internacional de Doenças (linha inferior) e Classificação Internacional de Atenção Primária (linha superior). 

Concomitantemente ao desenvolvimento da ICHPPC, existia desde 1977 um direcionamento do Grupo Norte Americano de Pesquisa em Atenção Primária (North American Primary Care Research Group ou NAPCRG) para o desenvolvimento da Codificação do Processo de Cuidado em Atenção Primária (Process Code for Primary Care)12 envolvendo diagnóstico, prevenção, exame, tratamento e demais procedimentos terapêuticos. A primeira versão era um produto do NAPCRG que formalizou seu próprio comitê de classificações. Este se juntou ao Comitê de Classificação da WONCA e desenvolveu uma versão internacional chamada de Classificação Internacional de Processos de Cuidado em Atenção Primária (International Classification of Process in Primary Care ou IC-Process-PC), a qual foi testada em dez países, envolvendo aproximadamente 100 médicos, sendo finalmente publicada em 1986. Foram incluídas condutas típicas da atenção primária, como “observação”, “observação ativa” (watchful waiting), “não intervenção” ou “repouso como modalidade terapêutica”.

Depois da conferência de Alma-Ata em 1978, a Organização Mundial da Saúde identificou a importância da informação e de ferramentas apropriadas para a atenção primária à saúde e nomeou uma força tarefa para desenvolver a Classificação por Motivos da Consulta (CMC ou, em inglês, Reason for Encounter Classification - RFEC) que iria focar na perspectiva do paciente e não na doença13-15. O motivo da Consulta (MC) é definido como “um termo acordado que transmite as razões pelas quais um paciente entra no sistema de saúde e representa as demandas desta pessoa”13. A maioria dos membros deste grupo de trabalho da Organização Mundial da Saúde era do Comitê de Classificação da WONCA. A Classificação por Motivos da Consulta foi testada em 1980 na Holanda14 e em nove países, em 1983 (Brasil, Austrália, Barbados, Hungria, Malásia, Holanda, Noruega, Filipinas e Estados Unidos da América)16. No Brasil, o estudo ficou sob a responsabilidade do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, coordenado pelo Professor Ruy Laurenti. A parte brasileira do piloto foi conduzida pelos pesquisadores Ruy Laurenti e Maria Lucia Lebrão e, além de médicos, utilizou enfermeiros e agentes comunitários de saúde. O estudo foi apoiado pela OMS, WONCA e NCHS14,17.

O processo de desenvolvimento da Classificação por Motivos da Consulta (CMC) permitiu concluir que as três principais classificações até então desenvolvidas por pesquisadores vinculados à atenção primária ou a médicos de família e publicadas (Classificação Internacional de Problemas de Saúde em Atenção Primária - ICHPPC, Classificação por Motivos de Visita - RVC e Classificação Internacional de Processos de Cuidado em Atenção Primária - IC-Process-PC) seriam contempladas na CMC, porque esta previa também os componentes para procedimentos e diagnósticos.

O resultado do trabalho do grupo constituído por membros da OMS e da WONCA foi uma classificação biaxial com dezesseis capítulos baseados no critério anatômico (e no sistema orgânico), além dos sete componentes que compõem cada capítulo. Depois do primeiro piloto, na Holanda, foi incluído o capítulo de reprodução (“Gravidez, Parto e Planejamento Familiar”)14. Utilizar a anatomia e o sistema orgânico como critério básico e incluir os capítulos “Geral e Inespecífico”, “Psicológico” e “Problemas Sociais” para desenvolver o sistema de classificação foi uma decisão importante, porque estes capítulos refletiriam prioritariamente os aspectos do paciente e não as doenças, as manifestações ou as etiologias. Subdivisões por etiologias, como trauma, doenças infecciosas, tumor e anomalias congênitas, foram incluídas no sétimo componente (diagnósticos e doenças) e distribuídos nos respectivos capítulos (Quadro 1). Isto foi de fundamental importância porque evitou possíveis conflitos com os princípios classificatórios como a mutualidade excludente18, ou seja, cada conceito ser encontrado apenas em um local. Se fossem criados capítulos específicos para doenças infecciosas ou traumas, não haveria uma hierarquia clara entre localização e etiologia e estaria permitida a dupla codificação, uma vez que a doença poderia estar nos capítulos etiológico e anatômico. Isto ocorre com a CID, que, desde a nona revisão, utiliza o sistema “cruz-asterisco” para justamente tentar evitar a dupla codificação19.

