Clinical profile of long-living elderly at an intensive care unit

Clinical profile of long-living elderly at an intensive care unit

Autores:

Joice Barbosa Vilas Boas da Silva,
Larissa Chaves Pedreira,
Jessica Lane Pereira Santos,
Cláudia Silva Marinho Antunes Barros,
Rose Ana Rios David

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.31 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201800007

Resumen

Objetivo:

Identificar el perfil clínico y sociodemográfico de longevos en una unidad de terapia intensiva.

Métodos:

Estudio transversal, retrospectivo, cuantitativo, realizado en UTI de hospital privado de Salvador. Participaron los longevos admitidos entre enero de 2014 y diciembre de 2015, internados por período igual o superior a 24 horas. Datos recolectados de historias clínicas electrónicas de los pacientes, mediante instrumento construido a partir de la información incluida en el histórico de enfermería, para registro de variables sociodemográficas y clínicas. Los datos fueron registrados en planilla Excel 2010 y analizados por Software estadístico. Se utilizó test χ2 de Pearson para comparación entre variables. Resultados presentados en tablas, discusión respaldada en evidencias temáticas.

Resultados:

De 252 longevos identificados, 64,3% era de sexo femenino, 63,9% provenía de servicio de urgencias, factor estadísticamente significativo al relacionárselo con mortalidad, y 91,3% presentaba comorbilidades, destacándose enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente afecciones cardíacas (81,7%) y diabetes mellitus (32,9%). Las principales causas de internación fueron manifestaciones no infecciosas. En admisión, 71,0% estaba hidratado, 65,1% eutrófico, 39,3% en ventilación espontánea ambiental, 57,5% con diuresis espontánea y 77,0% con integridad dérmica. Prevaleció tiempo de internación entre 11 y 20 días (24,6%), con notable desenlace en fallecimiento (51,6%).

Conclusión:

Inclusive en condiciones favorables de admisión, los longevos tuvieron largas estadías en la unidad y elevado porcentaje de fallecimientos.

Descriptores Anciano de 80 o más años; Anciano; Servicios de salud para ancianos; Unidades de cuidados intensivos

Introdução

O aumento da expectativa de vida e o envelhecimento têm gerado mudanças na estrutura etária da população brasileira, com crescente aumento no número de idosos.(1) Tal fato, promove também, incremento na demanda de hospitalização dessas pessoas, inclusive em unidades de terapia intensivas (UTI), onde essa realidade vem sendo percebida pelos profissionais de saúde.(2)

No que tange ao longevo, estudo prospectivo realizado por um período de 30 meses, em uma UTI geral do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, publicado em 2016, identificou que 18,2% dos pacientes admitidos no período tinham 80 anos de idade ou mais. Entre estes, a mortalidade na UTI foi de 26,3%, a intra-hospitalar de 45,7% e de 48,4% nos 180 dias pós-admissão hospitalar.(1) No Canadá, estudo publicado em 2015, realizado em 22 hospitais, acompanhando o longevo após 24 horas de internamento e por um período de 12 meses, identificou mortalidade de 14% destes na UTI, 26% no hospital e 44% no domicílio, após a alta hospitalar.(3)

O tempo de internação prolongado pode inferir em perda da autonomia, prognóstico desfavorável e mortalidade aumentada dos longevos, podendo relacionar-se com a ocorrência de eventos adversos. Assim, recomenda-se uma avaliação criteriosa sobre a decisão de internamento e o momento adequado da alta, com o intuito de garantir o tempo mínimo de permanência, redução de complicações e dos custos hospitalares.(4)

Nesse sentido, políticas de saúde que incentivem a qualificação profissional focada no cuidado ao idoso são primordiais para que os profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, possam prestar uma assistência de qualidade. Logo, é importante que a equipe multiprofissional atente para o perfil dos longevos internados na UTI, para que possa conhecer e atender às suas particularidades que demandam um cuidado específico, necessário para evitar iatrogenias e desfechos clínicos desfavoráveis.

Diante de tais constatações, o estudo objetivou identificar o perfil clínico e sócio demográfico de longevos em uma unidade de terapia intensiva.

Métodos

Tipo de desenho de pesquisa

Estudo transversal, retrospectivo, com abordagem quantitativa.

Local

Realizado na UTI de um hospital privado de Salvador. Essa unidade possui 30 leitos de cuidados intensivos para adulto/idoso, com demandas clínicas e cirúrgicas. Foi escolhida devido ao grande número de longevos admitidos.

