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Como evitar o uso inadequado de antibióticos nas infecções de vias aéreas superiores? Posição de um painel de especialistas

Como evitar o uso inadequado de antibióticos nas infecções de vias aéreas superiores? Posição de um painel de especialistas

Autores:

Otávio Bejzman Piltcher,
Eduardo Macoto Kosugi,
Eulalia Sakano,
Olavo Mion,
José Ricardo Gurgel Testa,
Fabrizio Ricci Romano,
Marco Cesar Jorge Santos,
Renata Cantisani Di Francesco,
Edson Ibrahim Mitre,
Thiago Freire Pinto Bezerra,
Renato Roithmann,
Francini Greco Padua,
Fabiana Cardoso Pereira Valera,
José Faibes Lubianca Neto,
Leonardo Conrado Barbosa Sá,
Shirley Shizue Nagata Pignatari,
Melissa Ameloti Gomes Avelino,
Juliana Alves de Souza Caixeta,
Wilma Terezinha Anselmo-Lima,
Edwin Tamashiro

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.3 São Paulo maio/jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.02.001

Introdução

A resistência bacteriana a antibióticos nos processos infecciosos é um fato crescente nos últimos anos e tem se tornado um grave problema de saúde pública.1

Em outubro de 2017, a Organização Mundial de Saúde (OMS) afirmou que a resistência bacteriana a antibióticos é um dos principais problemas de saúde no mundo, pois prolonga o tempo de internação, eleva os custos de tratamento e, ainda mais grave, aumenta consideravelmente a mortalidade relacionada às doenças infecciosas.2 De acordo com a OMS, o uso inadequado de antibióticos é considerado o principal motivo para a geração de resistência bacteriana a antibióticos. Em países desenvolvidos como os EUA e o Canadá, estima-se que 30 a 50% das prescrições de antibióticos sejam inapropriadas.3-5 Além disso, cerca de 50% do total de prescrições de antibióticos é para o tratamento de alguma infecção de vias aéreas superiores, especialmente rinossinusites, otite média aguda supurada e faringotonsilite aguda.4 Nesse contexto, o papel do otorrinolaringologista é fundamental na tarefa de orientar pacientes e colegas não especialistas para o uso adequado e racional de antibióticos particularmente nessas condições clínicas.3,6,7 É necessária uma ampla revisão das indicações e formas de uso de antibióticos para as mais diversas condições infecciosas, com ações coletivas baseadas em evidências. Nessa direção, vários países têm adotado políticas públicas para diminuir consideravelmente a prescrição indevida de antibióticos. Em um desses exemplos foi lançado em 2015 o Plano de Ação Nacional para combater bactérias resistentes a antibióticos nos EUA, com o intuito de diminuir em 50% a prescrição inadequada de antibióticos até 2020.4

O presente documento é o reflexo da preocupação da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF) de orientar adequadamente os médicos sobre a prescrição adequada de antibióticos nas otites médias agudas, rinossinusites agudas e faringotonsilites agudas e semear transformações no comportamento dos médicos e dos pacientes para que haja a quebra de paradigma de que toda infecção de vias aéreas superiores deva ser tratada com antibióticos, o que minimizará por consequência os efeitos de seu uso inapropriado.

Otite média aguda

A otite media aguda (OMA) é uma doença comum na primeira infância (com pico de incidência entre seis meses e dois anos), mas que também afeta crianças maiores e, menos comumente, adolescentes e adultos.

Para o diagnóstico, deve-se levar em conta que a hiperemia, a diminuição de translucidez da membrana timpânica ou a presença de líquido retro timpânico isoladamente, sem abaulamento ou otorreia, não são sinais que distinguem OMA. Abaulamento da membrana timpânica é o sinal mais fidedigno.8 A OMA causada por pneumococo está mais associada a alterações importantes da membrana timpânica (principalmente abaulamento), febre e otalgia, enquanto a causada pelo H. influenzae está mais associada a sintomas oculares (conjuntivite purulenta).9

Bactérias patogênicas são isoladas em cerca de 70% dos casos de OMA, inclusive o Haemophilus influenzae, o Streptococcus pneumoniae e a Moraxella catarrhalis. O pneumococo, antes o mais prevalente, foi suplantado pelo H. influenzae na maioria dos países que implantaram a vacinação em massa da população, como, por exemplo, os EUA.10 Embora não tenhamos dados nacionais de cultura de secreção de orelha média em casos de OMA, recente estudo brasileiro demonstrou o aumento do isolamento de H. influenzae não tipável e redução do S. pneumoniae na rinofaringe de crianças imunizadas com a vacina conjugada antipneumocócica 10-valente, sugeriu que o processo que ocorreu nos EUA após a introdução da vacinação em massa possa ocorrer também no Brasil.11

Em cerca de 30% das culturas de orelha média, ou não se isolam germes bacterianos ou se isolam vírus, como influenza, parainfluenza, rinovírus e vírus sincicial respiratório, o que reforça o importante papel dos vírus na etiologia das OMAs.

Nos EUA, a prescrição de antibióticos para tratamento de OMA na infância é mais frequente do que para qualquer outra doença infecciosa. Estima-se que mais de 80% dos casos diagnosticados sejam imediatamente tratados com antibióticos na maioria dos países, salvo em raras exceções, como na Holanda (31,2% dos casos).12,13

A história natural das OMAs não graves demonstra que a cura dessa afecção ocorre independentemente do uso de antibióticos. Felizmente, os casos não graves representam a grande maioria dos pacientes que procuram os consultórios pediátricos ou unidades de pronto-atendimento. Embora haja realmente um benefício adicional em se usar um antibiótico para resolução do quadro de OMA, esse benefício é modesto, incrementa em apenas 12 a 14% a taxa de resolução quando comparado ao placebo (92-94% com uso de ATB vs. 80% sem uso de ATB). Dessa forma, é preciso tratar sete a nove crianças com OMA para se obter o benefício adicional do antibiótico em uma delas.14

