versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.85 no.2 São Paulo mar./abr. 2019 Epub 29-Abr-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.12.004
O atraso na fala é definido como a incapacidade de demonstrar habilidades de comunicação e linguagem esperadas para a idade. A prevalência de atraso na fala em crianças entre dois e sete anos varia entre 2,3% e 19%. O atraso na fala durante o período escolar, que se estende até mesmo à idade adulta, é observado em 5% a 8% das crianças que já apresentavam atraso durante o período pré-escolar.1
Existem muitos fatores que podem causar atrasos na fala. Os fatores de risco mais frequentemente relatados são histórico familiar positivo, sexo masculino, histórico de prematuridade e baixo peso ao nascer. Outros fatores de risco considerados menos associados são o baixo nível de escolaridade dos pais, histórico de doença infantil, sequência tardia de nascimento, pais mais velhos, baixo nível socioeconômico e a presença de uma grande família.2,3
Os distúrbios de ansiedade e depressão são os distúrbios psicológicos mais comuns na população em geral. A prevalência de transtornos de ansiedade na população urbana é de 9,1% nos homens e 18,1% nas mulheres. O atraso na fala em crianças afeta o estado emocional da mãe e o distúrbio emocional ou a depressão da mãe também pode afetar negativamente o desenvolvimento da fala nas crianças. Numa criança, esse atraso pode ser a causa e/ou o resultado de distúrbio emocional.4 As atitudes tomadas pelos pais na educação da criança podem ter efeitos positivos e negativos sobre a personalidade infantil.
O presente estudo teve como objetivo investigar os fatores etiológicos do atraso na fala em crianças em relação às características sociodemográficas e comparar as atitudes no cuidado da criança e níveis de ansiedade entre as mães de crianças com e sem atraso na fala.
Os participantes foram informados sobre o estudo e seus consentimentos foram obtidos por escrito. O comitê de ética local aprovou o protocolo do estudo, feito de acordo com os direitos humanos e a ética experimental (número do projeto: KA15/168).
Foram incluídas no estudo 105 crianças atendidas na unidade de distúrbios de comunicação e fala e na policlínica de otorrinolaringologia, com queixas de atraso na fala e confirmação diagnóstica após avaliação da fala e linguagem (os resultados da avaliação foram linguagem receptiva normal e linguagem expressiva atrasada) e 105 crianças com capacidade de fala normal e suas respectivas mães.
Considerou-se que fatores psicossociais fossem a principal causa entre os fatores etiológicos das crianças com atraso na fala incluídas no estudo. Esses fatores incluem falta de estímulos para falar, comunicação social inadequada na família e uso de televisão e computadores por longos períodos. O grupo controle foi selecionado aleatoriamente, foi formado por crianças de três a seis anos que frequentavam uma instituição pré-escolar em uma região com as mesmas características socioeconômicas. Os pesquisadores entrevistaram os pais e professores e obtiveram informações sobre o desenvolvimento da linguagem e fala das crianças. As crianças com suspeita de atraso no desenvolvimento da linguagem e/ou fala não foram incluídas no estudo.
Para ambos os grupos, paciente e controle, os critérios de inclusão foram crianças de três a seis anos sem risco significativo ou suspeita de atraso no desenvolvimento e os critérios de exclusão foram crianças nascidas prematuramente (idade gestacional < 37 semanas), com baixo peso ao nascer (< 2.500 g) e crianças com outros distúrbios conhecidos que poderiam estar associados ou afetar seu desenvolvimento. Após informar os pais das crianças participantes sobre o processo, a permissão foi obtida por meio da assinatura voluntária do termo de consentimento livre e informado.
Exame otorrinolaringológico e avaliação da audição foram feitos em todas as crianças e aquelas que apresentaram níveis de audição entre (-10) e (+15) dB (decibéis) foram consideradas normais e incluídas no estudo. Não foram incluídas no estudo crianças com atraso mental, perda de audição, histórico de trauma, complicações relacionadas a doenças infantis prévias e doenças neurológicas.
