INTRODUÇÃO

O envelhecimento natural da voz ocorre de forma progressiva e paralela a outras funções do corpo e sofre influências do estilo de vida que o indivíduo leva ao longo de sua vida, além da anatomia e fisiologia do seu organismo⁽¹⁾.

A literatura descreve que há modificação da qualidade vocal no idoso caracterizada com o aumento de soprosidade, rugosidade e instabilidade, aumento do grau de nasalidade e na duração das pausas articulatórias, redução da capacidade respiratória vital e dos tempos máximos de fonação, além de aumento da frequência fundamental da voz para os homens e diminuição para as mulheres⁽²⁾.

No envelhecimento da estrutura e da funcionalidade da laringe, se observam calcificações e ossificações das cartilagens laríngeas, com diminuição de suas mobilidades, acompanhadas de possível atrofia e mudanças na cobertura das pregas vocais, o que leva ao aparecimento de fenda fusiforme membranácea⁽³⁾. Também pode ocorrer o aparecimento de constrições supraglóticas nessa população a fim de compensar as alterações em nível glótico⁽³⁾. Essas modificações vocais e laríngeas durante o envelhecimento podem interferir no funcionamento físico, com tendência a evitar contatos sociais⁽⁴⁾ impactando negativamente a qualidade de vida do idoso⁽⁵⁾.

Com isso, observa-se a necessidade de aplicação de exercícios vocais para minimizar os efeitos do envelhecimento na qualidade de voz e favorecer conforto durante a fonação, e, assim, melhorar a comunicação oral e consequentemente a qualidade de vida na população idosa. No caso dos indivíduos idosos, os exercícios vocais têm a finalidade de melhorar o fechamento glótico, aumentar pressão subglótica e intensidade da voz, estabilizar qualidade vocal, bem como promover a redução da compressão glótica e a expansão do trato vocal, estimular a ressonância e melhorar a coordenação pneumofonoarticulatória^(6,7). É importante destacar também que há escassez de estudos que investigam os efeitos de exercícios vocais nessa população^(7,8).

Dessa forma, os exercícios de trato vocal semiocluído (ETVSO) estão sendo utilizados com o intuito de melhorar a qualidade vocal e a funcionalidade da laringe e das pregas vocais durante a fonação^(7-9). Durante sua execução, ocorre a oclusão parcial na região anterior do trato vocal. Esse ato aumenta a interação fonte-filtro, promove a elevação da pressão glótica e supraglótica e, consequentemente, diminui a colisão entre as pregas vocais, produzindo um efeito de massagem⁽¹⁰⁾, o que favorece uma produção vocal mais eficiente e econômica por conta da ressonância retroflexa⁽¹¹⁾. Em um estudo realizado com 33 idosos saudáveis, verificou-se que após um minuto de execução de ETVSO com sopro sonorizado obtiveram-se efeitos imediatos positivos na qualidade vocal e os idosos não perceberam diferenças vocais na autoavaliação da voz⁽⁷⁾. O mesmo foi observado em outro estudo em que, após seis sessões de treino vocal com tubo finlandês, houve melhora dos parâmetros vocais da escala GRBASI, exceto para soprosidade, e da capacidade vital dos idosos⁽⁸⁾.

