Comparação de duas soluções para manutenção hidroeletrolítica no pós-operatório de apendicectomia em crianças: um estudo controlado e randomizado

Comparação de duas soluções para manutenção hidroeletrolítica no pós-operatório de apendicectomia em crianças: um estudo controlado e randomizado

Autores:

Maria Clara da Silva Valadão,
Jefferson Pedro Piva,
João Carlos Batista Santana,
Pedro Celiny Ramos Garcia

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 no.5 Porto Alegre set./out. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.01.004

Introdução

Hiponatremia é um distúrbio eletrolítico frequentemente observado em pacientes hospitalizados definido como concentração sérica de sódio abaixo de 136 mmol/L.1 2 3 4 and 5Sua etiologia tem sido relacionada à retenção hídrica. Se o volume de água infundido excede a capacidade renal de excreção, a diluição dos solutos extracelulares reduz a osmolaridade.1A presença de hipotonicidade promove edema cerebral pelo desequilíbrio entre a osmolaridade intra e extracelular no tecido neuronal. Na ocorrência de diminuição aguda do sódio sérico (Na+<130 mmol/), a água extracelular penetra o interior das células nervosas com o objetivo de igualar as tonicidades intra e extracelulares.2 and 6

A solução de manutenção proposta por Holliday & Segar em 1957, ainda amplamente usada, foi baseada no metabolismo de crianças saudáveis e calculada com base no peso corporal (< 10 kg, 11-20 Kg, >20 Kg, 3 mEq/L de Na+ e 2 mEq/L de K +), o que resulta em uma solução hipotônica e oferta hídrica excessiva para crianças agudamente doentes e pode propiciar o aparecimento de hiponatremia.7 and 8A presença de estresse (dor, febre, cirurgia), náuseas, vômitos, anestesia, manipulação intestinal e hipovolemia é um estímulo não osmótico que aumenta a secreção e a atividade do hormônio antidiurético (arginina vasopressina).1A elevada ação do ADH limita a excreção de água livre e a doença aguda leva à produção de água endógena, aumenta o volume extracelular e resulta em ou agrava a ocorrência de hiponatremia.9Uma recente revisão que envolveu mais de 500 crianças em seis estudos prospectivos revelou que o uso de soluções isotônicas previne hiponatremia no PO e que o uso de fluidos hipotônicos resulta em diminuição de sódio.10

Crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos, tanto pelo estímulo ao ADH quanto pela maior possibilidade de produção de água endógena, apresentam maiores riscos de hiponatremia e suas consequências neurológicas.4 11 and 12Todas essas circunstâncias elevam as chances do aparecimento de hiponatremia e complicações neurológicas em pacientes previamente hígidos.

O uso de soluções isotônicas durante e após a cirurgia tem sido sugerido como forma de evitar a hiponatremia no período PO.13 and 14Alguns autores defendem que a incidência de hiponatremia possa estar ligada ao volume de solução administrada, e não ao seu conteúdo sódico.15Por outro lado, um estudo prospectivo e randomizado comparou fluido endovenoso isotônico versus hipotônico e volume de manutenção 50% ou 100% e concluiu que o risco de hiponatremia era menor com o uso de salina isotônica, e não pela restrição hídrica.13

Na última década, a prevenção da hiponatremia adquirida no hospital tem sido exaustivamente debatida. Alguns autores recomendam fortemente o uso de solução isotônica e outros o uso de fluidos isotônicos associados à restrição hídrica.6 and 16Outros ainda se opõem ao uso de fluido isotônico. Alegam que a hiponatremia resulta principalmente da hemodiluição e, portanto, a restrição de fluidos poderia prevenir a hiponatremia.17O principal objetivo deste estudo foi comparar o uso de soluções hipotônicas e isotônicas na manutenção hídrica (2.000 ml/m2) nos períodos pré e pós-operatório de crianças e adolescentes submetidos à apendicectomia.

Métodos

Entre março de 2012 e janeiro de 2013 fizemos um estudo prospectivo, duplo cego e randomizado aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (CEP 11/05688) e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário de Santa Maria, onde foi feita a coleta dos dados. Para a inclusão no estudo foi assinado Termo de Consentimento Livre e esclarecido pelo responsável e, quando possível, o Termo de Assentimento pela criança.

Foram incluídas crianças de um a 14 anos com diagnóstico de apendicite aguda e elegíveis para tratamento cirúrgico. O tipo de apendicite foi classificado como não complicado naqueles casos em que o apêndice apresentava-se íntegro ou complicado nos casos de perfuração do órgão e/ou peritonite. Os pacientes foram pesados na admissão e 48 horas após o procedimento cirúrgico. Os pacientes que apresentaram na chegada distúrbio hemodinâmico grave, choque e/ou uso de drogas vasoativas foram excluídos.

