Clinicopathologic factors associated with recurrence in parotid carcinoma

Clinicopathologic factors associated with recurrence in parotid carcinoma

Autores:

Dong Hoon Lee,
Tae Mi Yoon,
Joon Kyoo Lee,
Sang Chul Lim

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.6 São Paulo nov./dez. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.08.003

Introdução

O carcinoma de parótida é uma neoplasia maligna incomum, constitui 1%-3% de todos os cânceres de cabeça e pescoço1-5 e apresenta diferentes tipos histológicos e comportamentos biológicos diversos.1-5 O seu tratamento continua a ser desafiador devido à relativa raridade, comportamento biológico imprevisível e risco de recorrência.1,2,5,6

Portanto, é importante estabelecer um plano de tratamento adequado que preveja a possibilidade de recorrências.5 Em geral, a cirurgia é o tratamento de escolha para todos os tumores de parótida e a radioterapia (RT) pós-operatória é aplicada como tratamento complementar.2,4-6 No entanto, há poucos relatos publicados sobre a previsão de recorrência.5 A identificação de fatores associados à recorrência é de extrema relevância para o tratamento de carcinomas parotídeos.

O objetivo deste estudo foi analisar fatores de risco associados à recorrência em nossa experiência de cinco anos com 30 casos de carcinoma primário de parótida submetidos a tratamento cirúrgico em uma única instituição.

Método

Após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do nosso hospital (CNUHH-2016-134), foi feita uma revisão retrospectiva para avaliação de pacientes que haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico por carcinoma parotídeo no Departamento de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço do hospital de janeiro de 2009 a dezembro de 2013. A revisão de prontuários identificou 30 pacientes operados por carcinoma de parótida. Os dados clínico-patológicos dos carcinomas parotídeos foram revisados, inclusive idade, sexo, sintomas, duração dos sintomas, estado dos linfonodos, citologia de punção aspirativa com agulha fina (PAAF), estágio geral, resultados histopatológicos, procedimentos cirúrgicos e complicações. A versão de 2010 do sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer foi usada para estadiamento clínico.7

Todos os pacientes foram submetidos a exame de tomografia computadorizada (TC) feito antes da cirurgia para avaliar a extensão das lesões e para o planejamento do tratamento. A tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) foi feita para pacientes com malignidade por PAAF. Todos os pacientes, exceto dois, foram submetidos à PAAF.

O tipo e a extensão da cirurgia feita dependeram do diagnóstico pré-operatório, do local primário e do julgamento clínico do cirurgião. Todos os pacientes foram submetidos a ressecção oncológica macroscópica completa. Parotidectomia superficial foi feita quando um pequeno carcinoma estava localizado no lobo superficial. Parotidectomia total foi feita quando o carcinoma se localizava no lobo profundo ou em tumores diagnosticados como malignos pela PAAF. A parotidectomia radical, que envolve a remoção de todo o tecido parotídeo, bem como o sacrifício do nervo facial, foi feita se o nervo facial estivesse comprometido pelo carcinoma ou se a função pré-operatória do nervo facial estivesse prejudicada pela presença da doença maligna. O esvaziamento cervical foi feito nos casos em que na avaliação pré-operatória, pelo PAAF e exame radiológico, foram encontrados linfonodos aumentados do pescoço.

O manejo pós-operatório, como a RT e quimiorradioterapia concomitante (QRC), dependeu do estágio do tumor e da classificação histológica. Radioterapia pós-operatória foi feita em pacientes com metástase em linfonodos, carcinoma de alto grau, margem cirúrgica positiva e alto estágio clínico. Dreno cirúrgico foi mantido por meio de aspiração. Todos os casos de carcinoma de parótida foram confirmados histopatologicamente. A complicação de paralisia facial pós-operatória foi avaliada de acordo com a graduação de House Brackman. A monitoração intraoperatória do nervo facial foi usada de rotina. O período de sobrevida global foi determinado a partir da data da cirurgia até a data da morte ou a data da última consulta.