Amostra

A amostra do estudo foi de conveniência, participaram todos os longevos, com 80 anos ou mais, admitidos na UTI entre 01 de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2015 e que permaneceram nesta unidade por período igual ou superior a 24 horas.

Coleta e análise de dados

A coleta dos dados ocorreu através da busca nos prontuários dos pacientes, entre maio e junho de 2016. No local do estudo os prontuários são eletrônicos. Assim, o acesso e a coleta dos dados foram realizados através da senha de serviço de uma das pesquisadoras, após autorização do serviço, aluna residente do Programa de Residência em Enfermagem Intensivista da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, que no momento exercia atividades práticas na Unidade.

Inicialmente, foram selecionados todos os prontuários das pessoas internadas na unidade no intervalo de tempo de interesse. Posteriormente, foram selecionados aqueles cujo paciente tivesse idade igual ou superior a 80 anos, completados até a data de admissão. A partir daí, foi aplicado o critério de inclusão relacionado ao tempo de permanência maior ou igual a 24 horas. O critério de exclusão definido foi retirar do estudo os longevos que tivessem prontuários incompletos, sem instrumentos de registros como histórico de enfermagem, ficha de cadastro e última evolução médica. Assim, foi obtida uma população total de 252 longevos que atenderam aos critérios de inclusão, em que todos estavam com os prontuários completos, não sendo necessárias as exclusões.

O instrumento de coleta foi construído previamente, a partir das informações contidas no histórico de enfermagem da instituição, ficha de cadastro do paciente e última evolução médica (registro do desfecho), para identificação das variáveis sócio demográficas: sexo, idade, cidade de origem, procedência e religião; e variáveis clínicas: comorbidades, motivo da internação, suspeita diagnóstica, estado geral de saúde na admissão, dias de internação e desfecho. Não foi utilizada a variável diagnóstico na admissão, e sim suspeita diagnóstica, pois o histórico de enfermagem, preenchido na admissão, ainda não identificava um diagnóstico médico fechado.

Os dados coletados foram digitados em um banco de dados criado para este fim, utilizando o programa Excel 2010 e, posteriormente, foram importados e analisados no Software estatístico IBM SPSS Statistics 14. Para a comparação entre as variáveis foi utilizado o teste χ2 de Pearson, considerando diferenças estatisticamente significantes ao nível de 5%. A apresentação dos resultados foi organizada em tabelas e sua discussão foi respaldada em evidências científicas sobre o tema.

O projeto teve a concordância do Hospital e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, com o número do Parecer 1.519.251, sendo solicitada a dispensa do Termo de Esclarecimento Livre e Esclarecido, por se tratar de coleta de dados secundários. Para se garantir o anonimato dos pacientes, os formulários foram identificados através de números e os dados tratados de forma agrupada.

Resultados

Do total de 1.099 pacientes admitidos na UTI no período de 01 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de 2015, 732 (66,6%) possuíam idade acima de 60 anos. Destes, 252 (34,4%) eram longevos e participaram do estudo. A caracterização sócio demográfica dessa população é demonstrada na tabela 1.

Tabela 1 Caracterização sócio demográfica da população 

Variáveis sócio demográficas n (%) (n=252) p-value
Faixa etária 0,142
80 e 90 anos 200 (79,4)
> 90 anos 52 (20,6)
Sexo 0.436
Masculino 90 (35,7)
Feminino 162 (64,3)
Cidade 0,338
Capital (Salvador – BA) 231 (91,7)
Interior 21 (8,3)
Religião 0,053
Católico 148 (58,7)
Evangélico 36 (14,3)
Espírita 7 (2,8)
Testemunha de Jeová 2 (0,8)
Candomblé 2 (0,8)
Não responderam 57 (22,6)
Procedência 0,000
Emergência 161 (63,9)
Unidade de internação 25 (9,9)
Centro cirúrgico 24 (9,5)
Outras Instituições de saúde 42 (16,7)

Foi possível observar que a maioria dos longevos hospitalizados eram mulheres que viviam na capital do Estado, Salvador, autodeclaradas católicas e procedentes da unidade de emergência. Parte expressiva foi transferida de outras instituições de saúde, tanto da capital, quanto de outros municípios.

Quando associados ao desfecho, observa-se que a procedência desses pacientes foi a única característica estatisticamente significante, e revelou que os longevos que deram entrada pelo serviço de emergência, antes da admissão na UTI, tiveram como desfecho o óbito.

