INTRODUÇÃO

Durante a deglutição, a língua exerce papel fundamental na propulsão do alimento da cavidade oral para a faringe e o esôfago⁽¹⁾. Pesquisas mostram que indivíduos disfágicos podem apresentar fraqueza na musculatura da língua^(2,3) e que o treino de força, por meio de exercícios isométricos, melhora o desempenho na deglutição^(4,5).

Os músculos supra-hióideos também participam da deglutição. Existe relação entre a atividade da musculatura supra-hióidea e a força exercida pela língua contra o palato, durante a deglutição⁽⁶⁾. Além de ajudar na pressão de propulsão do alimento, a musculatura supra-hióidea desempenha importante papel na excursão hiolaríngea e, consequentemente, na abertura do segmento faringoesofágico^(7-9). A redução da excursão hiolaríngea é causa frequente de aspiração em pacientes disfágicos⁽¹⁰⁾.

Por representar a atividade dos músculos supra-hióideos, a avaliação eletromiográfica da região submentual é comumente realizada na investigação de desordens da deglutição^(11,12). Na avaliação eletromiográfica submentual, obtém-se a atividade elétrica dos músculos milo-hiódeo, ventre anterior do digástrico e genio-hióideo⁽¹³⁾.

Autores compararam a atividade elétrica da musculatura supra-hióidea nos exercícios de pressão de língua contra o palato e elevação de cabeça a partir da posição supino, sendo obtida maior atividade elétrica submentual durante o exercício de pressão de língua no palato⁽¹¹⁾. De acordo com os autores, os exercícios que tem têm por foco aumentar o esforço de contato língua-palato podem constituir-se estratégias efetivas para exercitar a musculatura supra-hióidea.

Diante da grande variabilidade inter e intrasujeito no sinal eletromiográfico, para que possa ser realizada a comparação da atividade elétrica entre indivíduos, ou mesmo entre exercícios, há necessidade de utilização de um padrão de referência de contração muscular. Trata-se de um procedimento denominado normalização do sinal⁽¹⁴⁾. Recomenda-se que a normalização seja realizada com base na contração voluntária máxima isométrica⁽¹⁴⁾. Uma pesquisa investigou, dentre seis manobras musculares, a mais indicada para normalização do sinal eletromiográfico, no caso dos músculos supra-hióideos. As manobras realizadas foram: deglutição incompleta com esforço; pressão de língua no palato, com boca aberta e com boca fechada; retração de língua com boca aberta e com boca fechada e empurrar uma parede. Os autores citaram a manobra de deglutição incompleta com esforço como a mais indicada para a normalização do sinal, devido ao seu menor coeficiente de variação e maior significância estatística⁽¹⁵⁾.

Na prática clínica, existem vários outros exercícios para força da língua, como por exemplo: pressionar a língua contra o palato⁽¹⁶⁾; protruir a língua e pressioná-la contra uma espátula de madeira posicionada próximo a boca do paciente⁽¹⁷⁾; sugar a língua no palato⁽¹⁸⁾; pressionar a ponta da língua contra a papila incisiva⁽¹⁹⁾; estirar e retrair a língua⁽¹⁹⁾; empurrar a língua contra as bochechas⁽¹⁹⁾. Na literatura, poucas são as pesquisas que comparam a atividade elétrica submentual durante a realização de diferentes exercícios.

Diante disso, o presente estudo teve por objetivo pesquisar a atividade eletromiográfica da região submentual em oito diferentes exercícios isométricos de língua (sucção de língua no palato, pressão de língua no palato, pressão de ápice de língua contra a papila palatina, retração exagerada de língua, lateralização e protrusão de língua e pressão de ápice de língua contra o palato) e verificar qual deles seria o mais adequado para utilização como referência para a normalização do sinal eletromiográfico.

A hipótese dos autores é que os exercícios que envolvem o pressionamento do palato ou da bochecha com a língua apresentam maior recrutamento muscular que os demais.

MÉTODOS

Estudo transversal observacional realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob o número 0415.0.203.000-10.