Quadro 1 Estrutura biaxial da CIAP. 

capítulos A - geral B - sangue, órgãos hematop. e linfáticos D - digestivo F - olho H - ouvido K - circulatório L- musculoesquel. N - neurológico P- psicológico R - respiratório P - pele T - endócrino, metabólico, nutric. U - urológico W - gravidez e planej. familiar X - apar. genital fem. Y - apar. genital masc. Z - Problemas sociais
componentes (padronizado para os capítulos) 1 . componente de queixas e sintomas
2 componente de procedimentos diagnósticos e preventivos
3 componente de medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos
4 componente de resultados de exames
5 componente administrativo
6 componente de acompanhamento e outros motivos da consulta
7 componente de diagnósticos e doenças

O principal critério para uma rubrica ser incorporada passou a ser a regra arbitrária de prevalência de 1:1000 na população atendida13. O grupo de trabalho entendeu que seria a prevalência mínima para um generalista se responsabilizar pela condição. Quando a condição era menos prevalente, ficava em uma rubrica chamada de “rag bag” (na tradução literal, “cesta de trapos”) que passaram a ser, em cada capítulo, os códigos 29 para sintomas e 99 para diagnósticos.

Apesar de aparentemente simples, a CMC foi inspirada em classificações que estavam em uso ou que vinham sendo desenvolvidas na época13. O primeiro componente (queixas e sintomas) usou elementos da Classificação por Motivos de Visita (RVC) do braço ambulatorial da Pesquisa Nacional sobre Atenção Médica Ambulatorial (NAMCS)5,20-23; do segundo ao sexto componentes (processos de cuidado) foram baseados na 9ª Revisão da Classificação Internacional de Procedimentos em Medicina24 e na nova Codificação de Processo de Cuidado em Atenção Primária do NAPCRG25,26; o sétimo componente (diagnósticos e doenças) foi elaborado a partir da ICHPPC-2- defined. Os capítulos P (psicológico) e Z (social) foram inspirados na classificação triaxial da OMS27, baseada nos eixos psicológico, social e orgânico que nunca foi colocada em prática. Desta maneira, a CMC englobou os Motivos da Consulta, os Processos de Cuidado e as Doenças.

Embora houvesse sinais de que a CMC pudesse ser o núcleo da 10ª revisão28, pois havia incorporado doenças e processos além dos motivos da consulta, a OMS mudou esta direção e decidiu não alterar a estrutura tradicional da CID. Mas a WONCA foi adiante e publicou a CMC após os pilotos como a primeira versão da Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP ou International Classification of Primary Care ou ICPC da sigla em inglês) em 198729, com possibilidade de mapeamento com a CID 9 (Figura 1). A CIAP passou a fazer parte da família de classificações da OMS. Uma revisão foi publicada em 199330. A segunda versão da CIAP, com critérios de inclusão e exclusão, foi lançada em 1998, e desde então traduzida para diversos idiomas. Há uma versão sumária que pode ser impressa em uma folha de papel A4, também disponível no site da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade31.