Recente metanálise que avaliou a redução de dor pelo uso de antibiótico na OMA, com o uso de uma escala analógica, não demonstrou redução significativa em relação ao placebo nas primeiras 24 horas, apenas com efeito benéfico (embora clinicamente pouco relevante) a partir do 2° dia de tratamento. Para avaliação específica de redução de dor, o número necessário de tratamento (NNT) mais favorável ocorre no fim de 10 a 12 dias de tratamento, quando chega a sete (NNT = 20 entre 2° e 3° dia; NNT = 16 entre 4° e 7° dia).15

Os antibióticos apresentam efeito benéfico na melhoria da efusão até seis semanas após o término do tratamento, na prevenção de recorrência precoce da OMA e no surgimento de perfurações, mas todos são clinicamente modestos. No entanto, o uso de antibióticos não previne complicações mais graves, nem a presença de efusão ou recorrências tardias (após três meses). Por outro lado, efeitos adversos como vômitos, diarreia e rash cutâneo são significativamente mais frequentes em crianças que usam antibióticos.15

Em dois estudos que fizeram cultura por punção antes e após o tratamento, forma mais acurada de se diagnosticar e avaliar cura bacteriológica,16 3 a 7% nos pacientes que apresentaram negativação da cultura entre o 3° e o 7° dia tiveram falha de resposta ao antibiótico. Por outro lado, naqueles que mantiveram cultura positiva, a taxa de falha foi de 37 a 38%. Isso significa que 62-63% dos pacientes tiveram cura clínica, mesmo com manutenção da cultura positiva entre o 3° e o 7° dia.16,17

Muito do criticismo às evidências do pequeno efeito dos antibióticos se baseia na possibilidade do erro diagnóstico ao incluir crianças nos ensaios-clínicos sem a doença ou sem OMA bacteriana. O diagnóstico de certeza da OMA se baseia na otoscopia, que em crianças pequenas pode ser extremamente difícil.12

Tratamento

O uso de analgésicos e antitérmicos deve ser imediato, já que os antibióticos demoram até 48 horas para aliviar o quadro de febre e otalgia. Dentre os analgésicos mais comumente usados estão a dipirona, o acetaminofeno (paracetamol) e o ibuprofeno.

Em virtude de maior benefício de uso de antibióticos em algumas ocasiões, a Academia Americana de Pediatria recomenda o uso de antibióticos nas seguintes situações:18,19

  • Crianças menores de seis meses;

  • Crianças maiores de seis meses com doença grave (otalgia moderada ou intensa, por mais de 48 horas, ou temperatura ≥ 39 °C);

  • OMA bilateral (NNT = 5);

  • Presença de otorreia (NNT = 3).

Diante dos casos que demandam tratamento com antibióticos, esses devem cobrir as bactérias mais comumente envolvidas. O tratamento recomendado para casos não complicados é a amoxicilina (45 mg/Kg/dia dividida em duas ou três doses), pode ser associada a inibidores de beta-lactamase em casos de pacientes com comorbidades agravantes ou suspeita/confirmação de infecções resistentes (ex: cultura que comprove resistência, mau resultado anterior a esse fármaco, uso de antibióticos recentes) (tabela 1).18,20,21

Tabela 1 Antibióticos recomendados no tratamento da otite média aguda22  

Tratamento inicial com antibióticos
no momento do diagnóstico ou após observação
Tratamento com antibiótico após 48 a 72 horas da falha do tratamento inicial
Tratamento de
primeira linha
Tratamento opcional Tratamento de
primeira linha
Tratamento opcional
Amoxicilina
(45-90 mg/kg/dia)
Cefuroxima (30 mg/kg/dia)
(Em reação alérgica à penicilina não tipo I)
Amoxicilina-clavulanato
(45-90 mg/kg/dia de amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato)
Ceftriaxona 3 dias, ou Clindamicina (30-40 mg/kg/dia) com ou sem cefalosporina de segunda ou terceira geração
Vancomicina IV
Ou Ou
Amoxicilina-clavulanatoa
(45-90 mg/kg/dia de amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato)
Claritromicina (15 mg/Kg peso/dia)
(Em reação alérgica à penicilina tipo I)
Ceftriaxona
(50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias)
Clindamicina mais cefalosporina de segunda ou terceira geração
Ceftriaxona
(50 mg/kg/dia IM ou IV por 1 a 3 dias)
Consultar especialista
Timpanocenteseb

aPode ser considerado em pacientes que receberam amoxicilina nos 30 dias anteriores ou que apresentam síndrome otite-conjuntivite.

bProcurar um otorrinolaringologista para timpanocentese/drenagem/coleta de secreção para cultura e antibiograma.

A Academia Americana de Pediatria recomenda o uso de doses de 90 mg/Kg/dia de amoxicilina, associada ou não ao clavulanato de potássio.18 No entanto, a resistência intermediária do pneumococo em nosso meio ainda é pequena, não se justifica essa medida como primeira opção no Brasil.22

Em relação à duração do tratamento, ainda permanece a indicação do uso de pelo menos 10 dias, especialmente para aqueles pacientes mais graves, com as características de risco que indicam a necessidade do tratamento com antibiótico (exemplo: bilateralidade e otorreia).23 Estudos iniciais até apontavam certo otimismo em relação a tratamentos mais curtos (cinco a sete dias), com as potenciais vantagens de produzirem menos efeitos colaterais gastrointestinais e diminuírem o surgimento de cepas resistentes. No entanto, estudos recentes têm demonstrado superioridade no tratamento por 10 dias em relação a tratamentos mais curtos, com a mesma incidência de efeitos adversos.23

Para os pacientes com alergia a penicilinas sem gravidade, podem ser usadas cefalosporinas de segunda ou terceira geração, clindamicina e macrolídeos, especialmente a claritromicina. Azitromicina e cefaclor não devem ser usados pelo alto índice de resistência que apresentam. Sulfas devem ser evitadas devido à baixa eficácia terapêutica em crianças.24

Para adultos, a recomendação de antibioticoterapia é semelhante às opções usadas em rinossinusites agudas bacterianas (tabela 2).