O software SPSS versão 20.0 foi usado para fazer análises estatísticas. O teste exato de Fisher foi usado para analisar a associação entre recorrência/margem cirúrgica e parâmetros clínico-patológicos. As taxas de sobrevida foram calculadas com o método de Kaplan-Meier com o teste log-rank. A análise multivariada para a sobrevida foi feita com o modelo de regressão de risco proporcional de Cox. A importância estatística foi definida como um valor p < 0,05.

Resultados

Este grupo de 30 pacientes incluiu 17 (56,7%) homens e 13 (43,3%) mulheres. A idade variou entre 23 e 83 anos com média de 62,6 ± 14,1. Todos os pacientes, exceto dois (28/30, 93,3%), apresentaram um tumor de aumento lento no interior da glândula parótida. Os dois pacientes restantes foram incidentalmente diagnosticados por PET-TC. Das 30 lesões, 13 carcinomas parotídeos (43,3%) estavam na glândula parótida direita e 17 (56,7%) na esquerda. A maioria das lesões era assintomática. A duração dos sintomas variou de 1-120 meses, com uma média de 12,2 ± 22,7.

Treze pacientes (43,3%) foram classificados com tumores T1, cinco (16,7%) com T2, um (3,3%) com T3 e 11 (36,7%) com T4. Sete casos (23,3%) tiveram metástase nos linfonodos e nenhum paciente apresentou metástase a distância. Segundo o estadiamento clínico, 12 pacientes (40,0%) foram classificados como estágio I, quatro (13,3%) II, um (3,3%) III e 13 (43,3%) IV.

O procedimento cirúrgico mais comum foi a parotidectomia superficial (n = 13, 43,3%), seguida por parotidectomia total (n = 12, 40,0%) e parotidectomia radical (n = 5, 16,7%). Foi feito esvaziamento cervical em 15 pacientes (50%).

Onze pacientes apresentaram carcinoma ductal salivar, seguido de carcinoma mucoepidermoide (n = 7), carcinoma espinocelular (n = 3), carcinoma ex-adenoma pleomórfico (n = 2), carcinoma de células acínicas (n = 2), carcinoma adenoide cístico (n = 2), carcinoma epitelial-mioepitelial (n = 1), carcinoma linfoepitelial (n = 1) e adenocarcinoma polimorfo de baixo grau (n = 1). Quatorze pacientes foram submetidos à RT pós-operatória e sete à QRC.

Dentre os 28 pacientes submetidos à PAAF, 15 foram diagnosticados com carcinoma parotídeo, mas nos 13 restantes houve falha no diagnóstico pré-operatório. A PAAF teve uma sensibilidade diagnóstica de 53,6%, especificidade diagnóstica de 0%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 0% e precisão de 53,6% para o diagnóstico de tumores parotídeos benignos. Não foram observadas complicações específicas após PAAF.

Nos resultados histopatológicos, as margens cirúrgicas foram negativas em 16 (53,3%) pacientes, positivas em quatro (13,3%) e próximas (< 5 mm) em 10 pacientes (33,3%) (tabela 1). Invasão perineural, invasão linfovascular e disseminação extracapsular foram observadas em sete, cinco e 11 pacientes, respectivamente. A classificação histopatológica revelou que 13 pacientes (43,3%) foram classificados como carcinoma de baixo grau, nenhum apresentava carcinoma de grau intermediário e 17 (56,7%) apresentaram carcinoma de alto grau.

Tabela 1 Resumo dos fatores clínico-patológicos associados à margem cirúrgica 

Fatores Margem cirúrgica Valor p
Negativo (n = 16) Próximo ou positivo (n = 14)
Estágio T 0,257
T1, T2, T3 12 7
T4 4 7
Estágio N 0,675
N0 13 10
N1, N2 3 4
Estágio 0,141
I, II 11 5
III, IV 5 9
Invasão linfovascular 0,157
Negativo 15 10
Positivo 1 4
Disseminação extracapsular 0,007
Negativo 14 5
Positivo 2 9
Grau histológico 0,484
Baixo grau 8 5
Alto grau 8 9
Recorrência 0,122
Não 13 7
Sim 3 7

Nove (30,0%) pacientes apresentaram paralisia do nervo facial. Quatro desses tiveram melhoria espontânea nos três meses seguintes à cirurgia. Os cinco restantes apresentaram paralisia completa do nervo facial (House Brackman Grau VI), porque em todos eles o nervo facial foi sacrificado deliberadamente devido ao envolvimento do tumor maligno.

