Cobertura de serviços públicos de saúde para gastos com medicamentos e vacinas na população com diabetes mellitus

Cobertura de serviços públicos de saúde para gastos com medicamentos e vacinas na população com diabetes mellitus

Autores:

Camila Nascimento Monteiro,
Reinaldo José Gianini,
Moisés Goldbaum,
Chester Luiz Galvão Cesar,
Marilisa Berti Azevedo Barros

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.2 Rio de Janeiro fev. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015202.02112014

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis são prioridade em saúde pública no Brasil. Dentre essas doenças, o diabetes mellitus se destaca por ser uma das causas importantes de morbidade e mortalidade na população. São estimados 366 milhões de pessoas afetadas por diabetes no mundo em 20301,2. No Brasil, estimou-se em 6 milhões os portadores de diabetes em 2010 e em 2030 é previsto que o país fique entre os dez com maior número de casos da doença3. A prevalência de diabetes autorreferido no Brasil foi estimada em 5,3% e no município de São Paulo em 6,2%4.

A alta prevalência do diabetes promove grande demanda de utilização dos serviços de saúde para a prevenção e o controle da doença. A utilização de serviços de saúde pode impactar na do portador de diabetes, prevenindo sua ocorrência e suas complicações e aumentando as taxas de sobrevivência dessa população5. O serviço de saúde inclui programas de prevenção e cuidados sobre os riscos do diabetes, a vacinação para a promoção da saúde dessa população e o fornecimento de medicamentos.

A vacinação, importante componente do serviço de saúde, ocupa lugar de destaque entre os instrumentos de saúde pública no Brasil devido ao bom desempenho em relação ao custo-benefício e à segurança da vacina6-8. Mesmo a população que possui planos privados de saúde utiliza rotineiramente o serviço público para vacinação.

O Programa Nacional de Imunização7, implantado em 1973, tem como objetivo promover o controle de doenças imunopreveníveis, dentre elas a gripe e a pneumonia, associadas ao aumento do risco de mortalidade e da morbidade hospitalar em populações vulneráveis, sendo recomenda a portadores de diabetes7,9.

A vacinação contra gripe e pneumonia na população com diabetes mellitus é entendida como uma intervenção que visa a melhorar as condições de vida dessas pessoas7,9. A promoção de uma melhor condição de vida remete ao acesso ao serviço de saúde, que inclui a vacinação e o fornecimento de medicamentos. A avaliação do fornecimento de medicamentos para a população permite avaliar a assistência à saúde, fornecendo subsídios para a melhoria das condições da população10.

De acordo com Oliveira et al.11, desde a criação do Sistema único de Saúde (SUS) até os dias atuais, houve aumento no fornecimento de medicamentos pelo serviço de saúde. A Política Nacional de Medicamentos (PNM), implantada com o propósito de promoção do uso racional e do acesso da população aos medicamentos essenciais, teve grande importância nesse aumento11,12. Dentre as diretrizes da PNM estão a descentralização da gestão da Assistência Farmacêutica e o estabelecimento da Relação Nacional de Medicamentos-Rename, sendo a aquisição dos medicamentos feita com base em critérios epidemiológicos12.

Korniz et al.13 se referem à Rename como instrumento estratégico e racionalizador da Política de Medicamentos, por se tratar de uma relação padronizada destes que pode melhorar a qualidade do seu acesso. Os medicamentos essenciais, que têm a cobertura pelo serviço público de saúde para controle do diabetes, são os que constam na Rename, enquanto as mudanças na organização da Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS, promovidas pela PNM, têm como objetivo o aumento da cobertura na sua distribuição gratuita14.

Para a provisão de medicamentos utilizados no controle do diabetes mellitus e o monitoramento de dados dos portadores dessas doenças, são necessárias informações sobre estes, que podem ser obtidas através dos inquéritos de saúde, os quais fornecem dados sobre a cobertura dos gastos com serviços de saúde e permitem conhecer aspectos importantes da saúde da população. O que proporciona bases para ações nas políticas que visem garantir o acesso da população ao serviço e também o monitoramento das mesmas15.