Tabela 2 Tratamento indicado pelo Expert Opinion da Academia Brasileira de Rinologia para o tratamento de RSA bacteriana não complicada e extrapolada para tratamento de otite média bacteriana em adultos 

Principais opções de antibióticos Dose e posologia Tempo de tratamentoa Considerações
Amoxicilina 500 mg, 3 x/dia 7-14 dias Antibiótico preferencial em pacientes sem suspeita ou confirmação de resistência bacteriana, sem uso de antibiótico prévio nos últimos 30 dias para o mesmo quadro.
Amoxicilina 875 mg, 2 x/dia 7-14 dias Antibiótico preferencial em pacientes sem suspeita ou confirmação de resistência bacteriana, sem uso de antibiótico prévio nos últimos 30 dias para o mesmo quadro.
Amoxicilina-Clavulanato 500 mg/ 125 mg, 3 x/dia 7-14 dias Indicado para bactérias produtoras de β-lactamase. Diarreia ocorre em 1-10% casos
Amoxicilina-Clavulanato 875 mg/125 mg, 2 x/dia 7-14 dias Indicado para bactérias produtoras de β-lactamase. Diarreia ocorre em 1-10% casos
Axetil Cefuroxima 250-500 mg, 2x/dia 7-14 dias Espectro de ação semelhante ao de amoxicilina-clavulanato. Opção em casos de reações alérgicas não anafiláticas a penicilinas. Evidências de indução aumentada de resistência bacteriana em relação às penicilinas.25
Opção em alérgicos a β-lactâmicos Dose e posologia Tempo de tratamentoa Considerações
Claritromicina 500 mg, 2 x/dia 7-14 dias Considerar resistência elevada. Contraindicação para uso concomitante de estatinas
Levofloxacino 500 mg, 1 x/dia 5-7 dias A Food and Drug Administration determina que a prescrição de fluorquinolonas a pacientes com RSA bacteriana deve ocorrer apenas quando não houver outras opções de tratamento com antibiótico, pois os riscos superam os benefícios nesses casos.b
Levofloxacino 750 mg, 1 x/dia 5-7 dias
Moxifloxacino 400 mg, 1 x/dia 5-7 dias
Doxiciclina 100 mg, 2 x/dia 7-14 dias Reação de fotossensibilidade
Opções em falha terapêuticac Dose e Posologia Tempo de tratamento Considerações
Amoxicilina 1000 mg, 3 x/dia 7-14 dias Conduta de exceção proposta por alguns especialistas a partir de conhecimento microbiológico, sem evidência clínica comprovada. Considerar efeitos gastrointestinais exacerbados.
Amoxicilina em doses altas + Clavulanato 2000 mg Amx/125 mg Clav, 2 x/dia 7-14 dias Conduta de exceção proposta por alguns especialistas a partir de conhecimento microbiológico, sem evidência clínica comprovada. Considerar efeitos gastrointestinais exacerbados.
Levofloxacino 750 mg, 1 x/dia 5-7 dias A Food and Drug Administration determina que a prescrição de fluorquinolonas a pacientes com RSA bacteriana deve ocorrer apenas quando não houver outras opções de tratamento com antibiótico, pois os riscos superam os benefícios nesses casos.b
Moxifloxacino 400 mg, 1 x/dia 5-7 dias
Clindamicina 300 mg, 3-4 x/dia 7-10 dias Opção em caso de suspeita de infecção por anaeróbios ou S. aureus. Tomar com 300 mL de água por risco de lesão esofágica. Precaução: risco de pseudocolite membranosa e diarreia por clostridium difficile.

aExiste uma tendência de se usar antibioticoterapia por menos tempo com mesma eficácia, a fim de minimizar efeitos colaterais e geração de resistência bacteriana.

bDeve ser considerado individualmente, de acordo com a gravidade da doença.

cAusência de resposta ou pioria clínica após 48-72 horas de tratamento.

As complicações das OMAs podem incluir ruptura da membrana timpânica, mastoidites, meningites, abscessos subperiosteais, abscessos intracranianos, abscessos subdurais, tromboses de seios durais, labirintites, petrosites, paralisias faciais e sepse. É importante ressaltar que o uso precoce de antibiótico não previne a ocorrência de complicações supurativas, tem-se em vista que a maioria das pessoas que apresentam complicações estava em uso de algum tipo de antibiótico. Nas complicações, a timpanocentese (com ou sem inserção de tubo de ventilação) deve ser feita sempre que possível, a fim de aspirar secreções e coletar material para cultura. A figura 1 sintetiza o fluxograma de tratamento de pacientes com OMA.

Figura 1 Fluxograma do diagnóstico e tratamento da otite média aguda. 

Rinossinusites agudas

Rinossinusite aguda (RSA) é a inflamação da mucosa do nariz e dos seios paranasais que se apresenta geralmente com dois ou mais dos seguintes sintomas, como rinorreia e/ou obstrução nasal (é obrigatória a presença de um deles), dor facial e alterações do olfato. Nos pacientes pediátricos, a tosse é um sintoma bastante frequente, mais comum do que as alterações de olfato (tabela 3).26

Tabela 3 Sintomas cardinais da rinossinusite 

Sintomas principais Sintomas associados
Rinorreia Dor facial
Obstrução nasal Alteração de olfato
tosse (crianças)

As diretrizes americanas para rinossinusites (2015) ressaltam que a rinorreia purulenta é o sintoma mais fidedigno para o diagnóstico. Assim, consideram para o diagnóstico de RSA a presença de dois ou mais sintomas, é obrigatória a presença de rinorreia purulenta, associada à congestão nasal e/ou dor facial.27

Viral ou bacteriana?