Avaliação eletromiográfica

A avaliação eletromiográfica foi realizada em sala acusticamente tratada, com os participantes sentados em uma cadeira, pés apoiados no chão sobre um tapete de borracha, mãos relaxadas e apoiadas sobre as pernas e costas apoiadas no encosto da cadeira e cabeça ereta. Foi solicitado ao participante que mantivesse essa postura durante a realização dos exercícios.

As superfícies da pele da região submentual e do pulso esquerdo de cada participante foram limpas com gaze embebida em solução de álcool 70%. Esperou-se um tempo aproximado de 30 segundos, até que a pele estivesse seca, para posicionar os eletrodos. Os sinais elétricos foram obtidos utilizando-se eletrodos de superfície descartáveis (Ag/AgCl), da marca Hal®, pré-geleificados, circulares, duplos e autoadesivos, com 10 mm de diâmetro e 20 mm de distância intereletrodo, centro a centro, posicionados bilateralmente sobre a pele na região submentual, entre a mandíbula e o osso hioide⁽¹²⁾, como mostra aFigura 1.

Figura 1 Posicionamento dos eletrodos de registro 

O eletrodo terra foi posicionado no pulso esquerdo dos participantes, conforme orientação do fabricante do equipamento. A distância entre os eletrodos centro a centro foi de 20 mm. Os eletrodos foram conectados a um aparelho de eletromiografia de oito canais (EMG System do Brasil Ltda®), que registrava a atividade elétrica muscular em microvolts (µV). O sinal foi filtrado por meio de filtros passa-alta de 20 Hz e passa-baixa de 500 Hz, amplificado com ganho de 1000x e razão de rejeição de modo comum >120 dB. Os dados foram processados por um conversor analógico-digital de 16 bits (EMG System do Brasil Ltda®), com frequência de amostragem de 1 KHz. Os eletrodos ativos apresentavam um ganho de amplificação de 20x. Os dados foram processados por meio de umsoftware específico para aquisição e processamento dos dados (Software AqDados, versão 5.05, Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda^®). Foi utilizado apenas um canal. Os demais canais foram desabilitados.

Antes de iniciar as medições, os participantes foram treinados a realizar os oito diferentes exercícios para força de língua: 1) sucção de língua no palato; 2) pressão de língua no palato; 3) pressão de ápice de língua contra a papila palatina; 4) retração exagerada de língua; 5) lateralização de língua para direita; 6) lateralização de língua para esquerda; e 7) protrusão de língua; 8) Pressão de ápice de língua contra o palato. As instruções para a realização de cada exercício encontram-se no Quadro 1.

Quadro 1 Instruções para realização dos exercícios 

Exercício	Instruções
1) Sucção de língua no palato	Com a boca entreaberta, sugar a língua no palato e manter por 5 segundos.
2) Pressão de língua no palato	Com a boca fechada, pressionar todo o dorso da língua contra o palato o mais forte possível e manter por 5 segundos.
3) Pressão de ápice de língua contra a papila palatina	Com a boca fechada, pressionar apenas o ápice lingual contra a papila incisiva o mais forte possível e manter por 5 segundos.
4) Retração exagerada de língua	Com a boca entreaberta, retrair a língua o máximo possível e manter por 5 segundos.
5) Lateralização de língua para direita	Com os lábios ocluídos, pressionar a língua na mucosa jugal direita e manter por 5 segundos.
6) Lateralização de língua para esquerda	Com os lábios ocluídos, pressionar a língua na mucosa jugal esquerda e manter por 5 segundos.
7) Protrusão de língua	Posicionar uma espátula de madeira verticalmente próxima à boca e pressionar a língua contra a espátula o mais forte possível, mantendo por 5 segundos.
8) Pressão de ápice de língua contra o palato	Com a boca fechada, pressionar apenas o ápice lingual contra o palato o mais forte possível e manter por 5 segundos.

Após colados os eletrodos, foram realizadas as medições, sendo o primeiro sinal eletromiográfico registrado durante o repouso lingual e depois, com os participantes realizando cada um dos exercícios uma única vez. Os exercícios foram executados de forma randomizada pelos participantes, com intervalo de cinco minutos de descanso entre cada um. Os exercícios foram mantidos por cinco segundos, para registro. A gravação era iniciada no momento em que o participante começava o exercício e finalizada após cinco segundos de gravação pelo programa computacional. Foram analisados os cinco segundos de realização do exercício na íntegra. Para cada exercício, foram calculados os valores médio, desvio padrão, mínimo, máximo, mediana e coeficiente de variação de Pearson.

