INTRODUÇÃO

Nos últimos cinco anos, o Brasil registrou uma média de 40,6 mil casos de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) por ano.⁽¹⁾A AIDS é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), sendo caracterizada por uma redução nas células T CD4, o que torna os pacientes mais propensos a infecções oportunistas decorrentes da alteração na resposta imunológica.⁽²⁾A ocorrência de lesões específicas na cavidade oral tem desempenhado um papel importante no diagnóstico e no monitoramento da progressão da doença.⁽³⁾

A candidíase orofaríngea é um dos primeiros sinais clínicos da AIDS e acomete 50 a 95% dos indivíduos infectados pelo vírus HIV.⁽⁴⁾As espécies de Candida colonizam a mucosa oral, porém, na presença de fatores predisponentes à levedura, podem se tornar patogênicas e causarem infecção.⁽⁵⁾Vários fatores predispõem à candidíase oral, como extremos de idade, uso de próteses dentárias, tabagismo, alterações salivares, hormonais, nutricionais e imunológicas.⁽⁶⁾As manifestações bucais da candidíase incluem pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica, mucocutânea e queilite angular.⁽⁷⁾ Candida albicans é responsável pela maioria dos episódios de candidíase oral, no entanto, outras espécies, como Candida glabrata , Candida krusei , Candida tropicalis , Candida parapsilosis e Candida dubliniensis , têm sido frequentemente implicadas com a doença.⁽⁸⁾

A resistência intrínseca à terapia antifúngica observada em algumas espécies de Candida , juntamente do desenvolvimento de resistência adquirida durante o tratamento, tem dificultado o manejo da candidíase oral.⁽⁹⁾Neste sentido, duas organizações, o European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) e o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), padronizaram métodos para realização de testes de suscetibilidade aos antifúngicos.⁽¹⁰⁾Estes testes desempenham um papel cada vez mais importante na orientação da tomada de decisão terapêutica, auxiliando nos estudos de desenvolvimento de fármacos e como meio de acompanhar o desenvolvimento da resistência antifúngica em estudos epidemiológicos.^(9,11)

OBJETIVO

Investigar a suscetibilidade a antifúngicos e os fatores associados à colonização oral por espécies de Candida isoladas de pacientes HIV positivo.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo com indivíduos HIV positivo, acompanhados pelo serviço de atendimento especializado da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. Os participantes foram recrutados em uma amostra de conveniência no período de janeiro a maio de 2015, durante suas consultas de rotina no serviço de saúde, sendo informados sobre os objetivos, riscos e benefícios do estudo, quando assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), parecer 749.382, CAAE: 31905114.6.0000.5541. Pacientes com idade inferior a 18 anos foram excluídos do estudo. As informações sobre idade, sexo, uso de agentes antirretrovirais, história de infecções oportunistas, outras infecções sexualmente transmissíveis, uso de drogas intravenosas e contagem de linfócitos T CD4 foram coletadas dos prontuários médicos dos pesquisados.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 197 pacientes infectados pelo vírus HIV (99 homens) com idade entre 19 e 78 anos. A média de idade foi 42,1 anos. A tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e clínicas dos participantes da pesquisa. A maioria (n=193, 98%) dos pacientes foi tratada com terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), e o tempo médio de tratamento foi de cinco anos. O regime antirretroviral mais frequente (52,8%) foi de inibidor nucleosídeo da transcriptase reversa associado a um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa. A análise do histórico clínico revelou 78 (39,6%) casos de infecções oportunistas, sendo a candidíase a mais frequente (11,2%), seguida de herpes-zóster (10,6%). Foram identificados 17,8% de pacientes com diagnóstico de outra infecção sexualmente transmissível. Dentre os indivíduos, 14% faziam uso de drogas intravenosas. A média das contagens de células T CD4 para todos os pesquisados foi de 663 células/mm³e variou de 16 a 2.299 células/mm³.

A colonização oral por espécies de Candida foi detectada em 51,3% dos pacientes. C. albicans foi a espécie mais frequente (80%), seguida de C. glabrata (14%), C. tropicalis (4%) e C. krusei (2%).

Os resultados da regressão logística são apresentados na tabela 2 . Não houve diferença estatística significativa entre os grupos de pacientes colonizados e não colonizados por leveduras quanto a sexo (p=0,3760), duração da terapia antiviral (p=0,6820), regimes antivirais (p=0,405), história de infecção oportunista (p=0,392), outras infecções sexualmente transmissíveis (p=0,718) e uso de drogas intravenosas (p=0,413). Não encontramos correlação entre contagem de linfócitos T CD4 e presença de espécies de Candida na cavidade oral de pacientes HIV positivo. A idade foi o único fator de risco relacionado à colonização oral por Candida spp., este risco aumentou com a idade, sendo identificado nos pacientes com idade entre 45 e 59 anos (RP: 1,90; IC95%: 1,57-6,31) e 60 anos ou mais (RP: 4,43; IC95%: 1,57-34,18).