A avaliação da fala e da linguagem foi feita com o teste Preschool Language Scale, Fifth Edition (PLS-5). O PLS-5, amplamente usado em todo o mundo, é um teste de avaliação da linguagem preparado e implantado por Zimmerman, Steiner e Pond em 2011. O teste foi trazido para a Turquia em 2013 e os procedimentos de tradução, adaptação para as crianças turcas e verificação da validade e confiabilidade foram feitos com 1.320 crianças, até sete anos e 11 meses, por Sahli, AS e Belgin, E. O teste é usado para determinar se há atraso no desenvolvimento da linguagem e para avaliar o desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva.5
O formulário de informações demográficas apresenta questões não somente sobre as características demográficas da mãe (idade, ocupação, nível educacional, número de filhos, nível econômico etc.), mas também informações relacionadas à criança (idade, qual é a criança etc.) e aos diversos estados de desenvolvimento, inclusive linguagem e fala.
O instrumento Pari, desenvolvido por Schaefer e Bell nos Estados Unidos em 1958,6 foi adaptado em 1978 por Guney le Complete, Ayhan le Complete e Serap Ozer.7 A escala consiste em 60 itens e cinco subitens, inclusive superproteção materna, recusa do papel de dona de casa, abordagem democrática e igualitarismo, conflito e discordância marital e disciplina rígida.6,7 Os coeficientes de confiabilidade foram 58 e 88 e o coeficiente de confiabilidade alfa foi de 64. A segunda adaptação foi feita por Kucuk (1990).8
O inventário de ansiedade de Beck (BAI) foi desenvolvido por Beck et al. em 1988, devido à necessidade de uma escala que diferenciasse a ansiedade da depressão.9 Ele mede a gravidade dos sintomas de ansiedade que o indivíduo experimenta. O BAI é uma escala que contém 21 itens, quatro dos quais são itens de autoavaliação e classificados de acordo com uma escala Likert (0-3), preenchida pelo paciente. O intervalo de pontuação é 0-63. O escore total alto na escala demonstra que o indivíduo apresenta um grau grave de ansiedade. Uma pontuação de 0-8 indica a ausência de ansiedade, 8-15 um grau leve de ansiedade, 16-25 um grau moderado de ansiedade e 26-63 ansiedade grave. Os estudos de validade-confiabilidade foram feitos por Ulusoy, Sahin e Erkmen.10
Para análise estatística foi usado o programa SPSS 17.0. Foram usadas estatísticas descritivas para média, desvio-padrão, mediana e valores mínimos e máximos. O teste qui-quadrado foi usado para analisar os dados catalogados. O teste t de Student foi usado para comparar a média dos dois grupos e o teste Anova unidirecional foi usado para comparar a média de mais de dois grupos. O valor de p < 0,05 foi aceito como estatisticamente significante.
No estudo atual, mães de 105 crianças com atrasos na fala e mães de 105 crianças sem atraso foram comparadas quanto a atitudes no cuidado da criança e níveis de ansiedade e as causas do atraso na fala foram avaliadas em relação às características sociodemográficas; um estudo caso controle foi feito. As características demográficas das mães e das crianças em ambos os grupos estão resumidas na tabela 1.
Tabela 1 Características demográficas das mães no grupo de estudo e grupo controle
| Grupo I | Grupo II | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | pa | ||
| Gênero das crianças | ||||||
| Masculino | 75 | 71,4 | 50 | 47,6 | 0,001 | |
| Feminino | 30 | 28,6 | 55 | 52,4 | ||
| Escolaridade da mãe | ||||||
| Ensino médio incompleto | 43 | 41,0 | 56 | 53,3 | 0,008 | |
| Ensino médio completo | 32 | 30,5 | 37 | 35,2 | ||
| Ensino superior completo | 30 | 28,6 | 12 | 11,4 | ||
| Ocupação da mãe | ||||||
| Dona de casa | 83 | 79 | 88 | 83,8 | 0,478 | |
| Trabalha fora | 22 | 21 | 17 | 16,2 | ||
| Renda familiar | ||||||
| /mês < 500 | 78 | 38,4 | 40 | 38,1 | 0,000 | |
| /mês 500-1000 | - | - | 10 | 9,5 | ||
| /mês 1.000-2.000 | 83 | 40,9 | 43 | 41,0 | ||
| /mês > 2.000 | 42 | 20,7 | 12 | 11,4 | ||
| Estrutura familiar | ||||||
| Família nuclear | 105 | 100 | 68 | 65 | 0,000 | |
| Família estendida | - | - | 32 | 31 | ||
| Família com padrasto/madrasta/enteados/as | - | - | 5 | 4 | ||
| Ordem de nascimento | ||||||
| Primeiro filho/a | 22 | 21 | 38 | 36,5 | 0,000 | |
| Segundo/a filho/a | 83 | 79 | 50 | 48,1 | ||
| Terceiro/a filho/a | - | - | 6 | 5,8 | ||
| E após o/a quarto/a filho/a | - | - | 10 | 9,6 | ||
%, percentagem; Grupo I, mães de crianças com atraso na fala (n = 105); Grupo II, mães de crianças com fala normal (n = 105); n, número de indivíduos.
avalor de p = 0,05, considerado significativo. Dados em negrito são estatisticamente significativos.