A análise das informações sobre cobertura dos gastos com serviços de saúde contribui para a ampliação do acesso a estes, que está relacionado com a capacidade de responder às demandas da população11,15.

O estudo teve como objetivos analisar a cobertura dos serviços de saúde para os gastos com medicamentos e vacinas para a população adulta do município de São Paulo, que referiu ser portadora de diabetes mellitus em 2003, e discutir a cobertura atual para a provisão desses insumos a esse grupo.

Material e método

Foram utilizados dados coletados pelo Inquérito Multicêntrico de Saúde de São Paulo (ISA-Capital). Estudo transversal realizado através de entrevistas domiciliares de base populacional no município de São Paulo no ano de 2003, que teve como objetivo diagnosticar a morbidade referida na população e as condições de vida e de saúde, incluindo utilização de serviços de saúde.

A amostra do ISA-Capital, representativa de toda população não institucionalizada residente em área urbana do município de São Paulo, foi obtida por procedimentos de amostragem probabilística, estratificada por conglomerados em dois estágios: setores censitários (unidade primária de amostragem) e domicílios (unidade de amostragem de 2° estágio). Os setores censitários foram estratificados segundo o nível socioeconômico definido pela proporção de chefes de família com diferentes graus de escolaridade. Foram considerados chefes com nível universitário em três níveis: até 5% (estrato 1), 5% (inclusive) a 25% (estrato 2) e 25% (inclusive) ou mais (estrato 3).

Esses pesos sofreram ajustes de pós-estratificação segundo a escolaridade do chefe, considerando-se quatro níveis: menos de 3, de 4 a 7, de 8 a 11 e 12 ou mais anos de estudo.

Para garantir tamanhos mínimos de amostra em subgrupos populacionais de interesse, foram definidos oito domínios de estudo formados pelos grupos: masculino e feminino menores de 1 ano, masculino e feminino de 1 a 11 anos de idade, homens de 12 a 19; 20 a 59 e 60 ou mais, e mulheres nas mesmas faixas etárias. Para cada um desses domínios, foi planejada a realização de 420 entrevistas. No total foram realizadas 3.357 entrevistas, sendo 1.667 em pessoas com 20 anos ou mais. As entrevistas foram realizadas por pessoal treinado e supervisionado durante toda a duração do inquérito. Os entrevistados assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no qual eram explicados os objetivos da pesquisa, sendo assegurados o anonimato e a confidencialidade dos dados obtidos. Para assegurar o controle de qualidade da coleta de dados, as informações de cerca de 10% dos questionários foram verificadas por nova entrevista. A metodologia completa do ISA-Capital 2003 pode ser encontrada na literatura16.

O presente estudo analisou a população que participou do ISA-Capital, de ambos os sexos, maiores de 20 anos e que respondeu “sim” quando perguntado se tinha diabetes, totalizando 170 indivíduos. Foram consideradas as questões do inquérito sobre vacinação por intermédio do serviço público de saúde e cobertura do gasto com medicamentos pelo serviço público (variáveis dependentes) e características sociodemográficas e de condições de vida e saúde (variáveis independentes).

As variáveis sociodemográficas e de condições de vida e saúde analisadas foram: idade, sexo, cor/raça, situação conjugal, escolaridade, exercer atividade remunerada (foram criados dois grupos: o que contém a população economicamente ativa [PEA], com os indivíduos que exercem atividade remunerada de trabalho, e o de entrevistados fora da PEA, com os indivíduos desempregados, aposentados, pensionistas, donas de casa, estudantes e outros), renda per capita e autoavaliação em saúde.

Por meio do módulo survey do programa Data Analysis and Statistical Software (STATA) versão 10.0 foram realizadas estimativas de prevalências e calculadas as razões de prevalência (RP) através da regressão de Poisson para a vacinação por intermédio do serviço público de saúde e as variáveis independentes, o mesmo procedimento com a cobertura do gasto com medicamentos. E realizada a análise multivariada por regressão de Poisson, adotando-se o nível de significância de 0,20 para inclusão da variável no modelo.

