Cobertura vacinal e utilização do SUS para vacinação contra gripe e pneumonia em adultos e idosos com diabetes autorreferida, no município de São Paulo, 2003, 2008 e 2015

Cobertura vacinal e utilização do SUS para vacinação contra gripe e pneumonia em adultos e idosos com diabetes autorreferida, no município de São Paulo, 2003, 2008 e 2015

Autores:

Camila Nascimento Monteiro,
Reinaldo José Gianini,
Sheila Rizzato Stopa,
Neuber José Segri,
Marilisa Berti de Azevedo Barros,
Chester Luiz Galvão Cesar,
Moisés Goldbaum

ARTIGO ORIGINAL

Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.27 no.2 Brasília 2018 Epub 07-Maio-2018

http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742018000200006

Resumen

Objetivo:

estimar la cobertura de vacunas contra gripe y neumonía y la utilización del Sistema Único de Salud-SUS para vacunación en adultos y ancianos con diabetes autorreferida en la ciudad de São Paulo, Brasil, en 2003, 2008 y 2015.

Métodos:

datos del ISA-Capital.

Resultados:

entrevistados 3.357, 3.271 y 4.043 personas en 2003, 2008 y 2015; las prevalencias de diabetes mellitus fueron de 5,0% (2003), 6,4% (2008) y 7,7% (2015); menos de la mitad de las personas con diabetes mellitus se vacunaron contra gripe (47,2%) y neumonía (17,9%) en 2003, con un pequeño aumento en 2015 (59,2% y 26,1%, respectivamente); la mayoría de la población que se vacunó contra gripe y neumonía lo hizo a través del SUS: 88,7% (2003) y el 97,2% (2015) para la gripe y 84,7% (2003) y 94,5% (2015) para neumonía, sin diferencia entre edad, sexo, escolaridad y raza.

Conclusión:

Aunque las coberturas fueron bajas en la población con diabetes, la utilización del SUS fue elevada entre los vacunados.

Palabras-llave: Vacunación; Sistema Unico de Salud; Estúdios Tranversales; Diabetes Mellitus

Introdução

As políticas de imunização tornam-se cada vez mais complexas em suas dimensões global e nacional.1 A cultura da imunização no Brasil, expressa na adesão da população aos programas e na demanda por novas vacinas a serem oferecidas pelo setor público, remonta ao processo de introdução de vacinas no século XIX e às campanhas de vacinação em massa empreendidas pelo Estado brasileiro.2 No país, referência para muitos outros na área de Imunização, a vacinação ocupa lugar de destaque entre as ações de Saúde Pública.3

Implantado em 1973, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) tem atingido altas coberturas vacinais no Brasil,3,4 de grande importância no controle de doenças transmissíveis preveníveis por imunobiológicos.5 Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS),6 o PNI foi reforçado. As campanhas nacionais de vacinação, voltadas para diferentes faixas etárias - de acordo com a ocasião -, proporcionaram o crescimento da conscientização social a respeito da cultura em saúde.4,5

A vacinação contra a gripe e pneumonia em populações vulneráveis é prevista no calendário vacinal.3,4 Entre seus grupos-alvo está a população portadora de diabetes mellitus, doença com alta carga global e elevada prevalência, um dos desafios da agenda da Saúde Pública.6 A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 estimou em 6,2% a prevalência de diabetes autorreferida no Brasil.7 Há poucos dados sobre coberturas vacinais em populações especiais no país, como é o caso de diabéticos.

Este estudo teve como objetivo analisar a vacinação contra a gripe e pneumonia e a utilização do SUS nessa vacinação, segundo variáveis sociodemográficas e socioeconômicas, entre adultos com diabetes autorreferida na cidade de São Paulo nos anos de 2003, 2008 e 2015.

Métodos

Painel de estudos transversais realizado com dados dos Inquéritos de Saúde de base populacional do município de São Paulo (ISA-Capital) conduzidos em 2003, 2008 e 2015, a partir de entrevistas domiciliares.

Os inquéritos ISA-Capital tiveram como principal objetivo diagnosticar as condições de vida e de saúde da população, e sua utilização dos serviços de saúde. A coleta dos dados do ISA-Capital 2003 aconteceu entre os meses de fevereiro de 2003 e janeiro de 2004, a do ISA-Capital 2008 no período de abril de 2008 a maio de 2009, e a do ISA-Capital 2015 entre setembro de 2014 e dezembro de 2015.