Em busca de novas técnicas para a terapia fonoaudiológica, autores^(12,13) propuseram o uso de uma nova técnica vocal denominada oscilação oral de alta frequência sonorizada (OOAFS), realizada por meio de um dispositivo denominado New Shaker®. Os autores investigaram os efeitos da OOAFS em indivíduos disfônicos e não disfônicos e verificaram que essa técnica melhora a relação fonte-filtro e pode ser comparada com exercícios de trato vocal semiocluído. O New Shaker® é composto em seu interior com uma esfera de aço inoxidável de alta densidade apoiada em um cone circular⁽¹⁴⁾ que, ao ser assoprada, vibra no interior do aparelho com frequência de aproximadamente 15 a 30 Hz (Hertz), o que gera mais de 70 oscilações por minuto no pulmão, dependendo do fluxo de ar e da posição (grau de inclinação) em que o dispositivo é utilizado, a fim de provocar variação no fluxo de ar e vibração em todo o sistema respiratório⁽¹⁵⁾, inclusive da laringe⁽¹²⁾. Portanto, exercícios com esse dispositivo, associados ao sopro sonorizado, podem ser considerados semelhantes aos ETVSO^(12,13). Uma das motivações e hipóteses para o desenvolvimento deste estudo foi que, talvez, a execução da OOAFS com New Shaker® fosse mais fácil de ser realizada pelo idoso, considerando as condições musculares dos órgãos fonoarticulatórios com o avanço da idade.

Em relação aos estudos na área de voz que utilizaram a OOAFS, encontraram-se na literatura apenas duas investigações sobre seus efeitos. Um estudo com indivíduos disfônicos adultos⁽¹⁴⁾ verificou melhora da intensidade dos sintomas laríngeos em mulheres e de sintomas vocais em homens após três minutos de execução da técnica. O outro estudo que comparou os efeitos da OOAFS com tubo de ressonância em indivíduos vocalmente saudáveis⁽¹⁵⁾ revelou que ambas as técnicas apresentam efeitos semelhantes, porém a OOAFS mostrou melhores efeitos para homens do que para mulheres. Ressalta-se que não foram encontrados até o presente momento estudos que tenham verificado os efeitos imediatos da OOAFS em idosos.

Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar e comparar os efeitos imediatos da técnica de oscilação oral de alta frequência sonorizada (OOAFS) e do exercício de sopro sonorizado com tubo de silicone na autopercepção de sintomas vocais/laríngeos e qualidade vocal de idosas.

MÉTODO

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o parecer nº 2.147.815 e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após esclarecimento sobre a pesquisa.

RESULTADOS

O Quadro 1 mostra de forma descritiva a frequência dos sintomas vocais e laríngeos relatados pelas idosas. Observa-se que a maioria das idosas referiu não apresentar os sintomas vocais e laríngeos pesquisados, mas nota-se que por volta de 30% a 40% das idosas referiram sentir “pigarro”, “tosse seca” e “garganta seca”.

A Tabela 1 demonstra os resultados referentes à intensidade dos sintomas vocais e laríngeos antes e após a execução de cada técnica e em função das técnicas vocais. Não foram observadas modificações após a realização dos exercícios e não houve diferença entre as técnicas.

A Tabela 2 mostra os resultados referentes à análise perceptivo-auditiva das amostras da vogal sustentada /a/ e contagem de números. Observou-se diferença entre os grupos para os parâmetros “rugosidade” (p=0,039) e “ressonância” (p=0,044) na amostra de contagem de números. Em ambos os parâmetros, houve frequência significativamente maior de manutenção com a OOAFS e melhora com o exercício de tubo de ressonância.

Foi realizada concordância intrajuiz por meio do teste Coeficiente de Concordância de Kappa, sendo que para a vogal /a/ o valor de kappa foi de 0,89 (89,29%) – quase perfeita - e para a contagem de 0,63 (64,29%) – substancial⁽¹⁷⁾.

A Tabela 3 revela os resultados em relação aos parâmetros acústicos da voz. Não foram verificadas diferenças significantes antes e após as técnicas vocais, bem como na comparação entre OOAFS e tubo de ressonância.

A Tabela 4 mostra os resultados dos tempos máximos de fonação (TMF). Observou-se que não houve diferença significante entre as técnicas e entre os grupos.

A Tabela 5 demonstra os resultados das sensações autorreferidas após a execução dos exercícios OOAFS e tubo de ressonância. Não foram observadas diferenças entre as sensações relatadas após ambas as técnicas. Porém, observa-se que a maioria das idosas relatou sensações positivas ou neutras para voz, laringe e respiração, tanto após OOAFS quanto tubo de ressonância.