A CID foi programada para ser revisada a cada dez anos. Houve uma regularidade no início, mas entre a nona e a décima revisão ocorreu um atraso que se acentuou entre a décima e a décima primeira. O avanço da informatização e a criação do SNOMED International, a partir da união da nomenclatura inglesa conhecida como “Read Codes” e o Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) do Colégio Americano de Patologistas, trouxe uma complexidade para o universo das classificações, embora o SNOMED seja uma nomenclatura32. Nomenclaturas são comumente descritas como sinônimos de terminologias e, ao contrário das classificações, não precisam seguir regras como possuir mutualidade excludente, ter uma hierarquia bem definida e ser completa no campo no qual pretende atuar18. A Organização Mundial da Saúde e as suas comissões, que desenvolvem a CID, demoraram a encontrar um caminho compatível com o rápido avanço da informatização na saúde33.

Regras essenciais

A CIAP-2 pode ser usada tanto para a codificação dos registros de motivos de consulta, que é a síntese do subjetivo na sistematização do Registro Clinico Orientado por Problemas34, quanto de processos de cuidado (dados objetivos ou plano) e condições (avaliação).

Regras para codificação do Motivo de Consulta (síntese do campo Subjetivo do SOAP)13:

  • O paciente tem que concordar com o código selecionado, portanto, os critérios de inclusão e exclusão da rubrica não valem para o registro do Motivo da Consulta e sim o termo usado pelo paciente.

  • A palavra é mais importante que o conceito (codificar “icterícia” caso o paciente use este termo, mesmo que ele não saiba exatamente do que se trata).

  • Escolher o capítulo mais específico de acordo com a maneira como o paciente se expressa. Por exemplo, se o paciente relatar que tem dor torácica, deve ser questionado se este acha que é relacionado ao coração (capitulo K), ao pulmão (capítulo R), muscular (capítulo L) ou se não sabe (capítulo A)

  • Pode-se usar os três eixos da CIAP-2: sintomas (códigos 1 a 29), processo de cuidado (códigos 30 ao 69), ou diagnósticos (códigos 70 ao 99).

Regras para o registro das “Condições” (síntese do campo Avaliação do SOAP)13:

  • Deve-se buscar o máximo de especificidade: se houver dados suficientes para um diagnóstico, mesmo sem a existência de exame complementar, este deve ser registrado e codificado; caso não haja dados suficientes, deve-se buscar o mais alto grau de especificidade, o que frequentemente implica no uso do “sintoma como diagnóstico”35 e a replicação do(s) código(s) do Motivo da Consulta.

  • Os critérios de inclusão ou exclusão não podem ser usados para formular diagnóstico, mas apenas para consulta após o diagnóstico formulado, ou seja, a classificação não deve ser usada como protocolo.

  • Colocar dois códigos/conceitos quando necessário. Por exemplo, se houver fibrilação atrial e ansiedade e não houver evidências que um causa o outro, registrar como duas condições distintas.

  • Evitar capítulo Geral (A) quando possível e códigos/conceitos de Gestantes (capítulo W) quando a “condição” não tiver relação com gestação

Neste campo, o paciente não precisa necessariamente concordar com a “condição” registrada, ao contrário do campo Motivo de Consulta, exceto se for alguma condição social (capítulo Z). Esta regra protege o médico de uma pratica moralista.

Só se deve usar os códigos 1 a 29 ou 70 a 99; enquanto que os códigos de processo (30 a 69) de cuidado não devem ser usados para codificar “condições”.

Os componentes O e P de processo de cuidado devem usar apenas os códigos 30 a 69, os quais se repetem a cada capítulo.