Os dados coletados foram analisados por meio do programa STATA 12.0. Para comparação dos valores de RMS entre os exercícios, utilizou-se o teste de Kruskal Wallis. Para identificar qual variável apresentou valor mediano diferente do restante, foi utilizado o teste Mann-Whitney. Adotou-se como nível de significância, em todas as análises, valor de p≤0,05.

Para a escolha da atividade a ser sugerida no processo de normalização dos dados, considerou-se o exercício que obteve o maior valor de RMS, menor coeficiente de variação e maior significância estatística, quando comparado com os demais⁽¹⁵⁾.

RESULTADOS

Quanto à distribuição das variáveis da avaliação da língua, a maioria dos participantes apresentou normotensão, posição habitual em região alveolar superior, aspecto morfológico e frênulo lingual inalterados, ausência de tremor lingual e mobilidade adequada (Tabela 1).

Na Tabela 2 observa-se a análise descritiva das medidas de RMS para os eletrodos posicionados nos lados direito e esquerdo, para cada exercício realizado e para o repouso. No repouso foi observado o menor valor médio de RMS e menor desvio padrão. O maior valor da média de RMS foi observado na atividade de empurrar a língua contra a bochecha direita para ambos os eletrodos, o da direita e o da esquerda. O menor coeficiente de variação também foi encontrado nesta atividade.

Para comparar as atividades entre si, foi considerado o valor médio entre direita e esquerda. O valor de p indica que, pelo menos uma variável, apresentou valor mediano diferente do restante (Tabela 3).

Com relação à diferença da mediana da variável repouso com cada um dos exercícios analisados, observou-se que os exercícios não apresentaram diferenças nas medianas, entre si. Portanto, nenhum dos exercícios realizados alcançou o critério estipulado para ser sugerido como base para normalização dos dados (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Diferentes exercícios recrutam grupos musculares distintos, sendo esperado, portanto, diferentes resultados na avaliação eletromiográfica⁽¹²⁾. Neste estudo, verificou-se que não houve diferença estatística na ativação elétrica da musculatura supra-hióidea nos diferentes exercícios realizados. Ressalta-se que o RMS foi maior, em valores absolutos, para o exercício de lateralização da língua para direita e esquerda, ou seja, houve maior recrutamento muscular nessa atividade. No entanto, a atividade elétrica encontrada para todos os exercícios diferiram-se apenas daquela medida durante o repouso lingual, não apresentando diferença estatisticamente significante, quando os exercícios foram comparados entre si.

Uma pesquisa com 53 indivíduos saudáveis, com idades entre 21 e 60 anos, comparou a atividade elétrica da musculatura supra-hióidea em dois tipos de exercícios: pressão de língua contra o palato e elevação de cabeça a partir da posição supino⁽¹¹⁾. Os autores verificaram maior ativação muscular no exercício de pressão de língua no palato do que no exercício de elevação de cabeça. Outra pesquisa, com uma população de 20 mulheres saudáveis, entre 19 e 33 anos, comparou a atividade elétrica entre os exercícios de pressionar o queixo contra o peito e elevar a cabeça na posição supino e verificou que o primeiro produziu maiores valores na avaliação eletromiográfica, do que o segundo⁽⁹⁾. Os autores acreditam que exercícios de contrarresistência são mais eficientes para treino da musculatura.

Estudos indicam que os exercícios de pressão de língua no palato são efetivos na reabilitação da força lingual^(16,22) e promovem grande ativação da musculatura supra-hióidea⁽¹¹⁾. Os resultados do presente estudo sugerem que os demais exercícios linguais realizados nesta pesquisa podem ser igualmente eficazes, uma vez que apresentaram o mesmo grau de ativação muscular que os exercícios de pressão de língua no palato. No entanto, estudos adicionais são necessários para se verificar a real eficiência desses exercícios para o ganho de força da musculatura supra-hióidea e da língua, como um todo.