O Quadro 2 mostra as principais sensações referidas pelas idosas após ambas as técnicas. Não houve relatos de sensações negativas na “articulação” após OOAFS e tubo de ressonância. Ressalta-se que as idosas poderiam relatar mais de uma sensação para cada aspecto investigado.

DISCUSSÃO

O processo do envelhecimento é fisiológico em todo o corpo humano, causando modificações nas estruturas laríngeas, o que pode gerar impacto negativo na qualidade vocal. Assim, é importante que sejam investigados os efeitos de exercícios vocais para que se tenha evidência científica quanto aos recursos a serem utilizados na prática clínica com essa população, verificando a segurança do exercício, uma vez que são escassos os trabalhos com idosos.

Com o objetivo de caracterizar a amostra, investigou-se a presença e a frequência de sintomas vocais e laríngeos na população estudada (Quadro 1). Observou-se que a maioria das idosas negou presença dos sintomas pesquisados. Porém, nota-se que de 30% a 40% referiram perceber, em uma frequência “às vezes” os sintomas tosse seca, pigarro e garganta seca. Esses sintomas relatados pelas idosas podem estar relacionados à diminuição de hidratação e lubrificação⁽¹⁸⁾, bem como às modificações anatomofisiológicas que ocorrem na lâmina própria da mucosa das pregas vocais⁽¹⁹⁾, sistema respiratório e fonatório⁽²⁰⁾.

Outro aspecto avaliado neste estudo foi a intensidade dos sintomas vocais e laríngeos antes e após a execução de ambas as técnicas, na qual não foi constada diferença estatisticamente significante (Tabela 1). Em um estudo com 42 idosos, verificou-se que, após seis sessões de fonoterapia com tubos de ressonância “finlandês”, houve diminuição dos sintomas e queixas vocais em 90% da amostra⁽⁸⁾.

Não foi encontrado outro estudo que tenha investigado os efeitos da OOAFS e do tubo de ressonância nos sintomas vocais e laríngeos de idosos. Porém, um estudo que comparou os efeitos da OOAFS com tubo de ressonância de silicone em indivíduos vocalmente saudáveis⁽¹⁴⁾ verificou que após OOAFS houve diminuição do sintoma garganta dolorida, garganta irritada e diminuição da loudness em homens, enquanto que para as mulheres houve aumento da loudness. Os autores acreditam que tais efeitos podem estar relacionados à maior impedância criada pelas técnicas vocais, permitindo reforço da vibração das pregas vocais pelo aumento da pressão subglótica.

Em relação à qualidade vocal, observou-se que após a execução do sopro sonorizado com o tubo de ressonância flexível imerso na água houve diminuição da rugosidade e melhora da projeção vocal (Tabela 2) nas mulheres idosas. A rugosidade é uma característica vocal presente nas mulheres idosas, provavelmente pelas alterações metabólicas e hormonais após menopausa que deixam a prega vocal mais edematosa⁽²¹⁾, podendo ocasionar alterações de vibração na onda da mucosa. Após executar os três minutos do sopro sonorizado, possivelmente houve melhora da vibração da onda de mucosa da prega vocal, que pode ser justificada provavelmente pela fisiologia da execução do exercício, já que é considerado um ETVSO^(11,12). Ao soprar o tubo de silicone imerso a dois centímetros em uma garrafa com água, o trato vocal se expande e serve como filtro do som produzido na fonte glótica⁽²²⁾. Além disso, supõe-se que a resistência que o exercício oferece ao soprar o tubo em água, gerando ressonância retroflexa, diminua a tensão do trato vocal, uma vez que este se amplia, e melhore a ventilação respiratória, com consequente diminuição da rugosidade e melhora da ressonância/projeção vocal. Tais efeitos também foram observados no estudo em indivíduos com disfonia por tensão muscular que executaram exercício “hummming”, que é considerado um ETVSO⁽²³⁾.

