Comentários sobre o Estudo da Perfusão Miocárdica em Pacientes Obesos sem Isquemia Cardíaca Conhecida

Comentários sobre o Estudo da Perfusão Miocárdica em Pacientes Obesos sem Isquemia Cardíaca Conhecida

Autores:

Claudio Tinoco Mesquita,
Gustavo Gavina da Cruz,
Tufi Dippe Junior,
João Vicente Vítola

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.112 no.5 São Paulo maio 2019 Epub 06-Jun-2019

https://doi.org/10.5935/abc.20190082

"Todo o conhecimento humano é falível e, portanto, incerto. O que ocorre é que devemos fazer a nítida diferenciação entre verdade e certeza ... Essa é a missão da atividade científica. Assim, podemos dizer: nosso objetivo como cientistas é a verdade objetiva; a verdade maior, a verdade mais interessante, a verdade mais inteligível. Não podemos visar a certeza de maneira racional".

Karl Popper

Parabenizamos Dippe et al.,1 pelo seu trabalho, que abordou o papel da cintilografia miocárdica no diagnóstico da isquemia miocárdica em pacientes obesos.1 Apesar das limitações, o índice de massa corporal (IMC) foi o instrumento antropométrico mais utilizado para avaliar o estado nutricional em adultos.2 Estudos epidemiológicos identificaram IMC elevado como fator de risco para um conjunto crescente de doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. Os colaboradores do estudo Global Burden of Disease (GBD) na área de obesidade descobriram que o excesso de peso corporal foi responsável por cerca de 4 milhões de mortes em 2015. Quase 70% dessas mortes ocorreram devido a doenças cardiovasculares e mais de 60% delas ocorreram em pessoas obesas (IMC ≥ 30 Kg/m2).3 O uso de um banco de dados de pacientes consecutivos fornece uma amostra de pacientes obesos do cenário real e retrata a prática clínica atual em que o cardiologista enfrenta grandes desafios diagnósticos em pacientes obesos. Todos os métodos diagnósticos apresentam desafios significativos em pacientes obesos, como a limitação da janela acústica no ecocardiograma, maior incidência de atenuação de fótons na tomografia computadorizada e cintilografia miocárdica e limitações de diâmetro à ressonância cardíaca. As técnicas que envolvem menos radiação são mais difíceis de se usar em pacientes mais pesados.4 A constatação de que dados clínicos como a presença de diabetes mellitus, idade avançada e sintomas típicos de angina demonstra a necessidade de avaliação clínica criteriosa para a adequada solicitação de exames de avaliação isquêmica em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, principalmente em obesos. Outro achado importante de seu estudo foi a ausência de associação entre a obesidade isolada, principalmente no grupo com IMC maior que 40, e a presença de isquemia. Um aspecto técnico que não ficou claro no artigo é se os autores usaram a aquisição na posição prono quando havia dúvidas sobre a presença de atenuação de mama e também a técnica usada para quantificar a isquemia visual ou automática.

Em um editorial sobre esse artigo, Hueb5 aponta os múltiplos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da isquemia miocárdica, incluindo os mecanismos microvasculares que determinam a isquemia em pacientes com artérias coronárias epicárdicas sem obstrução. Os métodos funcionais são importantes na identificação de anormalidades isquêmicas microvasculares, que têm valor diagnóstico e prognóstico, principalmente em pacientes diabéticos e em pacientes com múltiplos fatores de risco. A imagem funcional é superior à imagem anatômica em pacientes com doença microvascular devido ao seu foco em diferentes níveis da cascata isquêmica, incluindo alterações de motilidade parietal (ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca SOB estresse), anormalidades de perfusão relativa (ressonância magnética cardíaca sob estresse e tomografia computadorizada por emissão de fóton único), e alterações na perfusão miocárdica regional absoluta (TEP).6 A criação da cultura imageológica centrada no paciente, que prioriza a segurança e do paciente a eficácia, requer o entendimento das melhores técnicas de diagnóstico para cada necessidade clínica.7