Foram selecionados os indivíduos com diabetes autorreferida e idade igual ou superior a 20 anos, entre o total de participantes de cada um dos inquéritos, mediante amostragem probabilística por conglomerados, em dois estágios: setores censitários e domicílios. A lista de setores censitários foi obtida da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

O cálculo do tamanho das amostras dos três inquéritos ISA-Capital fez-se de maneira semelhante, nos três levantamentos, com diferença no número de setores censitários sorteados, nos erros de amostragem e no efeito de desenho. O tamanho das amostras calculado para cada inquérito foi de 4.270 indivíduos em 2003, 4.024 em 2008 e 4.250 em 2015.8-10

A coleta de dados dos inquéritos foi realizada com a aplicação de um questionário de respostas fechadas, aplicado por entrevistadores previamente treinados e avaliados durante todo o período da pesquisa. A metodologia completa dos inquéritos ISA-Capital está descrita na literatura,8-10 e no sítio eletrônico www.http://www.fsp.usp.br/isa-sp/

As variáveis demográficas e socioeconômicas selecionadas foram:

  • - sexo (masculino; feminino);

  • - idade (em faixas etárias: 20 a 59; 60 anos ou mais);

  • - escolaridade (em anos de estudo: 0 a 3; 4 a 7; 8 a 11; 12 ou mais); e

  • - raça/cor da pele (branca, preta, parda).

As demais variáveis estudadas foram:

  • - diabetes autorreferida (sim, não, não sabe/não respondeu);

  • - vacinação autorreferida contra gripe e pneumonia no ano do estudo (sim, não, não sabe/não respondeu);

  • - tipo de serviço de saúde utilizado para vacinação contra gripe (SUS, não SUS, não sabe/não respondeu); e

  • - tipo de serviço de saúde utilizado para vacinação contra pneumonia (SUS, não SUS, não sabe/não respondeu).

A informação do tipo de serviço utilizado para vacinação contra a gripe e pneumonia foi obtida na resposta à seguinte pergunta:

O serviço onde o Sr./ Sra. foi vacinada era público ou privado?

Foram estimadas as prevalências e seus intervalos com 95% de confiança (IC95%) para a diabetes autorreferida e coberturas de vacinação contra gripe e pneumonia, segundo as características demográficas e socioeconômicas selecionadas e os anos de estudo. A prevalência de diabetes foi calculada tendo como denominador o total dos entrevistados de cada ano. A diferença foi considerada significativa quando não houve sobreposição dos intervalos de confiança; a associação foi estimada pelo teste qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%. Também foram estimadas as prevalências e IC95% para a vacinação segundo características demográficas e socioeconômicas, além do tipo de serviço utilizado (SUS; não SUS). Os indivíduos com ausência de dados de escolaridade e raça/cor (missing data) foram excluídos da amostra. Os dados do ISA-Capital foram ponderados, para compensar as diferentes probabilidades de seleção. A análise desses dados foi realizada com auxílio do programa estatístico Stata 11.0, pelo módulo survey, que considera efeitos da amostragem complexa.

O projeto do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e pela Comissão de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo: pareceres no 357/2013 e no 719.661/2014, aprovados respectivamente em 17/09/2013 e 16/07/2014.

Resultados

O total de entrevistados foi de 3.357 indivíduos em 2003, 3.271 em 2008 e 4.043 em 2015. A taxa de resposta em 2003, 2008 e 2015 foi, respectivamente, de 75%, 76% e 74%.

A prevalência de diabetes autorreferida foi de 5,0% (IC95% 3,9;6,2) (n=170) em 2003, 6,4% (IC95% 5,4;7,5) (n=246) em 2008 e 7,7% (IC95% 6,8;8,7) (n=348) em 2015, como se pode observar na Tabela 1.