Os quadros de RSA geralmente se iniciam como uma infecção de causa viral. A maioria desses casos apresenta resolução espontânea dentro de sete a 10 dias, há clara melhoria após cinco dias de evolução. Somente em 0,5 a 2% dos casos há evolução para RSA bacteriana no adulto e de 5-13% na criança.28

Segundo as diretrizes americanas para rinossinusites (2015), devemos considerar o diagnóstico de RSA bacteriana quando os sintomas cardinais persistirem por mais de 10 dias, sem evidência de melhoria em curto prazo, ou ainda quando pioram após um período de melhoria inicial, o que é chamado de dupla-pioria (figura 2).27

Figura 2 Evolução das rinossinusites agudas bacterianas após um quadro viral (adaptado das diretrizes americanas para rinossinusites, 2015). 

Já segundo as diretrizes brasileiras (2015) e europeias para rinossinusites (EPOS 2012 - European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), os quadros que não se enquadram claramente como virais (duração até 10 dias, com evidente melhoria após o 5° dia) são chamados de pós-virais. Dentre os quadros pós-virais, o diagnóstico de RSA bacteriana deve ser considerado nos pacientes com sintomas por mais de 10 dias e que apresentem pelo menos três dos seguintes critérios (figuras 3 e 4):26,29

Figura 3 Representatividade das rinossinusites agudas virais que evoluem para rinossinusites agudas pós-virais, ou eventualmente rinossinusites agudas bacterianas, segundo o EPOS (2012). 

Figura 4 Evolução das rinossinusites agudas (modificada do EPOS 2012). 

  • Pioria após fase inicial mais branda;

  • Rinorreia predominantemente unilateral e/ou rinorreia posterior purulenta;

  • Dor facial intensa, principalmente unilateral;

  • Febre ≥ 38,3 °C;

  • Aumento nos valores de marcadores inflamatórios (VHS, PCR) (na prática raramente são solicitados exames de sangue para o diagnóstico diferencial das rinossinusites agudas).

Sinais de alerta

As complicações das RSA são extremamente raras. Ocorrem quando a infecção se estende além dos limites dos seios paranasais. Estima-se que ocorra 1 complicação a cada 12.000 episódios de RSA em crianças, e 1 complicação para cada 32.000 episódios em adultos, necessitando obrigatoriamente o uso de antibióticos nessas situações.30 Alguns sinais de alerta devem ser observados, que apontam para uma possível presença de complicação de RSA (tabela 4).

Tabela 4 Sinais de alerta para complicações de RSA 

Alterações orbitárias
Alterações visuais
Dor frontal intense
Abaulamento frontal
Sinais de meningite
Sinais neurológicos focais
Rebaixamento do nível de consciência

Tratamento

O tratamento sintomático é extremamente importante para a melhoria da qualidade de vida, pode ser instituído em todos os casos de RSA. A medicação deve ser escolhida de acordo com os sintomas mais intensos do paciente. Dessa maneira, o médico deve personalizar o tratamento para cada paciente atendido, evitar o uso de "receitas-padrão".

Analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais e descongestionantes tópicos ou sistêmicos são boas opções terapêuticas, pois abordam sintomas que trazem grande incômodo, como dor, mal-estar e obstrução nasal. O alívio sintomático produzido por esses medicamentos pode reduzir a necessidade de uso de antibióticos para tais situações. Entretanto, tais medicamentos devem ser usados com parcimônia, pois os AINEs e os descongestionantes tópicos e sistêmicos estão associadas a uma alta taxa de efeitos colaterais significativos.27

Lavagens nasais com soro fisiológico ou solução hipertônica são recomendadas no tratamento das RSA, sejam virais ou bacterianas, pois contribuem para a diminuição dos sintomas e resolução mais rápida do quadro. Atualmente, há dados conflitantes sobre o uso da solução hipertônica, além de ser mais incômoda ao paciente, pode causar ardor e menor aderência ao tratamento. Assim, lavagens nasais com soluções isotônicas têm sido mais recomendadas para esse fim.30,31

Rinossinusite aguda viral

Pelargonium sidoides

Nas RSA virais, podemos usar medicações com efeito antiviral, como o Pelargonium sidoides. Esse fitomedicamento aumenta a resposta imunológica frente à infecção, o que diminui a reprodução viral. Idealmente, ele deve ser usado nas primeiras 48 horas da instalação do quadro viral. Pacientes em uso de anticoagulantes devem evitar seu uso.29

Corticosteroides (CE) tópicos

Os CE tópicos apresentam alto efeito anti-inflamatório local, com baixo índice de efeitos colaterais. Auxiliam na diminuição do edema da mucosa nasal, melhoram os sintomas obstrutivos e contribuem para a patência dos óstios de drenagem sinusais. Também reduzem a produção de muco e a inflamação neurogênica, diminuem sintomas como espirros e prurido.

As diretrizes europeias (EPOS 2012) recomendam o uso dos CE tópicos nas RSA pós-virais e bacterianas, em dose dobrada, com vistas aos efeitos benéficos citados acima.29 Já as diretrizes americanas (2015) consideram o uso dos CE tópicos até nas RSA virais.29

Rinossinusite aguda bacteriana

Corticosteroides tópicos

Nos casos de RSA bacteriana, o uso de CE tópicos é recomendado pelos efeitos anti-inflamatórios já descritos acima. Além disso, existe evidência de que o uso de CE tópico tenha eficácia similar ao uso de antibiótico isolado nas RSA bacterianas mais leves, o que poderia poupar o uso de antibióticos. Essa prática deve ser estimulada para se evitar o uso abusivo de antibióticos nas situações mais brandas. De modo semelhante às rinossinusites pós-virais, doses dobradas de corticosteroides tópicos tendem a produzir efeitos benéficos mais significativos, embora o benefício de tratamento ainda seja modesto.27,29

Em pacientes com sintomas intensos, especialmente dor, corticosteroides orais podem ser prescritos por curto período.29 É importante salientar que corticosteroides sistêmicos de depósito (intramusculares) não são recomendados.