Formas de uso

Há essencialmente duas formas de se usar a Classificação Internacional de Atenção Primária, tanto no papel quanto em meio digital: por encontro ou por episódio de cuidado. Quando se usa por encontro, cada consulta é codificada sem levar em conta a continuidade do cuidado de cada “condição”. Por exemplo, codifica-se fraqueza em um consulta e anemia na próxima, mas não se relaciona fraqueza a anemia como evolução do cuidado, neste caso, especificado ao longo do tempo através de exame laboratorial. Cada consulta ou encontro é codificado de forma independente do anterior. Quando se codifica por encontro, mesmo que um paciente seja atendido na mesma semana pelo mesmo quadro de gripe, a condição é contabilizada duas vezes. Portanto, há um impacto na incidência das condições. Por outro lado, caso os motivos da consulta sejam registrados relacionados às suas respectivas condições, criando-se “subencontros”, é possível uma analise preditora. Ou seja, é possível responder às perguntas: “dado tais motivos de consulta, quais foram as condições mais registradas?” e “dadas as condições mais registradas, quais foram os motivos das consultas apresentados?”. Portanto, embora não seja mandatória a criação de “subencontros” com um registro SOAP para cada condição, esta técnica potencializa a analise36,37.

Episódio de cuidado é definido como “todo tipo de atenção prestada a um determinado indivíduo que apresente uma condição, um problema de saúde ou uma doença”13. Portanto, o conceito é diferente de episódio de sintoma ou episódio da doença, pois é baseado na atenção prestada. Os episódios (espaço de tempo) podem ter um ou mais encontros. A maior parte dos episódios de cuidado tem apenas um encontro35.

No episódio ilustrado na Figura 2, o rótulo da “condição” seria fraqueza ao final do primeiro encontro, passaria para anemia inespecífica ao final do segundo e então a câncer de cólon ao final do terceiro. Este tipo de registro colabora na resposta de perguntas epidemiológicas como “qual a probabilidade de uma pessoa com fraqueza ter câncer de cólon?”

Figura 2 Exemplo de Episódio de Cuidado com os códigos da CIAP 213

O registro por episódio de cuidado é mais complexo e também contestado, pois implica em necessariamente criar “subencontros” para que cada “condição” seja registrada de forma independente e, assim, garantir que está se dando continuidade a cada episódio. As críticas se concentram especialmente na impossibilidade de trabalhar cada condição de forma tão independente quanto este tipo de registro requer.

CIAP-3

A terceira versão da Classificação Internacional de Atenção Primária começou a ser desenvolvida pelo Wonca International Classification Committe (WICC). No início, as discussões estavam focadas na estrutura, já que a segunda versão, por ter três dígitos, sendo uma letra e dois números, não permitia uma grande extensão. Portanto, foi decidido que a terceira versão teria quatro dígitos como a CID 11, porém sempre duas letras no início e dois números na sequência.

Em 2015 iniciou-se a organização de um consórcio para financiar o desenvolvimento desta terceira versão, já que os membros do WICC eram voluntários. Aderiram à iniciativa: Wonca Europa, Bélgica, Brasil, Finlândia, França e Holanda e o grupo de trabalho formado por membros indicados pelos participantes do consórcio, o qual iniciou as atividades em janeiro de 2018 com previsão de concluir em três anos38. Os primeiros relatórios do consórcio apresentados nas reuniões anuais da WICC de 2018 e 2019 e a primeira versão disponibilizada para os membros do consórcio apontam para as seguintes características:

  • As rubricas terão quatro dígitos sendo duas letras seguidas por dois números;

  • Na maioria dos capítulos a primeira letra será a mesma da CIAP 2, que segue a regra mnemônica do órgão segundo o termo em inglês (B de “blood”, S de “skin”, P de “psychologic”);

  • A segunda letra será, na maioria dos capítulos: S para sintoma e D para diagnóstico. Mas, ao contrário da segunda versão, ao invés de cada parte ter apenas 30 possibilidades de rubricas, k passa a ter 99 (de 01 a 99);

  • Os capítulos relacionados aos aparelhos genitais masculino e feminino serão fundidos, dando origem ao capítulo G (Gênero);

  • Haverá um capítulo, ou subcapítulo, para “motivos de contatos com serviços de saúde”, como rastreamento, vacinação, contracepção e estilo de vida;

  • Será criado um capítulo para rubricas relacionadas à funcionalidade, como, por exemplo, capacidade de dirigir, de se vestir, de se relacionar, de se manter aberto a experiências; o qual poderá ser mapeado para a Classificação Internacional de Funcionalidade39;

  • Haverá extensões para qualificar as rubricas (pós-coordenação), como severidade (para dor, por exemplo) e temporalidade (agudo, subagudo e crônico), além de extensões regionais para detalhar rubricas com especificidades locais.