Tabela 1 - Prevalência de diabetes mellitus segundo características sociodemográficas das amostras estudadas no município de São Paulo, 2003 (N=3.357), 2008 (N=3.271) e 2015 (N=4.043) 

Variável 2003 2008 2015
n Prevalência (%) IC 95% a Valor p n Prevalência (%) IC 95% a Valor p n Prevalência (%) IC 95% a Valor p
Faixa etária (em anos) <0,001 <0,001 <0,001
20-59 19 2,6 1,7;3,9 44 3,7 2,8;4,9 110 4,4 3,5;5,4
≥60 151 17,4 14,7;20,3 199 20,0 17,3;23,1 238 22,5 20,0;25,2
Sexo 0,628 0,084 0,003
Masculino 76 4,4 2,9;6,6 91 5,4 4,1;7,1 125 5,4 4,5;6,6
Feminino 94 5,3 4,0;7,1 152 7,2 5,9;8,8 227 7,8 6,7;9,2
Escolaridade b (em anos de estudo) 0,008 0,004 <0,001
0-3 70 11,1 8,5;14,5 80 14,7 11,4;18,7 73 15,9 12,3;20,5
4-7 62 5,9 4,1;8,5 94 9,7 7,5;12,5 163 10,1 84,0;12,1
8-11 22 2,6 1,5;4,5 53 5,1 3,6;7,1 64 4,1 3,3;5,1
≥12 13 3,7 1,7;7,8 14 2,7 1,5;4,8 50 4,3 3,0;6,1
Raça/cor da pele b 0,386 0,463 0,271
Branca 117 3,4 2,6;4,4 185 4,6 3,7;5,8 65 4,6 3,4;6,3
Preta 14 4,4 1,9;9,6 17 4,0 3,0;5,3 11 3,0 1,5;5,7
Parda 38 2,4 1,5;3,9 85 4,3 3,7;5,2 35 3,5 2,5;4,9
Total 170 5,0 3,9;6,2 246 6,4 5,4;7,5 348 7,7 6,8;8,7

a) IC95%: intervalo de confiança de 95%.

b) Excluídos os dados faltantes.

A Tabela 1 também apresenta a prevalência de diabetes mellitus segundo características demográficas e socioeconômicas. A prevalência de diabetes aumentou com a idade e diminuiu com a escolaridade, nos três anos pesquisados. Não houve diferença entre os sexos feminino e masculino em 2003 e 2008. No ano de 2015, a prevalência foi maior no sexo feminino. Não houve diferença entre a prevalência de diabetes e a raça/cor branca, preta ou parda, nos três anos pesquisados.

Menos da metade das pessoas com diabetes mellitus vacinou-se contra gripe em 2003 (47,2%: IC95% 37,6;57,0) e em 2008 (43% [IC95% 35,6;50,7]), com pequeno aumento em 2015 (59,2% [IC95% 52,2;65,9]) (Tabela 2). Em 2003, a frequência de vacinação contra pneumonia foi de 17,9% (IC95% 11,1;27,6), e em 2008, de 13,2% (IC95% 9,4;18,3), com pequeno aumento em 2015, 26,1% (IC95% 20,1;33,0). Os idosos (>60 anos) se vacinaram mais do que os adultos (20 a 59 anos), tanto contra gripe como contra pneumonia, nos três anos pesquisados. Não houve diferença na vacinação segundo sexo, raça/cor da pele e escolaridade, em 2003, 2008 e 2015 (Tabela 2).

Tabela 2 - Vacinação contra gripe e pneumonia na população com diabetes mellitus autorreferida segundo variáveis demográficas e socioeconômicas no município de São Paulo, 2003, 2008 e 2015 

