Introdução

A Prática Avançada de Enfermagem (PAE) compreende um olhar sobre o exercício profissional que está em expansão, tanto em número de pessoas quanto em áreas de atuação. O conceito de PAE surgiu no início do século XX nos Estados Unidos, em resposta a uma série de acontecimentos sociopolíticos que geraram novas demandas aos profissionais de enfermagem.^(1,2)

De modo similar, a experiência no desenvolvimento das PAE, em diferentes países, aponta que sua implementação ocorreu como resposta a uma necessidade de redução de custos, melhoria do acesso ao atendimento de saúde e redução do tempo de espera de usuários de serviços de saúde.⁽³⁾ No entanto, a incorporação da PAE nestes países exigiu drásticas mudanças na legislação e regulamentação do exercício profissional, transformações de cenários para atuação profissional e mudanças nas características quanto a formação de enfermeiros.⁽⁴⁾

Atualmente, a maneira como a PAE é realizada ao longo do mundo varia de acordo com o país e suas respectivas legislações, sendo que locais como os Estados Unidos e o Canadá apresentam esta prática bem fundamentada, enquanto no Brasil a pactuação para sua implementação e criação de estratégias para formação de enfermeiros para PAE tiveram início somente em 2016.^(3,5-7)

Por conta deste variado estado de desenvolvimento e pela diversidade de práticas envolvidas, definir precisamente o termo “Prática Avançada de Enfermagem” é uma tarefa complexa.^(3,5) As diferentes definições apoiam-se nas considerações do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), em especial quanto às peculiaridades de cada contexto.⁽⁵⁾

Segundo este Conselho, o conceito da PAE envolve uma base de conhecimento especializada, aquisição de habilidades como pensamento crítico e capacidade para tomada de decisões complexas e habilidades técnicas. Além disso, é recomendado ao enfermeiro a obtenção do título de mestre para poder exercer a PAE.⁽⁶⁾ (ICN, 2017). Os atributos desse conceito envolvem expertise clínica, liderança, autonomia e desenvolvimento de papéis, sendo que este último reconhece e apresenta tanto a extensão quanto a expansão das funções do enfermeiro.⁽⁸⁾

As contribuições da PAE são bem documentadas e reconhecidas, internacionalmente, os benefícios são voltados para aumento da qualidade da assistência prestada aos usuários dos serviços de saúde, ampliação do acesso e cobertura dos usuários aos recursos da saúde, redução de custos, fortalecimento do trabalho de enfermagem, obtenção de bons resultados de atuação do enfermeiro, qualificação das práticas de promoção à saúde, prevenção de doenças e reabilitação, além de estarem associadas com elevados níveis de satisfação dos usuários atendidos por estes profissionais.^(4,9,10) Ademais, a PAE tem potencial para contribuir significativamente na prestação de um atendimento de qualidade aos pacientes e famílias, seja nos cuidados agudos ou na comunidade.⁽¹¹⁾

A natureza da PAE, conforme estruturada pelo ICN, compreende os seguintes elementos: integração da pesquisa, educação, prática assistencial e gestão, elevado grau de autonomia profissional para emprego de prática assistencial de forma independente, gerenciamento de casos (Case management/own case load), habilidades avançadas de avaliação de saúde, tomada de decisão e raciocínio diagnóstico, competências clínicas avançadas reconhecidas, prestação de serviços de consultoria para provedores de saúde, planejamento, implementação e avaliação de programas de saúde e ser reconhecido como primeiro ponto de contato para os pacientes.⁽⁶⁾

Os resultados obtidos com as atividades desenvolvidas por enfermeiros de prática avançada apontaram melhora da percepção da saúde e do estado funcional dos pacientes, além do controle glicêmico, da pressão arterial e do controle de dislipidemias, diminuição das visitas ao serviço de emergência, do número de hospitalização, das taxas de mortalidade. Ainda, diminuição de cesariana, episiotomia, analgesia de parto e lacerações perineais e redução do custo do atendimento.⁽¹²⁾

Considerando a dimensão do conceito da PAE, a tendência nacional em considerar este modelo de cuidado profissional de enfermagem e as habilidades requeridas dos enfermeiros para que esta prática efetivamente se estabeleça, são cruciais investimentos especialmente na formação destes profissionais para proporcionar a profissionalização da enfermagem de prática avançada.^(13,14)

As recomendações do CIE (Conselho Internacional de enfermeiros) reforçam a importância de investimentos na qualificação da formação dos enfermeiros de práticas avançadas, ao delimitar que a formação profissional seja obtida em programas de pós-graduação reconhecidos para esta função.^(4,6) Como diferencial dos currículos voltados para a formação em PAE, encontra-se o fato de incorporarem a simulação clínica, tanto no processo de formação como nas avaliações formativas e somativas.⁽¹⁵⁾