Os participantes eram sorteados para usar solução isotônica ou hipotônica no momento da internação no Pronto-Socorro Pediátrico. Com vistas a manter uma alocação equilibrada em ambos os grupos em todos os momentos do estudo, foi feita a randomização em blocos de 10 pacientes, cinco para cada uma das soluções. O pesquisador e os médicos assistentes desconheciam o conteúdo da solução e a enfermeira da Unidade de Pronto-Socorro preparava as soluções com rótulo A ou B acrescida da infusão em ml/hora. A solução isotônica continha cloreto de sódio 150 mEq/L, cloreto de potássio 30 mEq/L e glicose 5%, enquanto a hipotônica, cloreto de sódio 30 mEq/L com mesmo conteúdo de glicose e potássio. O volume total infundido estimado para ambas as soluções foi de 2.000 ml/m2/24 h (fig. 1).

Figura 1 Fluxograma do estudo. 

No momento da randomização foi feita a coleta dos exames. Todos os pacientes receberam reposição inicial de perdas com solução fisiológica 0,9% com volume de 20 ml/kg antes das soluções específicas. A infusão durante o transoperatório foi feita com solução salina a 0,9%. O volume foi estabelecido pelo anestesiologista e computado no volume total do estudo.

A solução foi administrada desde a internação até 48 horas do período pós-operatório, com exceção do período transoperatório. Amostras para exames laboratoriais (Na+, K+, Ca++, cloro, glicose, ureia, creatinina e bicarbonato) foram colhidas no início da infusão, 24 e 48 horas após a cirurgia e analisadas pelo método do íon seletivo. Diurese e balanço hídrico foram feitos em três intervalos: admissão até a cirurgia, da cirurgia até 24 h e 24 a 48 horas após a apendicectomia. As demais medidas do cuidado ao paciente foram feitas pela equipe médica assistente.

O desfecho primário foi o nível sérico de sódio durante a intervenção e no fim das 48 horas de protocolo. Hipernatremia foi definida como um Na sérico superior a 145 mEq/L e hiponatremia como Na sérico inferior a 136 mEq/L. Foi considerada hiponatremia moderada quando o Na sérico situava-se entre 130 e 135 mEq/L e grave quando inferior a 130 mEq/L. Foram considerados desfechos secundários: a presença de hipervolemia (estimada por meio do balanço hídrico cumulativo positivo e/ou ganho ponderal) e presença de outros distúrbios eletrolíticos.

As variáveis quantitativas de distribuição normal foram descritas por média e desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student, enquanto que aquelas variáveis sem distribuição normal foram comparadas pelo teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências relativas e absolutas e a verificação de associação foi feita pelo teste qui-quadrado. Os valores foram considerados estatisticamente significativos se o valor de p fosse < 0,05. As análises foram feitas com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (SPSS Inc. 2008. SPSS Statistics para Windows, versão 17.0. Chicago, EUA).

Resultados

Durante o período do estudo foram admitidas 57 crianças entre um e 14 anos submetidas a apendicectomia. Esses indivíduos foram randomizados para receber solução endovenosa de manutenção isotônica ou hipotônica. No grupo isotônico houve uma exclusão por tumor de ovário e três perdas por quebra de protocolo. Restaram 23 pacientes nesse grupo. No grupo hipotônico houve uma exclusão por sepse e duas perdas, que resultaram em 27 sujeitos. Não foram aferidos sódio inicial em um paciente e em quatro na hora 24.

As características antropométricas foram semelhantes nos dois grupos (tabela 1). Para cada indivíduo incluído a dosagem de sódio foi feita na admissão, após 24 e após 48 horas. Não houve diferenças significativas entre os três períodos de mensuração. Na admissão, 24 (49%) pacientes apresentavam hiponatremia moderada (Na+ > 130 e < 135 mEq/L) e 25 (51%) estavam com sódio normal (Na > 136 mEq/L).

Após 24 horas da cirurgia, 12 pacientes apresentavam hiponatremia,e sete desses haviam recebido solução hipotônica. Enquanto que na 48ª hora de pós-operatório, 17 crianças apresentavam hiponatremia e 10 delas haviam recebido solução hipotônica. As características antropométricas e bioquímicas são apresentadas nasTabela 1andtabela 2, respectivamente.