Antibióticos

Para os pacientes que preenchem os critérios de RSA bacteriana (0,5 a 2% do total de RSA viral), o uso de antibióticos pode ser recomendado. Segundo o EPOS, casos leves podem ser inicialmente tratados apenas com medidas recomendadas para a RSA pós-viral e reavaliados em 48-72 horas, enquanto que em casos mais graves devem receber antibioticoterapia.29

Segundo as diretrizes americanas, o médico pode optar entre usar imediatamente um antibiótico para a RSA bacteriana ou fazer um tratamento inicial da RSA bacteriana com "prescrição adiada" de antibiótico (watchful waiting). Nesse caso, o paciente iniciaria o tratamento com CE tópico e lavagem nasal com soro fisiológico, receberia a prescrição para o antibiótico, mas seria orientado a aguardar para iniciar seu uso (prescrição wait and see). O antibiótico deve ser iniciado se não houver melhoria em sete dias ou se houver pioria a qualquer momento. Importante ressaltar que essa conduta deve ser usada apenas nos casos que preencham critérios de RSA bacteriana, não deve ser usada nos casos virais ou ainda de dúvida diagnóstica.

As bactérias mais implicadas nas RSA bacterianas são: S. pneumoniae, H influenzae e M. catarrhalis. Dados nacionais de sensibilidade bacteriana a antibióticos são apresentados na tabela 5.

Tabela 5 Perfil nacional de sensibilidade a antibióticos segundo alguns agentes isolados 

Microbiota Droga Sensibilidade
Streptococcus spp.
(exceto em meningite)
Penicilina 93% (> 5 anos)
Sulfametoxazol-trimetoprim 66%
Haemophilus influenzae Ampicilina 86,5%
Sulfametoxazol-trimetoprim 75%

Fonte: Sistema Regional de Vacinas (Sireva) 2014.

Baseada no perfil de sensibilidade nacional desses germes, a recomendação de escolha da medicação antimicrobiana se encontra nas tabelas 2 e 6. A figura 5 ilustra um fluxograma para avaliação racional do uso de antibióticos nas mais diversas apresentações de RSA.

Tabela 6 Antibióticos recomendados no tratamento da RSAB população pediátrica 

Tratamento inicial com antibióticos
no momento do diagnóstico ou após observação
Tratamento com antibiótico após 48 a 72 horas da falha do tratamento inicial
Tratamento de
primeira linha
Tratamento opcional Tratamento de
primeira linha
Tratamento opcional
Amoxicilina
(45-90 mg/kg/dia)
Cefuroxima (30 mg/kg/dia)
(Em reação alérgica à penicilina não tipo I)
Amoxicilina-clavulanato
(45-90 mg/kg/dia de amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato)
Ceftriaxona 3 dias, ou Clindamicina (30-40 mg/kg/dia) com ou sem cefalosporina de segunda ou terceira geração
Vancomicina IV
ou ou
Amoxicilina-clavulanatoa
(45-90 mg/kg/dia de amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato)
Claritromicina (15mg/Kg peso/dia)
Sulfametoxazol-Trimetoprim
(Em reação alérgica à penicilina tipo I)
Ceftriaxona
(50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias)
Clindamicina mais cefalosporina de segunda ou terceira geração
Ceftriaxona
(50mg/kg/dia IM ou IV por 1 a 3 dias)
Consultar especialista

aPode ser considerado como uma opção em crianças que receberam amoxicilina nos últimos 30 dias ou em áreas com alta resistência bacteriana à amoxicilina.

Figura 5 Fluxograma de avaliação de acordo com a presença dos sinais e sintomas, a fim de se elucidar o provável diagnóstico etiológico e seu tratamento. 

As diretrizes brasileiras e o EPOS 2012 classificam essa situação como RSA pós-viral, são considerados bacterianos os quadros pós-virais que preencherem três dos seguintes critérios:

  • Pioria após fase inicial mais branda;

  • Rinorreia predominantemente unilateral e/ou gota pós-nasal francamente purulenta;

  • Dor severa local, principalmente unilateral;

  • Febre acima de 38 °C;

  • Aumento de marcadores inflamatórios (VHS, PCR).

Faringotonsilite aguda

A faringotonsilite aguda é uma doença caracterizada por sinais e sintomas relacionados à inflamação da faringe e das estruturas do anel linfático de Waldeyer, pode estar associada a uma grande variedade de sintomas regionais e/ou sistêmicos.

A maioria das faringotonsilites é causada por vírus (em mais 70% casos), geralmente com presença de odinofagia difusa e branda, febre baixa ou ausência de febre, tosse, rouquidão, congestão nasal, rinorreia, presença de lesões ulceradas ou vesiculares na mucosa oral, evolução insidiosa, entre outros.32,33

Já os quadros bacterianos, que correspondem a uma menor porcentagem em todas as faixas etárias (menos de 30% dos casos), geralmente se apresentam com odinofagia mais intensa, febre alta (> 38,5 °C), gânglios linfáticos maiores do que 1 cm, edema e exsudato tonsilar e faríngeo, petéquia palatal, rash escalatiniforme, dor abdominal isolada e início abrupto dos sintomas. Dentre os principais agentes bacterianos envolvidos nas faringotonsilites agudas, destaca-se o S. pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield), pela sua alta prevalência na faixa etária entre 3-15 anos (até 2/3 casos), formas mais invasivas com repercussão sistêmica e, especialmente, pelo seu risco de desenvolver febre reumática.