O módulo survey permite incorporar os pesos decorrentes do delineamento complexo da amostra: estratificação, sorteio de conglomerados e ponderação. Os pesos foram introduzidos para compensar as diferentes probabilidades de seleção aplicadas à população de estudo e ajustar a amostra à distribuição da população por escolaridade, idade e sexo, conforme descrito acima.

O projeto deste estudo foi aprovado pela Comissão de ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAPPesq).

Resultados

A prevalência de diabetes autorreferida na população foi 5,0% (IC95% 3,9 - 6,2). Quanto à vacinação, 46,8% (IC95% 37,5 - 56,8) dos entrevistados receberam contra a gripe e 17,0% (IC95% 10,6 - 26,2) contra pneumonia. O serviço público foi o mais utilizado pela população para a vacinação, tanto contra gripe como contra a pneumonia, com 74,0% de respostas positivas (n = 89) (Tabela 1). Desses, 3 tinham idade entre 20 e 59 anos e 105 com mais de 60 anos de idade, sendo a prevalência de utilização do serviço público para vacinação estimada em 46% e 86%, respectivamente. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na prevalência de utilização do serviço público para vacinação entre as categorias das demais variáveis pesquisadas (sexo, cor ou raça, situação conjugal, escolaridade, atividade remunerada, renda e autoavaliação em saúde) (Tabela 1).

Tabela 1 Prevalência da utilizaçao do SUS para a vacinaçao contra gripe e/ou pneumonia (USPV) segundo determinadas variáveis pesquisadas entre indivíduos vacinados que referiram diabetes, município de São Paulo, 2003. 

Variáveis, categorias e n* Prevalencia da USPV** IC95% RP IC95% da RP Valor de p
Sexo 0,976
Masculino (n=48) 75.1% 45.8 - 91.4 1
Feminino (n=59) 74.6% 49.6 - 89.7 0.9 0.6 -1.5
Cor ou raça 0.894
Branco (n=68) 75.4% 52.2 - 89.6 1
Não branca (n=39) 73.6% 48.6 - 89.2 0.9 0.7 -1.4
Situação conjugal*** 0.316
Com companheiro (n=56) 69.1% 43.3 - 86.8 1
Sem companheiro (n=51) 82.5% 67.0 - 91.6 1.1 0.8 -1.7
Escolaridade (anos de estudo)*** 0.203
Nunca frequentou ou até 3 anos (n=51) 89.3% 75.2 - 95.8 1
4 a 7 anos (n=40) 73.2% 42.9 - 90.8 0.8 0.6 -1.2
8 anos ou mais (n=15) 56.7% 20.1 - 87.2 0.6 0.3 -1.3
Atividade remunerada*** 0.887
PEA (n=22) 76.2% 50.7 - 90.8 1
Fora da PEA (n=85) 74.4% 53.4 - 88.0 0.9 0.7 -1.4
Renda per capita 0.171
≥ 1 sm (n=42) 76.8% 52.7 - 90.7 1
1-2 sm (n=40) 88.8% 71.5 - 96.1 1.1 0.8 -1.5
≥ 2 sm (n=25) 59.6% 26.4 - 85.8 0.7 0.4 -1.4
Auto-avaliação em saúde*** 0.594
Excelente, muito boa ou boa (n=84) 76.3% 55.6 - 89.2 1
Ruim ou muito ruim (n=22) 69.1% 40.5 - 87.9 0.9 0.6 -1.3

*Número de entrevistados que receberam vacina contra gripe e/ou pneumonia (n = 107).

**Ao todo, 89 entrevistados (74%) receberam vacina contra gripe e/ou pneumonia por meio do serviço público de saúde.

***Excluída a Resposta Não Sabe/Não Respondeu

Em relação aos medicamentos para controle do diabetes, os principais referidos pela população estudada foram os que constam na Rename, sendo esses a insulina, a metformina e a glibenclamida. Quanto à cobertura do gasto com esses medicamentos, 38,0% (IC95% 31,9 - 44,5) da população relatou ter sido pelo SUS.

