COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): ANÁLISE DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO EM PACIENTE COM BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE- ROUX

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): ANÁLISE DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO EM PACIENTE COM BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE- ROUX

Autores:

Flávio Heuta IVANO,
Bruno Jeronimo PONTE,
Thais Caroline DUBIK,
Victor Kenzo IVANO,
Vitória Luiza Locatelli WINKELER,
Antônio Katsumi KAY

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.32 no.2 São Paulo 2019 Epub Apr 29, 2019

https://doi.org/10.1590/0102-672020190001e1432

RESUMO

Racional:

A obesidade pode ser tratada com a cirurgia bariátrica; porém, doenças da via biliar como colelitíase e coledocolitíase podem surgir, principalmente devido à grande perda de peso. A colangiopancreatografia retrógrada é procedimento diagnóstico e terapêutico dessas afecções, e pode ser dificultada pela alteração anatômica após a operação.

Objetivos:

Relatar a eficácia e a segurança da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada assistida por videolaparoscopia nos pacientes pós-cirurgia bariátrica com derivação gástrica em Y-de-Roux.

Método:

Estudo retrospectivo entre 2007 e 2017. Foram coletados: idade, gênero, indicação cirúrgica, tempo de internamento, diagnóstico etiológico, taxa de sucesso terapêutico, intercorrências intra e pós-operatórias.

Resultados:

Sete pacientes tiveram coledocolitíase confirmada por exame de imagem, principalmente em mulheres. O intervalo entre a derivação gástrica e o procedimento endoscópico variou de 1 a 144 meses. Não houve intercorrências intraoperatórias. A canulação da papila duodenal foi obtida em 100% dos casos. A maioria dos casos de complicações foi relacionada à gastrostomia, e raramente ao procedimento endoscópico. Houve duas intercorrências pós-operatórias, um caso de dor toracoabdominal refratária às doses elevadas de morfina no mesmo dia do procedimento, além de um diagnóstico laboratorial de pancreatite aguda pós-procedimento em paciente assintomático. A permanência hospitalar máxima foi de quatro dias.

Conclusão:

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pela gastrostomia laparoscópica é método eficaz, seguro, visto que a maioria das complicações foi relacionada à gastrostomia; ela não altera a sequência de realização da colangiopancreatografia convencional.

DESCRITORES: Endoscopia; Derivação gástrica; Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

ABSTRACT

Background:

Obesity can be treated with bariatric surgery; but, excessive weight loss may lead to diseases of the bile duct such as cholelithiasis and choledocholithiasis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a diagnostic and therapeutic procedure for these conditions, and may be hampered by the anatomical changes after surgery.

Aim:

Report the efficacy and the safety of videolaparoscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography technique in patients after bariatric surgery with Roux-en-Y gastric bypass.

Method:

Retrospective study performed between 2007 and 2017. Data collected were: age, gender, surgical indication, length of hospital stay, etiological diagnosis, rate of therapeutic success, intra and postoperative complications.

Results:

Seven patients had choledocholithiasis confirmed by image exam, mainly in women. The interval between gastric bypass and endoscopic procedure ranged from 1 to 144 months. There were no intraoperative complications. The rate of duodenal papillary cannulation was 100%. Regarding complications, the majority of cases were related to gastrostomy, and rarely to endoscopic procedure. There were two postoperative complications, a case of chest-abdominal pain refractory to high doses of morphine on the same day of the procedure, and a laboratory diagnosis of acute pancreatitis after the procedure in an asymptomatic patient. The maximum hospital stay was four days.

Conclusion:

The experience with endoscopic retrograde cholangiopancreatography through laparoscopic gastrostomy is a safe and effective procedure, since most complications are related to the it and did not altered the sequence to perform the conventional cholangiopancreatography.