Variável 2003 2008 2015
n Prevalência (%) IC 95% a Valor p n Prevalência (%) IC 95% a Valor p n Prevalência (%) IC 95% a Valor p
Gripe
Faixa etária (em anos) <0,001 <0,001 <0,001
20-59 2 14,8 59,2;95,8 7 17,9 8,9;32,7 44 38,7 28,4;50,1
≥60 106 70,7 61,8;78,2 138 66,9 59,1;73,9 184 77,2 68,4;84,1
Sexo 0,336 0,785 0,860
Masculino 46 39,9 27,6;53,6 58 43,9 30,9;57,9 80 58,6 48,8;67,7
Feminino 62 50,5 35,7;65,1 87 41,6 32,7;51,1 148 59,6 50,9;67,8
Escolaridade b (em anos de estudos) 0,196 0,028 0,450
0-3 51 50,5 33,2;67,7 51 53,3 40,7;65,5 52 68,8 55,6;79,5
4-7 39 48,6 33,6;63,9 63 51,9 37,9;65,5 106 58,6 49,6;67,1
8-11 9 22,8 10,1;43,6 27 35,5 21,6;52,3 36 51,2 37,5;64,8
≥12 7 55,8 27,9;80,4 3 15,0 4,4;40,2 33 61,7 40,2;79,4
Raça/cor da pele b 0,351 0,178 0,249
Branca 69 48,5 35,4;61,8 93 42,2 32,9;52,5 38 48,3 33,7;63,1
Preta 8 24,2 6,8;58,2 9 22,2 10,0;42,2 7 48,9 21,9;76,5
Parda 27 43,5 25,3;63,6 36 46,7 32,8;61,4 24 65,5 47,0;80,3
Total 108 47,2 37,6;57,0 145 43,0 35,6;50,7 228 59,2 52,2;65,7
Pneumonia
Faixa etária (em anos) 0,017 <0,001 - - - 0,002
20-59 1 4,5 0,6;27,8 1 1,8 0,2;11,6 19 16,2 9,7;25,8
≥60 36 29,3 20,3;40,3 46 24,3 17,9;32,2 82 35,2 27,0;44,3
Sexo 0,844 0,890 0,527
Masculino 16 18,4 8,2;36,3 17 13,5 7,5;23,0 31 23,9 16,0;34,2
Feminino 21 17,0 10,6;26,3 30 12,8 8,0;19,7 70 27,3 20,5;35,4
Escolaridade b (em anos de estudo) 0,256 0,095 0,655
0-3 15 18,4 9,8;32,1 14 13,2 8,1;20,9 20 29,9 18,1;45,0
4-7 17 26,4 12,9;46,4 21 19,5 11,2;31,8 44 23,7 16,8;32,5
8-11 3 10,4 2,7;33,1 8 6,6 3,1;13,3 18 23,5 14,2;36,2
≥12 2 7,3 1,5;34,4 4 19,6 6,6;45,8 18 31,6 17,6;50,0
Raça/cor da pele b 0,281 0,075 0,098
Branca 24 17,1 11,1;25,5 33 15,3 10,2;22,4 20 21,6 13,0;33,5
Preta 3 6,9 1,5;26,0 3 6,9 2,1;19,8 2 15,1 3,5;46,4
Parda 9 26,6 9,3;55,9 8 7,1 3,1;15,5 13 38,1 23,3;55,3
Total 37 17,9 11,1;27,6 47 13,2 9,4;18,3 101 26,1 20,1;33,0

a) IC95%: intervalo de confiança de 95%.

b) Excluídos os dados faltantes.

A maioria da população que se vacinou o fez pelo SUS. Para gripe, a proporção de vacinados no SUS foi de 88,7% em 2003, 80,7% em 2008 e 97,2% em 2015; para pneumonia, essa proporção foi de 84,7% em 2003, 76% em 2008 e 94,5% em 2015 (Tabela 3).

Tabela 3 - Utilização de serviços de saúde para vacinação contra gripe e pneumonia na população com diabetes mellitus autorreferida (respectivamente, n = 105 e 37 em 2003, 145 e 47 em 2008, 229 e 101 em 2015) no município de São Paulo, 2003, 2008 e 2015 

Utilização de serviços de saúde 2003 2008 2015
n % IC 95% a n % IC 95% a n % IC 95% a
Tipo de serviço de saúde utilizado para vacinação contra gripe b
Sistema Único de Saúde (SUS) 92 88,7 78,9;94,3 131 80,7 68,1;89,1 224 97,2 94,2;99,1
Não SUS 13 11,3 5,7;21,1 14 19,3 10,9;31,9 5 2,3 0,9;5,8
Tipo de serviço de saúde utilizado para vacinação contra pneumonia c
SUS 35 84,7 55,1;96,2 39 76,2 57,1;88,5 96 94,5 87,0;97,8
Não SUS 2 15,3 3,8;44,9 8 23,8 11,5;42,9 5 5,5 2,2;13,0

a) IC95%: intervalo de confiança de 95%.

b) Entre os que relataram ter recebido a vacina contra a gripe, o n é apresentado no titulo.

c) Entre os que relataram ter recebido a vacina contra a pneumonia, o n é apresentado no titulo.