Foram consultadas 105 mães de crianças com atrasos na fala, das quais 75 eram do sexo masculino (71,4%) e 30 do feminino (28,6%), que constituíram o grupo de pacientes. E 105 mães de crianças sem atraso, das quais 50 eram do sexo masculino (47,6%) e 55 do feminino (52,4%), que constituíram o grupo controle. A diferença entre os grupos em relação ao gênero foi estatisticamente significante com o teste qui-quadrado (p = 0,001) (p < 0,01).
A idade das crianças no grupo de pacientes variou entre 36 e 72 meses e a média foi de 55,18 ± 17,29 meses. A idade das crianças no grupo controle variou entre 36 e 63 meses e a média foi 45,42 ± 8,51 meses.
De acordo com as respostas ao BAI, entre as 105 mães do grupo de estudo ansiedade não foi detectada em 46 (43,8%), ansiedade leve foi encontrada em 45 (42,9%), em sete detectou-se uma ansiedade moderada (6,7%) e ansiedade grave foi detectada em sete (6,7%).
Ainda com base nas respostas ao BAI, entre as 105 mães do grupo controle a ansiedade não foi detectada em 57 (54,3%), 32 apresentaram ansiedade leve (30,5%) e ansiedade moderada foi detectada em 16 (15,2%).
Quando as mães de crianças com atrasos na fala e as mães de crianças com desenvolvimento normal foram comparadas estatisticamente, de acordo com as respostas ao BAI, foi encontrada uma diferença estatisticamente significante no teste de qui-quadrado (p < 0,01) (tabela 2).
Tabela 2 Distribuição dos níveis de ansiedade das mães do grupo controle e no grupo de pacientes de acordo com os escores do BAI
| Grupo I | Grupo II | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Insignificante | 46 | 43,8 | 57 | 54,3 | |
| Leve | 45 | 42,9 | 32 | 30,5 | |
| Moderado | 7 | 6,7 | 16 | 15,2 | |
| Grave | 7 | 6,7 | - | - | |
%, percentagem; Grupo I, mães de crianças com atraso na fala (n = 105); Grupo II, mães de crianças sem atraso de fala (n = 105); n, número de indivíduos.
A comparação estatística dos resultados das respostas aos subitens da escala Pari entre as mães de crianças com atrasos na fala e mães de crianças com desenvolvimento normal da fala pode ser observada na tabela 3.
Tabela 3 Distribuição das mães de acordo com as pontuações nas subdimensões do Pari no grupo de pacientes e grupo controle
| Grupo I | Grupo II | pa | |
|---|---|---|---|
| Superproteção | 42,4 ± 4,69 | 40,8 ± 3,82 | 0,008 |
| Atitude democrática e igualitarismo | 24,0 ± 5,26 | 22,9 ± 5,86 | 0,179 |
| Disciplina rígida | 43,30 ± 4,99 | 42,05 ± 4,85 | 0,068 |
| Conflito marital | 16,19 ± 3,45 | 15,50 ± 3,90 | 0,179 |
| Recusa do papel de dona de casa | 30,88 ± 9,35 | 29,94 ± 9,39 | 0,467 |
DP, desvio-padrão; Grupo I, mães de crianças com atraso na fala (n = 105); Grupo II, mães de crianças com desenvolvimento normal da fala (n = 105).Os resultados são apresentados como média ± DP.
avalor de p = 0,05, considerado significativo. Dados em negrito são estatisticamente significantes.
O escore médio das mães no grupo de pacientes, de acordo com as respostas em relação à superproteção materna, foi de 42,4 ± 4,69. O escore médio no grupo controle foi de 40,8 ± 3,82. Houve uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de acordo com o teste t de Student (p < 0,01). O escore médio das mães de crianças com atrasos na fala foi maior do que o escore médio das mães de crianças com fala normal. As mães de crianças com atrasos na fala tinham uma atitude materna mais protetora.