Em virtude da relevância no tratamento, a diferenciação dos quadros de faringotonsilites agudas causadas por S. pyogenes assume importante papel. Para determinação etiológica, a identificação microbiana por cultura de orofaringe ainda é considerada o teste padrão-ouro (com sensibilidade entre 60-90% e especificidade entre 65-95%). Em virtude dos custos não desprezíveis para sua feitura, assim como a demora para o resultado (48-72 horas), tais fatores limitam o seu uso de rotina nos casos de faringotonsilites agudas. Um exame opcional é o teste rápido de detecção de antígenos estreptocócicos, com sensibilidade e especificidade semelhantes aos da cultura.33,34 Embora traga uma grande vantagem quanto ao tempo do resultado (cerca de 15 minutos), esse teste ainda apresenta custo relativamente alto, o que impossibilita a aplicação desse teste de rotina em serviços públicos. Além disso, resultados positivos nesses testes não permitem diferenciar a causa etiológica em carreadores crônicos de S. pyogenes.

Na prática diária, outros métodos clínicos validados e reprodutíveis nas diferentes faixas etárias têm sido usados para identificar a probabilidade infecção por S. pyogenes. Um deles é o escore clínico de Centor modificado (McIsaac), que inclui características de história e exame físico (tabela 7).

Tabela 7 Probabilidade de faringotonsilite por S. pyogenes segundo critérios de Centor modificado (McIsaac)33  

Critério de Centor modificado (McIsaac)
Variável Pontuação
Febre > 38 ºC +1
Ausência de tosse +1
Adenopatia cervical anterior > 1cm +1
Exsudato ou edema amigdaliano +1
Idade 3-14 anos +1
Idade 15-44 anos 0
Idade ≥ 45 anos -1
Escore total Probabilidade de S. pyogenes
≤ 0 pontos ~2,5%
1 ponto ~6-7%
2 pontos ~15%
3 pontos ~30-35%
≥ 4 pontos ~50-60%

Embora o escore de Centor modificado seja um dos mais usados mundialmente, ainda carece de boa sensibilidade para detecção, com valor preditivo positivo moderado. Apesar dessas limitações, as duas extremidades de pontuação (≤ 1 ou ≥ 4 pontos) têm servido como discriminadores de baixa probabilidade e alta probabilidade de infecção por S. pyogenes, respectivamente. Dessa forma, em pacientes com baixa possibilidade de infecção estreptocócica (pontuação total ≤ 1 no escore de Centor modificado), assim como nos quadros clínicos mais prováveis (pontuação ≥ 4 no escore de Centor modificado), não haveria a necessidade de rotineiramente usar o teste.34 Já pacientes com moderada probabilidade de infecção estreptocócica (pontuação total 2-3 no escore de Centor modificado) idealmente deveriam ser submetidos à cultura ou ao teste rápido de detecção de antígeno para direcionamento de tratamento.

É importante ressaltar que o Critério de Centor Modificado contempla apenas cinco características clínicas das infecções causadas por S. pyogenes, não inclui outras características importantes, como presença de petéquia no palato, aparecimento súbito dos sintomas, ausência de úlceras ou vesículas orais, presença de cefaleia, ausência de diarreia, náuseas e vômitos, entre outros achados. Assim, mais importante do que se avaliar apenas a pontuação final do escore de Centor modificado, é preciso considerar o quadro clínico global para que possamos melhorar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico clínico das faringotonsilites causadas por S. pyogenes.

Outros testes como hemograma e dosagem de proteína C reativa (PCR) não são específicos para distinguir uma infecção causada por S. pyogenes das demais infecções. Entretanto, quadros virais habitualmente cursam com linfocitose e níveis baixos de PCR, enquanto quadros bacterianos podem cursar com neutrofilia e níveis de PCR mais elevados. Da mesma maneira, determinação de nível sérico de antiestreptolisina O (ASLO) não é útil para o diagnóstico da infecção aguda, pois a detecção no soro ocorre apenas a partir da primeira semana de infecção, atinge o pico entre a 4a e a 6a semana, pode manter-se elevada por meses após a infecção.

Tratamento

Existe uma grande variabilidade de recomendação de conduta entre os diversos consensos internacionais, especialmente quanto ao tratamento das formas bacterianas.35 Há décadas, acreditava-se que o uso de antibiótico seria benéfico para todas as formas bacterianas a fim de se abreviarem os sintomas de odinofagia e febre. Entretanto, mesmo as faringotonsilites bacterianas, a maioria delas (90% casos) tem resolução completa e espontânea dentro de sete dias.

Estudos de metanálise recente têm demonstrado que o uso de antibióticos para os casos bacterianos realmente abrevia a duração de dor e reduz de maneira significativa em mais de 2/3 casos o risco de desenvolvimento de febre reumática (RR = 0,22; IC 95% = 0,02-2,08). Da mesma maneira, reduz a chance de desenvolvimento de OMA (RR = 0,30; IC 95% = 0,15-0,58), RSA bacteriana (RR = 0,48; IC 95% = 0,08-2,76) e de abscesso peritonsilar (RR = 0,15; IC 95% = 0,05- 0,47) quando comparado com o placebo. Entretanto, a melhoria da dor promovida pelo antibiótico é muito discreta, em torno de 16 horas apenas, de modo que o NNT é muito alto, não justifica seu uso como finalidade primária generalizada no controle da dor ou na prevenção de complicações supurativas.36,37 Dessa forma, apesar de certas divergências entre diferentes recomendações internacionais, existem diversas evidências que recomendam o tratamento sistemático de todas as faringotonsilites causadas por S. pyogenes, em virtude da boa relação de custo-benefício na prevenção primária de febre reumática.

Assim, nem todo quadro de faringotonsilite bacteriana deve ser tratado com antibióticos, exceto nos quadros mais graves ou nos casos de etiologia por S. pyogenes. Vale ressaltar que o tratamento em relação à prevenção de febre reumática não precisa ser no início do quadro (segurança de até nove dias para o início do tratamento), o que permite ao médico que acompanhe a evolução dos sintomas do seu paciente sem decisões precipitadas, ou até que saiam resultados de exames solicitados para concluir o diagnóstico e introduzir o antibiótico. A tabela 8 resume as principais condições clínicas nas quais está indicado o uso de antibióticos em faringotonsilites bacterianas.