Não se observou diferença estatisticamente significativa quanto à utilização do SUS para vacinação segundo escolaridade, raça/cor da pele e sexo (dados não apresentados).

Discussão

Menos da metade das pessoas com diabetes mellitus vacinou-se contra gripe e pneumonia em 2003 e 2008, com pequeno aumento em 2015. A maioria dos vacinados contra gripe e pneumonia havia utilizado o SUS em todos os anos estudados, sem diferença quanto a idade, sexo, escolaridade e raça/cor da pele. A prevalência de diabetes cresceu com o aumento da idade e a diminuição da escolaridade da população.

O estudo apresenta limitações como o pequeno tamanho da amostra de diabéticos autorreferidos, o que pode ter influenciado as análises estatísticas, principalmente no caso de vacinação contra pneumonia. A identificação de diabetes mellitus e vacinação contra gripe e pneumonia nos três inquéritos foi autorreferida. Um fator importante a ser considerado em estudos sobre morbidade é a percepção do indivíduo sobre sua saúde, capaz de variar segundo fatores ligados às experiências sociais de cada um e à disponibilidade de serviços de saúde,11 não considerados neste trabalho. Outrossim, pode haver viés de informação pelo fato de a vacinação ser autorreferida, desde que não foi possível consultar o cartão de vacina de cada entrevistado.

As informações sobre utilização de serviços públicos ou privados para vacinação também foram autorreferidas. Como no Brasil existem muitos serviços privados prestando atendimento financiado pelo SUS, é difícil categorizar serviço ‘SUS’ e serviço ‘não SUS’ em inquéritos de saúde, havendo a possibilidade de viés da informação sobre a natureza do serviço. Não foi possível analisar a renda da população, pelo excesso de dados faltantes nessa variável; escolaridade e raça/cor da pele foram usadas como variáveis proxy na análise da vacinação segundo características socioeconômicas.

Para o diabetes mellitus, a vacinação contra gripe e pneumonia é uma importante intervenção preventiva em Saúde Pública.4,12-15 A vacinação contra a gripe na população com diabetes é recomendada anualmente, antes do inverno; a vacina contra a pneumonia é aplicada uma vez na vida, sendo reforçada após os 65 anos de idade, de acordo com a diretriz do Ministério da Saúde disponibilizada no Caderno do Idoso e no Caderno do Diabético.12,13 A recomendação do PNI é diferente: uma dose de vacina pneumocócica e, passados 5 anos dessa primeira dose, mais uma dose, independentemente da idade.14 Embora seja importante, a cobertura estimada neste estudo está aquém da expectativa da Saúde: foi estimado baixo percentual da população com diabetes que se vacinou contra gripe e pneumonia em 2003 e 2008. Mesmo em 2015, apesar do aumento, continuou baixa a proporção de vacinação nesse segmento da população, principalmente em adultos, apesar de sua indicação para a população vulnerável independentemente da idade, como é o caso de diabéticos. Possíveis causas de baixa adesão podem ser aventadas. Por exemplo, a falta de recomendação de vacinação para pneumonia e gripe por parte dos profissionais de saúde que atendem diabéticos. Ademais, o fato de o diabetes ser autorreferido sugere a possibilidade de o indivíduo, principalmente o adulto, não ter tomado as vacinas por conta da solicitação a ele de algum comprovante da condição de diabético, prática comum em unidades básicas de saúde (UBS), um dos principais locais de vacinação.16,17 Indica-se, portanto, o fortalecimento do PNI e maior valorização da importância da vacinação pelo serviço de saúde, incluindo a recomendação da vacinação pelos profissionais que acompanham o paciente com diabetes, para que haja mudança desse quadro.