O escore médio das mães no grupo de pacientes, de acordo com as respostas à dimensão atitudes democráticas e igualitarismo, foi de 24,0 ± 5,26 e de 22,9 ± 5,86 no grupo controle. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação ao escore médio, de acordo com o teste t de Student (p > 0,05).
O escore médio das mães no grupo de pacientes, de acordo com as respostas à dimensão recusa do papel de dona de casa, foi de 30,88 ± 9,35. No grupo controle, o escore foi de 29,94 ± 9,39. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, de acordo com o teste t de Student (p > 0,05).
O escore médio das mães no grupo de pacientes, de acordo com as respostas à dimensão conflito marital, foi de 16,19 ± 3,45 e no grupo controle, de 15,50 ± 3,90. A diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significante, de acordo com o teste t de Student (p > 0,05).
O escore médio das mães no grupo de pacientes, de acordo com as respostas à dimensão disciplina rígida, foi de 43,30 ± 4,99, e no grupo controle, 42,05 ± 4,85. Da mesma forma, a diferença entre dois grupos não foi estatisticamente significante, conforme resultado do teste t de Student (p > 0,05).
Embora a etiologia do atraso na fala seja atualmente desconhecida, muitas variáveis já foram descritas como possíveis fatores de risco. Os fatores de risco mais importantes para o atraso na fala são: sexo masculino, fatores associados à desvantagem socioeconômica, histórico familiar no desenvolvimento da fala e linguagem e otite média persistente.11 O USPSTF (US Preventive Services Task Force) não conseguiu desenvolver uma lista de fatores de risco específicos para orientar os cuidadores primários na triagem seletiva. Os fatores de risco mais consistentemente relatados incluíram histórico familiar de atraso na fala e linguagem, sexo masculino e fatores perinatais, tais como prematuridade e baixo peso ao nascer.12 O estudo de Horwitz et al.,13 que incluiu 1.189 crianças com atrasos na fala em 2003, relatou que 51% das crianças eram do sexo masculino e 49% do sexo. O estudo de Zubrick et al.,14 feito em 2007 e que incluiu 1.766 crianças, relatou 1.528 crianças com desenvolvimento normal da fala e 238 com atrasos na fala. Esse estudo também relatou que 47,6% das crianças com fala normal e 70,8% das crianças com atrasos na fala eram do sexo masculino e a diferença foi estatisticamente significante.
No estudo atual, entre as crianças com atrasos na fala, 75 (71,4%) eram do sexo masculino e 30 (28,6%) do feminino, enquanto que entre as crianças com desenvolvimento normal da fala 50 (47,6%) eram do sexo masculino e 55 (52,4%) do feminino. A diferença entre os grupos em termos de gênero foi estatisticamente significante (p = 0,001). Em comparação com a literatura, no presente estudo os atrasos na fala foram mais comuns nas crianças do sexo masculino do que nas do sexo feminino.
No estudo de Sahli,15 feito em 20 crianças com perda auditiva e seus pais, em 2011, quando o escore médio dos pais foi examinado em função das subdimensões do Pari, os escores da dimensão abordagem superprotetora foram significantemente maiores nos pais de crianças com perda auditiva (42,76 ± 5,59) em comparação com os pais de crianças sem perda auditiva (40,16 ± 6,55) (p < 0,01). Enfatizou-se que esse resultado foi um indicador de comportamento mais protetor dos pais de crianças com perda auditiva. Além disso, os pais de crianças com perda auditiva apresentaram escores mais baixos nas dimensões atitude democrática e igualitarismo e disciplina rígida e esses valores foram estatisticamente significativos (p < 0,01). Dessa forma, esse resultado foi destacado como um indicador de que os pais de crianças com perda auditiva demonstram comportamento menos democrático e com menos disciplina.
As mães de crianças com atrasos de fala e as mães de crianças com desenvolvimento normal de fala foram comparadas em relação às respostas das subdimensões do PARI. O escore médio das mães de crianças com atrasos na fala foi maior do que o escore médio das mães de crianças com desenvolvimento normal da fala, de acordo com as respostas à dimensão superproteção materna; a diferença foi estatisticamente significante (p < 0,01). As mães de crianças com atrasos na fala demonstraram atitudes maternas mais protetoras.