A simulação pode ser compreendida como uma imitação ou representação de um ato ou processo, simples ou complexo. Já a simulação clínica, segundo Oliveira, Prado e Kempfer,⁽¹⁶⁾ “engloba estratégia, técnica, processo e ferramenta. Para implementá-la, é preciso mais do que simuladores eficazes; é necessário que seu uso seja adequado à metodologia da simulação”. Em situações clínicas, as simulações podem compreender distintas finalidades, entre elas a educação, a avaliação, a pesquisa e a segurança do paciente, antes da integração do aprendiz ao sistema de saúde. Além de almejar a melhora da eficácia e da eficiência dos serviços de saúde.⁽¹⁷⁾

Para sua aplicação no ensino, podem ser utilizados manequins (simulador de paciente) de baixa, média ou alta fidelidade, pessoas no papel de paciente (paciente simulado), objetos virtuais de aprendizagem (softwares educativos), métodos mistos e role-play.⁽¹⁶⁾

A experiência clínica simulada pode oferecer maior suporte ao aprendizado clínico, direcionando as atividades simuladas para as necessidades de aprendizado específicas, bem como na avaliação de desempenho.⁽¹⁸⁾ Ademais, possibilita a aplicação do julgamento clínico e pensamento crítico para o sucesso do raciocínio diagnóstico e terapêutico, oferece outra maneira de ensinar o manejo clínico em programas de atenção primária à saúde, aumenta o conhecimento e a confiança do estudante no gerenciamento de uma variedade de problemas de saúde;^(15,19) suas vantagens caracterizam-na como uma ferramenta importante para o ensino e treinamento das habilidades relacionadas à PAE. Assim, o objetivo deste trabalho foi analisar a contribuição do uso da simulação clínica como estratégia para o ensino e treinamento das práticas avançadas de enfermagem.

Métodos

A revisão de literatura consiste em um tipo de pesquisa que sintetiza resultados de estudos anteriores e, assim, fornece conclusões dentro de um tema específico (BROOME, 2000).⁽²⁰⁾

Primeiramente, seguindo as recomendações do Instituto Joanna Briggs (IJB)⁽²¹⁾ para os itens descrição do título, objetivo, questão de pesquisa, estratégias de busca, critérios de inclusão, extração e síntese dos dados, foi elaborado o protocolo desta revisão (Quadro 1). Dois pesquisadores realizaram as buscas, separadamente; após, os resultados foram comparados, com o objetivo de minimizar divergências.

O processo de seleção dos estudos foi realizado com base na leitura inicial dos títulos e resumos e, aqueles que tinham relação com a temática, foram lidos em sua totalidade. Quando respondiam à questão da pesquisa, eram incluídos no estudo. Este processo está ilustrado na figura 1.

Figura 1 Fluxograma da seleção dos estudos segundo as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA.(²²) 

Resultados

Nesta revisão integrativa foram analisados 11 artigos que atenderam aos critérios estabelecidos pelo protocolo; todos de autoria de enfermeiros e publicados no período entre os anos de 2009 e 2017.

Quanto à indexação dos artigos nas bases de dados, sete (63,3%) estão na PubMed, três (27,2%) na CINAHL e um na Scopus (9,0%). Nas demais bases, LILACS e Embase, não foram encontrados artigos que respondessem à questão da revisão. Quanto ao país de origem, dez artigos (90,9%) foram desenvolvidos nos Estados Unidos e um artigo em Singapura (9,1%).

Sobre o delineamento de pesquisa dos artigos selecionados, três (27,7%) são estudos qualitativos,^(23-25) um (9,0%) é relato de experiência,⁽²⁶⁾ dois (18,1%) são estudos pilotos,^(27,28) um (9,0%) quase experimental,⁽²⁹⁾ um (9,0%) descritivo,⁽³⁰⁾ um metodológico (9,0%)⁽³¹⁾ e dois (18,1%) ensaios clínicos controlados e aleatorizados.^(32,33)

O quadro 2 apresenta uma síntese dos estudos incluídos na revisão.