Não houve diferença entre 2003 e 2008 quanto ao percentual da população que se vacinou contra gripe e pneumonia. O crescimento observado em 2015 sugere aumento no acesso ao serviço. A propósito, de 2013 em diante, verifica-se um avanço no acesso a todos os segmentos de serviços de saúde, conforme dados da Pesquisa Nacional de Saúde - PNS/2013.18 Estudo realizado em 2014 no município de Pelotas, RS, apontou 71% dos idosos vacinados contra influenza.17

A proporção da população que se vacinou contra a gripe foi muito maior do que a proporção que recebeu vacina contra pneumonia. A explicação para esse achado pode se encontrar nas intensas campanhas sazonais de vacinação, no caso da gripe, enquanto a vacina pneumocócica é oferecida na rotina dos serviços de saúde.

Possivelmente, a maior prevalência de vacinação contra gripe em idosos deve-se ao fato de os maiores de 60 anos acudirem mais aos serviços de saúde, comparativamente aos adultos (20-59 anos), não obstante as campanhas vacinais serem direcionadas a outras populações. A ocorrência de doenças agudas entre idosos diabéticos, a exemplo da gripe e pneumonia, é muito mais grave do que em idosos sem diabetes,12,13 havendo necessidade de vacinação dessa população.19,20

O SUS foi mais utilizado para vacinação contra gripe e pneumonia que a Saúde Suplementar, corroborando a literatura.21 Aproximadamente 5% da população do estudo não recebeu vacina pelo SUS e informou recorrer ao serviço privado para vacinação. Estudo realizado em 1996, em quatro municípios do estado de São Paulo,22 apontou que mesmo a população cliente dos planos privados de saúde utiliza, rotineiramente, o serviço público para vacinação. O presente estudo confirma esse dado.

A elevada utilização do SUS para vacinação contra gripe e pneumonia, evidenciada aqui, também ocorre nos casos de vacinação contra outras doenças.22,23 Os resultados de um inquérito domiciliar realizado em 1996, cujo objetivo foi estimar a utilização vacinal em crianças menores de 1 ano nos municípios de São Paulo, Osasco, Francisco Morato e Guarulhos, indicaram vacinação acima de 90% para quase todos os municípios investigados. O mesmo inquérito encontrou que o uso do SUS para vacinação foi tanto maior quanto pior a condição de vida,22 um achado a reforçar as conclusões deste trabalho, destacando a responsabilidade do SUS pela redução das desigualdades graças ao maior acesso e utilização de serviços de saúde pela população em pior condição socioeconômica.

A análise da utilização do SUS para vacinação segundo características socioeconômicas e sociodemográficas não revelou diferenças quanto às categorias de escolaridade e raça/cor da pele, concordando com a literatura.4,5,21-23 Essa conclusão sugere que o PNI deve oferecer atendimento à população geral, de todos os níveis socioeconômicos. O SUS, enquanto sistema de saúde de alcance universal, deve-se ocupar da distribuição universal da vacinação21-23 - o que é parcialmente reiterado no presente estudo -, haja vista a maioria dos consultados aqui ter-se vacinado pelo sistema.

A alta prevalência de diabetes no Brasil e no mundo, evidenciada no estudo e confirmada em consultas à literatura,24,25 justifica o esforço dos serviços públicos de saúde para diminuir os impactos da doença na população e, por conseguinte, reduzir comorbidades, incluindo o impacto da gripe e pneumonia em diabéticos. A prevalência de diabetes for maior nos idosos, resultado igualmente acorde com a literatura.14 Embora sem ajustes por idade, não se verificou diferença entre categorias de raça/cor da pele nas prevalências de diabetes, semelhantemente ao observado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD/IBGE) de 200326 e na Pesquisa Nacional de Saúde - PNS/2013.7 Foi estimada maior prevalência de diabetes na população de menor escolaridade. Desigualdades em saúde, extensamente relatadas na literatura,24,25,27,28 são evidenciadas neste trabalho quando se utiliza escolaridade e raça/cor como proxy para condição socioeconômica.

Diante do baixo percentual da população com diabetes mellitus que se vacinou, faz-se necessário intensificar as campanhas, dispor esclarecimentos e promover a vacinação entre os usuários dos serviços de saúde - principalmente para a população adulta jovem - sobre todos os riscos e as formas de prevenção da doença, e seus agravamentos.

É evidente o protagonismo do SUS na vacinação contra gripe e pneumonia na população com diabetes mellitus, ratificando, no caso da vacinação, a experiência de sucesso na universalização do direito constitucional à Saúde pelo SUS.

REFERÊNCIAS

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