A grande variabilidade entre os indivíduos, evidenciada pelos altos coeficientes de variação obtidos, é confirmada na literatura⁽²³⁾. Isso ocorre porque o sinal eletromiográfico de superfície pode ser influenciado por diversos fatores, distintos de sujeito a sujeito, como: espessura de tecido adiposo, duração do repouso muscular, velocidade de contração, massa muscular, predomínio de tipo de fibra, mudanças sutis na postura, distância intereletrodo e impedância da pele⁽²⁴⁾. Diante dessa variabilidade, quando uma comparação entre indivíduos é requerida, a amplitude do sinal EMG deve ser normalizada⁽¹⁴⁾. Nesta pesquisa, não se chegou à conclusão de que um dos exercícios realizados fosse mais intenso na ativação muscular do que os outros. Por isso, não se obteve um exercício para usar como comparação. Alguns autores indicam a manobra de deglutição incompleta para normalização do sinal eletromiográfico submentual⁽¹⁵⁾. Para futuros estudos, sugere-se que tal manobra seja incorporada à pesquisa.

O posicionamento submandibular dos eletrodos, conforme realizado no presente estudo, tem sido empregado por vários autores^(9,11), como uma maneira de se avaliar a elevação hiolaríngea. O sinal eletromiográfico captado na região submentual reflete a atividade dos músculos milohióideo, geniohióideo e ventre anterior do digástrico, com pequena contribuição do genioglosso⁽¹³⁾. Existe uma grande intercorrelação entre os músculos supra-hióideos, não sendo possível captar, com os eletrodos de superfície, a atividade elétrica de apenas um deles. Logo, o sinal obtido representa todo o complexo⁽⁶⁾.

Alguns exercícios foram realizados com a boca aberta, outros com a boca fechada. A literatura indica que o aumento da abertura de boca resulta na diminuição da atividade elétrica dos músculos supra-hióideos, durante a deglutição, pois a rotação da mandíbula provoca o encurtamento das fibras desses músculos⁽²⁵⁾. Os indivíduos desta pesquisa foram orientados a manter a boca aberta, entreaberta ou fechada, de maneira específica para cada exercício. Alguns exercícios, como o de protrusão lingual, por exemplo, exigem a realização com a boca aberta. Sugere-se que o grau de abertura de boca seja um fator controlado em futuras pesquisas.

A maioria dos participantes apresentou tensão adequada de língua, postura habitual em região alveolar superior, aspecto morfológico inalterado e ausência de tremor lingual, o que era esperado, uma vez que os participantes eram adultos jovens, que não se encontravam em tratamento orofacial miofuncional. A reprodução do estudo em indivíduos disfágicos, ou com alterações graves na força da língua poderia gerar resultados diferentes dos encontrados.

Todos os participantes da pesquisa conseguiram realizar os exercícios solicitados sem dificuldades, o que, provavelmente, não seria possível em uma população com maiores alterações, ou que tenha sofrido cirurgias ou radioterapia. Sugere-se que futuras pesquisas sejam realizadas com uma amostra maior e com participantes com alterações graves na força da língua. É possível que, em indivíduos com hipotensão lingual, a comparação entre os exercícios obtenha um resultado diferente. No entanto, essa comparação não pôde ser realizada nesta pesquisa devido ao número reduzido de participantes com essa característica, na amostra.

Neste estudo, a avaliação clínica da língua foi realizada para caracterizar a amostra e a relação entre esta avaliação e a atividade eletromiográfica não foi pesquisada. Sugere-se que essa relação seja investigada em estudos com maior amostra e que incluam indivíduos com e sem alterações orofaciais miofuncionais.

Constituiu-se limitação deste estudo a realização de apenas uma repetição de cada exercício⁽²⁵⁾. Isso aconteceu para evitar fadiga dos participantes, uma vez que foram testados oito exercícios em contração isométrica máxima. Sugere-se que, em próximas pesquisas, sejam realizadas, pelo menos, três repetições da mesma tarefa e que sejam feitas pesquisas adicionais para comprovar a eficiência de cada exercício no aumento da força da língua e na reabilitação da deglutição.

CONCLUSÃO

Não houve diferença na ativação elétrica da musculatura supra-hióidea nos diferentes exercícios realizados. Nenhum dos exercícios alcançou o critério estipulado para ser sugerido como base para normalização dos dados.