HEADINGS: Endoscopy; Gastric bypass; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde

INTRODUÇÃO

O rápido emagrecimento pela cirurgia bariátrica causa mudanças na composição da bile, contribuindo para a formação de cálculos23. A colelitíase desenvolve-se em até 38% dos pacientes após seis meses da operação, sendo que 41% desses pacientes tornam-se sintomáticos22. Assim, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser indicada principalmente para terapêutica de cálculos no ducto colédoco após a cirurgia bariátrica. Este procedimento é dificultado pelo maior comprimento do intestino até a papila (110-150 cm), pela orientação diferente da papila (enteroscópio possui a câmera com visão frontal, e a abordagem da papila se torna oblíqua (Figura 1); o duodenoscópio convencional de CPRE possui a câmera lateral, e a abordagem da papila é frontal), pelas adesões e angulação do intestino (>180 graus na enteroenteroanastomose) ou pelas estenoses intestinais2,22,23. Assim, por via oral, o endoscópio ideal seria da enteroscopia, porém os acessórios para realizar CPRE nesses casos têm pouca disponibilidade devido ao comprimento e menor canal de instrumentos. Para contornar esta situação, há duas formas para realizar CPRE em pacientes bariátricos com Y-de-Roux: as assistidas cirurgicamente (operação aberta ou laparoscópica16) e as por enteroscopia. A técnica híbrida de CPRE assistida por laparoscopia (CAL) cria uma gastrostomia por videolaparoscopia que permite acesso do duodenoscópio ao estômago excluso. A eficácia na literatura está entre 90-100% dos casos com relativa baixa taxa de complicação2,13,14,26. Alguns estudos7,21 compararam a CPRE assistida por enteroscopia com balão (CAEB) com a CAL. Esta teve superioridade terapêutica nos pacientes bariátricos com Y-de-Roux (59 vs. 100%, p<0.001; 56 vs. 100%, p< 0,001) e sem diferença quanto às complicações (3,1 vs. 8,3%, p=0,392).

FIGURA 1 A) Aparência da anastomose jejuno-jejunal demonstrando as alças aferente (i) e eferente (ii); B) endoscópio no duodeno, com visão frontal e orientação oblíqua da papila. Fonte: Amer (2015)2  

Um dos maiores estudos é de Choi EK et al. que analisaram 76 CPRE via gastrostomia (CAL) e 32 CPRE assistida por enteroscopia de duplo balão (CAEB) entre 2005 e 2011. Mostraram alta taxa de sucesso terapêutico (97%) nos grupos da CAL, além da superioridade em relação ao grupo da CAEB (97% VS. 56%, p< 0,001). A taxa de complicações foi maior no grupo CAL (14,5% vs. 3,1%, p=0,022).

Assim, este trabalho tem por objetivo relatar a experiência inicial com a CAL para tratar litíase das vias biliares após bypass gástrico em Y-de-Roux nos pacientes bariátricos.

MÉTODOS

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, sob protocolo número 79295117.5.0000.0020. Os pacientes submetidos a esse procedimento não foram abordados para a confecção desse projeto, sendo exclusivamente análise de prontuários médicos, prezando o anonimato e confidencialidade das informações coletadas.

O local do estudo foi no Setor de Endoscopia do Centro Médico Hospitalar Sugisawa em Curitiba, PR, Brasil. O tipo foi retrospectivo por meio da análise dos prontuários eletrônicos do hospital, entre janeiro de 2007 e janeiro de 2017. Foram coletados os seguintes dados: idade, gênero, indicação cirúrgica, tempo de internamento, diagnóstico da CPRE, taxa de sucesso terapêutico, intercorrências intra e pós-operatórias.