Tabela 8 Indicações de uso de antibióticos em faringotonsilites bacterianas 

Infecções causadas por S. pyogenes em regiões nas quais o risco de febre reumática é elevado
Presença de abscesso peritonsilar, parafaríngeo ou retrofaríngeo
Dor muito intensa
Mau estado geral ou toxemia
Presença de sinais de choque séptico
Presença de dispneia ou estridor
Sinais de desidratação
Graves comorbidades, como diabetes descompensado e imunossupressão
Pacientes sem melhoria ou pioria enquanto em uso de sintomáticos
Algumas faringotonsilites causadas por agentes incomuns, como C. diphtheriae, N. gonorrhoeae ou Francisella tularensis

Em relação ao uso de antibióticos direcionados para S. pyogenes, a fenoximetilpenicilina (penicilina V) ou a penicilina benzatina são consideradas as drogas de escolha.38 Outra boa opção terapêutica, considerada por algumas diretrizes como droga de primeira escolha, é a amoxicilina na dose de 50 mg/kg/dia dividida em três doses VO, por 10 dias. Devemos lembrar que o tratamento com essa droga por sete dias pode não ser efetivo na prevenção primária de febre reumática, por não erradicar o S. pyogenes da orofaringe. Em caso de alergias a penicilinas, pode ser usada a claritromicina ou eritromicina.39,40 Em caso de falha terapêutica com penicilinas naturais e/ou sintéticas, podem-se usar cefalosporinas de primeira geração ou clindamicina. Em algumas faringotonsilites bacterianas com apresentação não característica de S. pyogenes, deve-se aventar a possibilidade de outras bactérias, como estreptococos dos grupos C e G, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium nucleatum + Borrelia vincentii (angina de Plaut-Vincent). Nessas situações, quando houver a necessidade de uso de antibióticos, devem-se usar aqueles que tenham bom espectro de cobertura para esses agentes, como amoxicilina, amoxicilina-clavulanato ou cefalosporinas de terceira geração (tabela 9). A figura 6 resume o algoritmo de tratamento das faringontonsilites agudas.

Tabela 9 Principais antibióticos usados em faringotonsilites bacterianas 

Antibiótico Dose e posologia Tempo de tratamento Observações
Indicações para suspeita ou confirmação de S. pyogenes
Penicilina Benzatina < 27 Kg: 600.000UI, IM, dose única
> 27 Kg: 1.200.000UI, IM, dose única
Dose única Droga de escolha
Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) < 12 anos: 90.000UI/ Kg peso/ dia, VO, 8/8 horas
> 12 anos:
200.000-500.000UI, VO, 8/8 horas
10 dias Droga de escolha
Amoxicilina ≤ 30 Kg: 50 mg/Kg peso/dia, VO, 8/8 horas
> 30 Kg: 500 mg, VO, 8/8 horas ou 875 mg, VO, 12/12 horas
10 dias Droga de escolha
Claritromicina Crianças: 15 mg/Kg peso/dia (máximo 250mg/dose), VO, 12/12 horas
Adultos: 250 mg, VO, 12/12 horas ou 500 mg (liberação prolongada), VO, 1x ao dia.
10 dias Indicado quando há alergia a penicilinas
Eritromicina Crianças: 30-50 mg/Kg peso/ dia (até 500 mg/dose), VO, 6/6 horas
Adultos: 500 mg, VO, 6/6 horas
10 dias Indicado quando há alergia a penicilinas
Cefadroxila Crianças: 25-50 mg/Kg peso/dia, VO, 12/12 horas
Adultos: 500 mg, VO, 12/12 horas
10 dias Indicado em falha terapêutica com penicilinas
Cefalexina Crianças: 25-50 mg/Kg peso/dia (até 500mg/dose), VO, 6/6 horas
Adultos: 500 mg, VO, 6/6 horas
10 dias Indicado em falha terapêutica com penicilinas
Clindamicina Crianças: 20-40 mg/Kg peso/dia, VO, 8/8 horas, até 300 mg/dose
Adultos: 300-600 mg, VO, 8/8 horas
10 dias Indicado em falha terapêutica com penicilinas
Indicações para outros agentes infecciosos
Amoxicilina ≤ 30 Kg: 50 mg/Kg peso/dia, VO, 8/8 horas
> 30 Kg: 500 mg, VO, 8/8 horas ou 875 mg, VO, 12/12 horas
10 dias
Cefuroxima Crianças: 20 mg/Kg peso/dia, até 250mg/dose, VO, 12/12 horas
Adultos: 500 mg/dose, VO, 12/12 horas
10 dias
Amoxicilina-clavulanato ≤ 30 Kg: 50 mg/Kg peso/dia (dose referente à amoxicilina), VO, 8/8 horas
> 30 Kg: 500/125 mg, VO, 8/8 horas ou 875/125 mg, VO, 12/12 horas
10 dias
Ceftriaxona Crianças: 50-80 mg/Kg peso/dia, EV ou IM, 1x ao dia
Adultos: 1-2 g/dia, EV ou IM, 1x ao dia
7 dias
Indicações nas complicações supurativas
Amoxicilina-clavulanato ≤ 30 Kg: 50 mg/Kg peso/dia (dose equivalente de amoxicilina), VO ou EV, 8/8 horas
> 30 Kg: 500/125 mg, VO, 8/8 horas; 875/125 mg, VO, 12/12 horas; 500/100 mg a 1.000/200 mg, EV, 8/8 horas
10-14 dias
Clindamicina Crianças: 20-40 mg/Kg peso/dia, VO ou EV, 8/8 horas
Adultos: 300-600 mg/dose, VO ou EV, 8/8 horas
10-14 dias
Clindamicina
+
Ceftriaxona
Clindamicina, EV ou VO, 8/8 horas:
Crianças 20-40 mg/Kg peso/dia ou
Adultos: 300-600mg/dose
+
Ceftriaxona, EV ou IM, 1x ao dia.
Crianças: 50-80 mg/Kg peso/dia ou
Adultos 1-2 g/dia
10-14 dias

Figura 6 Fluxograma de tratamento de pacientes com faringotonsilite aguda. 