Tabela 1 Características dos dois grupos de pacientes submetidos a apendicectomia de acordo com a solução administrada 

Isotônica (n = 23) Hipotônica (n = 27) p
Idade, média, DP, anos 8,8 + 3,6 10,3 + 2,9 0,106a
Peso, média, DP, kg 35,1 + 14,0 37,1 + 12,2 0,596a
Sexo masculino n (%) 13 (43,3%) 17 (56,7%) 0,643b
IMC, média, DP 18,5 + 3,4 20,7 + 4,7 0,205c
Apendicite complicada n, % 14 (45,1%) 17 (54,9%) 0,879b
Apendicite não complicada n, % 9 (47,4%) 10 (52,6%) 0,880b
Jejum pré-operatório, IQ, horas 5 (3-9) 6 (4-12) 0,190a
Jejum pós-operatório, IQ, horas 33 (25-48) 38 (28-48) 0,748a
Tempo de internação, IQ, dias 6 (4-8) 6 (5-7) 0,745a

DP, desvio padrão; IQ, intervalo interquartil; IMC, índice de massa corporal

Valores de p baseados no teste

ateste U Mann-Whitney

bqui-quadrado

ct de Student

Tabela 2 Eletrólitos e osmolaridade iniciais, 24 horas PO e 48 horas PO 

Isotônica (n = 23) Hipotônica (n = 27) pa
Na inicial (mEq/L) 49/50, média, DP 135,7 + 3,3 135,8 + 2,9 0,882
Na 24h (mEq/L) 46/50, média, DP 137,4 + 2,2 137,0 + 2,7 0,548
Na 48h (mEq/L) 50/50, média, DP 136,6 + 2,7 136,2 + 2,3 0,593
K inicial (mEq/L) 49/50 média, DP 3.9 ± 0.4 3,9 + 0,4 0,846
K 24h (mEq/L) 46/40 média, DP K 4.0 ± 0.4 4,2 + 0,3 0,093
48h (mEq/L) 50/50 média, DP 4.3 ± 0.4 4,2 + 0,3 0,405
Cloro inicial (mEq/L) 45/50, média, DP 100,3 + 2,3 99,0 + 3,5 0,162
Cl 24h (mEq/L) 46/50, média, DP 103,2 + 2,5 101,4 + 2,7 0,797
Cl 48h (mEq/L) 48/50, média, DP 101,0 + 3,0 99,7 + 2,2 0,085
Creatinina inicial (mg/dL) 49/50, média, DP 0,6 + 0,1 0,6 + 0,1 0,157
Creatinina 24h (mg/dL) 46/50, média, DP 0,5 + 0,1 0,5 + 0,1 0,797
Creatinina) 48h (mg/dL) 50/50, média, DP 0,5 + 0,2 0,6 + 0,2 0,146
Osmolaridade 24h (mOsm/L) 42/50, média, DP 281,7 + 4,5 280,2 + 5,4 0,356
Osmolaridade 48h (mOsm/L) 50/50, média, DP 279,5 + 5,9 279,3+ 4,2 0,853

DP, desvio padrão; mEq/L, miliequivalentes por litro; mg/dL, miligramas por decilitro; mOsm/L, miliosmois por litro

aValores de p baseados no teste t de Student

O grupo de pacientes que recebeu solução isotônica apresentou um aumento médio de sódio de 1,7 mEq/L no período entre a admissão e dosagem de 24 horas, enquanto que o grupo que recebeu solução hipotônica teve um aumento de 1,2 mEq/L. Entre 24 e 48 horas houve uma queda de 0,8 mEq/L em ambos os grupos. Entre o Na+ inicial e Na+ final (48 h) houve um aumento de 0,9 mEq/L no grupo "Isotônica" e 0,4 mEq/L no grupo "hipotônica". Essas diferenças não foram significativas (tabela 3).