Na população com 20 a 59 anos, a prevalência da cobertura do gasto com medicamentos pelo serviço público de saúde foi 34,4% (n = 13) e na população com mais de 60 anos, 40,8% (n = 142). Na Tabela 2 estão as prevalências da cobertura do gasto com medicamentos pelo serviço público de saúde segundo as variáveis sexo, cor ou raça, situação conjugal, escolaridade, atividade remunerada, renda per capita e autoavaliação em saúde, observando-se diferenças significantes entre as categorias das variáveis cor ou raça (Razão de Prevalência (RP) = 1,7 IC95% 1,1-2,7), situação conjugal (RP = 1,9 IC95% 1,1-3,5), atividade remunerada (RP = 3 IC95% 1,1-8,2 e autoavaliação em saúde (RP = 1,7 IC95%1,1-3,0).

Tabela 2 Prevalência da cobertura SUS no gasto com medicamentos, segundo variáveis pesquisadas, entre indivíduos que referiram diabetes, município de São Paulo, 2003. 

Variáveis, categorias e n* Prevalencia da USPV** IC95% RP IC95% da RP Valor de p
Sexo 0.308
Masculino (n=67) 37.4% 20.5 - 58.0 1
Feminino (n=88) 38.4% 26.8 - 51.5 1.02 0.5 - 1.9
Cor ou raça 0.026
Branco (n=108) 31.1% 22.5 - 41.1 1
Não branca (n=47) 52.0% 30.1 - 73.2 1.7 1.1 - 2.7
Situação conjugal*** 0.047
Com companheiro (n=79) 27.4% 15.7 - 43.3 1
Sem companheiro (n=74) 51.9% 36.1 - 67.3 1.9 1.1 - 3.5
Escolaridade (anos de estudo)*** 0.151
Nunca frequentou ou até 3 anos (n=66) 52.5% 34.6 - 69.9 1
4 a 7 anos (n=57) 38.2% 23.8 - 55.1 0.7 0.4 - 1.3
8 anos ou mais (n=29) 25.5% 10.5 - 49.9 0.5 0.2 - 1.2
Atividade remunerada*** 0.038
PEA (n=35) 16.6% 5.8 - 39.3 1
Fora da PEA (n=117) 49.1% 35.9 - 62.5 3 1.1 - 8.2
Renda per capita 0.372
≥ 1 sm (n=65) 51.7% 33.7 - 69.3 1
1-2 sm (n=44) 35.1% 21.4 - 51.9 0.7 0.4 - 1.2
≥ 2 sm (n=46) 26.2% 5.1 - 46.0 0.5 0.2 - 1.5
Auto-avaliação em saúde*** 0.043
Excelente, muito boa ou boa (n=114) 31.3% 20.5 - 44.7 1
Ruim ou muito ruim (n=40) 55.1% 24.4 - 82.3 1.7 1.1 - 3.0

*Número de entrevistados que utilizaram medicamentos nos três dias anteriores à entrevista (n = 155).

**A prevalência da cobertura do gasto com medicamentos pelo SUS foi 38% (n = 68).

***Excluída a resposta Não Sabe/Não respondeu.

A análise multivariada, utilizando a variável cobertura do gasto com medicamentos pelo SUS como desfecho, mostrou que a população que referiu saúde “ruim ou muito ruim” teve cobertura do gasto com medicamentos 1,5 vezes maior (IC95% 1,2-3,4) comparada aos que referiram saúde “excelente, muito boa ou boa”, após ajuste por situação conjugal, cor ou raça, atividade remunerada, escolaridade e renda per capita.