Discussão

O uso abusivo e indiscriminado de antibióticos em escala global tem levado a uma crescente preocupação de todos os setores da área saúde. Estamos na iminência de vivenciar uma nova era na qual infecções banais não mais poderão ser tratadas com antibióticos.41

A fim de reverter esse processo, a OMS tem adotado uma intensa campanha de orientação para diminuir o risco de resistência a antibióticos e vários países têm aplicado diretrizes, campanhas e até políticas de saúde pública com o intuito de diminuir a prescrição indevida de antibióticos, inclusive o Brasil, onde os antibióticos a partir de 2011 passaram a ser vendidos apenas diante de prescrição médica. Essas medidas foram responsáveis por redução imediata significativa da venda de antibióticos no país, mas já em março de 2012 os registros indicavam índices de venda de antibióticos semelhantes aos prévios às Regulações (em torno de 8,7 milhões de caixas apenas no referido mês).42,43 Outras medidas têm sido tomadas pelo governo federal, como orientação à população pela própria Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No entanto, essas medidas são modestas e têm apresentado impacto limitado nacionalmente.

No Brasil, também não existem estudos que registrem o consumo de antibióticos anualmente, muito menos o diagnóstico que levou o médico a prescrever tal medicamento. A identificação dos fatores pelos quais os médicos prescrevem os antibióticos inadequadamente é o primeiro passo para uma adequada intervenção.4,44-48

Em primeiro lugar, o uso indiscriminado de antibióticos está relacionado aos próprios profissionais de saúde e, em segundo plano, aos pacientes.45 Preocupa que a maioria desses protagonistas não demonstra ter conhecimento dessa importante ameaça e dramática realidade do uso abusivo de antibióticos.

Entre os principais motivos relacionados ao médico prescritor estão: anos de prática, o desconhecimento técnico do manejo de quadros infecciosos, a complacência com diretrizes e normativas e, especialmente, o medo - seja de perder o paciente ou de que apresente alguma complicação (que sabidamente não seria prevenida pelo uso de antibiótico).

Mesmo em países desenvolvidos, como nos EUA e no Canadá, estima-se que 30-50% dos antibióticos prescritos estão em desacordo com as recomendações internacionais. No Brasil e na América Latina como um todo não existem dados a respeito do uso inadequado de antibióticos. No entanto, acredita-se que a realidade da América Latina seja semelhante à da Europa Oriental, onde a quantidade de antibióticos prescrita é ainda mais alarmante.49 Como tais achados não se restringem a países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, acredita-se que aspectos comportamentais sejam ainda mais determinantes do que o nível cultural da sociedade.50 De forma geral, há um consenso de que se trata de contexto complexo no qual aspectos ligados ao histórico de formação dos profissionais e aos hábitos de prescrição são muito importantes e de difícil modificação.51 Essas conclusões são condizentes com uma sociedade na qual a cultura do medo, da prática de uma medicina defensiva contra processos jurídicos e mesmo da expectativa de cura mais rápida com o uso de algum medicamento supera o conhecimento científico.

Em um dos exemplos mais bem-sucedidos internacionalmente de campanha para o uso racional de antibióticos, a Suécia conseguiu reduzir o número de prescrições de algum antibiótico associadas a uma consulta ambulatorial para 318 a cada 1.000 habitantes em 2016.52 Esse número representa uma diferença de quase 40% a menos de prescrição de antibióticos em relação aos números dos EUA. Ainda na Suécia, o número de prescrições de antibiótico para otite média aguda diminuiu em 50% de 2000 a 2005 e manteve reduções graduais até os dias atuais. Cabe salientar que não há registros nesse país de aumento de complicações supurativas, como a mastoidite.53 Isso demonstra que uma das barreiras vencidas para que essa campanha tivesse sucesso foi o convencimento dos médicos e pacientes de que a não prescrição de antibióticos para a maioria dos casos de OMA não está relacionada com o aumento de complicações supurativas. Essa redução em prescrição foi alcançada na Suécia graças a intervenções sobre prescrições consideradas inapropriadas, seja com medidas educativas aos médicos e aos pacientes, educação continuada aos médicos, apoio para diagnóstico rápido e para tomada de decisões clínicas, além de convencer os médicos a prescreverem antibióticos para "caso haja pioria dos sintomas", a chamada delayed prescription.4,54

Por fim, a orientação à população em geral tem sido considerada chave, para que eles solicitem antibióticos apenas quando realmente sintam necessidade. Nesse sentido, a prática de delayed prescription, na qual o médico prescreve o medicamento para "caso o paciente realmente piore dos sintomas", tem diminuído o número de compra de antibiótico.47,48 No entanto, para isso, os pacientes devem estar bem orientados sobre quais as repercussões negativas do uso do antibiótico, seja para ele ou para a população em geral. Por exemplo, a orientação de que o risco de apresentar consequências negativas pelo uso de antibiótico é muito maior do que a chance de ocorrerem complicações das infecções de vias aéreas superiores bacterianas. Isoladamente, sem contextualização e educação, essa medida apresenta pouca repercussão positiva.

Devemos urgentemente reduzir os alarmantes níveis de prescrição desnecessária de antibióticos para infecções de vias aéreas superiores (50%), pois essa prática tem impactos negativos para o próprio paciente (acentua chances de efeitos colaterais), para o sistema de saúde (aumenta os custos das nossas prescrições) e para a população em geral (aumenta consideravelmente a resistência aos antibióticos).

Precisamos, mais do que nunca, reverter essa história, e para isso precisamos que TODOS (médicos, pacientes, indústria farmacêutica, governo, sistemas de saúde etc.) modifiquem suas atitudes e comportamentos, com o objetivo comum de praticarmos uma medicina mais precisa e mais consciente para a nossa população.

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