Tabela 3 Volumes infundidos, balanço hídrico e diurese nos dois grupos 

Variáveis Isotônica Hipotônica p
Peso, média + DP, kg 35,1 + 14,0 37,1 + 12,2 0,596a
Peso 48h 35,62 + 14,6 37,56 +12,5 0,615a
Expansão pré-operatória, mediana IQ, ml/m2 347,8 (285,7;500) 363,6 (286,6;571,4) 0,740b
Volume pré-operatório, mediana IQ, ml/m2 246,7 (86,3;653,3) 353 (166,5;695,0) 0,280b
Volume transoperatório, mediana IQ, ml/m2 555,5 (384,6;750) 649,4 (357,1;833,3) 0,413a
Volume 24h PO, média + DP, ml/m2 1956,3 + 369,7 2029,4 + 252,0 0,290a
Volume 48h PO, média + DP,ml/m2 2010,6 + 262,1 2020 + 190,0 0,880a
Balanço hídrico pré-operatório, mediana IQ, ml/kg 12,00 (4;19,9) 19,4 (12,6;24,9) 0,021 b
Balanço hídrico 24h PO, mediana IQ, ml/kg, 22,6 (8,7;33,6) 24,8 (4,4;27,5) 0,647 b
Balanço hídrico 48h PO, mediana IQ, ml/kg 9,8 (-12,9;+17,9) 6,82 (-11,0;+19,4) 0,808b
Diurese pré-operatória, média + DP, ml/kg/h 1,92 + 2,91 0,85 + 1,41 0,097a
Diurese 24h PO, média + DP, ml/kg/h 1,99 + 1,01 1,98 + 0,8 0,957a
Diurese 48h PO, média + DP, IQ, ml/kg/h 2,7 + 1,3 2,6 + 1,2 0,780a

Valores de p baseados no a teste t de Student, b Mann-Whitney

No grupo de oito pacientes com sódio inicial normal (> 136) e sódio final baixo (< 135), três receberam solução isotônica e cinco solução hipotônica com variação inicial 136 a 140mEq/L e final (48 h) de 132 a 135mE/L.

No grupo que internou com sódio baixo (130 a 135 mEq/L), nove crianças permaneceram hiponatrêmicas (132 a 135 mEq/L) no fim, quatro haviam recebido solução isotônica e cinco, solução hipotônica.

Nos 15 pacientes que apresentaram hiponatremia inicial (Na+ 130-135 mEq/L) e Na+ normal na hora 48 (136-140 mEq/L), sete receberam solução isotônica e oito solução hipotônica.

Dos 17 pacientes que permaneceram normonatrêmicos, oito receberam solução isotônica e nove, solução hipotônica.

Na evolução do sódio de 24 para 48 horas, oito crianças que apresentaram sódio normal (136 a 142 mEq/L) na hora 24 apresentaram hiponatremia na hora 48 (132 a 135 mEq/L); metade delas recebeu solução isotônica e metade, solução hipotônica.

Permaneceram hiponatrêmicos oito pacientes (24 h: 131-135 mEq/L e 48 h: 132-135 mEq/L), quatro usaram solução isotônica e quatro solução hipotônica. As outras 30 crianças apresentaram sódio normal nas 48 horas após a cirurgia. Em quatro pacientes não foi feita a dosagem de sódio nas 24 horas do estudo.

Quatro crianças necessitaram de expansão volumétrica no pós-operatório: três do grupo isotônico e uma do grupo hipotônico; nenhuma criança necessitou de correção eletrolítica.

Nos dois grupos (isotônico e hipotônico) houve aumento de peso durante as primeiras 48 h, mas sem diferença significativa entre eles. Por outro lado, o balanço hídrico no período pré-operatório foi significativamente maior no grupo que recebeu solução hipotônica (mediana 19,4 IQ 12,6-24,9) do que no grupo que recebeu solução isotônica (mediana 12,0, IQ 4-19,9) (p:0,021). Nesse intervalo, que foi semelhante nos dois grupos, o grupo isotônico apresentou uma tendência a maior diurese (p: 0,097).

A expansão volumétrica após a cirurgia foi necessária em quatro pacientes, três usaram solução isotônica e um hipotônica. No segundo dia do protocolo apenas um paciente pertencente ao grupo isotônico necessitou de expansão volumétrica rápida, que foi feita com solução fisiológica (NaCl a 0,9%).

Discussão

Neste estudo duplo cego e randomizado que envolveu crianças submetidas a apendicectomia, observou-se que: (a) a administração de solução hídrica de manutenção hipotônica não aumentou o chance de hiponatremia quando comparada com solução isotônica; (b) a infusão de solução isotônica não preveniu o aparecimento de hiponatremia no período pós-operatório e também não aumentou a ocorrência de hipernatremia nesse período; (c) boa parte do grupo que apresentava hiponatremia na admissão (24 pacientes) teve seu sódio normalizado (n =15) sem relação com o tipo de solução recebida; (d) a retenção hídrica no período pré-operatório foi maior naqueles pacientes que receberam solução hipotônica.