No que se refere aos efeitos de exercício na população idosa, Siracusa et al.⁽⁷⁾ observaram o efeito imediato da técnica de sopro sonorizado em idosos e referiram que não houve diferenças significantes nos aspectos perceptivo-auditivos após um minuto de exercício. Cabe ressaltar que o presente estudo, assim como o trabalho de Siracusa et al.⁽⁷⁾, não identificou se os idosos participantes apresentavam presbifonia e presbilaringe, uma vez que o exame laringológico não foi realizado, por não ser objetivo do estudo. Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos do sopro sonorizado com tubo de ressonância de silicone e OOAFS com New Shaker® em idosos com presbifonia e pesquisar mais sobre o tempo de execução de exercícios vocais nessa população.

Não foram observadas modificações após a execução da OOAFS com o dispositivo New Shaker® (Tabela 2). Tal fato pode ter ocorrido pelo tempo de execução - três minutos - não ter sido suficiente para promover mudanças nas características vocais. Dessa forma, é importante que estudos futuros contemplem os efeitos dessa técnica em distintos tempos de execução nessa população. Porém destaca-se que não houve piora da qualidade vocal e sim manutenção das características, o que pode ser considerado positivo, uma vez que este estudo analisa a segurança da nova técnica.

No que diz respeito aos parâmetros acústicos, também não foram observadas modificações após execução de ambos os exercícios (Tabela 3). Talvez uma única sessão de três minutos em idosas não tenha sido suficiente para modificar os parâmetros acústicos ao se considerar a população idosa. Tal resultado não corrobora os estudos da literatura que investigaram os efeitos da OOAFS com New Shaker® em indivíduos adultos com e sem alteração vocal^(12,13). Os autores referiram que houve aumento significativo da frequência fundamental em mulheres^(12,13) e em homens sem queixas vocais e, no índice de turbulência Vocal (VTI), apenas nas mulheres vocalmente saudáveis⁽¹²⁾. Além disso, na comparação entre mulheres com e sem queixa vocal, obteve-se diferença no índice de fonação suave (SPI), sendo que houve diminuição para as mulheres sem queixa e aumento para as disfônicas.

Da mesma forma, outro estudo com 23 cantores analisou o efeito imediato do ETVSO com tubo LaxVox® após três minutos⁽⁹⁾ e verificou que houve um aumento da frequência fundamental para as mulheres e redução da Proporção Glottal to Noise Excitation (GNE), porém, nesse estudo, o exercício foi realizado também com variações de frequência. Não foram encontrados estudos que investigaram os efeitos imediatos de exercícios vocais em idosos em relação à avaliação acústica. Encontrou-se apenas uma comunicação breve sobre a terapia cognitiva em três idosos com presbifonia⁽²⁴⁾ em que se observou melhora do parâmetro jitter e da proporção harmônico-ruído após seis sessões de terapia vocal, a qual incluía vários tipos de exercícios de voz.

No que se refere aos tempos máximos de fonação (TMF), não foram verificadas mudanças significativas após sopro sonorizado com tubo de ressonância e OOAFS (Tabela 4), corroborando o estudo de Saters et al.⁽¹²⁾ que também não encontrou mudanças nas emissões sustentadas após OOAFS. Em um outro estudo com nove idosos⁽²⁵⁾, foi aplicado o Exercício de Função Vocal (EVF), o qual consistiu em um programa de terapia realizado durante seis semanas (seis encontros de 60 minutos de duração) e os autores também não encontraram mudanças significativas nas medidas acústicas, TMF e avaliação direta da laringe após tratamento. Por outro lado, em estudo com indivíduos adultos vocalmente saudáveis, foi observado aumento dos TMF das fricativas /s/, /z/ e contagem de números apenas após OOAFS, sem diferenças significantes após execução da técnica ETVSO com tubo LaxVox®⁽¹³⁾. Acreditava-se que, no presente estudo, ao realizar a técnica OOAFS com o dispositivo New Shaker®, ocorreria um aumento do TMF, uma vez que o objetivo desse dispositivo é trabalhar com a funcionalidade pulmonar bem como com o sopro sonorizado com tubo de ressonância, que trabalha com fluxo aéreo⁽²⁶⁾ e melhora do fechamento glótico. Talvez o tempo de execução das técnicas não tenha sido suficiente para melhorar o suporte respiratório e proporcionar equilíbrio das forças aerodinâmicas e mioelásticas em idosas. Assim, estudos futuros talvez possam melhorar a evidência científica, testando tempos de execução maiores de ambas as técnicas em idosos, a fim de estabelecer o melhor tempo de aplicação dessas técnicas na clínica vocal para essa população.