A diferença no escore médio, de acordo com as respostas às dimensões atitudes democráticas e igualitarismo, recusa do papel de dona de casa, conflito marital e disciplina rígida, não foi estatisticamente significante em mães de crianças com atrasos na fala e mães de crianças com desenvolvimento normal da fala.
Sabe-se que a atitude da família tem efeitos positivos e negativos em todos os campos de desenvolvimento infantil. O estudo atual revelou que as mães de crianças com atrasos na fala tinham atitudes e comportamentos mais protetores. As mães com esse tipo de comportamento não conseguiam entender que seus filhos eram indivíduos diferentes delas mesmas e que essas crianças precisavam ganhar sua independência. Esses pais sempre se comportavam como se seus filhos fossem mais novos do que efetivamente eram. Eles alimentavam a criança que eventualmente poderia se alimentar sozinha; vestiam a criança que eventualmente poderia se vestir sozinha. Portanto, como todas as necessidades das crianças eram atendidas por seus pais, concluiu-se que essas crianças não tinham necessidade de falar.
A Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS) foi usada no estudo de Zubrick et al. e foram detectados níveis de ansiedade normal, leve e moderado-grave em 94,5%, 1,9% e 3,7% das mães de crianças com fala normal, respectivamente. O grau de ansiedade foi normal, leve e moderado-grave em 93,3%, 2,1% e 4,6% das mães de crianças com atrasos na fala, respectivamente. Não foi detectada diferença estatisticamente significante entre os grupos.14
O estudo de Cırpar et al.,16 feito em 2010, incluiu as mães de 18 crianças com atrasos na fala e mães de 20 crianças saudáveis. O nível de ansiedade foi avaliado através do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI). As mães no grupo de pacientes apresentaram escores de STAI-S de 44 ± 13,5 e escores de STAI-C de 45,2 ± 9,4, enquanto as mães no grupo controle apresentaram escores de STAI-S de 36,9 ± 9,9 e escores de STAI-C de 41,0 ± 5,3. Verificou-se diferença estatisticamente significante entre os escores médios de STAI-S das mães de crianças com atrasos na fala e mães de crianças saudáveis (p = 0,046).
No presente estudo, entre as 105 mães de crianças com atrasos na fala, a ansiedade não foi detectada em 46 mães (43,8%), ansiedade leve foi encontrada em 45 mães (42,9%), ansiedade moderada em sete mães (6,7%) e ansiedade grave em sete mães (6,7%), de acordo com o BAI. Entre as 105 mães de crianças com fala normal, ansiedade foi detectada em 57 mães (54,3%), ansiedade leve em 32 (30,5%) e ansiedade moderada em 16 (15,2%). Quando as respostas ao BAI foram comparadas estatisticamente, foi detectada diferença significante entre as mães de crianças com atrasos na fala e as mães de crianças sem atraso (p < 0,01). Além disso, o estudo atual revelou que a gravidade da ansiedade em mães de crianças com atrasos na fala foi maior. Os atrasos na fala das crianças afeta negativamente o nível de ansiedade das mães e o alto nível de ansiedade das mães também pode afetar negativamente o desenvolvimento da fala em crianças. Considera-se que os atrasos na fala em crianças podem ser tanto a causa como o resultado do transtorno de ansiedade na mãe. O pequeno tamanho da amostra é a limitação deste estudo, a qual deve ser levada em consideração.
Quando os escores médios de mães de crianças com atrasos de fala e de mães de crianças saudáveis foram comparados estatisticamente, com base nas respostas às subdimensões do Pari, as mães de crianças com atrasos na fala demonstraram atitudes e comportamentos mais protetores. Essas mães atendiam aos pedidos de seus filhos sem a necessidade de que falassem; portanto, o desenvolvimento da fala pode ter sido atrasado nas crianças cujas mães apresentavam esse comportamento.
Quando o inventário de ansiedade de Beck das mães de crianças com atrasos de fala foi comparado com o das mães de crianças normais, uma diferença significante foi detectada entre os dois grupos e as mães de crianças com atrasos na fala apresentaram ansiedade mais grave. A ansiedade pode ser o resultado de atrasos na fala das crianças e o alto nível de ansiedade das mães pode ser o motivo do atraso na fala. São necessários mais estudos para investigar o atraso na fala infantil e sua relação com a estrutura familiar e social em nosso país.