A maior concentração de artigos (83,3%) foi em revistas da área de educação em enfermagem, evidenciando a importância da simulação para a aprendizagem da prática avançada em enfermagem no ensino. A simulação foi empregada para ensino e avaliação das habilidades específicas do enfermeiro de PAE, empregaram simulações cênicas (com pacientes padronizados) e robóticas (com simuladores de alta e média fidelidade). As simulações foram utilizadas com objetivos de treinar o avaliar os enfermeiros quanto a habilidades de comunicação, específicas de cuidados críticos, situações de emergência e clínica médica. Dos 11 artigos incluídos, dez (90,9%) abordaram o uso da simulação para o ensino e treinamento de competências com enfermeiros que cursavam pós-graduação; apenas um estudo foi direcionado ao treino de habilidades práticas avançadas para graduandos, o que corrobora com a definição de prática avançada de enfermagem estabelecida pelo ICN. Ainda, entre os estudos analisados a definição de PAE foi apontada em apenas dois artigos (18,2%). A simulação foi realizada em distintos cenários com casos clínicos em diversas especialidades, como gastrointestinal e neurológico, cuidado intensivo neonatal, pós-operatório de pneumonectomia, dor torácica e avaliação cardíaca, ventilação mecânica e atendimento domiciliar. Quanto às estratégias utilizadas nas simulações, em seis (54,5%) artigos foram utilizados atores nos papéis de pacientes durante o cenários e em cinco (45,45%) manequins, sendo estes cinco de alta fidelidade.

A maioria das simulações foi avaliada apartir do que foi mencionado pelos participantes no debriefing. Em dois estudos, após o cenário, foram feitas perguntas nordeadoras pré-estabelecidas para apurar as contribuições da simulação. Em sete estudos o debriefing foi essencial para avaliar o julgamento clínico, habilidades cognitiva, procedimental de comunicação e liderança. A avaliação do conhecimento cognitivo antes e após o cenário foi realizada em dois estudos, ainda, outro avaliou a autossatisfação; e outro, o exame físico e a autoconfiança. Em vista disto, as contribuições da simulação para a PAE, entre os estudos analisados, foram relacionadas ao aumento do conhecimento; desenvolvimento de habilidades cognitiva, procedimental e do julgamento clínico; liderança; colaboração no trabalho em equipe e habilidades de comunicação. Isto evidencia que a simulação é uma estratégia a ser usada para o ensino e treinamento das Práticas Avançadas em Enfemagem em diversas áreas de especialidade.

Discussão

Os artigos estudados destacaram a simulação clínica como uma estratégia eficaz para o ensino e avaliação das PAE, nos últimos dez anos. Esta estratégia permite que o indivíduo vivencie uma situação similar à prática por meio de atividades em laboratório, a qual estimula o uso do raciocínio clínico, a tomada de decisão e o gerenciamento de equipe.

Um estudo realizado com pós-graduandos de enfermagem avaliou as competências do gerenciamento de cuidados, revelando que a simulação permite um exame mais aprofundado para avaliar o desempenho dos estudantes nas práticas avançadas em relação a abordagem do paciente e liderança; apontou ainda que o estudante foi capaz de assumir a responsabilidade nas tomadas de decisões, nos cuidados com o paciente, direcionou a equipe, interagiu com a família, além de demonstrar liderança, priorização, delegação, colaboração e profissionalismo.⁽²⁹⁾

O mesmo aconteceu em outro estudo, singapuriano, também com pós-graduandos na avaliação das alterações fisiológicas, neurológicas e gastrintestinais em pacientes graves, representados por atores; os participantes afirmaram ser esta uma estratégia muito útil, principalmente para o desenvolvimento da coleta de dados e habilidade de comunicação e por preservar o realismo, dado que os atores atuaram de forma semelhante aos pacientes reais.⁽²⁴⁾

O uso de atores em simulação de práticas avançadas tem sido eficaz, não só para o enfermeiro atuante no cenário, mas para os atores, pois é válida a aprendizagem adquirida durante a cena. Graduandos de enfermagem que participaram de uma simulação interpretando pacientes referiram que as experiências foram bem-sucedidas, fornecendo uma preparação para a prática clínica.⁽²⁵⁾

O uso de simuladores é frequentemente utilizado em simulações clínicas; com a finalidade de desenvolver um cenário de simulação de prática avançada em enfermagem, alunos de pós-graduação no curso de avaliação avançada de saúde utilizaram o SimMan®, manequim de alta fidelidade, para atendimento primário, em que o aluno deveria avaliar se a dor torácia era cardíaca ou não cardíaca. Cada simulação contou com a participação de três alunos e os particiantes referiram a sensação de estarem em uma situação real⁽²⁷⁾. O uso da simulação de alta fidelidade proporciona maior segurança aos pacientes e favorece o ensino da prática avançada em enfermagem.⁽³⁴⁾

Outro estudo, com o objetivo avaliar habilidades técnicas e não técnicas nas práticas avançadas em enfermagem em pacientes oncológicos utilizou um simulador. Os participantes relataram ser uma excelente maneira de fornecer cenários semelhantes ao real.⁽³⁰⁾