A tabela 2 apresenta a distribuição dos longevos pela presença de uma ou mais comorbidades/agravos e as principais, as causas da internação e as suspeitas diagnósticas na admissão, além de suas relações com o desfecho.

Tabela 2 Distribuição dos longevos internados na Unidade de Terapia Intensiva 

Variáveis clínicas n(%) (n=252) p-value
Comorbidades/agravos 0,732
Uma 74 (29,4)
Duas 87 (34,5)
Três 69 (27,4)
Nenhuma 22 (8,7)
Principais comorbidades/agravos*
Doenças crônicas não transmissíveis**
Cardiopatias 206 (81,7)
DM 83 (32,9)
Neoplasia 25 (9,9)
Doença respiratória crônica 06 (2,4)
Doenças neurológicas
AVC 43 (17,1)
Demência 28 (11,1)
Parkinson 04 (1,6)
Outras
Tabagismo 18 (7,1)
Doença osteo-articular 10 (4,0)
Causas de internação 0,533
Manifestações não infecciosas 213 (84,5)
Manifestações infecciosas 17 (6,7)
Sem registro 22 (8,7)
Suspeita diagnóstica 0,478
Relacionada a causas não infecciosas 126 (50,0)
Relacionada a causas infecciosas 63 (25,0)
Sem registro 63 (25,0)

*Para as Principais comorbidades/agravos, “Doenças Crônicas Não Transmissíveis,” “Doença respiratória crônica,” “Doenças neurológicas” e “Outras,” muitos longevos apresentavam mais de uma, também por isso não foi possível o cálculo do p-valor.

**As Doenças Cônicas Não Transmissíveis (DCNT) foram agrupadas tomando-se como referência o plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT no Brasil, entre 2011 e 2022.(5)

Um percentual expressivo dos longevos (91,3%) tinha comorbidades. As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) foram as que mais apareceram, destacando-se as cardiopatias com alta prevalência da hipertensão arterial sistêmica (90,8%), diabetes melitos (DM) e neoplasias, nessa ordem. Das comorbidades relacionadas às doenças neurológicas, prevaleceu nos longevos as sequelas de AVC e algum quadro de demência, em especial a demência de Alzheimer presente em 82,1% dos longevos portadores dessa condição.

Quanto as principais causas de internação, a maioria estava relacionada a ocorrências não infecciosas, com destaque para o rebaixamento do nível de consciência em 36,6% e a dispneia em 20,2% desses longevos. As causas de internação relacionadas às ocorrências infecciosas tiveram como manifestação principal a hipertermia. Vale ressaltar que em 8,7% dos históricos de enfermagem investigados esse dado não estava preenchido.

Outras causas para a internação foram encontradas com menor frequência, como dor abdominal, dor precordial, vômito, síncope, enterorragia, hematêmese e queda da própria altura, além de crises convulsivas e diarreia.

Das suspeitas diagnósticas, as mais frequentes também estiveram relacionadas às causas não infecciosas, presentes na metade dos longevos, com evidência para o AVC em 32,5%, e o IAM em 10,3% destes, seguidas das causas infecciosas, com destaque para a sepse em 41,3% dos longevos, a infecção respiratória em 34,9% e o choque séptico em 23,8% destes. Não foram encontrados registros sobre suspeita diagnóstica em 25% dos prontuários, provavelmente porque o histórico de enfermagem foi preenchido antes do registro desse dado.

A associação entre essas variáveis clínicas e o desfecho não revelou significância estatística.

Os dados coletados sobre as condições de saúde são apresentados na tabela 3. A maioria dos longevos permaneceu internada na UTI por um período entre 11 e 20 dias, seguido por um período de internamento superior a 20 dias. Mais da metade destes, no momento da admissão, estavam com peso considerado normal, hidratados, sem lesões na pele, lúcidos, orientados e respirando espontaneamente. Pouco mais da metade dos longevos estudados foram a óbito. O estado de hidratação, o estado neurológico, o estado ventilatório e a condição da pele, foram fatores que apresentaram associação estatisticamente significante para o desfecho de morte.