Discussão

Este estudo apresenta uma discussão sobre a cobertura do serviço público de saúde em relação aos gastos com vacinação e medicamentos para a população que referiu diabetes mellitus, segundo características sociodemográficas e de condição de vida e saúde. Apesar da apresentação dos dados componentes do Inquérito de Saúde realizado no município de São Paulo no ano de 2003, é possível fazer comparações com os atuais, o que contribui para a discussão sobre a ampliação do acesso da população a vacinas e, principalmente, a medicamentos antidiabéticos. Os dados do ISA-Capital 2003 representam um marco importante, considerados o rigor metodológico adotado nesse inquérito e a representatividade da amostra, e serão muito úteis como padrão comparativo para futuros estudos sobre o tema.

Foi utilizado como exemplo o diabetes mellitus, doença que é prioridade em saúde pública e que necessita de utilização contínua de medicamentos e vacinas pela população que a possui. A prevalência de diabetes autorreferida no município de São Paulo foi estimada em 5,0%. Por se tratar de levantamento de morbidade autorreferida, pode ter ocorrido viés de seleção na amostra de diabéticos estudada, já que o indivíduo que referiu ter esse mal, em algum momento da vida, teve acesso ao serviço de saúde para obter o diagnóstico.

Dessa forma, a população com diabetes e que não teve acesso ao serviço não foi diagnosticada, o que subestima a prevalência da doença, principalmente entre aqueles mais dependentes dos serviços do SUS. Ainda, esse mesmo viés apresenta o potencial de superestimar os resultados desta pesquisa, referente à utilização de medicamentos e vacinas do SUS, já que não inclui na amostra estudada esse contingente de indivíduos subdiagnosticados.

Os dados de prevalência de diabetes do presente estudo são semelhantes aos do Vigitel 200617, que estimou a autorreferida na população adulta do município de São Paulo em 6,2%. O Vigitel realizado no ano de 201018 encontrou uma prevalência de 6,3% no Brasil.

A alta prevalência do diabetes mostra a importância de se promover o controle da doença e a promoção da saúde dessa população, que podem ser realizados por meio dos serviços de saúde. Um dos principais motivos de utilização do serviço de saúde é a vacinação. Na população entrevistada, apenas 17,0% recebeu vacina contra pneumonia e 46,8% contra gripe, apesar de a vacinação ser um procedimento recomendado pela Organização Mundial de Saúde e assegurado como política pública do SUS, e que tem como consequência a diminuição da incidência de hospitalizações nos portadores de diabetes7.

Atualmente, as proporções de vacinação são maiores, foi estimada uma prevalência de 62,6% no inquérito domiciliar realizado no município de Campinas (SP)19. Houve uma intensificação nas campanhas de vacinação para a gripe a partir de 2009, quando ocorreu a pandemia pela influenza A (H1N1). O paciente diabético faz parte do grupo de risco e tem sido alvo destas campanhas.

A vacinação é realizada tanto por intermédio do serviço público de saúde como pelo privado. Dentre os que receberam vacina contra a gripe e pneumonia, 74,0% o foram por intermédio do serviço público de saúde, o que concorda com o estudo de Silva et al.20 que relatou ser o SUS o responsável pela maioria dos atendimentos de vacinação em todas as regiões do Brasil. A maior proporção da utilização do SUS para vacinação permanece nos dias atuais19.

Não foram observadas diferenças significativas na prevalência de utilização do serviço público para vacinação entre as categorias das variáveis pesquisadas, o que sugere uma distribuição universal por este meio. O programa de imunização no Brasil (PNI) está institucionalizado há muito tempo7, o que pode explicar sua distribuição universal. Diferente da vacinação, a cobertura do gasto com medicamentos é recente, a partir da implantação da Política Nacional de Medicamentos12 e com a intensificação de programas e políticas institucionais pelo SUS.

Na provisão de medicamentos à população pelo sistema de saúde, os principais antidiabéticos utilizados pela população de estudo (insulina, metformina e glibenclamida) foram os que constam na Rename, o que concorda com a literatura21,22.