O simulador Harvey cardiológico, um torso com sons cardiopulmonar comandado por um controle remoto, foi utilizado para avaliar uma intervenção educacional. Para isso, foi entregue aos pós-graduandos um CD-ROM com sons de alterações cardiológicas; antes de irem para o cenário simulado eles fizeram dois pré-testes avaliando o conhecimento cognitivo cardiovascular, habilidades de avaliação física e um questionário de autoconfiança. Duas semanas após a intervenção educacional, cada participante respondeu dois pós-testes com as mesmas variáveis. O estudo demonstrou que esta intervenção aumentou a autoconfiança na capacidade de realizar avaliação cardiovascular e habilidades (p<0,05) de raciocínio clínico dos participantes medido pelo instrumento de Verificação de Habilidades para Avaliação Cardiopulmonar.⁽²⁹⁾

O estudo de Corbridge et al (2010)⁽³²⁾ comparou a simulação e aula online no ensino de alunos de práticas avançadas em enfermagem no uso da ventilação mecânica. Os alunos do grupo controle assistiram uma aula online e os do grupo experimental fizeram uso da simulação; este grupo, ao final da atividade, apresentou maior satisfação dos estudantes (p <0,0001) com o método de aprendizagem. O mesmo resultado foi obtido tanto no estudo de Richardson et al (2009),⁽²⁵⁾ ao compararem simulação com o ensino a distância, como no de Tiffen; Graf; Corbridge (2009)⁽³³⁾ que a compararam com aulas tradicionais.

A heterogeneidade dos cenários utilizados nas simulações demonstra, que apesar de inicialmente desenvolvida para atendimentos na atenção básica, a prática avançada em enfermagem tem sido utilizada em cenários mais complexos, o que enfatiza a expansão e extensão das atividades, características destas práticas.⁽⁸⁾

É importante mencionar que apenas dois dos 11 artigos analisados apresentaram alguma definição das PAE. Este dado apresenta relevância considerando a complexidade deste conceito e suas variações no mundo. Um estudo norte-americano aponta a PAE como aquela na qual os enfermeiros assumem funções quanto ao gerenciamento direto ou indireto de cuidados com o paciente, que podem ser desenvolvidos por enfermeiros assistenciais, enfermeiros especialistas clínicos, enfermeiros obstetras.⁽²⁷⁾ O outro estudo, também norte-americano, não descreve claramente a PAE, mas a apresenta como a prática deliberada, um método de ensino baseado em evidências e no processamento de informações e teorias comportamentais para aquisição e manutenção de habilidades.⁽³²⁾

A simulação é uma maneira eficiente utilizada em educação continuada e importante para equipe de enfermagem manter a competência em procedimentos de alto risco e de baixa frequência.⁽³⁵⁾ Junto com a simulação clínica, a ferramenta do OSCE (Objective Structured Clinical Examination) é uma estratégia viável, aceitável e valiosa como um método de avaliação para garantir que os alunos das Práticas avançadas encontrem competências necessárias para o ensino e avaliação, comumente usadas na enfermagem.⁽³¹⁾

Frente à complexidade da PAE, a simulação mostra-se como uma ferramenta adequada para o ensino destas habilidades, por ser dinâmica, fornecendo uma visão real das situações clínicas dentro de um ambiente protegido e controlado.

A presente revisão teve como limitações o restrito número de estudos com delineamento de pesquisa que resultam em resultados com forte evidência, além de incluir estudos com reduzidas informações quanto ao número de participantes incluídos. No entanto, os achados apresentados são capazes de responder à questão norteadora, de conhecer como a simulação clínica tem sido utilizada para o ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem.

Conclusão

O estudo teve como objetivo identificar a contribuição do uso da simulação clínica como estratégia para o ensino e treinamento das práticas avançadas de enfermagem através de uma revisão integrativa da literatura. A simulação clínica apresentou como contribuições ao ensino das PAE melhor consciência clínica, desenvolvimento de competências de manejo clínico avançado, incluindo habilidades de liderança e de trabalho em equipe. Além disso, contribuiu para o preenchimento de lacunas do aprendizado, estimulou o uso das evidências científicas e o desenvolvimento do raciocínio clínico. Assim, foi evidenciado que a simulação é uma ferramenta eficaz para ensino e proporciona maior segurança aos alunos durante a assistência, o que por sua vez, favorece o ensino da prática avançada em enfermagem. A definição precisa de PAE permanece ainda como um desafio, o conceito precisa ser melhor explorado em suas diversas áreas de atuação, em distintos países, contribuindo assim para o desenvolvimento da prática.