Os testes de sensibilidade ao fluconazol revelaram que 84% dos isolados de Candida spp. foram sensíveis, 15% SDD e 1% resistentes. Nos ensaios com cetoconazol, 99% das leveduras foram classificadas como sensíveis e 1% resistentes. Uma frequência de 73% das linhagens foi sensível, 23% SDD e 4% resistente ao itraconazol. Um isolado de C. albicans foi resistente ao fluconazol, um isolado de C. tropicalis foi resistente ao cetoconazol e quatro isolados foram resistentes ao itraconazol, sendo duas C. glabrata , uma C. albicans e uma C. tropicalis. Os valores de CIM50 para fluconazol, cetoconazol e itraconazol foram 0,5, 0,03 e 0,125μg/mL, e de CIM90 foram 0,5, 0,03 e 0,5μg/mL, respectivamente ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

A colonização oral por espécies de Candida é um evento frequente em pacientes HIV positivo.⁽¹⁶⁾Na presente pesquisa, 51,3% dos pacientes estavam colonizados pela levedura. Estes dados são semelhantes aos estudos realizados na China (49,5%),⁽¹⁷⁾no Brasil (50,4%),⁽¹⁸⁾em Taiwan (51,4%)⁽¹⁹⁾e na Nigéria (52,5%).⁽²⁰⁾A identificação de portadores assintomáticos de Candida spp. reveste-se de importância em estudos epidemiológicos, pois possibilitam conhecer as espécies prevalentes, podendo contribuir com o direcionamento da terapêutica, mas não se recomenda a pesquisa de colonização oral na prática médica de rotina, pois não traria impacto para a clínica, além de gerar custos desnecessários.

C. albicans foi a espécie predominante (80%) e C. glabrata foi a espécie não albicans mais frequente entre os pacientes estudados. Outros inquéritos também evidenciaram a prevalência destes microrganismos na mucosa oral de pacientes com HIV/AIDS.^(18,21,22) C. albicans é a espécie mais comumente isolada da mucosa oral de indivíduos HIV positivo, com frequências variando de 70 a 82,1%.^(23-26) C. glabrata emergiu como importante patógeno, sobretudo na mucosa oral, quer como um agente coinfectante com C. albicans ou como única espécie isolada de lesões orais. As infecções orofaríngeas associadas a C. glabrata tendem a ser mais graves e mais difíceis de tratar do que as candidíases associadas exclusivamente a C. albicans .^{(17,21,22,27)}

Analisamos os fatores que poderiam influenciar na colonização oral por Candida spp . em pacientes com infecção pelo vírus HIV. Nosso estudo demonstrou que houve maior risco de colonização pela levedura em pacientes com 45 anos ou mais, e que esse risco aumenta com a idade. Esebelahie et al.,⁽²⁰⁾também identificaram que a colonização oral por Candida spp. em pacientes HIV em HAART aumenta com a idade, sendo mais prevalente na faixa etária de 61 a 70 anos. Kantheti et al.,⁽²⁸⁾demonstraram correlação entre a presença de Candida na cavidade oral de indivíduos HIV positivo e idade, estando esse risco presente no grupo de indivíduos que não fazem uso de HAART com 41 a 50 anos e entre as pessoas sob HAART de 51 a 60 anos. Entre os pacientes de meia-idade e idosos, há maior uso de próteses dentárias, o que pode justificar o maior risco de colonização e infecção por Candida spp. nesta faixa etária.⁽¹⁷⁾

Os antivirais inibidores da protease revolucionaram o tratamento da AIDS, reduzindo as infecções oportunistas, especialmente a candidíase.⁽²⁹⁾A atenuação das infecções pode resultar não apenas da melhoria do estado imunológico, mas também como consequência da inibição direta de aspartil proteases de Candida spp.⁽³⁰⁾Os inibidores da protease inibem a expressão de aspartil proteases in vivo e selecionam biotipos fúngicos, afetando a prevalência e a sensibilidade a antifúngicos em Candida spp.⁽³¹⁾Nesta pesquisa, não encontramos correlação significativa entre o status de portador de espécies de Candida e terapia antirretroviral com inibidores da protease, corroborando outros estudos.^{(17,26,32,33)}

Os resultados deste estudo demonstraram que as contagens de linfócitos T CD4 não influenciaram na ocorrência de levedura na mucosa oral. Este resultado é confirmado por outros autores que relataram que a média da contagem de linfócitos T CD4 para os indivíduos HIV positivo não diferiu entre aqueles com levedura na cavidade oral e os pacientes em que o fungo não foi detectado.^{(16,20,32,34)}No entanto, algumas pesquisas evidenciaram que uma contagem de linfócitos T CD4 inferior a 200 células/mL pode ser fator de risco para colonização por Candida spp.^(19,26,27)

Os testes de suscetibilidade a antifúngicos permitem determinar o melhor tratamento para cada microrganismo e contribuem para o conhecimento da epidemiologia local e global das resistências fúngicas.⁽¹²⁾Por meio dos testes de microdiluição em caldo, identificamos baixa frequência de isolados orais de Candida spp resistentes a fluconazol (1%), cetoconazol (1%) e itraconazol (4%). Achados semelhantes foram relatados por outros autores, que identificaram um pequeno percentual de leveduras resistentes ao fluconazol (0,7%),⁽³²⁾cetoconazol (1,5%)⁽³⁵⁾e itraconazol (4,7%).⁽¹⁵⁾Entre os azólicos testados, a maior frequência de resistência foi observada contra o itraconazol. Este dado é similar ao de estudos prévios.^(17,35,36)A resistência de espécies de Candida aos compostos azólicos tem sido frequentemente atribuída a uma pressão seletiva causada por agentes antifúngicos, devido à exposição a vários cursos de terapias de supressão a curto ou longo prazo em pacientes com candidíase oral.⁽¹⁵⁾O tratamento da candidíase oral ainda é um desafio; por isto, estudos de suscetibilidade antifúngica devem ser realizados, quando possível, antes que a terapia antifúngica seja iniciada.⁽⁷⁾

CONCLUSÃO

Candida albicans foi a espécie mais prevalente na mucosa oral de pacientes HIV positivo. Os indivíduos na faixa etária a partir dos 45 anos apresentaram maior risco de colonização oral por espécies de Candida . A maioria dos isolados foi sensível aos antifúngicos azólicos. Esses achados destacam a importância da identificação precisa e correta das espécies de Candida pelas abordagens moleculares e oferecem informações úteis para a seleção de fármacos para o tratamento de pacientes com candidíase oral.