Destaca-se ainda que algumas idosas apresentaram dificuldades em manter a sonorização das técnicas no tempo máximo fonatório, referindo cansaço. Nesse momento da coleta, a idosa foi orientada a parar imediatamente com o exercício e inspirar pelo nariz para depois retomar o exercício. Cabe salientar também que durante a aplicação das técnicas observou-se que as idosas tiveram maior facilidade em manipular o dispositivo New Shaker® do que a garrafa de água com o tubo de ressonância de silicone.

Dessa forma, questiona-se, a partir desses relatos de cansaço durante o exercício, se um treino intervalado poderia melhorar o desempenho durante o exercício e resultar como consequência em TMF maiores e em outras mudanças vocais, pois a literatura já mostra alguma evidência científica em relação aos princípios da fisiologia do exercício aplicada à voz⁽²⁷⁾. Na população idosa, tem-se aplicado o método PhoRTE⁽²⁸⁾ que utiliza exercícios vocais em produção forte e com energia das emissões sustentadas, variando a frequência, e foi observada diminuição do esforço fonatório e melhora da qualidade de vida em voz. Da mesma forma, outro método que tem sido utilizado no tratamento da presbifonia é o método Lee Silverman®. Esse método é realizado em 16 sessões de 60 minutos cada, quatro vezes por semana, baseado no aumento do esforço fonatório, com aumento da loudness, proporcionando melhor adução das pregas vocais. Autores constataram a eficácia desse método no tratamento vocal de idosos com presbifonia e observaram melhora do fechamento glótico, de parâmetros acústicos e da qualidade vocal na análise perceptivo-auditiva⁽²⁹⁾.

No que se refere às sensações autorreferidas (Quadro 2), observou-se que ambas as técnicas não promoveram modificações significantes (Tabela 5). Porém, analisando as porcentagens, verificou-se que houve mais relatos de sensações positivas para voz e laringe (45% a 65%) em ambas as técnicas e relatos em maior porcentagem de “sem diferença” para respiração e articulação (35% a 85%). Em relação à OOAFS, as sensações positivas autorreferidas após a técnica sobre a voz foram: “voz mais limpa”, “mais firme” e “mais leve”. Sobre as sensações na laringe, 50% das idosas comentaram “liberou secreção”, “garganta mais relaxada”, “parece que limpou” e “mais aberta”. Porém também relataram sensações negativas, como: “voz mais cansada”, “mais rouco”, “esforçou demais a laringe”. Com relação à respiração, 35% das idosas referiram sentir “aumento do fôlego”, “melhor para respirar”, “ficou mais leve”. Para articulação, referiram sentir fala “mais clara”, “mais firme”, “mais solto”. Ressalta-se que as idosas não relataram sensações negativas para respiração e articulação. Tais achados concordam com estudos recentes^(12,13) que utilizaram OOAFS em disfônicos e não disfônicos, em que os autores não observaram mudanças significantes após aplicação da técnica. Entretanto, não foram relatadas quais foram as sensações referidas pelos participantes da pesquisa.