O protocolo do procedimento incluiu antibioticoterapia profilática 1 h antes do acesso abdominal. O pneumoperitônio era realizado com a utilização de uma agulha de Veress em local sem incisões prévias, trocarte de ponta romba e introdução da câmera de laparoscopia. Dentro da cavidade abdominal, o intestino era acompanhado para encontrar a anastomose em Y, além de diagnosticar outras afecções como hérnias internas e aderências. A alça biliopancreática era clampeada para prevenir insuflação do restante do trato gastrointestinal. Em seguida, o estômago ou jejuno era circundado com uma sutura em bolsa no quadrante superior esquerdo do abdome. Um trocarte de 15 a 18 mm era introduzido nesse quadrante, abaixo do gradil costal, por onde era colocado o duodenoscópio, geralmente na grande curvatura gástrica para facilitar o direcionamento para o piloro. Após a introdução, o endoscopista se posicionava do lado esquerdo do paciente. Prosseguia-se com a endoscopia pelo estômago excluso ou retrogradamente pelo jejuno, até a segunda porção duodenal e realizada CPRE. Depois da remoção do endoscópio, uma segunda camada de sutura era aplicada para prevenir vazamento da gastrostomia. Se o intestino tivesse sido incisado, a sutura devia ser transversal para diminuir o risco de estenose. Os trocárteres eram removidos e pele/subcutâneo suturados e comprimidos por curativo. O sucesso terapêutico era definido como esfincterectomia realizada, extração do cálculo e colocação de stent pancreatobiliar.

Análise estatística

Os dados foram armazenados nos programas Microsoft Word e Microsoft Excel para análise. Os resultados foram apresentados na forma de tabelas.

RESULTADOS

O estudo incluiu todos os pacientes com diagnóstico de coledocolitíase pós-cirurgia bariátrica com bypass gástrico em Y-de-Roux durante 10 anos. Sete foram identificados por meio da análise de prontuários. A média de idade entre eles foi de 43,5 anos, sendo a maioria mulheres. O tempo transcorrido entre o bypass gástrico e a apresentação clínica de coledocolitíase foi de em média 6,5 anos (Tabela 1).

TABELA 1 Dados relativos aos pacientes submetidos a CPRE 

Paciente 1 2 3 4 5 6 7
Gênero M M F F M F F
Idade (anos) 64 60 38 56 23 50 59
Δ Tempo Bypass CPRE (anos) 1 10 2 10 2 6 12
Complicações Não Não Não Dor Pancreatite Aguda Não Não
Permanência hospitalar (dias) 4 2 2 3 3 2 1

M = Masculino; F = Feminino.

A queixa de dor abdominal de forte intensidade localizada em epigástrio ou mesogástrio foi relatada por todos os pacientes. Dois também apresentaram icterícia na admissão. Três já haviam sido submetidos à colecistectomia, sendo que um deles já havia tido quadro anterior de coledocolitíase com necessidade de exploração de vias biliares.

O diagnóstico de coledocolitíase foi confirmado por exame de imagem: ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética abdominais.

Todos os pacientes foram submetidos à CPRE assistida por videolaparoscopia, conforme a técnica descrita anteriormente com sucesso terapêutico. O tipo de anestesia empregada foi geral. Nenhuma intercorrência intraoperatória foi relatada.

No que se refere às intercorrências pós-operatórias foi relatado um caso de dor toracoabdominal refratária às doses elevadas de morfina no mesmo dia do procedimento. Hipóteses diagnósticas como infarto agudo do miocárdio e pancreatite pós-CPRE foram afastadas por exames. O quadro de dor teve boa evolução, com remissão completa no mesmo dia. Um diagnóstico laboratorial de pancreatite aguda pós-CPRE foi descrito durante o terceiro dia de pós-operatório em paciente assintomático. Optou-se pela observação clínica. A permanência hospitalar foi de 1-4 dias (média 2,4 dias) pós-procedimento (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Em 1975 Schapira et al. publicaram o primeiro caso de CPRE via gastrostomia. Tratava-se de um homem de 67 anos com adenocarcinoma de boca e língua complicado com estenose do trato gastrointestinal proximal devido à radioterapia. Assim, foi colocado um tubo de gastrostomia para alimentação. Ele apresentou-se ao setor de emergência com dor abdominal e icterícia persistente. No decorrer do internamento, retiraram o tubo de alimentação, dilataram a gastrostomia para 12 mm, possibilitando a passagem do duodenoscópio pela gastrostomia e realização da CPRE20.