Dez pacientes (33,3%) apresentaram recorrência (tabela 2). Os locais de recorrência foram no próprio sítio em seis pacientes e distantes em sete. Três pacientes apresentaram metástases locais e distantes. Os locais de metástase a distância foram pulmão e fígado. Entre os pacientes sobreviventes, um paciente se encontrava com vida com carcinoma recorrente na ausência de qualquer outro tratamento no último acompanhamento.

Tabela 2 Resumo de fatores clínico-patológicos associados à recorrência 

Fatores Recorrência Valor p
Sim (n = 10) Não (n = 20)
Estágio T 0,042
T1, T2, T3 3 16
T4 7 4
Estágio N 0,001
N0 4 19
N1, N2 6 1
Estágio 0,004
I, II 1 15
III, IV 9 5
Invasão linfovascular 0,019
Negativo 5 20
Positivo 5 0
Disseminação extracapsular 0,042
Negativo 3 16
Positivo 7 4
Quimiorradiação 0,013
Sim 10 11
Não 0 9
Grau histológico 0,003
Baixo grau 0 13
Alto grau 10 7

O período de seguimento médio após a cirurgia foi de 56,7 ± 16,0 meses com intervalo de 29-86 meses. A taxa de sobrevida global de dois, três e cinco anos foi de 80%, 71% e 71%, respectivamente. De acordo com o método de Kaplan-Meier, estágio N, estágio clínico, invasão linfovascular, grau histopatológico correlacionaram-se significativamente com a sobrevida no carcinoma parotídeo (fig. 1). Na análise de regressão multivariada de Cox, apenas o estágio N foi associado à sobrevida neste estudo (tabelas 3 e 4). Portanto, o estágio N foi o fator mais significativo em pacientes com carcinoma parotídeo.

Figura 1 Comparação de sobrevida de acordo com os fatores clínico-patológicos. A, estágio T (p = 0,097); B, estágio N (p = 0,001); C, estágio clínico (p = 0,011), D, invasão linfovascular (p = 0,002); E, disseminação extracapsular (p = 0,078); F, grau histopatológico (p = 0,049); G, margem cirúrgica (p = 0,313). 

Tabela 3 Regressão multivariada de Cox da associação com sobrevida 

Covariável Valor p Razão de risco Intervalo de confiança 95%
Mínimo Máximo
Idade 0,784 0,988 0,903 1,080
Estágio T 0,626 0,495 0,029 8,362
Estágio N 0,045 9,462 1,052 85,093
Disseminação extracapsular 0,367 4,334 0,179 105,162
Margem cirúrgica 0,973 0,971 0,175 5,377

Tabela 4 Regressão logística da associação com sobrevida 

Covariável Valor p Exp (B) Intervalo de confiança 95%
Mínimo Mínimo
Idade 0,576 1,042 0,902 1,203
Estágio T 0,675 1,949 0,087 43,888
Estágio N 0,050 24,597 0,993 609,112
Disseminação extracapsular 0,470 4,722 0,070 318,258

Discussão

Estudos anteriores sugeriram vários fatores clínicos e histológicos associados à recorrência do carcinoma parotídeo, como o sistema de estadiamento TNM, estágio clínico, invasão perineural ou linfovascular, disseminação extracapsular, margem cirúrgica positiva e grau histológico.1,4,5,8-12 Neste estudo, fatores associados à recorrência foram o estágio T e N, estágio clínico, invasão linfovascular, disseminação extracapsular e grau histopatológico (tabela 2).