Karl Popper afirmou que a ciência é composta por verdades transitórias. O papel dos cientistas é provar a falseabilidade de seus achados e outros na busca de uma verdade mais inteligível. Na ausência de evidências contrárias, evidências atuais apontam que o tratamento invasivo em pacientes com área de isquemia miocárdica maior que 10% está associado a melhor prognóstico em comparação com o tratamento clínico isolado. Os resultados do estudo ISCHEMIA a ser publicado em um futuro próximo devem fornecer evidências científicas adicionais sobre se uma estratégia de manejo invasivo melhora os desfechos clínicos quando adicionada à terapia medicamentosa ótima em pacientes com isquemia moderada ou importante.8

REFERÊNCIAS

1 Dippe Jr T, Leinig C, Cerci RJ, Lafitte A, Stier Jr AL, Vítola JV. Study of myocardial perfusion in obese individuals without known ischemic heart disease. Arq Bras Cardiol. 2019;112(2):121-8.
2 Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Després J. Overview of epidemiology and contribution of obesity to Cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):369-81.
3 Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, Lee A, et al; The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017;377(1):13-27.
4 Lim SP, Arasaratnam P, Uk M, Chow BJ, Beanlands RS. Obesity and the challenges of noninvasive imaging for the detection of coronary artery disease. Can J Cardiol. 2015;31(2):223-6.
5 Hueb W. Single photon computed tomography-myocardial perfusion scintigraphy. Diagnostic tool anticipating the disease. Arq Bras Cardiol 2019;112(2):129.
6 Knuuti J, Ballo H, Juarez-orozco LE. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39(35):3322-30.
7 Einstein AJ, Berman DS, Min JK, Hendel RC, Gerber TC, Carr JJ, et al. Patient-centered imaging: shared decision making for cardiac imaging procedures with exposure to ionizing radiation. J Am Coll Cardiol. 2014;63(15):1480-9.
8 Maron DJ, Hochman JS, Brien SMO, O'Brien SM, Reynolds HR, Boden WE,et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) Trial: Rationale and Design. Am Heart J. 2018 July;201(124):124-35.
1 Dippe Jr T, Leinig C, Cerci RJ, Lafitte AS Jr, Vítola JV. Estudo de perfusão miocárdica em obesos sem doença cardíaca isquêmica conhecida. Arq Bras Cardiol. 2019;112(2):121-8.
2 Hueb W. A cintilografia de perfusão miocárdica com tomografia computadorizada por fóton unico. Ferramenta diagnóstica antecipando a doença. Arq Bras Cardiol 2019;112(2): 129.
3 Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for Developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000;72 (3): 694-701.
4 Shiwaku K, Kitajima K, Yamane Y. Appropriate BMI for Asian populations. Lancet. 2004 ;363 (9414): 1077.
5 Deurenberg P, Yap M, Wang J, Lin FP, Schmidt G. The impact of body build on the relationship between body mass index and percent body fat. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23(5):537-42.
6 Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. The obesity an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67(5):968-77.
7 Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR,et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990;322(13):882-9.
8 World Health Organization. (WHO). Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of the World Health Organization Consultation. Geneva; 2000. ( WHO Obesity Technical Report Series, No. 284)
9 Hueb W, Bellotti G, de Oliveira SA, Ariê S, Albuquerque CP, Jatene AD, Pileggi F. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J Am Coll Cardiol. 1995;26(7):1600-5.
10 Hochman JS, Harmony RS, Bangalore S, O'Brien SM, Alexander KP, Senior R, et al. Baseline Characteristics and risk profiles of participants in the ISCHEMIA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2019;4(3):273-86.
11 Rozanski A, Gransar H, Hayes SW, Min J, Friedman JD, Thomson LF, et al. Temporal trends in the frequency of inducible myocardial ischemia during cardiac stress testing: 1991 to 2009. J Am Coll Cardiol. 2013;61(10):1054-65.
12 Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mank DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. for the PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-300.