A prevalência da cobertura do gasto com medicamentos essenciais pelo SUS na população que refere ter a pele “branca” foi 1,7 vezes maior que entre aquela “não branca”. O estudo de Schnittker e Bhatt23 relata iniquidade no sistema de saúde quanto à etnia no Reino Unido e também nos Estados Unidos. Segundo os autores, essa iniquidade no sistema de saúde reflete a aquela existente nesses países com relação à etnia, com diferenças significantes no acesso ao serviço de saúde pela população negra, o que pode estar ocorrendo na população estudada.

A população “sem companheiro” teve a cobertura do gasto com medicamentos pelo SUS 1,9 vezes maior comparada à população “com companheiro”; enquanto que entre os indivíduos que não exerciam atividade remunerada no momento da coleta dos dados foi 3,0 vezes maior comparada aos que realizavam atividade remunerada, o que pode ser explicado pelo fato das categorias “sem companheiro” e fora da PEA incluírem os idosos, que têm maior utilização de medicamentos e, assim, a cobertura pelo SUS tende a ser maior.

A população que referiu saúde “ruim ou muito ruim” teve cobertura do gasto com medicamentos 1,5 vezes maior comparada aos que referiram saúde “excelente, muito boa ou boa”, após ajuste por situação conjugal, cor ou raça, atividade remunerada, escolaridade e renda per capita. A população com análise negativa da saúde tende a procurar mais o serviço público de saúde24 e, assim, obter maior cobertura pelo SUS do gasto com os medicamentos que utiliza.

A cobertura do gasto com os medicamentos essenciais é feita pelo SUS, porém, no total, apenas 38,0% da população com diabetes autorreferida relatou ter o gasto com esses medicamentos coberto pelo serviço público de saúde, o que indica uma lacuna do SUS e a necessidade de ampliação do acesso a medicamentos para os portadores de diabetes mellitus. A literatura relata a dificuldade em assegurar o acesso aos medicamentos no cotidiano atual do serviço público de saúde25, o que é reiterado no presente estudo.

Em 2003, momento da coleta dos dados, se estava no contexto do início da criação da Política Nacional de Medicamentos e do processo de implantação efetiva dos medicamentos genéricos, visando a ampliação do acesso a medicamentos no país. Atualmente, programas federais, estaduais e municipais têm conseguido ampliar o acesso. Nestes últimos 11 anos, dois programas do governo federal ampliaram consideravelmente o acesso aos medicamentos para o diabetes, o “Programa Farmácia Popular do Brasil” e o “Programa Saúde Não Tem Preço”.

O Programa “Farmácia Popular do Brasil” que recebe subsídio do governo federal para a compra de determinados medicamentos para diabetes, abrange todos os estados brasileiros e está presente em municípios através de 14.005 farmácia e drogarias conveniadas, que movimentaram R$ 245.191,00 até dezembro de 201026. O Programa “Saúde Não Tem Preço”, com a distribuição gratuita de medicamentos antidiabéticos que constam na Rename, beneficiou 19 milhões de diabéticos e hipertensos no Brasil desde a sua criação em 201127. Todas essas políticas e programas têm contribuído para modificar o quadro apresentado em 2003.

Houve aumento no acesso ao cuidado com a saúde, com o crescimento da cobertura na atenção básica através da Estratégia de Saúde da Família e a redução da pobreza extrema, porém, o país possui 190 milhões de habitantes, dos quais 145 milhões dependem do SUS, representando um desafio ao serviço de saúde28. O desafio para pesquisadores e profissionais de saúde consiste na formulação de políticas públicas visando ao acesso universal ao serviço de saúde, que inclui, entre outras ações, a vacinação e o acesso a medicamentos.

A investigação da cobertura dos gastos com vacinação e medicamentos e fatores associados, como foi realizada no presente estudo, permite analisar aspectos da cobertura e do acesso ao serviço de saúde desde 2003 e pode ser utilizada para mostrar a tendência da cobertura do serviço público para provisão dos mesmos. Contribuindo, assim, para a discussão sobre a cobertura dos gastos com insumos à saúde pela população com diabetes mellitus. Os resultados apresentados mostram os desafios e prioridades no serviço público de saúde para atingir a cobertura universal.

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