Entre os 11 pacientes com tumores T4, sete apresentaram recorrência. Entre 19 pacientes com tumores T1, T2 e T3, apenas três apresentaram recorrência. Os tumores T4 apresentaram mais recorrência do que outros tumores (p < 0,05). Entre sete pacientes com metástase nodal cervical (N1, N2), todos, exceto um, tiveram recorrência. Houve diferença significativa entre metástase linfonodal cervical e a recorrência do carcinoma parotídeo (p < 0,05). No estadiamento clínico, os estágios tardios (III e IV) apresentaram recorrência com maior frequência do que as lesões iniciais (estágios I e II) (p < 0,05). Neste estudo, tumores T4, metástases dos linfonodos cervicais e maior estágio clínico foram fatores prognósticos relacionados com recorrência do carcinoma de parótida.

Além disso, a disseminação extracapsular foi considerada como fator associado à margem cirúrgica (tabela 1). Nos resultados histopatológicos, a invasão linfovascular foi observada em cinco pacientes e todos apresentaram recorrência. Entre 11 pacientes com disseminação extracapsular, sete apresentaram recorrência. Dos 19 pacientes sem disseminação extracapsular, apenas três apresentaram recorrência. Em 17 pacientes com carcinomas de alto grau, 10 apresentaram recorrência. Entre os 13 pacientes com carcinomas de baixa qualidade, nenhum apresentou recorrência. Neste estudo, a presença de invasão linfovascular e disseminação extracapsular, bem como carcinomas de alto grau, foi fator prognóstico relacionado à recorrência do carcinoma de parótida. Em especial, todos os cinco pacientes com invasão linfovascular apresentaram metástase a distância. Desses cinco pacientes, dois apresentaram metástases locais e distantes. Além disso, não houve recorrência de carcinoma de parótida de baixo grau neste estudo (tabelas 3 e 4).

O carcinoma da parótida geralmente requer uma combinação de modalidades de tratamento.1,6-13 A ressecção cirúrgica seguida de RT ou QRC melhora o controle locorregional e a sobrevida global.3,6,13 Nossas indicações de RT pós-operatória incluíram margens positivas ou próximas, carcinomas de alto grau, invasão perineural ou linfovascular e metástase de linfonodos cervicais. Dos nossos pacientes com carcinomas de baixo grau (n = 13), quatro ficaram bem sem terapia de modalidade combinada com cirurgia seguida de RT pós-operatória devido a margens cirúrgicas próximas. Em carcinomas de alto grau (n = 17), dez pacientes foram submetidos a cirurgia e RT pós-operatória e sete a cirurgia e QRC pós-operatória. Recomendou-se o esvaziamento cervical simultâneo quando uma metástase cervical foi clinicamente detectada ou quando uma neoplasia maligna de alto grau histológico, de estágio alto, paralisia facial ou invasão extraparotídea foi diagnosticada.4 Em nossa amostra, o esvaziamento cervical radical foi feito em sete casos de carcinomas parotídeos com metástase de linfonodos cervicais e o esvaziamento cervical eletivo foi feito em oito pacientes com carcinoma de parótida N0.

Neste estudo, os fatores significantemente associados à recorrência foram estágio T e N, estágio clínico, invasão linfovascular, disseminação extracapsular e grau histopatológico. A disseminação extracapsular, por sua vez, foi considerada como fator associado à margem cirúrgica. No entanto, os fatores limitantes deste estudo foram o tamanho pequeno da amostra e o fato de se tratar de um estudo de revisão retrospectiva. Mais estudos que envolvam marcadores moleculares são necessários para proporcionar uma melhor compreensão dos mecanismos biológicos da recorrência do carcinoma da parótida.

Conclusão

O estágio T e N, o estágio clínico, a invasão linfovascular, a disseminação extracapsular e a classificação histopatológica correlacionam-se significativamente com a recorrência do carcinoma de parótida. Neste estudo, o estágio N foi o fator mais significante. Pacientes de alto risco necessitam de cirurgia inicial agressiva com RT pós-operatória e acompanhamento regular de longo prazo.

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