Nossos achados não confirmam os resultados da publicação de Choong, na qual a maioria dos pacientes era cirúrgico e apresentou hiponatremia significativamente maior no grupo que recebeu solução hipotônica.8 Deve-se ressaltar que no presente estudo os pacientes usaram o mesmo volume no período pós-operatório (2000 ml/m2/dia), com exceção de quatro crianças que necessitaram expansão volumétrica: três do grupo isotônico e uma do grupo hipotônico. O número pequeno de pacientes e a não padronização de infusão hídrica no período pré-hospitalar podem ter impedido o aparecimento de hiponatremia final relacionada a infusão de solução hipotônica.

A hiponatremia foi observada mesmo no grupo que recebeu solução isotônica como ração diária, fato que pode ser explicado pela possível elevação de ADH em todos os pacientes submetidos à cirurgia, como anteriormente sugerido no estudo de Choong, por meio de dosagem sérica desse hormônio e dos eletrólitos urinários.8Vários estudos randomizados, controlados, cegos ou não, apresentam evidências da proteção da solução isotônica quanto à hiponatremia no período próximo à cirurgia (antes e após o procedimento). A maioria deles apresenta grupos heterogêneos de pacientes, incluindo situações clínicas de gravidade variável e/ou cirurgias de maior ou menor porte, o que dificulta comparações com o presente estudo.3 4 5 13 and 17Após a publicação de Hoorn em 2004, diversos autores questionaram a validade das evidências que demonstravam a superioridade da solução isotônica em prevenir hiponatremia. Em metanálise recente, feita a partir de 10 ensaios randomizados e controlados, o uso de salina isotônica se mostrou mais seguro do que a hipotônica quanto aos níveis de sódio.16

O presente estudo demonstrou que os pacientes com sódio baixo haviam recebido um volume maior de solução e que a hiponatremia poderia ser derivada desse fator.3 and 15Também foi evidenciado um maior balanço hídrico prévio à cirurgia no grupo que recebeu solução hipotônica e ao mesmo tempo uma maior diurese no grupo isotônico. A hiponatremia pode ser explicada pelo aumento do conteúdo extracelular e pela consequente diluição dos solutos.

O volume infundido também exerce importante papel na ocorrência de hiponatremia e muitos estudos, apesar de focar no conteúdo sódico, também oferecem aos pacientes um volume acima do que é recomendado habitualmente.17 and 18O estudo transversal de Armon et al. avaliou crianças hospitalizadas que recebiam solução endovenosa de manutenção e registraram que na grande maioria eram administradas soluções hipotônicas (77/99); 38% recebiam manutenção maior do que 105% do volume recomendado; 21 de 86 pacientes apresentavam hiponatremia (< 135 mmol/L).19A solução proposta por Holliday & Segar para fluidoterapia de manutenção em crianças hospitalizadas resulta em uma solução hipotônica e merece ser reconsiderada.20

Nosso estudo foi desenhado para analisar a importância da prevenção da hiponatremia com o uso da solução de manutenção isotônica em um grupo de pacientes com características semelhantes e submetidos a procedimento cirúrgico do mesmo porte. No entanto, esse grupo de pacientes demonstrou diferença apenas na retenção hídrica (BH maior no grupo hipotônico e diurese maior no grupo isotônico), o que demonstra possível interferência da ação do ADH ou a menor capacidade expansora das soluções hipotônicas nesses pacientes, que necessitam de uma maior oferta para obter o mesmo efeito de uma infusão isotônica.

A principal limitação do presente estudo refere-se ao tamanho amostral, com poder insuficiente para testar se a ocorrência de hiponatremia estava relacionada ao tipo de solução infundida. Além disso, uma grande parte dos pacientes apresentava apendicite complicada (30/50) com evolução arrastada e tempo de jejum prolongado, o que não pôde ser controlado. O ADH e os eletrólitos urinários não foram mensurados, o que impossibilitou inferências sobre a presença de urina hipertônica e a retenção de líquidos atribuída ao hormônio.

Mesmo considerando as limitações metodológicas, com base em nossos resultados pode-se sugerir que a manutenção hídrica com solução hipotônica ou isotônica por período curto (inferior a 48 horas) em pacientes submetidos a apendicectomia não aumenta a incidência de hiponatremia. Entretanto, o uso de soluções hipotônicas está associado com maior retenção hídrica do que o observado com soluções isotônicas. Nesse aspecto deve-se ressaltar que o balanço hídrico cumulativo positivo em pacientes criticamente doentes tem sido associado com maior mortalidade.21Estudos que incluam um maior número de pacientes são necessários para avaliar tanto hiponatremia relacionada a infusão de solução hipotônica quanto a evolução desfavorável de pacientes que recebam uma maior oferta hídrica.

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