Tabela 3 Condições de saúde de longevos internados na Unidade de Terapia Intensiva 

Variáveis n(%) (n=252) p-value
Condição de hidratação 0,005
Hidratado 179(71,0)
Desidratado 59(23,4)
Sem registro 14(5,6)
Estado nutricional 0,138
Eutrófico 164(65,1)
Sobrepeso 67(26,5)
Desnutrido 21(8,3)
Estado neurológico 0,000
Lúcido e orientado 108(42,9)
Sedado 27(10,7)
Confuso 48(19,0)
Não responsivo 68(27,0)
Sem registro 1(0,4)
Estado ventilatório 0,000
Ventilação espontânea ao ar ambiente 99(39,3)
Uso de oxigênio em baixo fluxo 73(29,0)
Ventilação mecânica 49(19,4)
Máscara não reinalante 18(7,1)
Máscara de Venturi 13(5,2)
Condição da pele 0,001
Íntegra 194(77,0)
Lesões 58(23,0) 0,226
Condição de eliminação
Diurese espontânea 145(57,5)
Sonda vesical de Foley 101(40,1)
Cistostomia 1(0,4)
Incontinente 1(0,4)
Sem informação 4(1,6)
Dias de internação 0,059
1 a 2 38(15,0)
3 a 5 42(16,7)
6 a 10 54(21,4)
11 a 20 62(24,6)
> 20 56(22,2)
Desfecho
Óbito 130(51,6)
Alta 112(44,4)
Transferência 10(4,0)

Discussão

No estudo, houve um predomínio de mulheres longevas internadas, o que pode ser reflexo da maior expectativa de vida destas, em relação aos homens, seguindo a tendência mundial da feminilização da velhice.(6)

Esse resultado, porém, diverge de outras pesquisas que apontam uma prevalência de internações de pacientes do sexo masculino, justificado pelo fato de que os homens são mais negligentes com a sua saúde, estando em maior risco de descompensação clínica.(2,79)

A maior parte dos longevos chegou à UTI pela unidade de emergência, cujas comorbidades mais prevalentes foram: hipertensão, diabetes e outras cardiopatias, sendo que hipertensão e diabetes juntas estavam presentes na maioria. Ademais, a causa da internação esteve associada, em grande parte, as manifestações não infecciosas, com prevalência do rebaixamento do nível de consciência e da dispnéia, seguidos da tosse. Dados semelhantes foram observados em outra pesquisa, onde as principais disfunções orgânicas apresentadas pelos longevos, à admissão na UTI, foram de origem respiratória (86,5%), cardíaca (48,7%), neurológica (40,1%), renal (28,1%) e infecciosa (21,7%).(10)

A presença e a quantidade de comorbidades encontradas, não teve relação com o desfecho de óbito, o que também foi constatado em outro estudo realizado no Rio Grande do Norte com pessoas idosas internadas na UTI.(11) Tal estudo observou que comorbidades e doenças crônicas prévias, não se relacionaram à sobrevivência das pessoas idosas em estudos de sobrevida com acompanhamento inferior a 30 dias; entretanto, a presença de comorbidades esteve associada a desfechos desfavoráveis em idosos internados, quando o acompanhamento foi superior a 30 dias.

As DCNT compõem um grupo de patologias de origem multifatorial, que se desenvolvem ao longo da vida e são de longa duração, ocasionando complicações que podem levar a necessidade de hospitalização do idoso. Estimativas da Organização Mundial de Saúde apontam estas como um sério problema de saúde pública, responsáveis por um total de 38 milhões de mortes ocorridas em todo o mundo no ano de 2012.(12) No Brasil, aproximadamente 74,0% das mortes estão associadas às DCNT.(13,14)

Em relação a suspeita diagnóstica no momento da admissão, àquelas relacionadas às causas não infecciosas prevaleceram, com destaque para o AVC e o IAM. Com relação a suspeita diagnóstica relacionada às causas infecciosas, a sepse, a infecção respiratória e o choque séptico tiveram destaque, nesta ordem. Um estudo apontou como diagnóstico mais prevalente em idosos admitidos na UTI, entre 80 e 85 anos, as doenças coronarianas. Estes, em sua maioria, como no estudo em tela, também tiveram como procedência a unidade de emergência.(2) Ademais, em outro estudo, a sepse teve impacto na mortalidade de idosos internados em uma UTI, independente do tempo de internação.(11)

Observa-se assim, que as demandas clínicas dos longevos na UTI se sobressaem frente às cirúrgicas, possivelmente devido à agudização de problemas crônicos. Um estudo identificou que os agravos clínicos de caráter agudo e a idade acima de 80 anos, estão associados a mortalidade nos estudo de sobrevida com acompanhamento menor que 30 dias, e que situações como rebaixamento do nível de consciência, uso de ventilação mecânica e doenças respiratórias são fatores que pioram esse desfecho.(11)