Desta forma, a CIAP-3 permitirá o registro das funcionalidades e o detalhamento de algumas condições. A regra da frequência foi mantida, embora, para novas rubricas, como as de funcionalidade, a carência de dados as faz entrar por uma questão conceitual e epistemológica, o que já ocorreu com algumas da CIAP-2 (as rubricas -27 de cada capítulo são “medo de doença” e as rubricas -28 são “limitação funcional/ incapacidade”).

Uma grande polêmica, que sempre acompanha as discussões de classificação em atenção primária, é como incluir “fatores de risco”, uma vez que uma boa parte deles são “condições” por si só. Ou seja, enquanto alguns advogam pela criação de capítulos específicos para “fatores de risco”, a decisão até aqui tem sido deixá-los nos respectivos capítulos como condições que podem ou não serem classificadas como fatores de risco nos diversos prontuários.

Perspectivas futuras

O mundo das classificações acabou se fundindo com o da informação, da inteligência artificial e do “bid data”. A CID começou há pouco mais de 100 anos, como uma pequena lista de causas de morte. A CIAP tinha a intenção de ser apenas uma classificação de motivos de consulta. Ambas se desenvolveram muito no final do século XX. Hoje há uma disputa pelo controle da informação, sendo a estruturação dos dados parte importante deste processo. Estados Unidos da América, Inglaterra, Canadá e Austrália estão apostando no SNOMED International, que tem conseguido a adesão de cada vez mais países. Porém, por se tratar de uma complexa nomenclatura com mais de um milhão de termos, seu uso para estruturar os dados e devolvê-los como informação aos profissionais demanda sistemas de classificação que respeitem o campo de cada área, além de uma sofisticada informatização do processo de cuidado.

Por outro lado, a CID 11 foi lançada, mas ainda não implementada, o que está para ocorrer nos próximos anos. Seu sucesso é crucial para o posicionamento da OMS neste cenário de controle da informação e da epistemologia. Afinal, as classificações não devem ser usadas como protocolos, mas se as doenças e as condições não estão listadas, não existem estatisticamente. Neste sentido, a OMS, assim como fez com a parte de saúde mental da CID 1040, tem apontado na direção de organizar um “subset”, ou seja, um recorte da CID 11 para uso específico na atenção primária. Porém, a experiência com a CID 10 não foi bem sucedida, pois cada capítulo das últimas versões da CID foram organizadas por especialistas focais, enquanto que a medicina geral, ou mesmo a atenção primária, não saíram fortalecidas ou bem representadas por grupos de especialistas. Assim, a OMS corre o risco de não valorizar a CIAP, que faz parte da sua própria “Família de Classificações”41, além de passar a mensagem de apoio a uma atenção primária fragmentada, formada por uma coleção de condições pouco frequentes ou sem uma base epistemológica consistente e, mais importante, não reconhecida como legítima por quem pratica e está na linha de frente.

Conclusão

Não há como prever como vão interagir as novas tecnologias, classificações, governos e organismos internacionais na disputa pelo controle da informação. Os profissionais que atuam na ponta precisam receber de volta os dados que levantaram, em forma de relatórios, informações úteis para a gestão da clínica. Só assim poderão se interessar pelo caminho que o dado faz desde que é comunicado pelo paciente até ser usado para predizer o risco de um próximo paciente. E, então, profissionais da ponta e pacientes, juntos, poderão assumir o controle pela organização das informações e estas serem utilizadas de fato e exclusivamente para o benefício das pessoas.

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