Dentre os resultados com o tubo de ressonância (Quadro 2), quase 65% das idosas responderam que sentiram um efeito positivo no aspecto “voz” após o exercício, como: “voz mais clara”, “mais limpa” e “mais forte”. Sobre as sensações na laringe, 57% das idosas relataram que sentiram “abriu a garganta”, “ficou mais limpa” e “mais relaxada”. Referente à respiração, 50% das idosas comentaram sensações positivas após o exercício, dentre essas foram “mais fôlego”, “ficou mais fácil para respirar”. Não foram relatadas sensações negativas em relação à articulação. Esses resultados podem ter ligação com uma possível vibração mais sincronizada entre as pregas vocais, melhora da fonte glótica, favorecimento do número de harmônicos e redução da pressão fonatória⁽³⁰⁾. Diante disso, os efeitos de fonte vocal poderiam ser resultantes da diminuição do esforço fonatório promovido pela alteração de impedância do trato vocal durante a realização do exercício⁽²⁶⁾. As percepções relatas neste estudo vão ao encontro de outro trabalho que constatou os efeitos imediatos de dois ETVSO (finger kazoo e fonação em canudo) envolvendo 23 mulheres sem queixas vocais⁽¹²⁾. Os participantes referiram sentir “voz mais clara”, “fala mais fácil” e “forte” na autoavaliação após os exercícios. Os autores sugeriram que as sensações foram derivadas da mudança no padrão vibratório das pregas vocais, da redução do primeiro formante e da pressão subglótica necessária à fonação.

No presente estudo, também foram observados relatos negativos, em menor número, como: “voz cansada”, “garganta seca”, “garganta ardeu”, “coceira na garganta”, “respiração cansada” e “menos fôlego”. Essas sensações reforçam que nem todo exercício é benéfico para todas as pessoas e necessita-se que sejam feitas provas terapêuticas dos exercícios vocais para que se tenha efetividade no processo de reabilitação ou de aprimoramento vocal.

Uma das limitações do presente trabalho foi não incluir homens idosos e, dessa forma, não conseguir comparar os efeitos das técnicas utilizadas para cada gênero, visto que as mudanças vocais e laríngeas são diferentes em homens e mulheres, bem como o impacto que essas alterações causam na qualidade de vida. Além disso, ressalta-se que, mesmo que não tenha sido o objetivo deste estudo, é interessante que em trabalhos futuros verifiquem-se os efeitos de exercícios em idosos que tenham diagnóstico laringológico de presbilaringe em homens e mulheres, separadamente, bem como se investigue os efeitos em longo prazo.

A partir dos resultados encontrados neste estudo, verifica-se que ambas as técnicas, de forma geral, apresentam efeitos semelhantes ao serem executadas por três minutos em mulheres idosas. Dessa forma, acredita-se, assim como estudos anteriores^(12,13), que a OOAFS com o uso do dispositivo New Shaker® pode ser considerada um ETVSO e pode ser realizada de forma segura em mulheres idosas. Porém, é necessário que mais estudos sejam realizados, a fim de verificar os efeitos dessas técnicas na laringe, comparar tempos de execução dos exercícios para que seja possível realizá-los no tempo ideal para cada alteração vocal e população. Sugere-se ainda que estudos futuros possam realizar outros tipos de avaliação, como as medidas espirométricas, já que idosos podem apresentar alteração da função pulmonar devido ao envelhecimento, uma limitação deste trabalho.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo, nas condições em que foi realizado, permitem concluir que a aplicação do sopro sonorizado com tubo de ressonância melhora a qualidade vocal (diminuição da rugosidade e melhora da projeção vocal) de mulheres idosas. Além disso, ambas as técnicas apresentam efeitos semelhantes na autopercepção dos sintomas vocais e laríngeos e qualidade vocal de mulheres idosas, sugerindo que a OOAFS pode ser empregada com segurança na terapia de voz nessa população.