A mortalidade do longevo neste estudo foi elevada (51,6%), e pode ter relação, também, além da elevada procedência da unidade de emergência, com o internamento prolongado. Grande parte (24,6%) permaneceu internada por um período entre 11 e 20 dias, apresentando tempo superior quando comparado a outros estudos.(11)

Pesquisa que investigou os fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em idosos críticos, embora não tenha relacionado estes à faixa etária longeva, identificou, naqueles que não sofreram eventos adversos, uma média de 5,06 dias de internação na UTI e, nos que sofreram, um tempo de permanência de 10,62 dias; para àqueles que apresentaram tais eventos de forma moderada a grave, a taxa de mortalidade foi de 38,3%.(4)

Neste estudo, mesmo os longevos apresentando, em sua maioria, um bom estado geral de saúde no momento da admissão, com pele íntegra, diurese e ventilação espontânea, lucidez e orientação preservadas; o tempo de internação foi expressivo, tornando-os mais frágeis, dependentes e vulneráveis ao desfecho desfavorável. Nesse sentido, o estudo aponta para a necessidade de retirar o longevo da UTI o quanto antes e de forma segura, a fim de evitar danos. Entretanto, para isso, é preciso capacitar toda a equipe do hospital para realizar um cuidado de qualidade a essas pessoas, visando à preservação da sua autonomia.

Observou-se a presença de alguns fatores de risco para mortalidade, como a utilização da ventilação mecânica, instalada em 19,4% dos longevos. No que se refere ao estado funcional e cognitivo pré -hospitalização, o primeiro dado não foi encontrado nos prontuários e, com relação à cognição, 27,0% se encontravam não responsivos na admissão. Com relação à mortalidade, os desfechos desfavoráveis estavam associados àqueles longevos provenientes da unidade de emergência, com condição neurológica, estado ventilatório, condição da pele e de hidratação comprometidas à admissão, o que também é relatado por outros autores.(1,2,15)

Diante do exposto, aponta-se para a necessidade de discussões sobre os critérios para internamento das pessoas idosas em UTI, visto que os profissionais sentem dificuldade em estabelecer critérios seguros para admissão dessas pessoas, e ainda existem incertezas relacionadas a quando o benefício é maior que o risco.(11) Sobre isso, a utilização da pontuação do APACHE II, que avalia 12 parâmetros fisiológicos, tem sido apontada como padrão ouro para predizer a mortalidade em pacientes idosos, após ensaios clínicos favoráveis.(2)

Ademais, é preciso rever os instrumentos utilizados na abordagem ao idoso, pois dados importantes para o seu acompanhamento e prognóstico, não estão sendo avaliados ou valorizados, como estado funcional prévio, estado civil, contexto de vida entre outros, relevantes para o planejamento do cuidado e da alta.

A falta dessas informações no prontuário foi uma limitação do estudo, que dificultou uma análise mais detalhada sobre o tempo de internação e o desfecho. Com relação ao estado funcional prévio, por exemplo, autores mostram a sua relação com a morbidade e a mortalidade em idosos internados, sendo um dado importante a ser colhido na admissão.(16)

Conclusão

O perfil clínico e sócio demográfico dos longevos no momento da admissão na UTI, mostrou que estes apresentavam, em sua maioria, um bom estado geral de saúde, com pele íntegra, diurese e ventilação espontânea, lucidez e orientação preservadas. Entretanto, o tempo de internação encontrado foi superior ao relatado na literatura, o que pode ter inferido com o desfecho desfavorável, já que mais da metade da população estudada foi a óbito durante a hospitalização na unidade. Ademais, o estado de hidratação, o estado neurológico, o estado ventilatório e a condição da pele, bem como os longevos que tiveram como procedência o serviço de emergência, antes da admissão na UTI, foram fatores que apresentaram associação estatisticamente significante para o desfecho de morte. Espera-se que, com esse estudo, o longevo admitido na UTI possa ganhar mais visibilidade, impulsionando discussões sobre essa temática, ainda carente em nosso cenário. Acredita-se na importância do conhecimento prévio das condições pessoais, clínicas, físicas e funcionais dessas pessoas, para que os profissionais de saúde possam pesar o risco-benefício de um internamento na UTI, e direcionar a assistência com mais qualidade e menos riscos.

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