Em 1998 Baron e Vickers relataram o primeiro caso de CPRE via gastrostomia em pacientes com bypass gástrico em Y-de-Roux devido a um quadro de pancreatite recorrente. As vantagens dessa abordagem pela gastrostomia incluem uma menor curva de aprendizado (depende apenas do treinamento em CPRE) e que pode ser realizado independente do tamanho da alça confeccionada na cirurgia bariátrica, além da maior facilidade de canalização e manometria4.

A CPRE assistida por laparoscopia tem sido boa alternativa para a abordagem dos pacientes pós-cirurgia bariátrica com reconstrução em Y-de-Roux. As indicações principais são as clássicas referidas na literatura3,6,7,8,14,17,19. Os sete pacientes que foram abordados por CPRE trans-gástrica após bypass gástrico em Y-de-Roux tiveram a coledocolitíase confirmada por algum exame de imagem.

A maioria dos pacientes (57,1%) submetidos ao procedimento eram mulheres. Observa-se esse mesmo padrão em todos os artigos da literatura. No entanto, esse dado não é explorado nas publicações. Sugere-se que o rápido emagrecimento contribua para a formação de cálculos biliares, mas os fatores hormonais podem contribuir para sua formação. Dessa forma, a colelitíase se mantém prevalente no sexo feminino pós-cirurgia bariátrica24.

Apesar de não encontrar-se dificuldades técnicas ou intercorrências intraoperatórias nas CAL analisadas, citam-se nos artigos algumas: necessidade de coordenação do endoscopista com o cirurgião; esterilização do endoscópio e o transporte de torre de vídeo e outros materiais para a sala de cirurgia; menor resposta do endoscópio aos movimentos laterais e de “in-out”; orientação da papila levemente alterada19.

O intervalo entre o bypass gástrico e a CPRE é variável, de meses a anos (1-242 meses)6,14. Neste estudo o tempo variou de 1 a 144 meses. O tempo médio do procedimento é variável de acordo com a experiência do serviço e/ou dificuldades intraoperatórias (41-245 min)1,14,15,18,21.

A canulação da papila duodenal é obtida em praticamente todos os casos (89-100%)3,6,7,8,14,17,21, o que também foi encontrado no presente estudo, com 100% de sucesso da técnica. Além disso, a via gastrostomia é superior à técnica de enteroscopia com duplo balão7,12, pois esta não possui visão lateral, dificultando a canalização da papila e procedimentos terapêuticos. Ademais, é necessário equipamento específico para o enteroscópio, um maior tempo operatório o que é razoável para tratar doença calculosa das vias biliares, mas inadequado para doenças pancreáticas ou disfunção do esfíncter de Oddi. A única vantagem da enteroscopia é a realização dela com CPRE em apenas um tempo.

Há várias possibilidades terapêuticas que podem ser realizadas após a devida visualização da papila3,6,7,8,14,17,21. Além disso, como é videolaparoscopia, há a possibilidade de diagnosticar e corrigir hérnias internas, e também realizar colecistectomia no mesmo procedimento16.

Em relação às complicações, a maioria dos casos está relacionado com a confecção da gastrostomia e raramente à CPRE (pancreatite, sangramento, perfurações, migração de stent, colangite)1,3,7,8,9,14,17. No que se refere ao caso de dor toracoabdominal refratária às doses elevadas de morfina no mesmo dia do procedimento, não foi encontrado nenhuma descrição similar nos artigos consultados.

O tempo de internamento normalmente não ultrapassa três dias se o procedimento for livre de complicações. Contudo, o internamento pode se prolongar - referido até 22 dias - nas complicações1,5,7,8,9,10,14,15,17,21,25. A permanência hospitalar máxima descrita neste estudo foi de quatro dias, estando em consonância com outros estudos publicados.

CONCLUSÃO

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pela gastrostomia laparoscópica é método eficaz, seguro, visto que a maioria das complicações é relacionada à gastrostomia; ela não altera a sequência de realização da colangiopancreatografia convencional.

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